Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Hartfalen / decompensatio cordis

6,374 views

Published on

Samenvatting van de huisartsenstandaard hartfalen (2010), met aandacht voor de etiologie, het onderzoek en de behandeling.

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Hartfalen / decompensatio cordis

  1. 1. Hartfalen / Decompensatio CordisNaar NHG standaard 2010 – Christian van Rij (aios) – Oktober 2012
  2. 2. Inhoud presentatie Aanpak AanpakEpidemiologie Chronisch Chronisch Systolisch falen Diastolisch falenOnderverdeling Aanpak Acuut Diagnostieken classificatie hartfalen Oorzaken Comorbiditeiten Referenties
  3. 3. Epidemiologie
  4. 4. Epidemiologie• Prevalentie stijgt met de leeftijd – 3% bij 65-74 jarigen – 10% bij 75-84 jarigen – 20% bij >85 jarigen• Stijgende prevalentie door langer leven en verbeterde overleving cardiale ziekten• 7 patiënten in een gemiddelde HA-praktijk• Prognose verschilt sterk per patiënt
  5. 5. Onderverdeling en Classificatie
  6. 6. Bloedsomloop
  7. 7. Systolisch en Diastolisch Hartfalen• Systolisch hartfalen: – Verminderde contractiekracht linker ventrikel: Ejectiefractie < 45% – Vaak na een infarct• Diastolisch hartfalen – Door verminderde vulling linker ventrikel door vergrote / stugge ventrikelwand – Vaak door langdurige hypertensie• Indelingen Forward/Backward-failure; Li/Re-falen niet effectief
  8. 8. Systolisch en Diastolisch Hartfalen
  9. 9. Acuut, tijdelijk of chronisch• Acuut Hartfalen – Vaak door ACS, reversibele cardiomyopathie, klepgebreken, ritme of geleidingsstoornissen• Tijdelijk hartfalen – Wanneer bij acuut hartfalen de oorzaak snel kan worden bestreden, kan er goed herstel plaatsvinden• Chronisch hartfalen – Soms tijdelijk stabiel met exacerbaties – Veelal langzaam progressief
  10. 10. NYHA Classification of Heart FailureI Geen beperking inspanningsvermogen; normale inspanning geeft geen overmatige klachtenII Enige beperking inspanningsvermogen; normale inspanning geeft overmatige klachten, maar geen klachten in rustIII Ernstige beperking inspanningsvermogen; in rust weinig/geen klachten, lichte inspanning geeft overmatige klachtenIV Geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten; ook klachten in rust
  11. 11. Oorzaken
  12. 12. Oorzaken hartfalen• Klepgebreken • Longpathologie – Aortastenose – Pneumonie – Mitralisklepinsuff. – Longembolie• Hypertensie – Exacerbatie COPD• Ritmestoornissen • Anemie• Ischemie • Diabetische cardiomyopathie• Intoxicaties – Alcohol • Medicatie – Cocaïne Stroomdiagram behandeling
  13. 13. Hartfalen bevorderende medicijnen• Klasse-I-anti-aritmica• Niet-dihydropyridine Ca-antagonisten – Verapamil / Diltiazem• Thiazolidinedionen – Pioglitazon (Actos®) / Avandia• NSAID / COX2-remmers• Corticosteroïden Stroomdiagram behandeling
  14. 14. Comorbiditeiten
  15. 15. Comorbiditeit• Hypertensie – Belangrijk in het ontstaan en onderhouden hartfalen – Streefwaarde bij hartfalen is <130/80 mmHg• Ritmestoornissen – Ritmestoornissen kunnen hartfalen veroorzaken – Hartfalen veroorzaakt ook vaak ritmestoornissen
  16. 16. Comorbiditeit• Diabetes Mellitus – Sterk bijdragend aan hartfalen door cardiovasc. en renale effecten en door diabetische cardiomyopathie – Thiazolidinedionen gecontraïndiceerd bij hartfalen• Nierfunctiestoornissen – Sterke relatie ernst nierfalen en prognose hartfalen – Slechte nierfunctie beperkt medicijn-opties
  17. 17. Comorbiditeit• COPD – Onafhankelijke risicofactor voor cardiovasc. path. • Hartfalen komt ca 3x vaker voor bij COPD pt • COPD komt ca 2x vaker voor bij hartfalen pt – Diagnostiek hartfalen moeilijker door overlap sympt.• Anemie – Anemie door chronische ziekte vaak voorkomend – Geeft grotere vraag cardiac output vraag en activeert cardiaal belastende neurohoromonale systemen
  18. 18. Comorbiditeit• Cognitieve stoornissen – Door onderliggende cardiovasculaire risicofactoren – Door verminderde perfusie brein• Depressie en angst – Prevalentie onder pt met hartfalen 20-30% – Voorzichtigheid bij SSRI’s • Hyponatriemie • Verhoogde bloedingskans
  19. 19. Diagnostiek
  20. 20. Diagnose op 3 peilersAnamnese / klachten passend bij hartfalen enLichamelijk onderzoek passen bij hartfalen enObjectieve structurele afw. van hart in rust
  21. 21. Anamnese• Voorgeschiedenis – Mn cardiale pathologie, CVA’s en perifeer vaatlijden – Chemotherapie• Aanwezige cardiale risicofactoren – Familie-anamnese – Intoxicaties: alcohol, cocaine, roken – Hyperlipidemie – Hypertensie – DM
  22. 22. Anamnese• Sneller moe of uitgeput• Dyspneu – Bij inspanning of rust – Paroximaal nachtelijk• Perifeer oedeem• Mgl triggers hartfalen – AP, palpitaties / syncope; (zelfzorg) medicatie
  23. 23. Lichamelijk onderzoek• Voedingstoestand en gewicht• Bloeddruk en Pols (freq., ritme, kwaliteit)• Tekenen overvulling – CVD ↑, perifeer oedeem, vergrote lever, ascites, pulm. crepitaties en dempingen• Ademfrequentie
  24. 24. Lichamelijk onderzoek• Ictus, afwijkend indien: – buiten midclaviculairlijn in rugligging, of – Heffend/verbreed in linker zijligging• Souffles – Hartkleppen – Nierarteriën
  25. 25. Harttonen en souffles
  26. 26. Lab hartfalen• BNP of NT-pro-BNP – Acute klachten obv hartfalen geeft minimaal: • BNP > 400 pg/ml • NT-pro-BNP > 100 pg/ml – Chronische hartfalen geeft minimaal: • BNP > 35 pg/ml • NT-pro-BNP > 125 pg/ml
  27. 27. Lab: verdere screening• CRP + Leuko met diff• Hb / Ht• Na, Ka• Creat met GFR• ALAT / ASAT / GGT• TSH• Lipidenprofiel
  28. 28. ECG• Acute ischemie / Oud infarct• Ritme-afwijkingen• Geleidingsstoornis / Bundeltakblok• LVH – Sokolow criterium: R in V5 + S in V1 >35 mm – strain patroon: downsloping ST depressie in V5-V6
  29. 29. X-thorax• Redistributie / Kerley-B-lijntjes / Pleuravocht• Cardiothoracale ratio• Maligniteiten• Pneumonie• COPD
  30. 30. Echocardiogram• Klepgebreken / stenosen• Wandcompliantie (diastolisch falen)• LVEF < 45% (systolisch falen) Kjetil Lenes http://en.wikipedia.org/wiki/Echocardiography
  31. 31. Overige onderzoeken• Inspannings-ECG• Spirometrie
  32. 32. Aanpak Chronisch Systolisch Falen
  33. 33. VoorlichtingLevensstijl Extra• Inzicht ziekte en lichaam • Dagelijks wegen• Gezonde intake • Flexibel diureticumgebruik – Niet excessief zoutgebruik – Bij meer toename dan 2kg/3d – Omega-3 vetten afspraken maken hoeveel extra – 1-2 e/dag diureticum innemen• Niet roken • Jaarlijkse griepvaccinatie• Gezond gewicht: BMI < 30 • Reizen kan maar vermijd grote hoogtes en zeer warme• Voldoende beweging vochtige gebieden • NSAID / cortico’s po ontraden
  34. 34. Stroomdiagram behandeling
  35. 35. Diuretica• Bij hartfalen met tekenen vochtretentie• Lisdiuretica hebben de voorkeur boven thiazide – Overweeg thiazides bij geringe overvulling of bij mannen met prostaathypertrofie – Combi van lis- en een thiazide is optioneel bij onvoldoende respons op het lisdiureticum• Bijwerkingen: – hypokaliemie, hypomagnesiumemie, hyponatriemie, hyperuricemie en jicht, hypovolemie/dehydratie Stroomdiagram behandeling
  36. 36. Lisdiuretica en ThiazidenDiureticum Oplaaddosis Normale dosisLisdiuretica Furosemide 20-40mg 40-240mg Bumetanide 0,5-1,0 1-5mgThiazides Hydrochloorthiazide 25mg 12,5-100mg Chloortalidon 25mg 12,5-50mg(Zelf) diuretica titreren naar vochtbalans• Bij >3kg gewichtstoename in 2d: pt afgesproken hoeveelheid extra diureticum laten nemen Stroomdiagram behandeling
  37. 37. Werking diureticaNa+-Cl- cotransporter Enac-transporter (Na+) Lisdiuretica: Kaliumsparend:Na+-K+-2Cl- cotransporter Stroomdiagram behandeling
  38. 38. ACE-remmer• Overtuigde reductie mortaliteit• Controleer nierfunctie – Bij aanvang en na elke dosisverandering: • na 2 en 4 wkn en na 2, 3 en 6mnd – Bij stabiele situatie: elke 6 mnd• Titreer op met dosisverdubbeling/2w, tenzij – GFR >50% daalt of klaring <30ml/min – Kalium >5mmol/l Stroomdiagram behandeling
  39. 39. ACE-remmerContra-indicaties Bijwerkingen• Angio-oedeem in vg • NF verslechtering – 50% daling of 30 ml/m mag• 2-zijdige nierarteriestenose • Hyperkaliemie• Aortaklepstenose – Stijging tot 5,5 mmol/l mag (geeft ernstige hypotensie) – Kalium 5,5 – 6: halveer ACE• Uitgangswaarde kalium > 5 – Kalium > 6 stop ACE • Hypotensie• Creatinineklaring < 15 – Mn first dose bij diureticum; Bij klaring 15-30 dosishalvering overweeg deze 2d te stoppen• Zwangerschap • Hoesten Stroomdiagram behandeling
  40. 40. ACE-remmers: Doseringen ACE-remmer Startdosis Streefdosis Captopril 6,25mg 3dd 50-100mg 3dd Enalapril 2,5mg 2dd 10-20mg 2dd (Renitec®) Lisinopril 2,5-5mg 1dd 20-35mg 1dd (Zestril®) Ramipril 2,5mg 1dd 5mg 2dd (Tritace®) Trandolapril 0,5mg 1dd 4mg 1dd (Met verapamil als Tarka®)Alle ACE remmers ook in een combinatie-tablet met HCT beschikbaar Stroomdiagram behandeling
  41. 41. Betablokkers• Altijd geïndiceerd, tenzij contra-indicaties: – 2e of 3e gr. av-blok – Bradycardie of Sick sinussyndroom zonder pacemaker• Dosisverdubbeling/2-4w tot streefwaarde, tenzij: – Symptomatische hypotensie • Echter tijdelijk: overweeg 2d diureticum of ACE-inh. te staken – Bradycardie <50s/m • controleer op 3e gr av-blok (ecg) • Overweeg evt. Digoxine te staken Stroomdiagram behandeling
  42. 42. Betablokkers• Bij exacerbatie hartfalen tijdelijk afbouwen – Niet stoppen vanwege evt. reflextachycardieBetablokker Startdosis StreefdosisBisoprolol 1,25mg 1dd 10mg 1ddCarvedilol 3,125mg 2dd 25-50mg 2ddMetoprololsuccinaat MGA 12,5-25mg 1dd 200mg 1ddNebivolol 1,25mg 1dd 10mg 1dd Stroomdiagram behandeling
  43. 43. Aldosteronantagonisten• Indien na Diureticum, ACER en Betablokker nog ernstige klachten (NYHA III/IV)• Contra-indicaties: – Creatinine <10ml/min – Uitgangskalium > 5 – Bij al gecombineere ACER en ARB behandeling• Bijwerkingen: – Hyperkaliemie – Nierfunctieverslechtering • Bij klaring <45: halve dosis • Bij klaring <15: staken aldosteron-ant. – Gynaecomastie bij mannen (niet bij eplerenon) Stroomdiagram behandeling
  44. 44. AldosteronantagonistenMiddel Opstartdosering StreefdoseringSpironolacton 25mg 1dd 25mg (50mg) 1dd(Eplerenon 25mg 1dd 50mg 1dd) Stroomdiagram behandeling
  45. 45. AII-Antagonisten• Alternatief voor ACER of aldosteron-ant.• Contra-indicaties als bij ACE-remmers – Mag wel bij angio-oedeem in vgMiddel Opstartdosering StreefdoseringValsartan 40mg 2dd 160mg 2ddCandesartan 4-8mg 1dd1 32mg 1dd Stroomdiagram behandeling
  46. 46. Digoxine• Bij systolisch hartfalen met persisterende sympt• Bij AF met snelle respons ondanks B-blokker – >80 s/m in rus of >110-120 bij inspanning• Contra-indicaties: – 2e of 3e gr av-blok – Hyper- of hypokaliemie – Bradycardie? Stroomdiagram behandeling
  47. 47. Digoxine• Bij verdenking toxiciteit spiegel bepalen• Bijwerkingen: – Intoxicatie met verwardheid, misselijkheid eetlustverlies, gestoord kleuren zien • Bij verdenking spiegel bepalen (nl 0,6 – 1,2 nmol/l)• Oplaaddosis bij stabiele pt niet nodigMiddel Volwassenen Ouderen en pt met NFSDigoxine 0,25mg 1dd 0,0625 - 0,125mg 1dd Stroomdiagram behandeling
  48. 48. Overige medicatie• Een bloedverdunner is niet geïndiceerd – mogelijk wel voor samenhangende aandoening zoals AF• Statine – Alleen zo nodig volgens CVRM richtlijn• Calciumantagonisten – Indien pt deze al gebruikt, proberen te vervangen door een ACE-remmer – Indien Ca-antagonist nodig is voor behandeling van bijv. AP, dan evt langwerkende dihydropyridines
  49. 49. Controles in stabiele fase• Dagelijks wegen• 1x/3mnd klinische controle• 1x/6mnd lab controle• Jaarlijks Echocardiografie en ECG Stroomdiagram behandeling
  50. 50. Verwijzen• Diagnostische twijfel• Relatief jonge patiënten;• Onvoldoende verbetering op medicatie of abrupte verslechtering• Aanwezige corrigeerbare afwijkingen (bv kleppath.)• Vermoeden recent myocardinfarct of ischemie• Klachten ondanks medicatie en een QRS > 120ms• Bij een LVEF <35% Stroomdiagram behandeling
  51. 51. Aanpak Chronisch Diastolisch Falen
  52. 52. Behandeling niet bewezen preventief• Geen bewezen nuttig beleid, pragmatisch: – Diuretica bij overvulling – Behandelen hypertensie – Behandelen tachycardie• Controles: – Als bij systolisch hartfalen
  53. 53. Aanpak Acuut Hartfalen
  54. 54. Interventie bij acuut hartfalen• Diuretica, nitraten en morfine geven vaatverwijding en vermindering longstuwing• Furosemide 40mg (max 100mg) iv; of Bumetanide 0,5-1mg (max 4mg) iv/po• Nitraten: als syst. rr > 90 mmHg• Zuurstof: 5-20L, bij COPD 2L Bij onvoldoende• Morfine: 2,5-5mg reactie medicatie of aanwijzingen infarct: – Mn bij pijn en angst/onrust spoedverwijzing
  55. 55. Tot slot
  56. 56. Zie verder• NHG standaard M51 Hartfalen 2010 – http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgs tandaarden/NHGStandaard/Hartfalen15.htm• CBO Richtlijn Hartfalen – http://www.cbo.nl/Downloads/1081/rl_hartfalen_2010.pdf
  57. 57. VrijwaringsclausuleDeze presentatie is een persoonlijke interpretatie, cq. samenvatting vanverschillende bronnen waarvoor ik niet garant kan staan; ik beweer nietvolledig te zijn. Deze presentatie in bedoeld voor artsen.Patiënten met klachten adviseer ik hun arts te consulteren; dezepresentatie is niet bedoeld als vervanging hiervan.Laat me weten wanneer u vindt dat ik oneigenlijk gebruik heb gemaaktvan bronnen; dan kan ik dit corrigerenIk maak normaliter geen updates van eerder gemaakte presentaties;opinies van mij of mijn bronnen zijn mogelijk inmiddels veranderd.Ik onderstreep de HON principes; laat me weten dit beter kan.Mijn teksten mogen volgens het Creative Commons (BY-NC-SA) principegedeeld worden. Afbeeldingen mogen niet verder gedeeld wordenomdat ik niet altijd hun bron en licentie met zekerheid ken.

×