surat dengan kinerja yang ada pada tabel dan bisa di berikan saat akan mengajarkan dan mengadakan

1. Lampiran Surat Nomor : 113/UN.31.37/RG/2016
Tanggal : 18 Januari 2016
FORMAT PENILAIAN KINERJA PROFESIONAL GURU
[ Diisi oleh Kepala Sekolah ]
NIM :………………………………………………[ DIISI PETUGAS UT ]
Nama Calon Mahasiswa :…………………………………………………Nama Prodi Asal :…………………………….
Nama Ibu Kandung :…………………………………………………Akreditasi Prodi Asal :…………………………..
Tempat/TanggalLahir :…………………………………………………Status Guru :…………………………..
PendidikanTerakhir :…………………………………………………Nomor SK Mengajar :…………………………..
Nomor Ijasah :…………………………………………………Lama Mengajar :…………………………..
Nama Sekolah Asal :………………………………………………..SekolahTugas Mengajar :…………………………..
No Kinerja Profesional Guru Baik Sekali
[ 3 ]
Baik
[ 2 ]
Kurang
[ 1 ]
TidakTersedia
[ 0 ]
1. Beragam Diklat bid.Pendidikan yg dikuti
oleh Guru
2. Ketrampilan Guru dlm melaksanakan PBM
di sekolah
3. Kinerja Mengajar Guru selama bertugas di
sekolah
4. Prestasi Akademik yg diraih Guru
5. Karya Keguruan diraih oleh Guru
6. Aktivitas Profesi yg diikuti oleh Guru
7. Pengalaman Organisasi di bidang
Kependidikan
8. Penghargaan diraih Guru selama bertugas
di sekolah
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :
Nama :……………………………………………………..
NIP :……………………………………………………..
Jabatan :……………………………………………………..
Nama Sekolah :……………………………………..............
Alamat Sekolah :……………………………………………………..
Menyatakan bahwatelah memeriksa seluruh dokumen kinerja professional guru atas nama dalam formulir ini, dan
menyatakan bahwa penilaian yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan kinerja guru yang bersangkutan.
Apabila dikemudian hari ternyata dokumen yang diperiksa merupakan hasil manipulasi maka saya siap
bekerjasama untuk mengklarifikasi kebenarannya.
Surabaya,……………………………
Kepala Sekolah,
METERAI Rp. 6.000 + STEMPEL
………………………………………