Richtlijn in wording Behandeling Metabool syndroom bij antipsychotica

1. Concept Richtlijn Metabool syndroom
Na de screening: de behandeling van patiënten met een metabool syndroom bij
chronisch gebruik van atypische antipsychotica.
Inleiding
De laatste jaren is duidelijk geworden dat de nieuwe generatie antipsychotica bij daarvoor gevoelige
patiënten tot een sterk verhoogd cardiovasculair risico kunnen leiden. Dit houdt concreet in dat er
intensief gescreend moet worden op metabole afwijkingen aangaande overgewicht, diabetes mellitus
en het metabool syndroom. Verantwoordelijk voor deze screening, en onzes inziens ook de
behandeling van eventuele bijwerkingen, is de voorschrijver. Nu screening van chronische patiënten
ook door de inspectie volksgezondheid verplicht is gesteld, wordt deze taak vaak gedelegeerd aan
een verpleegkundig specialist of somatisch arts binnen een GGZ instelling.
De werkgroep zal bestaan uit leden van de NVASP, het landelijk netwerk verpleegkundig specialisten
somatiek in de GGZ (NVSSP) en de NVvP

2. Behandeling metabool syndroom bij gebruik van psychofarmaca*
Inleiding
Het metabool syndroom is een verstoring van de stofwisseling met een hoog risico op diabetes
mellitus en hart- en vaatziekten. Per definitie is het een combinatie van risicofactoren meestal
veroorzaakt door viscerale adipositas.
Naast aanleg en leefstijl speelt in de psychiatrie een derde factor een grote rol: medicatie. Afhankelijk
van het middel kan in combinatie met andere risicofactoren in zeer korte tijd een metabool syndroom
ontstaan. De kans op hart- en vaatziekten en diabetes wordt daardoor sterk verhoogd.
Internationaal gezien wordt het metabool syndroom vaak behandeld als high risk op hart- en
vaatziekten en zelfs gelijk gesteld aan Secundaire preventie.
Vaak betreft het relatief jonge mensen, die volgens de Nederlandse CVR standaarden (NHG, RISK)
niet voor behandeling in aanmerking zouden komen. Gezien echter de gemiddeld 15-25! jaar kortere
levensverwachting van psychiatrische patiënten en de vaak iatrogeen verstoorde stofwisseling, lijkt het
metabool syndroom als screenings instrument voorlopig het beste, en behandeling van de
risicofactoren aanbevelenswaardig. Gezien het hoge risico, wordt niet gewerkt met de NHG standaard
en de SCORE tabel (zie ook noot 33 standaard CVR CBO ).
Het screenen op MS behoort te gebeuren bij starten AP, stemmings-stabilisatoren en sommige
antidepressiva, bij opname en jaarlijks . (Gebruik hiervoor het medicatieprotocol of schema 1)
Patiënten worden doorverwezen naar de interne behandelpoli bij een metabool syndroom, een belaste
familieanamnese of afwijkende waarden van bloeddruk, lipidenspectrum of glucose (schema 2).
Bij diabetes mellitus gelden andere risicoschattingen en streefwaarden.
Iedereen met antipsychotica en een metabool syndroom (overschrijding van de grenswaarden op drie
punten of meer) komt in aanmerking voor verdere inventarisatie van het risico
Schema 1
Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010
Metabole monitoring
bij gebruik antipsychotica
of stemmingsstabilisatoren
Nul
meting
+
jaarlijks
1
mnd
3
mnd
6
mnd
1
jr
Anamnese HVZ / DM
Familie anamnese DM/HVZ
X
X
X
X
Lifestyle - roken (hoeveel)
bewegingsarmoede
X
X
X
X
Bloeddruk en pols X X X X
Biometrische
gegevens
Gewicht
Lengte
BMIbmi
Buikomvang
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Glucose- -nu. Gluc
metabolisme -HbA1c
X
X
X X
X
X
X
X
X
Tot. Cholesterol
Triglyceriden
HDL
LDL
Ratio (Tot Chol / HDL)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Co-medicatie dosering X X
2

3. Anamnese
• Bestaande of doorgemaakte vasculaire klachten, ( p.o.b, claudicatio)
• Familieanamnese hart en vaatziekten, diabetes mellitus, hypertensie, dyslipidemie
• Beloop van gewichtstoename
• Huidige en eerdere antipsychotische medicatie
• comedicatie
• Roken
• Alcoholgebruik
• Medicatie
• Lichaamsbeweging
• etniciteit
Lichamelijk onderzoek
• Lengte, gewicht, BMI
• Buikomvang
• Bloeddruk ( hoogste waarde van beide armen), pols
Aanvullend onderzoek
• HbA1c en nuchter glucose
• Nuchter lipidenspectrum met triglyceriden, HDL, LDL en ratio
• Zo mogelijk: Lp(a), homocysteïne, HsCRP,
• Bij verhoogde bloeddruk: creatinine, kalium microalbuminurie(urine)
Op indicatie: ECG, 24 uurs bloeddrukmeting, holter, I.M. meting enz.
Risicoschatting
Hierbij wordt het relatief risico gebruikt, met als uitgangspunten dat een metabool syndroom op 5
punten het risico vervijfvoudigt, op 4 punten verviervoudigt, enz. Dat daarnaast roken het risico
verdubbelt, evenals een homocysteïne boven de 15 nmol/l. Een verhoogd Lp(a) is een erfelijke
risicofactor die in combinatie met een verhoogd LDL het risico vervijfvoudigt.
Een oplopend HbA1c wordt als sterke aanwijzing voor ontwikkelen van diabetes gezien (zie tabel 3)
Schema 2
Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010 3
Verwijs naar diëtist bij BMI> 25
Overleg medicatieswitch bij BMI>30
Verwijs naar poli metabole stoornissen bij:
-Metabool syndroom of één van volgende:
-Bloeddruk herhaaldelijk boven 140/90 RR
-HbA1c oplopend boven 5,9%
-Nuchter glucose boven 6 mmol/l
-LDL/HDL/TG buiten referentiewaarden.
-Hart/vaatziekten of diabetes in anamnese
Metabool Syndroom
(AHA/NCEP 2004)
Tenminste 3 van de volgende factoren
Bloeddruk systolisch>130 en/of
diastolisch >85 mmHg of behandeld
Triglyceriden > 1,7 mmol/l
HDL < 1,04 mmol/l (M) <1,3 mmol/l (V)
buikomvang >102(M) > 88cm (V)*
Nuchtere glucose >5,6 mmol/l of behandeld

4. * Voor andere etniciteiten geldt een andere buikomvang als grenswaarde, zie bijlagen.
Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010 4

5. Niet medicamenteuze behandeling
Richt u steeds op de interventies die het meest haalbaar en effectief zijn.
Zet daarom bij een metabool syndroom ook tijdig medicamenteuze behandeling in!
• Verwijs naar een leefstijl interventie programma, en/of een gezondheids
voorlichtingsprogramma
• Stoppen met roken, verwijs zomogelijk naar gespecialiseerde zorgverlener, eventueel
ondersteuning met nicotinevervangers, niet met zuchtremmers.
• Zorg voor voldoende beweging, bij voorkeur ten minste vijf dagen per week 30 minuten per
dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort. Verwijs zo mogelijk naar gespecialiseerde
zorgverlener, fysiofitness
• Zorg voor goede voeding volgens de Richtlijnen goede voeding:
o gebruik minder dan 10 energieprocenten verzadigd vet en minder dan 1
energieprocent transvet
o eet minimaal eenmaal en bij voorkeur tweemaal per week (vette) vis
o gebruik per dag minimaal 200 gram groente en 2 stuks fruit
o beperk het gebruik van zout tot maximaal 6 gram per dag
• Beperk het gebruik van alcohol (tot een maximum van twee glazen per dag voor vrouwen en
een maximum van drie glazen per dag voor mannen). Bij veel antipsychotica is het gebruik
van alcohol geheel af te raden.
• Zorg voor optimaal gewicht: BMI <25 kg/m 2
en middelomtrek van <80 cm voor vrouwen en
<94 cm voor mannen. Verwijs zo mogelijk naar diëtist bij een BMI boven 25 kg/m 2
Voor ondersteuning van gewichtsreductie komt naast metformine alleen orlistat in aanmerking.
Er kunnen hinderlijke bijwerkingen (flatulentie en steatorroe) optreden. . Dit middel wordt voor
ambulante patiënten niet vergoed.
Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010 5

6. Medicamenteuze behandeling
Stroomdiagram dyslipidemie bij metabool syndroom :
Metabool syndroom en een LDL boven 2,5 mmol/l en/of triglyceriden boven 2.0 mmol/l
Let op: bij Aziatische etniciteit met lagere doses starten en voorzichtig titreren.
Let bij simvastatine op competitief antagonisme met quetiapine en pimozide, Beide worden door
CYP3A4 afgebroken. rosuvastatine heeft dan de voorkeur.
Waarschuwen bij start en uitvragen bijwerkingen zoals spierpijn bij controles.
Verhoogde triglyceriden: behandel eerst de LDL tot onder de streefwaarde.
Waarden zijn alleen betrouwbaar na 12 uur nuchter blijven!
Niet met fibraten behandelen bij alcoholmisbruik.
Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010 6
LDL>2,5 mmol/l: Start met simvastatine 20
mg 1 a.n.
bij een LDL>4 met simvastatine 40 mg
LDL controle na 6 weken
Streefwaarde LDL <2,5 mmol/l
Niet < streefwaarde:
simvastatine 40 mg
Of rosuvastatine 10 mg
Wel < streefwaarde:
jaarlijks controles
(nuchter triglyceriden, HDL, LDL, ratio, ALAT,
CK)
LDL controle na 6 weken
Streefwaarde LDL <2,5 mmol/l
Niet op streefwaarde:
rosuvastatine 20 mg
Niet op streefwaarde:
verwijs naar gespecialiseerd arts
LDL<2,5 mmol/l en triglyceriden > 5 mmol/l
na 12 uur nuchter:
Start gemfibrozil 900 mg 1 dd
(1/2 uur voor het avondeten)
Controle lipidenspectrum, leverfunctie, CPK, en
spierklachten na 6 weken.
Streefwaarde triglyceriden: <5 mmol/l
Bij onvoldoende resultaat gemfibrozil ophogen tot 1200 mg,
maximaal naar 1800 mg.
Bij onvoldoende resultaat na 3 maand of myopathie: staken

7. Stroomdiagram hypertensie bij metabool syndroom
Bij een bloeddruk boven 140 mmHg systolisch en/of 90 mmHg diastolisch:
Bij voorkeur eerst een 24 uurs bloeddrukmeting uitvoeren.
Anders meting ten minste 4x herhalen verspreid over twee weken.
Bij gemiddelden boven 140/90 mmHg en metabool syndroom: behandelen
Bij gemiddelden boven 135/80 en slecht te reguleren risicofactoren: behandeling overwegen.
Let op: bij negroïde etniciteit is de eerste keus een calciumantagonist (nifedipine 30 mg) en ligt de
streefwaarde op 130 mmHg systolisch.
Bij ouderen >55 jaar, nierfunctieproblemen, lithiumgebruik, orthostase of hypotensieve comedicatie
starten met lagere doseringen, en de eerste dagen s’avonds innemen.
Bij lithium gebruik liever geen diuretica voorschrijven.
Bij sinustachycardie (bijvoorbeeld door clozapine) kan een hydrofiele β-blokker worden overwogen
(atenolol 25-50 mg, sotalol 40-80 mg) (lipofiele β-blokkers kunnen depressogeen werken) als 2e
stap
is een diureticum aangewezen.
Bij titreren van medicatie ligt het primaat op verlagen van de systolische bloeddruk.
Vanwege de dosisgerelateerde aard van bijwerkingen verdient een combinatie van twee of drie
laaggedoseerde middelen de voorkeur boven hoger gedoseerde monotherapie.
Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010 7

8. Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010 8
Start met ACE-remmer
Perindopril 4 mg a.n.
Enalapril 10 mg a.n.
Ramipril 2,5 mg a.n.
Controle gedurende 2
weken: streefwaarde
RR<140/90 mmHg
Eerder retour bij waarden
<100/60 mmHg
Wel < streefwaarde
Controle na 3 en 6 maanden electrolyten
en daarna jaarlijks:
bloeddruk, kalium, kreatinine,
microalbumine in ochtendurine
niet < streefwaarde
verdubbelen dosering ACE-remmer
bij kriebelhoest:
naar AT-II antagonist
olmesartan 10-20 mg
of losartan 50-100 mg
Controle gedurende 2
weken: streefwaarde
<140/90 mmHg
Eerder retour bij waarden
<100/60 mmHg
Niet < streefwaarde:
Toevoegen Ca-antagonist
nifedipine 30 mg of amlodipine 5 mg
Niet < streefwaarde:
Toevoegen thiazide diureticum of
hydrofiele β-blokker (zie tekst)
Controle gedurende 2
weken: streefwaarde
<140/90 mmHg
Eerder retour bij waarden
<100/60 mmHg
Niet < streefwaarde:
ophogen Ca-antagonist
nifedipine 60 mg of amlodipine 10 mg
Controle gedurende 2 weken:
streefwaarde <140/90 mmHg

9. Stroomdiagram insulineresistentie
Het ontstaan van insulineresistentie is de centrale factor in het metabool syndroom.
Dit leidt tot diabetes, dyslipidemie en hypertensie, en geeft micro- en macrovasculaire schade.
Naast medicatie en genetische aanleg, speelt leefstijl een belangrijke rol in het ontstaan ervan.
Met name centrale (viscerale) obesitas kan leiden tot insulineresistentie.
In de medicamenteuze behandeling van insulineresistentie is het streven om diabetes mellitus uit te
stellen, het gewicht te reduceren en geen hypoglykemie te induceren.
Let op: bij een nierfunctie < 50 EGFR geen metformine starten maar verwijzen.
Metformine geeft in het begin van de behandeling vaak G.I. klachten. Als deze niet afnemen het
middel staken. Bij milde G.I. bijwerkingen langer dan drie weken kan eventueel 2 dd 850 mg
metformine een uitkomst bieden.
Pioglitazon is vanwege vochtretentie gecontra-indiceerd boven 55 jaar.
Overweeg bij een BMI >35 verwijzing internist voor behandeling met incretine of chirurgie voor gastric
bypass.
Schema 3
Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010
HbA1c Relatief Risico
op DM2
< 5,0 % 1,0
5,0 - 5,4 % 2,9
5,5 - 5,9 % 12,1
6,0 – 6,4 % 29,3
6,5 – 6,9 % 28,2
> 7,0 % 81,2 H&W,2009
HbA1c Relatief Risico
op DM2
< 5,0 % 1,0
5,0 - 5,4 % 2,9
5,5 - 5,9 % 12,1
6,0 – 6,4 % 29,3
6,5 – 6,9 % 28,2
> 7,0 % 81,2 H&W,2009
9

10. Bijlage
Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010
Insuline resistentie
nuchtere plasmaglucose
5,6 - 6,9 mmol/l
en/of HbA1c >42 (6%) *
Stap1 Start
metformine 500 mg
2dd a.c.
Na 6 weken Controle
N.gluc>streefwaarde (5,6 mmol/l
HbA1c<6%):
Stap 2: dosering verdubbelen
Na 6 weken Controle
N.gluc >streefwaarde (Ngluc.<5,6
mmol/l en HbA1c <6% 42)
Bijwerkingen uitvragen
Ngluc >streefwaarde
Stap 3
metformine 1000 mg 2 dd +
pioglitazon toevoegen
Per 15 mg tot max. 30 mg dd
Stap 4:
DPP-4 remmer toevoegen:
sitagliptine 100 mg of
saxagliptine 5 mg dd.
Ngluc < streefwaarde
Controle 3 maandelijks: Ngluc, HbA1c
jaarlijks: kreatinine, lipidenspectrum,
microalbumine in urine en B12*
10
* de ADA spreekt van pre-diabetes bij een HbA1c van 5,7 -6,4% of een N. glucose van 5,6-6,9 mmol/l
boven deze waarden behandelen als diabetes, dus secundaire preventie!
* Bij langdurig gebruik van metformine kan een vermindering van vitamine B12 ontstaan.

11. Table 2: Ethnic specific values for waist circumference proposed by the IDF
Country/Ethnic group Waist circumference*
Europids
In the USA, the ATP III values (102 cm male; 88 cm
female) are likely to continue to be used for clinical
purposes
Male ≥ 94 cm
Female ≥ 80 cm
South Asians
Based on a Chinese, Malay and Asian-Indian population
Male ≥ 90 cm
Female ≥ 80 cm
Chinese Male ≥ 90 cm
Female ≥ 80 cm
Japanese Male ≥ 85 cm
Female ≥ 90 cm
Ethnic South and Central Americans Use South Asian recommendations until more
specific data are available
Sub-Saharan Africans Use European data until more specific data
are available
Eastern Mediterranean and Middle East (Arab)
populations
Use European data until more specific data
are available
Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010 11