Dokumen tersebut merupakan formulir data calon karyawan yang mencakup informasi pribadi, pendidikan, status, keluarga, pengalaman kerja, keterampilan, dan pertanyaan wawancara. Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi menyeluruh tentang latar belakang seseorang yang akan diwawancara untuk posisi kerja tertentu.

1. Form HRA / a-3
PT ELNUSA, Tbk Pas Foto
Corporate Human Resource 4x6
DATA CALON KARYAWAN
(PENGALAMAN KERJA)
Posisi yang dilamar : .....................................................................................................
1. DATA PRIBADI (Diisi Dengan Tulisan yang Jelas)
Nama Lengkap: Nama Panggilan Jenis Kelamin Agama
Alamat Lengkap Saat ini : Tempat, tanggal/bulan/tahun lahir:
.................., ..…..…………………….…
No. Telepon Rumah :
Alamat Surat (Menetap) : ……………………………………………
Mobile Phone Number :
.......………………………………………
Alamat Email :
..…………..………………………………
No. Kartu Tanda Penduduk Kel. Kec. Kota
SIM GOL Diterbitkan Oleh No SIM. SIM Berlaku s.d. KTP Berlaku s.d.
2. A. PENDIDIKAN
Tahun NEM /
Keterangan Nama Sekolah & Kota Tamat / tdk Tamat
Masuk Keluar IPK
SLTA/ Jurusan
Akademi/Jurusan
Universitas/Fakultas
Pasca Sarjana
B. STATUS (Coret yang bukan jawaban sesuai dengan kondisi saat ini):
Belum kawin / Menikah / Janda / Duda
C. Susunan Keluarga dengan Istri / Suami / Anak-anak (Jika sudah Menikah).
Keterangan Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
1

2. Form HRA / a-3
D. Susunan Keluarga dengan Ayah / Ibu / Saudara – saudara, Termasuk Anda (Jika Belum Menikah)
Keterangan Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
E. KURSUS/TRAINING/LOKAKARYA/SEMINAR yang pernah diikuti :
Macam / Jenis Tempat Lamanya Bilamana Yang membiayai
F. KEGIATAN SOSIAL dan BERORGANISASI :
Kegiatan Nama Organisasi Jabatan Tempat Lamanya
G. BAHASA (Isilah Bahasa yang dikuasai dan lingkari Keaktifannya):
Bahasa Asing Keterangan Bahasa Daerah Keterangan
Aktif / pasif Aktif / pasif
Aktif / pasif Aktif / pasif
H. KEGIATAN WAKTU LUANG & HOBBY ? Sebutkan!
KEGIATAN WAKTU LUANG HOBBY
1. 1.
2. 2.
3. 3.
3. PENGALAMAN KERJA / RIWAYAT PEKERJAAN (Mulai diisi dari pekerjaan saat ini).
1. Nama Perusahaan (terakhir) Lama Kerja Alamat
Jabatan yang diduduki : Dari Bln/Thn s.d. Bln/Thn : Gaji / Tunjangan yang diterima :
Jelaskan Tugas Utama Anda : Alasan Berhenti :
2

3. Form HRA / a-3
2. Nama Perusahaan Lama Kerja Alamat
Jabatan yang pernah diduduki : Dari Bln/Thn s.d. Bln/Thn : Gaji / Tunjangan yang diterima :
Jelaskan Tugas Utama Anda : Alasan Berhenti :
3. Nama Perusahaan Lama Kerja Alamat
Jabatan yang pernah diduduki : Dari Bln/Thn s.d. Bln/Thn Gaji / Tunjangan yang diterima :
Jelaskan Tugas Utama Anda : Alasan Berhenti :
4. Jenis Pekerjaan yang disukai (sebutkan) :
a. Lingkungan kerja yang disukai (Beri Silang):
b. Dalam ruangan
c. Lapangan (Field)
5. Saudara cukup mampu dalam bidang : ………………………………………………………………………………..
Ketrampilan yang saudara miliki dalam bidang tersebut yaitu :
6. Apakah saudara pernah sakit keras ? Ya / Tidak (Coret yang bukan jawaban), Jika ya, penyakit apa?
...................................................................................................... Bilamana .................………………………………………
Dan apa yang dirasakan sebagai akibatnya sekarang …………............................................ ………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Saudara pernah mengalami kecelakaan berat ? Ya / Tidak (Coret yang bukan jawaban), Jika pernah, kecelakaan apa?
………………………………………………………………………………..…………………………………..………..……………
Bilamana…...........................................................................Akibatnya sekarang................................ ………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….………………..
8. Pernah anda mengikuti psikotest ? Pernah / Tidak(Coret yang bukan jawaban), Jika pernah, bilamana …………………
Tempat………………………………………………….Tujuannya…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
9. Sebutkan alasan Saudara memilih pekerjaan yang sekarang………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3

4. Form HRA / a-3
10. Beberapa pertanyaan dibawah ini mohon dijawab sejujur-jujurnya (seobyektif mungkin)
 Apakah yang terpenting dalam hidup Saudara ? ……………………………………………….........................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Apakah ambisi Saudara ? …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Apa pengertian Saudara tentang sukses ? ..................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Apa yang menjadi dasar pendapat anda tentang etika/ moral ? ..................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Apa pendapat orang lain tentang Saudara ? ................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Sebutkan dan jelaskan kekurangan Saudara ? ...........................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Sebutkan kelebihan Saudara ? . ............................................................................................................................. .....
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Bila Saudara dihadapkan pada suatu masalah yang rumit, apakah akan Saudara selesaikan sendiri atau minta
pendapat orang lain ? Jelaskan jawaban Saudara !
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..................................
11. Jabatan yang Saudara inginkan : …………………………………………………………………………………………………
Gaji yang Saudara harapkan Rp. ............................................................................................................................. ...........
Tunjangan-tunjangan lain yang diinginkan : ........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..........................................
12. Referensi dan rekomendasi tentang Saudara dapat diperoleh dari :
Nama Perusahaan / Hubungan
Nama lengkap Jabatan
No. Telephone dengan saudara
Saya menyatakan bahwa semua jawaban-jawaban saya adalah benar dan lengkap sesuai dengan situasi dan kondisi saat
ini. Jika lamaran ini berakhir pada pengangkatan kerja, saya memahami bahwa kesalahan informasi atau informasi yang
menyesatkan dapat mengakibatkan pemutusan hubungan kerja dengan PT Elnusa, Tbk.
Catatan Khusus PSDM Jakarta, …… - ………………… -.20……..
Nama Jelas
4

5. Form HRA / a-3
JAWABLAH PERTANYAAN-PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN SINGKAT DAN JELAS
(Bagi yang telah memiliki pengalaman kerja).
1. Apakah selama Saudara bekerja Saudara mempunyai bawahan ? Ya / Tidak (Coret yang bukan jawaban)
Bila ya, berapa orang ? ........... orang, Apakah mereka bertanggung jawab langsung pada Saudara ? Jelaskan !
……………………………….…………………………………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………………………………………….
………………….………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Pekerjaan yang Saudara hadapi selama Saudara pernah bekerja lebih banyak berhubungan dengan siapa (manusia
atau mesin). Jelaskan !
…………….……………………………………………………………………………………………………………………………..
..........……………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Saudara lebih suka bekerja sendiri atau bekerja dalam suatu kelompok kerja ? Jelaskan alasan Saudara !
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Saudara lebih menyukai melaksanakan pekerjaan yang :
a. Rutin / Bervariasi (Coret yang bukan jawaban), Mengapa ? Jelaskan alasan Saudara !
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Sederhana / penuh tantangan (Coret yang bukan jawaban), Mengapa ? Jelaskan alasan Saudara !
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. 1. Tugas-tugas apa yang Saudara sukai pada posisi pekerjaan Saudara sekarang ? .......................................................
...................................................................................................................................………………………………………
...................................................................................................................................………………………………………
2. Tugas-tugas apa yang Saudara tidak sukai pada posisi pekerjaan Saudara sekarang ? Jelaskan alasannya !
...................................................................................................................................………………………………………
...................................................................................................................................………………………………………
6. Manakah yang akan Saudara pilih, posisi sebagai pimpinan suatu kelompok kerja atau sebagai pelaksana saja ?
Jelaskan alasan Saudara ! ………………………………………………………………………………………………………… .
...................................................................................................................................………………………………………......
...................................................................................................................................………………………………………......
7. Apakah Saudara pernah / sering berselisih paham dengan :
1. Rekan sekerja : ya / tidak (Coret yang bukan jawaban), alasannya : ............................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….................................
……………………………………………………………………………………………………………….................................
2. Bawahan anda : ya / tidak, (Coret yang bukan jawaban), alasannya : ..........................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
8.  Sebutkan majalah yang sering anda baca :
 Koran yang sering anda baca :
 Buku yang sering anda baca (Jenisnya) :
1

6. Form HRA / a-3
9. Apabila Saudara menghadapi suatu situasi baru/ pekerjaan baru yang belum pernah Saudara kuasai,
apakah yang akan Saudara lakukan ? Jelaskan jawaban Saudara ! …………………………………………….
...................................................................................................................................………………………………………...
10. Apakah Saudara cukup puas dengan posisi dipekerjakan Saudara sekarang ? sebutkan alasannya : ………………
...................................................................……………………………………………………………………………………..…
11. Jelaskan alasan Saudara mengapa Saudara ingin pindah dari pekerjaan anda sekarang ! ...............................................
........................................................................................................................................………………………………………
12. Hal-hal yang igin Saudara jelaskan : ............................................................................................................................. ........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….............................................................................................
Jakarta,...............................................
Nama Jelas
2