Nicole Kien, met haar advocatenkantoor in Rotterdam gespecialiseerd in juridische ondersteuning van vele partijen in de gezondheidszorg, vertelde dat er geen wettelijke belemmeringen zijn, maar dat het toezicht en de handhaving door de marktmeesters NZa/NMa beter moet.

1. Substitutie: Begrensd door
wet- en regelgeving?
mr. drs. Nicole U.N. Kien,
advocaat-partner KienLegal B.V.
Wageningen, 9 december 2011

2. Substitutie?
Om de uitgavenontwikkeling vanaf 2012 te
verlagen spreken de NVZ, de NFU, de ZKN, ZN
en het Ministerie van VWS in het Hoofdlijnen
akkoord 2012-2015 af:
`Zorgaanbieders en zorgverzekeraars
substitueren op basis van kwaliteit,
doelmatigheid en innovatie tussen
zelfzorg, eerste lijn (zorg in de buurt),
tweede en derde lijn`.

3. Grenzen aan?
Het op basis van kwaliteit, doelmatigheid en
innovatie tussen verplaatsen van zorg uit en
naar de zelfzorg, eerste lijn (zorg in de buurt),
tweede en derde lijn`.
Zelfzorg 1e lijn 2e lijn 3e lijn
Juridische grenzen aan deze verplaatsing?

4. Breedte van het kader
• Zorgverzekeringskader
• Kwaliteitsregelgeving
• Financieringsregels
• Marktregels
• Voorbeelden in praktijk van juridische kaders

5. Zorgverzekering
• Tot 1 januari 2006 Ziekenfondswet, aanspraak
op medisch specialistische zorg, verleend door
of vanwege het ziekenhuis.
• Sinds 1 januari 2006 Zorgverzekeringswet,
aanspraak op geneeskundige zorg, te weten
• Zorg zoals huisartsen, medisch specialisten,
klinisch-psychologen en verloskundigen die
plegen te bieden (art. 2.4, lid 1, Besluit
Zorgverzekering).

6. Functiegerichte aanspraak
• Voor de verzekeringsrechten is open gelaten
wie bijv. huisartsenzorg mag verlenen.
• Bijv. patiënt voor tetanusprik, wendt zich tot
een doktersassistent, maar moet zich voor
doorverwijzing tot huisarts wenden.
• Als geen beperkingen in polis, mag verzekerde
alle aspecten van bijv. huisartsenzorg (of med.
spec. zorg) inroepen bij ieder………………..?

7. Bij ieder?

8. Nee, niet bij ieder
• Bij ieder die daartoe medisch bevoegd is.
• En voor zover dit hoort tot de stand van de
wetenschap en de praktijk (aanvaardbaar
binnen de beroepsgroep/verantwoorde en
adequate zorg), en
• voor zover de patiënt er in redelijkheid op is
aangewezen (art. 2.1, eerste lid Besluit
Zorgverzekering.

9. En dus
• Sinds 1 januari 2006 geen verzekerings-
rechtelijke belemmeringen uit hoofde van de
wet voor substitutie (alle kanten uit).
• Wel bij naturaverzekering: inkoop door
zorgverzekeraar nodig, anders ontvangt
patiënt nog geen vergoeding
• Contractuele belemmering in
verzekeringsrecht zou dus uit
polisvoorwaarden kunnen voortkomen.

10. Kwaliteitregelingen (sel.)
• Wet BIG (bij substitutie rekening houden met
voorbehouden handelingen).
• Kwaliteitswet Zorginstellingen (verantwoorde
zorg, op kwaliteit gericht beleid, opzetten van
kwaliteitssysteem, jaarverslag).
• WGBO (geldt voor hulpverleners)
• WTZi (toelatingseis instellingen: eisen aan
transparantie en afstemmen zorgaanbod:
discussie over winstoogmerk)

11. Kwaliteit?

12. Kwaliteit
• Kwaliteitsregelingen (en andere) complex,
maar
• Substitutie uitvoerbaar binnen grenzen van
medisch aanvaardbare
• Wel goed opletten dat ontvangende
zorgaanbieder blijft voldoen aan geldende
kwaliteitseisen (protocollen e.d.) voor nieuwe
gesubstitueerde zorg.

13. Financiele regelingen
• Wet Marktordening Gezondheidszorg
• Geen tarief als niet vastgesteld voor prestatie.
• In ziekenhuis per 2012 bijv. zorgproducten
voor prestatie (70% vrij onderhandelbaar).
• ZBC’s: bijv. vrij onderhandelbare tarieven.
• Geen beperkingen bij substitutie, wel beetje
weg verkennen.
• Wel prikkel via WMG per 2012 bij medisch
specialisten om uit ziekenhuis te stappen!

14. Alles mogelijk?

15. Waar markten schuiven

16. Waar markten schuiven
Zaterdag 10 september 2011 (AD)
'Sluit Ziekenhuizen' Wiegel: Operaties in privécentra goedkoper
Nederland zou best toe kunnen met minder ziekenhuizen,
vindt Hans Wiegel. 'Ik zie op bepaalde plekken, in steden,
maar ook in sommige landelijke gebieden, soms wel twee of
drie ziekenhuizen vlak bij elkaar liggen. Dan vraag ik mij af of
dat erg efficiënt is', zegt de voorzitter van Zorgverzekeraars
Nederland.
Ook privéklinieken nemen en krijgen volgens Wiegel steeds
meer ruimte. Hij vindt dat een goede zaak, omdat deze
behandelcentra volgens hem vaak veel goedkoper werken dan
reguliere ziekenhuizen.

17. Substitutie bijna onbelemmerd
• Medisch specialisten/huisartsen/ziekenhuizen
/zorggroepen en spoedposten die een ZBC
opzetten
• Medisch specialisten in loondienst
gezondheidscentrum/zorggroep etc.
• Multidisciplinaire samenwerkingsverbanden
• Organisaties door externe investeerders
• Thuiszorg met huisartsen in loondienst

18. Belangrijkste randvoorwaarde:

19. Zorgen om de markt
• NZa heeft ex WMG belangrijke rol als
marktmeester:
“De NZa heeft de opdracht goed werkende zorgmarkten te maken en te
bewaken. Dit doet zij samen met de sector. Daarbij staan de belangen van
de consument centraal. Door de intrede van marktwerking hebben
zorgaanbieders en zorgverzekeraars meer vrijheid en eigen
verantwoordelijkheid. Zij kunnen vrij onderhandelen over de prijs van
zorg. Regelgeving en vaste tarieven worden meer en meer losgelaten.
Waar het kan, moet eigen verantwoordelijkheid worden genomen. Dat
betekent echter niet dat er helemaal geen regels meer zijn en geen
verantwoording meer hoeft te worden afgelegd. Als de belangen van de
consument in het geding komen, grijpt de NZa in”.

20. NZa
• Kan aanmerkelijke marktmacht inperken
• Misbruik daarvan aan banden leggen via
handhavingsbesluiten met rechtstreeks
ingrijpen in de markt en boetes e.d.
• Moet het dan ook doen!
• Zie: WMG, Beleidsregels, Richtsnoeren voor
de zorgsector, Richtsnoeren voor de
Zorggroepen.

21. Zorgen?
• Ziekenhuis X in kleine stad
• 3 verloskundigen praktijken
• Bijzondere en reguliere diagnostiek in zkh
• Nieuwe aanbieder op markt voor reguliere
diagnostiek, aanbod in praktijk verloskundige
• Ziekenhuis weigert vervolgens bijzondere
diagnostiek aan alle patiënten van deze
verloskundigenpraktijk om
bedrijfseconomische redenen……..

22. Vervolgzorgen
• Substitutie van 2e naar 1e lijn.
• Ziekenhuis belemmert Hoofdlijnenakkoord
• Is enige aanbieder in lokale omgeving
bijzondere diagnostiek;patient gedupeerd
• NZa grijpt niet in…. Patient mag best gaan
reizen….. Demotivering van substitutie…..
• Meer problemen: inkooptrajecten integrale
zorgketens bij zorggroepen

23. Aandacht voor marktmisbruik!
• Wettelijk weinig belemmering substitutie
restant opgelost door VWS?
• Te verwachten: marktprotectionisme van
ziekenhuizen en inkoop- of
onderhandelingsmacht van zorgverzekeraars
• NZa heeft belangrijke rol om markt in balans
te houden. Anders hebben deze initiatieven
geen overlevingskansen.
• Wettelijk kader daarvoor is complex/CBB

24. En dus
• Uitnodiging om vinger aan de pols te houden
hoe markt gaat reageren op initiatief tot
substitutie.
• Op voorhand met elkaar doordenken over
bescherming voor marktpartijen via NZa of
Nma.
• Niet afwachten! Signalen zijn al daar. Doen!

25. Adequaat optreden nodig!

26. Dank u voor uw aandacht!