Register laboratorium kusta

1. REGISTER LABORATORIUM KUSTA
PROPINSI :
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
NO NAMA PASIEN
JENIS
KELAMIN/UMUR
ALAMAT
KODE
SLIDE
HASIL PEMERIKSAAN
KET
L P LOKASI POS/NEG S % F % G % GL % BI MI
C. KIRI
C. KANAN
LESI.........
LESI.........
C. KIRI
C. KANAN
LESI.........
LESI.........
C. KIRI
C. KANAN
LESI.........
LESI.........
C. KIRI
C. KANAN
LESI.........
LESI.........
C. KIRI
C. KANAN
LESI.........
LESI.........
C. KIRI
C. KANAN
LESI.........
LESI.........

2. REGISTER LABORATORIUM KUSTA
PROPINSI :
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
NO NAMA PASIEN
JENIS
KELAMIN/UMUR
ALAMAT
KODE
SLIDE
HASIL PEMERIKSAAN
KET
L P LOKASI POS/NEG S % F % G % GL % BI MI
C. KIRI
C. KANAN
LESI.........
LESI.........
C. KIRI
C. KANAN
LESI.........
LESI.........
C. KIRI
C. KANAN
LESI.........
LESI.........
C. KIRI
C. KANAN
LESI.........
LESI.........
...................,..........,.........20
PETUGAS LABORATORIUM

3. FORMULIR PEMERIKSAAN BAKTERI KUSTA
No. Reg :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Puskesmas/BP :
Nama Penderita :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tgl. Sedian
diambil :
Tgl. Pemeriksaan :
Tempat sediaan
diambil :
HASIL PEMERIKSAAN
Pos/Neg S % F % G % GL % BI MI
1. Telinga Kiri
2. Telinga Kanan
3...................
4..................
Total
...............,.......20
Yang
Memeriksa,

4. No. Reg :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Puskesmas/BP :
Nama Penderita :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tgl. Sedian
diambil :
Tgl. Pemeriksaan :
Tempat sediaan
diambil :
HASIL PEMERIKSAAN
Pos/Neg S % F % G % GL % BI MI
1. Telinga Kiri
2. Telinga Kanan
3...................
4..................
Total
...............,.......20
Yang
Memeriksa,

5. Jenis Kelamin :
Umur :
Tgl. Sedian
diambil :
Tgl. Pemeriksaan :
Tempat sediaan
diambil :
HASIL PEMERIKSAAN
Pos/Neg S % F % G % GL % BI MI
1. Telinga Kiri
2. Telinga Kanan
3...................
4..................
5.....................
Total
...............,.......20
Yang Memeriksa,