1. RIWAYAT HIDUP
DATA DIRI
1. NAMA
:
2. ALAMAT
:
3. SUKU BANGSA :
KEADAAN KELUARGA
1. STATUS PERNIKAHAN
2. TAHUN MENIKAH
: MENIKAH/BELUM/DUDA/JANDA (CORET YANG TIDAK PERLU)
: ..................
Susunan Keluarga (istri/suami/anak-anak)
NAMA
L/P
USIA
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
ISTRI/SUAMI
ANAK 1
ANAK 2
ANAK 3
ANAK 4
ANAK 5
ANAK 6
(Bila sudah meninggal sebutkan pendidikan dan pekerjaan sewaktu hidup)
Susunan Keluarga Anda (Termasuk Diri Anda)
NAMA
L/P
USIA
PENDIDIKAN
AYAH
IBU
ANAK 1
ANAK 2
ANAK 3
ANAK 4
ANAK 5
ANAK 6
(Bila sudah meninggal sebutkan pendidikan dan pekerjaan sewaktu hidup)
PEKERJAAN

2. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN
JENIS
NAMA SEKOLAH
TEMPAT
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS
SD
SLP
SLA
D1
D2
D3
D4
S1
S1 PROFESI
S2
SP1
SP2
S3
KURSUS DAN PENATARAN
JENIS
TAHUN
LAMA
KETERANGAN
DIBIAYA OLEH

3. JENIS
BAHASA ASING
BAHASA DAERAH
AKTIF/PASIF

4. PEKERJAAN DAN PENGALAMAN
Dimulai dari sekarang
TAHUN
NAMA DAN ALAMAT
DARI
JABATAN
SAMPAI
Gaji +tunjangan yang diterima: Rp.
Apa Anda memiliki rencana untuk berhenti (Ya/Tidak)
Jika ingin berhenti, apa Alasannya:
TAHUN
NAMA DAN ALAMAT
NAMA DAN ALAMAT
DARI
JABATAN
JABATAN
SAMPAI
Gaji +tunjangan yang diterima: Rp.
Alasan berhenti
TAHUN
DARI
SAMPAI
Gaji +tunjangan yang diterima: Rp.
Alasan berhenti

5. TAHUN
NAMA DAN ALAMAT
NAMA DAN ALAMAT
JABATAN
NAMA DAN ALAMAT
DARI
JABATAN
JABATAN
SAMPAI
Gaji +tunjangan yang diterima: Rp.
Alasan berhenti
TAHUN
DARI
SAMPAI
Gaji +tunjangan yang diterima: Rp.
Alasan berhenti
TAHUN
DARI
SAMPAI
Gaji +tunjangan yang diterima: Rp.
Alasan berhenti

6. Anda Senang pada lingkungan (Lingkari)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dalam kantor
Dalam Laboratorium
Di Pabrik
Di dalam bengkel
Di Perkebunan
Di Pertambangan
......................................
Minat anda pada jenis pekerjaan (Pilih)
1.
2.
3.
4.
Manajerial
Klerikal
Teknikal
..........................
Anda ingin melamar/mencapai jabatan:
....................... ....................... ....................... ....................... ....................... .......................
Anda ingin memperoleh gaji:
Rp........................ ...................
Anda Ingin memperoleh tunjangan
....................... ....................... ....................... ....................... ....................... .......................
....................... ....................... ....................... ....................... ....................... .......................
....................... ....................... ....................... ....................... ....................... .......................

7. KEGIATAN
1. Kegemaran/hobi: ....................... ................. ....................... .................
2. Organisasi.
NAMA
JENIS
TAHUN
JABATAN
3. Pengalaman memimpin: ....................... ................. ....................... ................. .......................
................. ....................... ................. ....................... ................. ....................... .................
....................... ................. ....................... ................. ....................... ................. .......................
................. ....................... ................. ....................... .................
KETERANGAN LAIN
1. BERAT BADAN: ...................KG
2. TINGGI BADAN: ....................CM
3. APA ANDA PERNAH MENDERITA PENYAKIT BERAT HINGGA HARUS DIRAWAT DIRUMAH
SAKIT YANG LAMA SEMBUH
A. TIDAK PERNAH
B. PERNAH
a. TAHUN
:
b. LAMA
:
c. DIGNOSA
:
d. DIRAWAT DI
: