Acute Cholecystitis


Published on

Acute Cholecystitis

Published in: Education, Health & Medicine
  • Be the first to comment

No Downloads
Total views
On SlideShare
From Embeds
Number of Embeds
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Acute Cholecystitis

  1. 1. Dave Jay S. Manriquez RN. Acute Cholecystitis I. Introduction Cholecystitis is an inflammation of the gallbladder wall and nearby abdominal lining. Cholecystitis  is usually caused by a gallstone in the cystic duct, the duct that connects the gallbladder to the  hepatic duct. The presence of gallstones in the gallbladder is called cholelithiasis. Cholelithiasis is  the   pathologic   state   of   stones   or   calculi   within   the   gallbladder   lumen.   A   common   digestive  disorder   worldwide,   the   annual  overall   cost   of   cholelithiasis  is   approximately   $5   billion   in   the  United States, where 75­80% of gallstones are of the cholesterol type, and approximately 10­25%  of   gallstones   are   bilirubinate   of   either   black   or   brown   pigment.   In   Asia,   pigmented   stones  predominate, although recent studies have shown an increase in cholesterol stones in the Far  East.    Gallstones are crystalline structures formed by concretion (hardening) or accretion (adherence of  particles, accumulation) of normal or abnormal bile constituents. According to various theories,  there are four possible explanations for stone formation. First, bile may undergo a change in  composition.  Second, gallbladder stasis may lead to bile stasis.  Third, infection may predispose  a person to stone formation.  Fourth, genetics and demography can affect stone formation.  Risk factors associated with development of gallstones include heredity, obesity, rapid weight  loss, through diet or surgery, age over 60, Native American or Mexican American racial makeup,  female gender where gallbladder disease is more common in women than in men. Women with  high estrogen levels, as a result of pregnancy, hormone replacement therapy, or the use of birth  control pills, are at particularly high risk for gallstone formation. Diet with very low calorie diets,  prolonged fasting, and low­fiber/high­cholesterol/high­starch diets all may contribute to gallstone  formation.  Sometimes, persons with gallbladder disease have few or no symptoms.   Others, however, will  eventually develop one or more of the following symptoms; (1) Frequent bouts of indigestion,  especially after eating fatty or greasy foods, or certain vegetables such as cabbage, radishes, or  pickles, (2) Nausea and bloating (3) Attacks of sharp pains in the upper right part of the abdomen.  This pain occurs when a gallstone causes a blockage that prevents the gallbladder from emptying  (usually   by   obstructing   the   cystic   duct).   (4)   Jaundice   (yellowing   of   the   skin)   may   occur   if   a  gallstone becomes stuck in the common bile duct, which leads into the intestine blocking the flow  of bile from both the gallbladder and the liver. This is a serious complication and usually requires  immediate treatment. The only treatment that cures gallbladder disease is surgical removal of the gallbladder, called  cholecystectomy.   Generally,   when   stones   are   present   and   causing   symptoms,   or   when   the  gallbladder   is   infected   and   inflamed,   removal   of   the   organ   is   usually   necessary.   When   the 
  2. 2. gallbladder is removed, the surgeon may examine the bile ducts, sometimes with X­rays, and  remove any stones that may be lodged there. The ducts are not removed so that the liver can  continue to secrete bile into the intestine. Most patients experience no further symptoms after  cholecystectomy. However, mild residual symptoms can occur, which can usually be controlled  with a special diet and medication.II. Epidemiology  Frequency An estimated 10­20% of Americans have gallstones, and as many as one third of these people  develop   acute   cholecystitis.   Cholecystectomy   for   either   recurrent   biliary   colic   or   acute  cholecystitis   is   the   most   common   major   surgical   procedure   performed   by   general   surgeons,  resulting in approximately 500,000 operations annually. Cholelithiasis, the major risk factor for cholecystitis, has an increased prevalence among people  of Scandinavian descent, Pima Indians, and Hispanic populations, whereas cholelithiasis is less  common among individuals from sub­Saharan Africa and Asia.  Mortality/Morbidity Most patients with acute cholecystitis have a complete remission within 1­4 days. However, 25­ 30% of patients either require surgery or develop some complication. Patients with acalculous  cholecystitis  have   a  mortality  rate  ranging  from  10­50%,  which  far  exceeds  the  expected  4%  mortality rate observed in patients with calculous cholecystitis. Emphysematous cholecystitis has  a mortality rate approaching 15%. Perforation occurs in 10­15% of cases.  Race Pima   Indian   and   Scandinavian   people   have   the   highest   prevalence   of   cholelithiasis   and,  consequently, cholecystitis. Populations at the lowest risk reside in sub­Saharan Africa and Asia.  In the United States, white people have a higher prevalence than black people.  Sex Gallstones are 2­3 times more frequent in females than in males, resulting in a higher incidence  of calculous cholecystitis in females. Elevated progesterone levels during pregnancy may cause  biliary  stasis,  resulting   in   higher  rates of  gallbladder disease  in  pregnant  females.   Acalculous  cholecystitis is observed more often in elderly men.  Age The incidence of cholecystitis increases with age. The physiologic explanation for the increasing  incidence of gallstone disease in the elderly population is unclear. The increased incidence in  elderly men has been linked to changing androgen­to­estrogen ratios.
  3. 3. III. Anatomy and Physiology Gallbladder, a muscular organ that serves as a reservoir for bile, is usually present in most  vertebrates. In humans, it is a pear­shaped membranous sac on the undersurface of the right  lobe of the liver just below the lower ribs. It is generally about 7.5 cm (about 3 in) long and 2.5 cm  (1 in) in diameter at its thickest part; it has a capacity varying from 1 to 1.5 fluid ounces. The body  (corpus) and neck (collum) of the gallbladder extend backward, upward, and to the left. The wide  end (fundus) points downward and forward, sometimes extending slightly beyond the edge of the  liver. Structurally, the gallbladder consists of an outer peritoneal coat (tunica serosa); a middle  coat of fibrous tissue and unstriped muscle (tunica muscularis); and an inner mucous membrane  coat (tunica mucosa) The function of the gallbladder is to store bile, secreted by the liver and transmitted from that  organ via the cystic and hepatic ducts, until it is needed in the digestive process. The gallbladder,  when functioning normally, empties through the biliary ducts into the duodenum to aid digestion  by promoting peristalsis and absorption, preventing putrefaction, and emulsifying fat. Digestion of  fat occurs mainly in the small intestine, by pancreatic enzymes called lipases.   The purpose of  bile is to; help the lipases to work, by emulsifying fat into smaller droplets to increase access for  the enzymes, Enable intake of fat, including fat­soluble vitamins: Vitamin A, D, E, and K, rid the  body of surpluses and metabolic wastes cholesterol and bilirubin.
  4. 4. IV. Pathophysiology RISK FACTORS Heredity Obesity Rapid Weight Loss, through diet or surgery Age over 60 Bile must become  The solute precipitate  Crystals must come  supersaturated with  from solution as solid  together and fuse to  cholesterol and calcium crystals form stones Gallstones Obstruction of the cystic duct and common bile ductSharp pain in the right part  Jaundice of the abdomen Distention of the gall bladder Localized cellular Venous and lymphatic  Areas of ischemia may  Proliferation of bacteria irritation or infiltration or  drainage is impaired occur both take place Inflammation of the gall bladder CHOLECYSTITIS
  5. 5. V. Signs and Symptoms • intense and sudden pain in the upper right part of the abdomen  • recurrent painful attacks for several hours after meals  • pain (often worse with deep breaths, and extending to the lower part of the right shoulder  blade)  • nausea  • vomiting  • rigid abdominal muscles on right side  • slight fever  • chills  • jaundice ­ yellowing of the skin and eyes  • loose, light­colored bowel movements  • abdominal bloatingVI. Diagnostic and Laboratory Procedures a. Complete Blood Count  This is to determine blood components and the response to inflammatory process  and streptococcal infection b. Fasting Blood Sugar  This is to measure the blood glucose levels c. Creatinine  This is the indicator of the renal function d. Blood Urea Nitrogen (BUN)  This is an indicator of renal function and perfusion, dietary intake of protein and the  level of protein metabolism e. Urinalysis  Urinalysis yields a large amount of information about possible disorders of the kidney  and   lower   urinary   tract,   and   systematic   disorders   that   alter   urine   composition.  Urinalysis data include color, specific gravity, pH, and the presence of protein, RBC’s,  WBC’s, bacteria, leukocyte, esterase, bilirubin, glucose, ketones, casts and crystals f. Chest X­ray  This is used to rule out respiratory causes of referred pain. g. Ultrasound/Sonography
  6. 6.  A diagnostic imaging technique which uses high­frequency sound waves to create an  image of the internal organs. Ultrasounds are used to view internal organs of the  abdomen such as the liver spleen, and kidneys and to assess blood flow through  various vessels. h. Hepatobiliary Scintigraphy  An imaging technique of the liver, bile ducts, gallbladder, and upper part of the small  intestine. i. Cholangiography  X­ray examination of the bile ducts using an intravenous (IV) dye (contrast). j. Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC)  A needle is introduced through the skin and into the liver where the dye (contrast) is  deposited and the bile duct structures can be viewed by x­ray. k. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)  A procedure that allows the physician to diagnose and treat problems in the liver,  gallbladder, bile ducts, and pancreas. The procedure combines x­ray and the use of  an endoscope. A long, flexible, lighted tube is used. The scope is guided through the  patients mouth and throat, then through the esophagus, stomach, and duodenum.  The physician can examine the inside of these organs and detect any abnormalities.  A tube is then passed through the scope, and a dye is injected which will allow the  internal organs to appear on an x­ray. l. Computed Tomography Scan (CT Scan)  A   diagnostic   imaging   procedure   using   a   combination   of   x­rays   and   computer  technology to produce cross­sectional images (often called slices), both horizontally  and vertically, of the body. A CT scan shows detailed images of any part of the body,  including   the   bones,   muscles,   fat,   and   organs.   CT   scans   are   more   detailed   than  general x­rays. VII. Medical / Surgical Interventions 1. Intake   and   Output  –  I&O   measurement   provide   another   means   of   assessing   fluid  balance.   This data provide insight into the cause of imbalance such as decrease fluid  intake or increase fluid loss.   This measurement is not that accurate as body weight,  however, because of relative risk of errors in recording. 2. Electrocardiogram  –  The   ECG   is   an   essential   tool   in   evaluating   cardiac   rhythm.  Electrocardiography   detects   and   amplifies   the   very   small   electrical   potential   changes 
  7. 7. between different points on the surface of the body as a myocardial cell depolarize and  repolarize, causing the heart to contract. 3. O2  Inhalation  –  Oxygen therapies are used to provide more oxygen to the body into  order to promote healing and health. 4. Intravenous Rehydration – when the fluid loss is severe or life threatening, intravenous  (IV) fluids are used for replacement. 5. Cholecystectomy  –  removal of the gallbladder.   This procedure may be performed to  treat chronic or acute cholecystitis, with or without cholelithiasis, to remove a malignancy  or to remove polyps. 6. Cholecystotomy  –  the   establishment   of   an   opening   into   the   gallbladder   to   allow  drainage of the organ and removal of stones.  A tube is then placed in the gallbladder to  established   external   drainage.     This   is   performed   when   the   patient   cannot   tolerate  cholecystectomy. 7. Choledochoscopy  –  the insertion of a choledochoscope into the common bile duct in  order to directly visualize stones and facilitate their extraction.VIII. Nursing Management A. Pain Management ACTIONS / INTERVENTIONS RATIONALE ­>assists in differentiating cause of pain and 1. Observe and document location, severity (0–10  provides information about disease  scale), and character of pain (e.g., steady,  progression/resolution, development of  intermittent, colicky). complications, and effectiveness of interventions ­>severe pain not relieved by routine measures 2. Note response to medication, and report to  may indicate developing complications/need for  physician if pain is not being relieved. further intervention ­>bed rest in low­Fowler’s position reduces intra­3. Promote bed rest, allowing patient to assume  abdominal pressure; however, patient will  position of comfort. naturally assume least painful position4. Use soft/cotton linens; calamine lotion, oil (Alpha­ ­>reduces irritation/dryness of the skin and itching  Keri) bath; cool/moist compresses as indicated. sensation ­>cool surroundings aid in minimizing dermal 5. Control environmental temperature. discomfort
  8. 8. 6. Encourage use of relaxation techniques, e.g.,  ­>promotes rest, redirects attention, may enhance  guided imagery, visualization, deep­breathing  coping exercises. Provide diversional activities.7. Make time to listen to and maintain frequent  ­>helpful in alleviating anxiety and refocusing  contact with patient. attention, which can relieve pain B. Maintain Adequate Fluid Balance ACTIONS / INTERVENTIONS RATIONALE1. Maintain accurate I&O, noting output less than  intake, increased urine specific gravity. Assess  ­>provides information about fluid  skin/mucous membranes, peripheral pulses, and  status/circulating volume and replacement needs capillary refill.2. Monitor for signs/symptoms of increased/continued  nausea or vomiting, abdominal cramps, weakness,  ­>prolonged vomiting, gastric aspiration, and  twitching, seizures, irregular heart rate,  restricted oral intake can lead to deficits in  paresthesia, hypoactive or absent bowel sounds,  sodium, potassium, and chloride depressed respirations.3. Eliminate noxious sights/smells from environment. ­>reduces stimulation of vomiting center4. Perform frequent oral hygiene with alcohol­free  ­>decreases dryness of oral mucous membranes;  mouthwash; apply lubricants. reduces risk of oral bleeding5. Use small­gauge needles for injections and apply  ­>reduces trauma, risk of bleeding/hematoma  firm pressure for longer than usual after  formation venipuncture.6. Assess for unusual bleeding, e.g., oozing from  ­>prothrombin is reduced and coagulation time  injection sites, epistaxis, bleeding gums,  prolonged when bile flow is obstructed, increasing  ecchymosis, petechiae, and hematemesis/melena. risk of bleeding/hemorrhage C. Nutrition Management ACTIONS / INTERVENTIONS RATIONALE ­>identifies nutritional deficiencies/needs. 1. Estimate/calculate caloric intake. Keep comments  Focusing on problem creates a negative  about appetite to a minimum. atmosphere and may interfere with intake2. Weigh as indicated. ­>monitors effectiveness of dietary plan3. Consult with patient about likes/dislikes, foods that  ­>involving patient in planning enables patient to  cause distress, and preferred meal schedule. have a sense of control and encourages eating4. Provide a pleasant atmosphere at mealtime;  ­>useful in promoting appetite/reducing nausea remove noxious stimuli.
  9. 9. 5. Provide oral hygiene before meals. ­>a clean mouth enhances appetite ­>may lessen nausea and relieve gas. 6. Offer effervescent drinks with meals, if tolerated. Note: may be contraindicated if beverage causes  gas formation/gastric discomfort7. Assess for abdominal distension, frequent belching,  ­>nonverbal signs of discomfort associated with  guarding, and reluctance to move. impaired digestion, gas pain ­>helpful in expulsion of flatus, reduction of  abdominal distension. Contributes to overall 8. Ambulate and increase activity as tolerated. recovery and sense of well­being and decreases  possibility of secondary problems related to  immobility (e.g., pneumonia, thrombophlebitis) D. Teaching the Disease Process ACTIONS / INTERVENTIONS RATIONALE1. Provide explanations of/reasons for test procedures  ­>information can decrease anxiety, thereby  and preparation needed. reducing sympathetic stimulation2. Review disease process/prognosis. Discuss  ­>provides knowledge base from which patient  hospitalization and prospective treatment as  can make informed choices. Effective  indicated. Encourage questions, expression of  communication and support at this time can  concern. diminish anxiety and promote healing ­>Gallstones often recur, necessitating long­term  therapy. Development of diarrhea/cramps during  chenodiol therapy may be dose related or 3. Review drug regimen, possible side effects. correctable.  Note: Women of childbearing age should be  counseled regarding birth control to prevent  pregnancy and risk of fetal hepatic damage ­>obesity is a risk factor associated with 4. Discuss weight reduction programs if indicated. cholecystitis, and weight loss is beneficial in  medical management of chronic condition5. Instruct patient to avoid food/fluids high in fats (e.g.,  whole milk, ice cream, butter, fried foods, nuts,  gravies, pork), gas producers (e.g., cabbage,  ­>prevents/limits recurrence of gallbladder attacks beans, onions, carbonated beverages), or gastric  irritants (e.g., spicy foods, caffeine, citrus).6. Review signs/symptoms requiring medical  ­>indicative of progression of disease  intervention, e.g., recurrent fever; persistent  process/development of complications requiring  nausea/vomiting, or pain; jaundice of skin or eyes,  further intervention itching; dark urine; clay­colored stools; blood in  urine, stools; vomitus; or bleeding from mucous 
  10. 10. membranes.7. Recommend resting in semi­Fowler’s position after  ­>promotes flow of bile and general relaxation  meals. during initial digestive process.8. Suggest patient limit gum chewing, sucking on  ­>promotes gas formation, which can increase  straw/hard candy, or smoking. gastric distension/discomfort9. Discuss avoidance of aspirin­containing products,  forceful blowing of nose, straining for bowel  ­>reduces risk of bleeding related to changes in  movement, contact sports. Recommend use of soft  coagulation time, mucosal irritation, and trauma toothbrush, electric razor.
  11. 11. ReferencesBooks Black, J.M. & Hawks, H.H. (2004). Medical­surgical nursing: clinical management for positive          outcomes (7th ed.). Singapore: Elsevier Saunders., Vol. 1, pp.1311­1313. Doenges, M.E., et. al. (2002). Nursing care plans: guidelines for individualizing patient care    (6th ed.). Philadelphia: F.A. Davis Co. pp.351­361.Online Resources Brunetti, J.C. (2005). eMedicine specialties: cholelithiasis. Retrieved December 17, 2008 at­overview Lee, F.M., et. al. (2006). eMedicine specialties: cholelithiasis. Retrieved December 17, 2008  at­overview Medical Encyclopedia (2008). Gall bladder. Retrieved December 17, 2008  at Sharma, R., et. al. (2007). eMedicine specialties: cholecystitis and biliary colic. Retrieved  December 17, 2008 at­overview University of Virginia Health System (2004). Liver, biliary, & pancreatic disorders:           cholecystitis. Retrieved December 17, 2008 at