Substitutiecongres: presentatie Nicole Kien

Substitutie: Begrensd door weten regelgeving? mr. drs. Nicole U.N. Kien, advocaat-partner KienLegal B.V. Wageningen, 9 december 2011

Substitutie?Om de uitgavenontwikkeling vanaf 2012 teverlagen spreken de NVZ, de NFU, de ZKN, ZNen het Ministerie van VWS in het Hoofdlijnenakkoord 2012-2015 af: `Zorgaanbieders en zorgverzekeraars substitueren op basis van kwaliteit, doelmatigheid en innovatie tussen zelfzorg, eerste lijn (zorg in de buurt), tweede en derde lijn`.

Grenzen aan?Het op basis van kwaliteit, doelmatigheid eninnovatie tussen verplaatsen van zorg uit ennaar de zelfzorg, eerste lijn (zorg in de buurt),tweede en derde lijn`. Zelfzorg 1e lijn 2e lijn 3e lijnJuridische grenzen aan deze verplaatsing?

Breedte van het kader• Zorgverzekeringskader• Kwaliteitsregelgeving• Financieringsregels• Marktregels• Voorbeelden in praktijk van juridische kaders

Zorgverzekering• Tot 1 januari 2006 Ziekenfondswet, aanspraak op medisch specialistische zorg, verleend door of vanwege het ziekenhuis.• Sinds 1 januari 2006 Zorgverzekeringswet, aanspraak op geneeskundige zorg, te weten• Zorg zoals huisartsen, medisch specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden (art. 2.4, lid 1, Besluit Zorgverzekering).

Functiegerichte aanspraak• Voor de verzekeringsrechten is open gelaten wie bijv. huisartsenzorg mag verlenen.• Bijv. patiënt voor tetanusprik, wendt zich tot een doktersassistent, maar moet zich voor doorverwijzing tot huisarts wenden.• Als geen beperkingen in polis, mag verzekerde alle aspecten van bijv. huisartsenzorg (of med. spec. zorg) inroepen bij ieder………………..?

Bij ieder?

Nee, niet bij ieder• Bij ieder die daartoe medisch bevoegd is.• En voor zover dit hoort tot de stand van de wetenschap en de praktijk (aanvaardbaar binnen de beroepsgroep/verantwoorde en adequate zorg), en• voor zover de patiënt er in redelijkheid op is aangewezen (art. 2.1, eerste lid Besluit Zorgverzekering.

En dus• Sinds 1 januari 2006 geen verzekerings- rechtelijke belemmeringen uit hoofde van de wet voor substitutie (alle kanten uit).• Wel bij naturaverzekering: inkoop door zorgverzekeraar nodig, anders ontvangt patiënt nog geen vergoeding• Contractuele belemmering in verzekeringsrecht zou dus uit polisvoorwaarden kunnen voortkomen.

Kwaliteitregelingen (sel.)• Wet BIG (bij substitutie rekening houden met voorbehouden handelingen).• Kwaliteitswet Zorginstellingen (verantwoorde zorg, op kwaliteit gericht beleid, opzetten van kwaliteitssysteem, jaarverslag).• WGBO (geldt voor hulpverleners)• WTZi (toelatingseis instellingen: eisen aan transparantie en afstemmen zorgaanbod: discussie over winstoogmerk)

Kwaliteit?

Kwaliteit• Kwaliteitsregelingen (en andere) complex, maar• Substitutie uitvoerbaar binnen grenzen van medisch aanvaardbare• Wel goed opletten dat ontvangende zorgaanbieder blijft voldoen aan geldende kwaliteitseisen (protocollen e.d.) voor nieuwe gesubstitueerde zorg.

Financiele regelingen• Wet Marktordening Gezondheidszorg• Geen tarief als niet vastgesteld voor prestatie.• In ziekenhuis per 2012 bijv. zorgproducten voor prestatie (70% vrij onderhandelbaar).• ZBC’s: bijv. vrij onderhandelbare tarieven.• Geen beperkingen bij substitutie, wel beetje weg verkennen.• Wel prikkel via WMG per 2012 bij medisch specialisten om uit ziekenhuis te stappen!

Alles mogelijk?

Waar markten schuiven

Waar markten schuivenZaterdag 10 september 2011 (AD)Sluit Ziekenhuizen Wiegel: Operaties in privécentra goedkoper Nederland zou best toe kunnen met minder ziekenhuizen, vindt Hans Wiegel. Ik zie op bepaalde plekken, in steden, maar ook in sommige landelijke gebieden, soms wel twee of drie ziekenhuizen vlak bij elkaar liggen. Dan vraag ik mij af of dat erg efficiënt is, zegt de voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland. Ook privéklinieken nemen en krijgen volgens Wiegel steeds meer ruimte. Hij vindt dat een goede zaak, omdat deze behandelcentra volgens hem vaak veel goedkoper werken dan reguliere ziekenhuizen.

Substitutie bijna onbelemmerd• Medisch specialisten/huisartsen/ziekenhuizen /zorggroepen en spoedposten die een ZBC opzetten• Medisch specialisten in loondienst gezondheidscentrum/zorggroep etc.• Multidisciplinaire samenwerkingsverbanden• Organisaties door externe investeerders• Thuiszorg met huisartsen in loondienst

Belangrijkste randvoorwaarde:

Zorgen om de markt• NZa heeft ex WMG belangrijke rol als marktmeester: “De NZa heeft de opdracht goed werkende zorgmarkten te maken en te bewaken. Dit doet zij samen met de sector. Daarbij staan de belangen van de consument centraal. Door de intrede van marktwerking hebben zorgaanbieders en zorgverzekeraars meer vrijheid en eigen verantwoordelijkheid. Zij kunnen vrij onderhandelen over de prijs van zorg. Regelgeving en vaste tarieven worden meer en meer losgelaten. Waar het kan, moet eigen verantwoordelijkheid worden genomen. Dat betekent echter niet dat er helemaal geen regels meer zijn en geen verantwoording meer hoeft te worden afgelegd. Als de belangen van de consument in het geding komen, grijpt de NZa in”.

NZa• Kan aanmerkelijke marktmacht inperken• Misbruik daarvan aan banden leggen via handhavingsbesluiten met rechtstreeks ingrijpen in de markt en boetes e.d.• Moet het dan ook doen!• Zie: WMG, Beleidsregels, Richtsnoeren voor de zorgsector, Richtsnoeren voor de Zorggroepen.

Zorgen?• Ziekenhuis X in kleine stad• 3 verloskundigen praktijken• Bijzondere en reguliere diagnostiek in zkh• Nieuwe aanbieder op markt voor reguliere diagnostiek, aanbod in praktijk verloskundige• Ziekenhuis weigert vervolgens bijzondere diagnostiek aan alle patiënten van deze verloskundigenpraktijk om bedrijfseconomische redenen……..

Vervolgzorgen• Substitutie van 2e naar 1e lijn.• Ziekenhuis belemmert Hoofdlijnenakkoord• Is enige aanbieder in lokale omgeving bijzondere diagnostiek;patient gedupeerd• NZa grijpt niet in…. Patient mag best gaan reizen….. Demotivering van substitutie…..• Meer problemen: inkooptrajecten integrale zorgketens bij zorggroepen

Aandacht voor marktmisbruik!• Wettelijk weinig belemmering substitutie restant opgelost door VWS?• Te verwachten: marktprotectionisme van ziekenhuizen en inkoop- of onderhandelingsmacht van zorgverzekeraars• NZa heeft belangrijke rol om markt in balans te houden. Anders hebben deze initiatieven geen overlevingskansen.• Wettelijk kader daarvoor is complex/CBB

En dus• Uitnodiging om vinger aan de pols te houden hoe markt gaat reageren op initiatief tot substitutie.• Op voorhand met elkaar doordenken over bescherming voor marktpartijen via NZa of Nma.• Niet afwachten! Signalen zijn al daar. Doen!

Adequaat optreden nodig!

Dank u voor uw aandacht!

http://www.de-eerstelijns.nl	2722
http://eerstelijns.squarespace.com	460
http://www.jvei.nl	3

Substitutiecongres: presentatie Nicole Kien

by De Eerstelijns on Dec 12, 2011

Accessibility

Categories

Tags

Upload Details

Usage Rights

3 Embeds 3,185

Statistics

Substitutiecongres: presentatie Nicole Kien — Presentation Transcript