Pia Oedewaldin VTT esitys Turvallisuuskulttuurin tutkimuksen keskeiset havainnot ja opit seminaarissa Turvallisuus ihmisten toimintana 5.6.2014

1. Turvallisuuskulttuurin tutkimuksen
keskeiset havainnot ja opit
Turvallisuus ihmisten toimintana – seminaari
5.6.2014 Helsinki
Pia Oedewald, erikoistutkija
VTT

2. 217/06/2014 2
Turvallisuuskulttuuri – mitä se on?
§ Organisaatiot (tai muut ryhmittymät, jotka toimivat yhdessä pidempään) tapaavat
kehittää jossain määrin jaettuja tapoja ajatella toiminnan kannalta keskeisistä
asioista (kuten turvallisuudesta). He myös jakavat tapoja tuntea ja toimia (Schein
1985). Tätä jaettua merkitysjärjestelmää kutsutaan organisaation kulttuuriksi.
§ Nämä ajattelutavat, tunteet ja toimintamallit juurtuvat rakenteisiin ja vaikuttavat
organisaatiossa koko ajan – myös turvallisuuden kannalta olennaisissa
kysymyksissä:
§ Minkälaisia investointeja tehdään? Minkälaista teknologiaa otetaan käyttöön?
§ Minkälaista osaamista rekrytoidaan tai kehitetään?
§ Mikä on normaalia ja mikä poikkeavaa, mihin tarvitsee reagoida, mihin ei?
§ Mikä on oikea tapa toimia riskialttiissa tilanteissa ja onko suotavaa nostaa epävarmuudet
ja riskit puheeksi?
§ Turvallisuuskulttuurikäsite pyrkii kuvaamaan tätä ilmiötä:
organisaatioon kehittynyttä yleistä, jaettua, suurimmalta osalta
tiedostamatonta logiikkaa, jonka mukaan organisaatio toimii
suhteessa turvallisuuteen.

3. 317/06/2014 3
Turvallisuuskulttuurista
§ HUOM! Kulttuuri on siis ryhmä-/organisaatiotason ilmiö, ei yksilön
ominaisuus.
§ Kulttuuri kuitenkin vaikuttaa yksilöiden toimintaan voimakkaasti.
Yleensä ihmiselle on epäluontevaa toimia ryhmän normeja vastaan tai
muodostaa muista täysin riippumattomia mielipiteitä.
§ Turvallisuuden kannalta haasteellisen ja tärkeän kulttuurista tekee juuri
se, että kulttuurin jäsenet harvoin ovat tietoisia siitä, miten kulttuuri
heitä ohjaa – kulttuurin piirteille sokeudutaan, niitä ei kyseenalaisteta
“Organizations are defined by what they ignore – ignorance that is embodied in
assumptions – and by the extent to which people in them neglect the same kinds of
considerations" (Weick, 1998).

4. 417/06/2014 4
Turvallisuuskulttuuri – mistä se organisaatioon tulee?
§ Turvallisuuskulttuuri kehittyy organisaatioon pikku hiljaa huomaamatta organisaation
johdon ja henkilöstön ratkaistessa erilaisia sisäisiä ja ulkoiseen toimintaympäristöön
liittyviä käytännön haasteita
§ Turvallisuuskulttuuri ei kuitenkaan ole vain näkymätöntä, abstraktia tai “pään sisäistä”
asiaa. Ajattelutavat, tunteet ja toimintamallit juurtuvat konkreettisiin rakenteisiin ja
organisaation toimintaprosesseihin – jotka puolestaan raamittavat kulttuuria jatkossa
selvästi:
§ Työprosessit
§ Ohjeet
§ Organisaatiorakenne
§ Koulutukset…
§ Johdon rooli on, varsinkin nuoressa organisaatiossa, merkittävä
§ Kuitenkin, aina kehittyy myös paikallisia alakulttuureja henkilöstön keskuuteen tai
voimakkaan mielipidevaikuttajan ohjauksesta. Paikalliset erilaiset käsitykset ja
toimintamallit ovat väistämättömiä, eivätkä välttämättä huono asia turvallisuuden
kannalta

5. 517/06/2014 5
Turvallisuuskulttuuri – miksi siitä tuli keskeinen käsite?
Turvallisuuskulttuurikäsite omaksuttiin käyttöön
Tshernobylin 1986 onnettomuuden jälkeen IAEA:n
erityisasiantuntijaryhmän (INSAG-1) toimesta.
§ Ymmärrettiin, että kyseessä ei ollut puhtaasti tekninen vika
tai häiriö, vaan laitoksen suunnittelussa ja käytössä tehtiin
sekä vahingossa että tietoisesti riskialttiita ratkaisuja
§ Samaan aikaan organisaatiotutkimuksessa
organisaatiokulttuurikäsitteestä oli tullut muodikas
organisaation menestyksen tai epäonnistumisen selittäjä
§ INSAG 4(1991) määritteli turvallisuuskulttuurin
seuraavasti:
§ “that assembly of characteristics and attitudes in organizations
and individuals which establishes that, as an overriding priority,
nuclear plant safety issues receive the attention warranted by
their significance”
Kuva BBC, lähde http://news.bbc.co.uk/2/shared/spl/hi/guides/456900/456957/html/nn1page1.stm

6. 617/06/2014 6
6
Samaan aikaan toisaalla
Hyvin samanlaiset (kuin Tshernobylissä) organisatoriset,
sosiaaliset ja psykologiset ilmiöt vaikuttivat moneen
kuuluisaan onnettomuuteen 1980-luvun puolivälin jälkeen
1986
1988 1987
=> turvallisuustutkimuksessa tapahtui selkeä siirtymä
teknisestä turvallisuudesta ja inhimillisen virheen
ajasta ”turvallisuusjohtamisen” ja
”turvallisuuskulttuurin” aikakauteen

7. 717/06/2014 7
Käsitys siitä, mitä on turvallisuus, ja mihin turvallisuusjohtamisen tulisi
fokusoitua on muuttunut paljon 2000-luvulla
- negatiivisesta positiiviseen
(Hollnagel, 2008)
- +
Turvallisuus =
Kykyä onnistua
vaihtelevissa
olosuhteissa
Turvallisuus =
Virheiden / vaara-
tilanteiden
vähäisyys
Poista yksilöiden tai teknologian
virheitä ja toimintahäiriöitä niin
paljon kuin mahdollista
Rakenna barriereja, poista
käyttäytymisen vaihtelevuutta,
seuraa onnettomuustilastoja
Paranna organisaation kykyä
ennakoida ja monitoroida
vaaroja, vastata niihin ja oppia
tapahtuneesta
Ymmärrä organisaation
normaalia toimintaa

8. 817/06/2014 8
Hyvän turvallisuuskulttuurin kriteerit VTT:n DISC-
mallin (Design for Integrated Safety Culture) mukaan
(Reiman & Oedewald 2009, Oedewald, Pietikäinen & Reiman 2011)
Organisaatiolla on hyvä potentiaali turvallisuuteen kun:
1. Turvallisuus on organisaatiossa aito arvo, joka otetaan huomioon
päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa
2. Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi
3. Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin
4. Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä
kohtaan (mindfulness)
5. Vastuu kannetaan koko organisaation toiminnasta
6. Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla.
Turvallisuuskulttuurissa on kysymys organisaatiossa vallitsevasta kyvystä ja tahdosta
• ymmärtää turvallisuutta, vaaroja ja sitä, miten niitä voidaan ehkäistä sekä
• toimia turvallisesti ja estää vaaroja toteutumasta
(Reiman ym., 2008; Pietikäinen ym., 2008)

9. 9
Työprosessien hallinta
Turvallisuuden
ennakoiva
kehittäminen
Esimiestuki
turvalliselle
toiminnalle
Osaamisen
hallinta
Muutoksen
hallinta
Vahva
turvallisuus-
kulttuuri
Toiminta on organisoitu
hallittavalla tavalla
Turvallisuus
ymmärretään
monimutkaiseksi ja
systeemiseksi
ilmiöksi
Vastuu kannetaan
koko
organisaation
toiminnasta
Vaarat ja
perustehtävän
vaatimukset
ymmärretään
hyvin
Turvallisuus on organisaatiossa
arvo, joka otetaan huomioon
päätöksenteossa ja päivittäisessä
toiminnassa
Ulkopuolisten
toimijoiden hallinta
Organisaatio on
tietoinen toiminnan
epävarmuuksista ja
valpas riskejä kohtaan
Vaarojen
hallinta
Työn
edellytysten
hallinta
Turvallisuus-johtaminen
Strateginen
johtaminen
Kehittämisessä
oleellista:
Ulkokehän
toimintojen
johdonmukaisuus
ja suuntaaminen
kriteerejä kohti.
DISC-malli

10. 1017/06/2014 10
Lisälukemista
§ Hollnagel, E. (2008). Safety, Failures, Resilience, and Successes: Accentuate the Positive.
International Conference on Healthcare Systems Ergonomics and Patient Safety 2008 (HEPS).
Strasbourg, France. 25-27 June 2008.
§ Oedewald, P., Pietikäinen, E. & Reiman, T. (2011). 3. 2011:20 A Guidebook for Evaluating
Organizations in the Nuclear Industry - an example of safety culture evaluation. Swedish
Radiation Safety Authority, Research Report 2011:20. Ladattavissa www.ssm.se
§ Reiman, T. & Oedewald, P. (2008). Turvallisuuskriittiset organisaatiot – Onnettomuudet, kulttuuri
ja johtaminen. Helsinki: Edita.
§ Reiman, T. & Oedewald, P. (2009). Evaluating safety critical organizations. Focus on the nuclear
industry. Swedish Radiation Safety Authority, Research Report 2009:12. . Ladattavissa:
www.ssm.se
§ Reiman, T., Pietikäinen, E. & Oedewald, P. (2008). Turvallisuuskulttuuri. Teoria ja arviointi. VTT
Publications 700. VTT, Espoo.
§ Schein, E. (1985). Organizational culture and leadership. 1. painos. San Francisco: Jossey-
Bass.
§ Weick. K.E. (1998). Foresights of failure: an appreciation of Barry Turner. Journal of
Contingencies and Crisis Management, 6, 72-75.

11. Kiitos!