1.
Verschalkt
door de
papieren tijger?
Hoe de systeem(psycho) therapie zich
laat corrumperen en ontmannen door
bureaucratie en financiële controle

2.
Of beter:
door de
digitale tijger?
Wat er mis is met het systeem dat
bepaalt wat u doet, wanneer en hoe

3.
Marktwerking in de zorg
Zorgverzekeraars
Zorgverzekeringsmarkt
Zorgvragers
Zorginkoopmarkt
Zorgaanbieders
Zorgverlenersmarkt

4.
Toezicht & Uitvoering
o.a.
-Toezicht op
Zorgverleningsmarkt,
Zorginkoopmarkt &
Zorgverzekeringsmarkt
-Toezicht op uitvoering
Zorgverzekeringswet
door zorgverzekeraars
-Goedkeuren of
vaststellen tarieven en
vaststellen van
beleidsregels i.h.k.v.
de prijsvorming
o.a.
-Toezicht op
kwaliteit en
veiligheid van
gezondheidszorg,
geneesmiddelen en
medische
hulpmiddelen
-Toezicht op de
volksgezondheid
-Toezicht op
patiëntenrechten
o.a.
-Zorginstellingen
toelaten,
toelatingen
wijzigen,
voorwaarden aan
toelatingen
verbinden
o.a.
-Pakketbeheer
-Subsidies t.b.v. zorg
-Verstrekken van
informatie over het
pakket
-Beheer van
Zorgverzekeringsfonds
-Uitvoering
vereveningsregeling

5.
WINSTEN
ZORGVERZEKERAAR
S
• DEN HAAG (Novum) - De zorgverzekeraars
hebben in 2012 1,4 miljard euro winst gemaakt.
Dat is fors meer dan de winst van zeshonderd
miljoen in 2011. Dit blijkt uit voorlopige cijfers
van De Nederlandsche Bank (DNB).
• De zorgverzekeraars maakten 1,3 miljard euro
winst op de basisverzekering en zo'n honderd
miljoen op de aanvullende verzekeringen. De
winst is onder meer gestegen doordat de
zorguitgaven meevielen.

6.
Volkskrant kliniek
• “Drie keer online een formulier invullen en een kort
bezoek aan de Kamer van Koophandel - meer is niet
nodig om een kliniek te beginnen. De vage website die
we laten maken om professioneel over te komen, was
niet eens nodig. Een burger die een dakkapel wil
plaatsen, heeft meer uit te leggen dan een leek die een
verslavingsinstelling wil beginnen. Deskundigheid is in
elk geval niet vereist, zo blijkt bij onze registratie. De
Inspectie voor de Gezondheidszorg controleert
niet. Voor de oprichting van 'GGZ Bontiusplaats',
genoemd naar het redactieadres van de krant, is ook
geen psychiater of psychotherapeut nodig. Voor het
behandelen van patiënten formeel wel, maar het
toezicht daarop ontbreekt.”

7.
Verspilling
• Sinds de regels voor het starten van privéklinieken door de
overheid zijn versoepeld om marktwerking mogelijk te maken,
is er sprake van een sterke groei van het aantal klinieken.
Zorgverzekeraar CZ analyseerde op verzoek van de Volkskrant
de nota's van die private klinieken. Daaruit blijkt dat ze
vaak per patiënt ruim twee keer zoveel declareren als de
traditionele instellingen. Verzekeraars zijn wettelijk verplicht
die hoge nota's te vergoeden, terwijl niet blijkt dat de nieuwe
klinieken succesvoller zijn, schrijft de Volkskrant:
• Mede hierdoor zijn de kosten van de verslavingszorg de
afgelopen vijf jaar gestegen met 40 procent, naar 380 miljoen
euro in 2011. Daarvan gaat naar schatting 100 miljoen euro
om in de private instellingen die vaak zeer winstgevend zijn.
Traditionele klinieken mogen een maximum bedrag per jaar
declareren. Voor de nieuwkomers geldt die beperking niet.

8.
Diagnose Behandel Combinatie
Een van de instrumenten die de marktwerking
mogelijk moet maken is de DBC.
Om concurrentie te faciliteren wordt de zorg
omschreven in ‘producten’. Daartoe wordt in elke
DBC beschreven wat een patiënt met een
bepaalde diagnose aan zorg krijgt en wat de totale
kosten zijn. Elk DBC product krijgt dus een
prijskaartje. Het doel is uiteindelijk dat
verzekeraars en zorgaanbieders vrij gaan
onderhandelen over volume en prijs van de DBC’s.

9.
Diagnose?

10.
Behandel?
• Structurering van behandeling om
behandeling als product verhandelbaar te
maken staat op gespannen voet met de
kwalitatieve aard van behandelproces.
• In de psychotherapeutische praktijk lopen
diagnose en behandeling steeds door
elkaar.
• Depressie behandeling met
farmacotherapie levert meer op. Dat geeft
niet-inhoudelijke prikkel om te besluiten
medicatie toe te dienen.
• De vergoeding van minutenstaffels leidt
tot niet inhoudelijke overwegingen over
behandelduur.

11.
Combinatie?
• Het registreren van alle tijd die aan een cliënt
besteed wordt legt een excessief beslag op de
tijd van de behandelaar
• De staffeling van minuten is bedoeld geweest
om te sturen, maar leidt tot hogere kosten en
afbreuk aan inhoudelijke overwegingen
• De financiële en administratieve
bureaucratisering leidt tot ‘creatieve
boekhouding’ (corrumpeert)

12.
Probleempje

13.
Nog een probleempje

14.
Diagnose van Arno Goudsmit
• DBC’s: ingewikkeld
administratief stelsel van
tarieven en spelregels dat
slecht is voor de
beroepsuitoefening.
• Want: De overheid geeft
behandelaars financiële
motieven om vakinhoudelijke
beslissingen te nemen.
• Risico: ‘goed werk’ niet meer
bepalend voor ons handelen,
maar datgene waarmee we
onszelf het beste bedienen.

15.
Diagnose van Evelien Tonkens
• Heil van patiënt weegt
voor hulpverlener
zwaarder dan abstracte
bureaucratische regels.
Dus als een patiënt niet
past in de dbc
systematiek dan passen
we de registratie aan
zodat patiënt wél krijgt
wat hij nodig heeft!

16.
DBC systeem werkt corrumperend
“Complexe rouwproblematiek wordt niet meer
vergoed. ..
..Zullen we er dan maar een
posttraumatische stressstoornis van
maken?”

17.
De onmogelijkheid van systeemtherapie
• 1 van de gezinsleden moet als ‘de echte’ patiënt
geregistreerd, waar de andere gezinsleden
‘aangehangen’ worden. Die hoeven geen
diagnose en die krijgen geen dossier. Een
gezinsdossier is niet mogelijk.
• Wat betekent dit voor de administratief
geïdentificeerde patiënt en de andere
systeemleden?
• Systeemtherapie was toch geënt op de gedachte
dat symptomen van één systeemlid samen
hangen met het hele systeem?

18.
Partnerrelatieproblematiek
• Partnerrelatieproblematiek is volgens CVZ onterecht
vergoed binnen de GGZ, want behoort niet tot de
‘geneeskundige’ GGZ
• Per 1 januari 2013 wordt behandeling dan ook niet meer
vergoed, tenzij er een andere, vergoedbare, DSM
hoofddiagnose is bij één of beide partners. Dat mensen
elkaar ‘gek’ maken in het kader van spanningen,
conflicten en teleurstellingen in de relatie is dus geen
grond voor verzekerbaarheid meer.
• Bij ernstige relatieproblematiek kan er echter sprake zijn
van ernstig lijden, verminderd functioneren,
emotieregulatie problematiek en geregeld ook geweld
en ander uitageren, ook al voldoen geen van de partners
aan een DSM IV classificatie.

19.
Registratie is maatgevend

20.
Meten is weten?
Het professioneel inzetten van het ‘nietweten’ staat lijnrecht tegenover het
“datafetisjisme” en “mindless
accumulation of data and mindless
search for statistical correlation between
them” . RCT’s en Evidence Based
protocollen leiden tot verplatting en
naar een eenzijdig dominant rationeelplanmatig veranderingsproces (een
veranderproces van de eerste orde). De
systeemtheorie biedt keuze tussen
meerdere veranderingsprocessen niet
alleen van buitenaf opgelegd maar ook
ontlokt van binnen uit.

21.
‘Als je het niet maakt, ben je mislukt
… of gestoord’
Paul Verhaeghe bekritiseert de
neoliberale ratrace en de
farmaceutische zielzorg. Zijn
verklaring van het moderne malheur:
wij zijn allen ziek gemaakt door het
huidige economische bestel.
Produceren, consumeren en
genieten vormen de heilige
drievuldigheid van het neoliberale
geloof, maar er komt juist minder
waardevols uit onze handen en we
voelen we ons leger, eenzamer
en treuriger dan ooit.
Het einde van de psychotherapie (2009)
Identiteit (2012)

22.
BIG PHARMA
Bad Pharma isn’t funny - unlike
the much praised predecessor,
Bad Science. Goldacre’s style is
as sharp and entertaining as
ever, but his tone is more
sombre, concerned with the
contamination of our evidence
base and the harmful
consequences for our patients.
His views are persuasive: he is
not unearthing some ‘cartoonish
evil’, but surveying instead the
myriad practices that conspire to
distort and tarnish clinical
evidence.
Ian C Reid BJP 2013

23.
Management techniek

24.
Zit U lekker in uw vel?

25.
Mijn professie zit
klem
Drie logica’s in de zorg
1.De logica van de bureaucratie
2.De logica van het marktdenken
3.De logica van het professionalisme
Freidson 2001 Professionalism. The third logic.

26.
“Met protest loop je het risico open
kaart te moeten spelen over je eigen
overlevingsstrategieën”

27.
Waarom zo weinig verzet?
• Marktwerking en bureaucratie worden ervaren als
mammoettanker die niet van de koers te brengen is
• Openheid over eigen overlevingstrategieën lijkt niet in
belang van patiënten, niet in belang van collega’s en
instellingen en niet in eigen belang
• Sluipende normverschuiving: de definitie van een goede
therapeut verandert. Het therapeutische ambacht raakt
op de achtergrond. Raken we allemaal besmet door -of
doordrenkt van het neoliberale geloof? We bekijken
behandelingen en patiënten steeds meer met financiële
ogen. We werken mee aan verhoging productie en omzet,
en het weren van verlieslijdende patiënten, zaken die we
10 jaar geleden nog resoluut geweigerd zouden hebben!

28.
Mijn besluit
Ik houd van ons prachtige vak. Maar
in het huidige bestel gaat ons vak
kapot aan economisering en
bureaucratisering.
Ik denk dat we andere vormen van
samenwerken en financiering moeten
ontwikkelen die meer recht doen aan
ons ambacht en professionalisme.
Ik stap nu na 27 jaar uit de GGZ,
ondanks de prachtige afdeling die de
Keerkring is en een werkgever die
vaak goed voor mij is geweest.
Ik ga proberen op andere manieren
mij in te zetten voor klinische
psychologie, gezinnen en
partnerrelaties. Ik hoop daarbij velen
van U nog tegen te komen.

29.
TAKE HOME MESSAGE