Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Bằng Cộng Hƣởng Từ Và Giải Phẫu Bệnh Trong Điều Trị Phẫu Thuật Ung Thƣ Biểu Mô Trực Tràng.doc

Nhận viết đề tài trọn gói – ZL: 0909 23 26 20–
Luanvanmaster.com
TẢI TÀI LIỆU KẾT BẠN ZALO : 0909 23 26 20
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======
NGUYỄN MINH TRỌNG
NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG
HƢỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT UNG THƢ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2022

Nhận viết đề tài trọn gói – ZL: 0909 23 26 20–
Luanvanmaster.com
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======
NGUYỄN MINH TRỌNG
NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG
HƢỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT UNG THƢ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : 9720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng
2. PGS.TS. Phạm Hoàng Hà
HÀ NỘI – 2022

Nhận viết đề tài trọn gói – ZL: 0909 23 26 20– Luanvanmaster.com
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận
được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các nhà khoa học, các
bộ môn, khoa, các cơ quan đơn vị.
Tôi xin trân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban giám hiệu trường đại học Y
Hà Nội, các cơ quan có liên quan, Phòng sau Đại học - trường Đại học Y Hà
Nội, đã tạo điều kiện, cho phép tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận án.
Tôi cũng trân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban giám đốc và các cơ quan
liên quan thuộc Bệnh viện K, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện
cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, hồ sơ bệnh án nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Xuân
Hùng và PGS.TS Phạm Hoàng Hà là hai người thầy hướng dẫn đã tận tình
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận
án.
Xin trân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi học
tập và hoàn thành luận án tốt nghiệp.
Tác giả luận án
Nguyễn Minh Trọng

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Nguyễn Minh Trọng nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Xuân Hùng và PGS. TS. Phạm Hoàng Hà.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2022
Tác giả luận án
Nguyễn Minh Trọng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................3
1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng .................................3
1.1.1. Giải phẫu trực tràng ........................................................................3
1.1.2. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng ...........3
1.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng...................................................8
1.2.1. Lâm sàng, cận lâm sàng..................................................................8
1.2.2. Mô bệnh học .................................................................................19
1.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh...............................................................23
1.2.4. Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi.................26
1.3. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng .............................................27
1.3.1. Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi.................................27
1.3.2. Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi...................................28
1.3.3. Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng . 31
1.4. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư trực tràng ....................................33
1.4.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn ....................................................33
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật triệt căn ..........................................33
1.4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn..............................................36
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .....44
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................44
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................44
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................44
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ....................................................................45
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ................................................................45
2.2.4. Quy trình nghiên cứu ....................................................................46
2.2.5. Biến số nghiên cứu........................................................................54

2.3. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................61
2.4. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................62
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ..............................................................................63
3.1. Đặc điểm chung...................................................................................63
3.1.1. Tuổi, giới.......................................................................................63
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................64
3.1.3. Đặc điểm nội soi trực tràng...........................................................67
3.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch,
xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng . 68
3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng....................................79
3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật .....................................................................79
3.3.2. Kết quả sau phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng .........82
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...........................................................................94
4.1. Đặc điểm chung...................................................................................94
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới .......................................................................94
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.............................................95
4.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch,
xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng . 99
4.2.1. Đánh giá đặc điểm khối u ...........................................................100
4.2.2. Đánh giá đặc điểm hạch di căn...................................................105
4.2.3. Đánh giá giai đoạn bệnh .............................................................107
4.2.4. Đánh giá đặc điểm xâm lấn diện cắt chu vi................................108
4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng..................................111
KẾT LUẬN ..................................................................................................126
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
ĐỀ ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
STT Tên viết tắt Tên đầy đủ
1 Acc Accuracy - Độ chính xác
2 AG Âm tính giả
3 AJCC
American Joint Committee on Cancer - Ủy ban liên
hợp về ung thư Hoa Kỳ
4 AR Anterior Resection - Cắt trực tràng đường trước
5 AT Âm tính thật
6 BN Bệnh nhân
7 CEA
Carcino Embryonic Antigen - Kháng nguyên ung thư
bào thai
8 CHT Magnetic Resonance Imaging - Cộng hưởng từ
9 CLVT Cắt lớp vi tính
10 CRM Circumferential Resection Margin - Diện cắt chu vi
11 DG Dương tính giả
12 ĐM Động mạch
13 DT Dương tính thật
14 EMVI
Extramural Vascular Invasion - Xâm lấn mạch ngoài
thành
15 HMNT Hậu môn nhân tạo
16 IIEF
International Index of Erectile Function - Chỉ số quốc
tế đánh giá chức năng cương
17 IPSS
International Prostate Symptom Score - Thang điểm
đánh giá chức năng bàng quang
18 ISR Intersphincteric Resection - Cắt liên cơ thắt
19 LAR Low Anterior Resection - Phẫu thuật cắt trước thấp

STT Tên viết tắt Tên đầy đủ
20 M Metastasis - Di căn xa
21 MRF Mesorectal fascia - Cân mạc treo trực tràng
22 MTTT Mạc treo trực tràng
23 N Node - Di căn hạch vùng
24 NPV Negative predictive value - Giá trị tiên đoán âm tính
25 PPV
Positive predictive value - Giá trị tiên đoán dương
tính
26 Se Sensitivity - Độ nhạy
27 Sp Specificity - Độ đặc hiệu
28 T Tumour - U xâm lấn thành
29 TME
Total Mesorectal Excision - Cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng
30 UTBM Ung thư biểu mô
31 UTBMTT Ung thư biểu mô trực tràng
32 WHO World Health Organisation - Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại TNM theo AJCC 7th.......................................................25
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th.......................................26
Bảng 1.3. Thang điểm Wexner đánh giá chức năng cơ thắt hậu môn ............40
Bảng 1.4. Phân chia mức độ rối loạn chức năng bàng quang.........................41
Bảng 1.5. Thang điểm đánh giá chức năng tình dục.......................................42
Bảng 2.1. Phân loại TNM AJCC 7th ..............................................................58
Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới tính.....................................................................63
Bảng 3.2. Lý do vào viện ................................................................................64
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh ........................................................................64
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng .....................................................................65
Bảng 3.5. Đặc điểm thăm trực tràng ...............................................................66
Bảng 3.6. Đặc điểm nội soi trực tràng ............................................................67
Bảng 3.7. Giá trị của CHT trong chẩn đoán kích thước u trực tràng..............68
Bảng 3.8. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ chiếm lòng trực tràng của
UTBMTT 69
Bảng 3.9. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành của
UTBMTT 70
Bảng 3.10. Liên quan giữa cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh trong chẩn đoán
mức độ xâm lấn thành trực tràng của khối u 71
Bảng 3.11. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ di căn hạch vùng của
UTBMTT 71
Bảng 3.12. Giá trị của CHT trong chẩn đoán giai đoạn bệnh của UTBMTT . 72
Bảng 3.13. Giá trị của CHT trong chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi ...........73
Bảng 3.14. Liên quan chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ
và giải phẫu bệnh theo vị trí u 74

Bảng 3.15. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải
phẫu bệnh theo mức độ xâm lấn thành 75
Bảng 3.16. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ............76
Bảng 3.17. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải
phẫu bệnh theo xâm lấn mạch ngoài thành 77
Bảng 3.18. Liên quan chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ
và giải phẫu bệnh theo giai đoạn bệnh 78
Bảng 3.19. Đặc điểm phẫu thuật .....................................................................79
Bảng 3.20. Khoảng cách cắt trên, cắt dưới khối UTBMTT............................80
Bảng 3.21. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng với vị trí khối u......81
Bảng 3.22. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng và đường mổ .........81
Bảng 3.23. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng và phương pháp
phẫu thuật 81
Bảng 3.24. Tai biến trong mổ..........................................................................82
Bảng 3.25. Biến chứng gần sau mổ.................................................................82
Bảng 3.26. Tái phát, di căn sau mổ.................................................................83
Bảng 3.27. Một số yếu tố liên quan đến tái phát, di căn.................................84
Bảng 3.28. Liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ và diện cắt chu vi............85
Bảng 3.29. Liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ.........................................85
Bảng 3.30. Chất lượng cuộc sống sau mổ.......................................................86
Bảng 3.31. Thời gian sống thêm kỳ vọng (tính theo Kaplan – Meier)...........87
Bảng 3.32. Thời gian sống thêm tích luỹ theo xâm lấn thành trực tràng........88
Bảng 3.33. Thời gian sống thêm tích luỹ theo mức độ di căn hạch................89
Bảng 3.34. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh .......................90
Bảng 3.35. Thời gian sống thêm tích luỹ theo diện cắt chu vi........................91
Bảng 3.36. Thời gian sống thêm tích luỹ theo đại thể UTBMTT...................92
Bảng 3.37. Thời gian sống thêm tích luỹ theo vi thể UTBMTT ....................93

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tin tức bệnh nhân sau điều trị ....................................................83
Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm chung ........................................................86
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm tích luỹ......................................................87
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn thành trực tràng......88
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo mức độ di căn hạch...........................89
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh .....................90
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo diện cắt chu vi...................................91
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo dạng đại thể UTBMTT.....................92
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm theo dạng vi thể UTBMTT.......................93

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng .................................................3
Hình 1.2. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng ......................................................5
Hình 1.3. Hình ảnh diện cắt chu vi....................................................................6
Hình 1.4. Phẫu tích khoang sau trực tràng........................................................7
Hình 1.5. Phẫu tích đám rối thần kinh chậu hông.............................................8
Hình 1.6. Vị trí khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ ......................................12
Hình 1.7. (a): khối u tiết nhầy; (b): khối u không tiết nhầy trên cộng hưởng từ .. 13
Hình 1.8. Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư trực tràng, xâm lấn thành...........14
Hình 1.9. Phân bố di căn hạch vùng ung thư trực tràng .................................16
Hình 1.10. Mạc treo trực tràng và cân mạc treo trực tràng.............................18
Hình 1.11. Diện cắt chu (+) trên CHT (A) và giải phẫu bệnh (B)..................18
Hình 1.12. Diện cắt chu vi (-) trên cộng hưởng từ (A), siêu âm nội soi (B)
và giải phẫu bệnh (C) 19
Hình 1.13. Mô bệnh học diện cắt chu vi .........................................................30
Hình 1.14. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn ..........34
Hình 1.15. Phẫu thuật cắt liên cơ thắt .............................................................35
Hình 2.1. Hình ảnh máy chụp cộng hưởng từ.................................................45
Hình 2.2. Đánh giá diện cắt chu vi trực tràng trên mặt phẳng Axial..............48
Hình 2.3. EMVI (+) trên T2W mặt phẳng sagital, coronal và axial ...............48
Hình 2.4. Bôi mực tàu bệnh phẩm và cắt lát bệnh phẩm dày 3-5mm.............52
Hình 2.5. Đánh giá vi thể ung thư biểu mô trực tràng với thước đo gắn trên
kính hiển vi 52
Hình 2.6. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................53
Hình 4.1. Hình ảnh khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu môn .......................101

Hình 4.2. Hình ảnh khoảng cánh u đến cân mạc treo trực tràng và u chiếm ½
chu vi lòng trực tràng 101
Hình 4.3. Hình ảnh ung thư trực tràng xâm lấn thành T4.............................103
Hình 4.4. Hình ảnh Hạch di căn ở mạc treo trực tràng .................................106
Hình 4.5. Hình ảnh 02 hạch di căn ở mạc treo trực tràng trên CHT.............106

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến của đường tiêu hóa, có
xu hướng ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, ghi nhận tỷ lệ mắc
mới ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là 732.210 ca (chiếm 3,8% số ca
mắc mới các loại ung thư) và và có tới 339.022 ca tử vong (chiếm 3,4% tổng
số ca tử vong do các loại ung thư) 1
. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở Châu Âu
là khoảng 125.000 người/năm, chiếm khoảng 35% tổng số ca mắc ung thư đại
trực tràng, tương ứng khoảng 15 – 25 trường hợp/100.000 dân/năm và được
dự đoán tăng cao hơn ở cả 2 giới. Tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10 trường
hợp/100.000 dân/năm, với tuổi trung bình mắc UTBMTT là 70 tuổi, dự báo
con số này sẽ tăng lên trong tương lai 2
.
Điều trị UTBMTT là đa mô thức, trong đó phẫu thuật là chủ yếu, hoá
xạ trị tiền phẫu giúp cho việc phẫu thuật thuận lợi hơn, giảm tỷ lệ tái phát tại
chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Trong phẫu thuật khái niệm cắt toàn
bộ mạc treo trực tràng (TME: Total Mesorectal Excision) đã được đưa ra từ
năm 1982 bởi Heald 3
, kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong phẫu
thuật triệt căn UTBMTT. Tuy nhiên phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
vẫn ghi nhận tỷ lệ 5 – 10% tái phát tại chỗ 4
.
Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong UTBMTT
lần đầu được đưa ra bởi P. Quick (1986) trên giải phẫu bệnh, được xác định bằng
cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ
lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% 5,6
. Nhiều nghiên cứu đã
ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên
lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9
. Năm 2003, Brown và cộng sự
lần đầu mô tả diện cắt chu vi trên CHT 10
. Trong đó, diện cắt chu vi có thể được
xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa

2
khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal
Fascia), MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm. Hiện nay, khái niệm này đã được
sử dụng phổ biến trong đánh giá trước và sau mổ UTBMTT và như một trong
những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa.
Cộng hưởng từ với ưu điểm đánh giá mô mềm tốt hơn đã được sự đồng
thuận của các nhà nghiên cứu và các hiệp hội nghiên cứu về ung thư trực
tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn khối u, mức độ di căn hạch, mức độ
xâm lấn diện cắt chu vi, mức độ xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng,.... Độ
chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong đánh giá
xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75% 11
.
Tại Việt Nam, CHT đã được chỉ định trong đánh giá giai đoạn UTBMTT
trước mổ nhưng các nghiên cứu đến nay chủ yếu tập trung vào đánh giá mức độ
xâm lấn thành, di căn hạch mà chưa có nghiên cứu nào mô tả các yếu tố nguy cơ
tiên lượng độc lập về tái phát tại chỗ và di căn xa như xâm lấn diện cắt chu vi,
xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng. Đặc biệt là xác định được giá trị của cộng
hưởng từ khi so sánh với kết quả giải phẫu bệnh về các yếu tố này. Việc đánh giá
này có vai trò quan trọng trong việc quyết định lựa chọn mô thức, phương pháp
điều trị phù hợp trong UTBMTT nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ
tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu
thuật ung thư biểu mô trực tràng” với 2 mục tiêu sau
1. Xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành,
di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và giai đoạn bệnh của ung thư
biểu mô trực tràng.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng ở nhóm
bệnh nhân có đánh giá diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh.

3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
1.1.1. Giải phẫu trực tràng
- Hình thể trực tràng: Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối
giữa đại tràng sigma tới rìa ống hậu môn. Chiều dài của trực tràng khoảng
15cm, được chia thành 2 phần: phần bóng trực tràng dài 10 -12cm và phần
ống hậu môn dài khoảng 3cm 12,13
.
Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng
*Nguồn: Theo Zinner M.J. (2019) 14
.
- Trong phẫu thuật, trực tràng được phân chia thành 3 đoạn gồm: 1/3
trên cách rìa hậu môn khoảng từ 11 - 15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn
khoảng từ 6 - 10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu môn khoảng từ 0 - 5 cm 15,16
.
1.1.2. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
1.1.2.1. Mạc treo trực tràng
Mạc treo trực tràng (MTTT) là một ngăn bao quanh trực tràng, nằm
giữa trực tràng và cân mạc treo trực tràng (mạc mạc treo trực tràng). Ngăn

4
này chứa các mạch trực tràng trên, chuỗi hạch bạch huyết trực tràng trên, và các
thần kinh cho trực tràng từ đám rối mạc treo tràng dưới và mô liên kết mỡ lỏng
lẻo. Như vậy mạc treo là khối mô mỡ - mạch - bạch huyết bao quanh toàn bộ
chiều dài trực tràng, dày ở sau và hai bên và được bao bọc bằng sợi collagen
riêng biệt, được gọi là cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fascia- MRF), hay nói
cách khác là, mạc riêng trực tràng (fascia propria). Mạc treo trực tràng dày ở
phía sau và phía bên của trực tràng, nhưng mỏng hơn ở phía trước. Mạc treo trực
tràng thường không có ở khoảng 2 cm trên cơ mu trực tràng 13
.
MTTT là còn đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng. Các
hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của
ĐM trực tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor). Những hạch
này có các nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới
(MTTD) để hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM
MTTD, rồi cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực 17
.
1.1.2.2. Một số mạc trực tràng
Cân mạc treo trực tràng hay mạc mạc treo trực tràng là lớp Collagen
bao quanh mạc treo có nguồn gốc từ phúc mạc tạng, còn được gọi là mạc
riêng của trực tràng hoặc cánh trước cùng của bao hạ vị. Mặt sau của nó cách
xương cùng bởi khoang sau trực tràng và mạc trước cùng. Mặt ngoài của nó
được ngăn với thành bên chậu hông bằng một lớp mô rất mỏng. Ở phía trước,
nó hòa vào với mạc trực tràng bàng quang (mạc Denonvillier) ở nam và vách
trực tràng - âm đạo ở nữ 13
.
Mạc Denonvilliers, một màng đặc nằm giữa trực tràng và túi tinh, còn
gọi là mạc trực tràng – sinh dục, mạc Denovilliers tạo thành một bề mặt trắng
sáng bóng. Mạc này hiện diện ở phụ nữ như một vách giữa trực tràng và âm
đạo13,18.

5
Mạc Waldeyer là một lớp mô liên kết dày đặc giữa phần sau của mạc
riêng trực tràng và mạc trước xương cùng ở ngang mức S3 và S4 13,18
. Khi
mạc Waldeyer dày, bóc tách bằng tay có thể gây ra chấn thương rách mạch
máu của đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.
Mạc Waldeyer
Mạc Waldeyer
Mạc Denovilliers Mạc Denovilliers
Hình 1.2. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng
* Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18
.
1.1.2.3. Diện cắt chu vi
Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong ung thư
trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di
căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm
khoảng 7,2 – 25% 5,6
, khái niệm này được P. Quick và cộng sự, tại đại học
Leeds, Vương quốc Anh mô tả đầu tiên đăng trên tạp chí Lancet (11/1986).
Ngày nay, khái niệm này được sử dụng thường quy trong đánh giá
trước và sau mổ ung thư trực tràng và là một trong những yếu tố tiên lượng
độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa.

6
Mạc treo
trực tràng
Trực tràng Diện cắt
Khối u
CRM
Khoảng cách cắt dưới u
Hình 1.3. Hình ảnh diện cắt chu vi
* Nguồn: Wibe (2002) 8
Nhiều nghiên cứu trước đây đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương
tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu
vi > 1mm 7,8,9
.
1.1.2.4. Liên quan giải phẫu và phẫu tích trong phẫu thuật điều trị ung thư
biểu mô trực tràng
* Phẫu tích thành sau trực tràng
Khi phẫu tích được tiến hành ở thành sau trực tràng, việc phẫu tích
chính xác phải được thực hiện vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậu
hông (mạc riêng trực tràng - the rectal proper fascia); lớp phẫu tích này hầu
như không chảy máu. Bisset và cs 19
đã mô tả một vỏ bọc xơ bao quanh lớp
mỡ cạnh trực tràng; nó tương ứng với mạc tạng chậu hông được đề cập bởi
Diop và cs 20
. Lớp mạc riêng này, trên thực tế, có độ dày biến đổi.

7
Hình 1.4. Phẫu tích khoang sau trực tràng
.
Crapp và Cuthbertson 21
mô tả chi tiết mạc này, điểm ý nghĩa lâm sàng
của nó dựa trên thực tế nếu không nhận biết và phẫu tích đúng, nó có thể dẫn
đến thủng trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.
Ngoài ra, không thể giải phóng toàn bộ trực tràng mà không phẫu tích tách rời
lớp mạc cùng – trực tràng. Độ dày của lớp mạc này thay đổi tuỳ thuộc từng
người. Nó có thể mỏng và do đó có thể tách ra dễ dàng. Trong trường hợp dày
hơn, kết quả phẫu tích bằng dao điện có thể làm tổn thương hệ tĩnh mạch
trước xương cùng, mà đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt không thể cầm được.
* Phẫu tích thành bên trực tràng
Mạc treo trực tràng được phát triển tốt ở vùng sau của trực tràng.
Thông thường mạc riêng trực tràng bao quanh mạc treo trực tràng và dính
chặt với đám rối thần kinh chậu hông. Nếu việc phẫu tích không cẩn thận thì
đám rối chậu hông có thể bị tổn thương hoặc chấn thương cũng có thể xảy ra
trong quá trình kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp. Hoeer J và
cs 22
đã báo cáo rằng khoảng cách giữa thành bên trực tràng và đám rối chậu
hông chỉ là 2-3 mm. Thành trước trực tràng là gần như tiếp xúc trực tiếp bó
mạch thần kinh, tách biệt bởi mạc Denonvilliers.
Yamakoshi và cs 23
đã báo cáo rằng việc bảo tồn đám rối chậu hông
trong bệnh ung thư trực tràng có thể giảm khoảng cách giữa ung thư và bờ
diện cắt bên. Đám rối chậu hông được xác định cách lề bờ ngoài của cơ riêng

8
trực tràng khoảng 10 mm. Quan sát này khiến chúng ta quyết định cắt bỏ đám
rối chậu hông đồng thời cho phẫu thuật triệt căn nếu ung thư trực tràng giữa
hoặc dưới đã xâm lấn thành trực tràng.
A B
Hình 1.5. Phẫu tích đám rối thần kinh chậu hông
.
1.2. Chẩn đoán ung thƣ biểu mô trực tràng
Chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng được xác định dựa trên kết quả
thăm trực tràng và nội soi sinh thiết xác định bằng giải phẫu bệnh. Các khối u
nằm ở khoảng cách ≤ 15 cm tính từ rìa hậu môn (đo bằng nội soi trực tràng
ống mềm) gọi là ung thư trực tràng. Ung thư trực tràng được phân chia thành
UTBMTT thấp (khối u cách rìa hậu môn ≤ 5 cm), UTBMTT trung bình (khối
u cách rìa hậu môn từ > 5 cm đến 10 cm) và UTBMTT cao (khối u cách rìa
hậu môn từ > 10 cm đến 15 cm) 2
.
1.2.1. Lâm sàng, cận lâm sàng
1.2.1.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
Rối loạn tiêu hóa: đại tiện phân táo, lỏng thất thường, kéo dài, có khi
không thành khuôn. Đại tiện ra máu, thường máu lẫn phân, lẫn nhầy mũi. Các
triệu chứng của viêm đại tràng như: đau quặn, mót rặn, cảm giác nặng, tức ở hậu
môn. Thay đổi hình dạng phân: biến dạng phân nhỏ, dẹt. Khi đến muộn có triệu
chứng của hội chứng bán tắc ruột, chảy máu và thủng thành trực tràng 12,24
.

9
* Triệu chứng thực thể
- Thăm trực tràng: sờ thấy được khối u cứng, bờ nham nhở, có khi thấy
được ổ loét. Lòng trực tràng chít hẹp, dễ chảy máu. Thăm trực tràng giúp phát
hiện vị trí, chiều cao khối u, độ hẹp lòng trực tràng, mức độ di động của khối
u và tình trạng cơ thắt hậu môn. Ở phụ nữ kết hợp với thăm âm đạo có thể xác
định mức độ xâm lấn thành sau âm đạo của u trực tràng và chẩn đoán phân
biệt với ung thư cổ tử cung 24
.
Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng theo Mason Y.
chia thành 4 giai đoạn sau:
+ Giai đoạn I: u di động so với thành trực tràng;
+ Giai đoạn II: u di động so với tổ chức xung quanh;
+ Giai đoạn III: u di động hạn chế;
+ Giai đoạn IV: u cố định.
Hoặc theo Nicholls R.J. chia mức độ xâm lấn ung thư trực tràng thành 2
giai đoạn đơn giản hơn gồm:
+ Giai đoạn I: u còn khu trú ở trực tràng (gồm giai đoạn I và giai đoạn
II của Mason Y.);
+ Giai đoạn II: u xâm lấn qua thành trực tràng (gồm giai đoạn III và
giai đoạn IV của Mason Y.) 25
.
1.2.1.2. Cận lâm sàng
* Nội soi trực tràng:
Nội soi đại trực tràng là phương pháp thường được sử dụng, qua hình
ảnh thấy được tính chất bề mặt, mức độ xâm chiếm chu vi lòng trực tràng, đo
được khoảng cách từ rìa hậu môn đến u. Nội soi còn có thể phát hiện những
khối ung thư trực tràng cao, ung thư đại - trực tràng ở nhiều vị trí, những khối
ung thư nhỏ, mà thăm trực tràng không phát hiện được. Nội soi còn cho phép
tiến hành một số thủ thuật như sinh thiết làm giải phẫu bệnh, cắt các khối ung

10
thư nhỏ. Tuy nhiên nội soi không thể nhận định chính xác độ xâm lấn thành
trực tràng cũng như không thể đánh giá tình trạng di căn hạch vùng 24,26
.
* Siêu âm nội trực tràng:
Phương pháp siêu âm nội trực tràng hỗ trợ đánh giá giai đoạn ung thư
sớm trước mổ khá đầy đủ và chính xác. Nghiên cứu của Phạm Văn Tấn và cs
(2010) đã cho thấy độ chính xác chung của siêu âm nội trực tràng đánh giá
đúng xâm lấn thành T1 là 86,8%, với xâm lấn thành T2 đạt 83,3%, T3 là
89,2% và T4 là 71,4%. Độ nhạy của siêu âm nội trực tràng đối với T2 là
86,9%, T3 là 96,1% và T4 là 35,7% 27
.
Về đánh giá CRM trên siêu âm nội soi, tác giả Granero-Castro và cs
(2014) đã cho thấy độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương
và giá trị tiên đoán âm lần lượt là 83,7%; 85,7%, 83,3%, 46,2% và 97,2%. Kết
quả ghi nhận này thấp hơn đáng kể so với chẩn đoán CRM trên CHT với các
giá trị về độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị
tiên đoán âm lần lượt là 91,8%; 85,7%; 92,8%; 66,6% và 97,5% 28,29
.
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Theo hướng dẫn của Hội ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society),
khuyến cáo áp dụng chụp cắt lớp vi tính trực tràng mỗi 5 năm cho những bệnh
nhân không triệu chứng ở nhóm có yếu tố nguy cơ trung bình. Ở những bệnh
nhân ung thực trực tràng, CLVT đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá
xâm lấn thành trước điều trị cũng như đánh giá đáp ứng sau điều trị. Đánh giá
CLVT trước điều trị được thực hiện theo một số chỉ định sau: nghi ngờ di căn
(1), nghi ngờ xâm lấn vào cơ quan lân cận hoặc hình thành áp xe (2), các triệu
chứng không điển hình hoặc không giải thích được (3), kết quả mô bệnh bất
thường (4). Mục đích của chụp CLVT là đánh giá liệu có sự xâm lấn trực tiếp
tới các cơ quan lân cận, di căn tới các hạch vùng hoặc có bằng chứng của di
căn xa 30
.

11
Áp dụng CLVT trong chẩn đoán CRM trong ung thư trực tràng đã được
tác giả Wolberick và cs (2007) đề cập đến, cho thấy độ nhạy trong khoảng
43,3 – 46,7%, độ đặc hiệu trong khoảng 89,5 – 92,6% 31
.
* Xét nghiệm phát hiện chất chỉ điểm ung thư:
Trong ung thư trực tràng thường sử dụng nhất hiện nay là chất CEA
(Carcino-EmbryonicAntigen: Kháng nguyên ung thư bào thai). Nồng độ CEA
ở người bình thường thấp hơn 5 ng/ml. Ứng dụng chủ yếu của CEA dùng để
đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi tái phát và di căn sau điều trị. Xét nghiệm
CEA cao có nhiều nguy cơ tái phát hoặc di căn 32
. Nồng độ CEA tăng lên
trước phẫu thuật được ghi nhận có liên quan đến các yếu tố tiên lượng như
mức độ xâm lấn, di căn hạch bạch huyết, tái phát sau mổ và mức tăng CEA
trước mổ cũng cho thấy có mối tương quan với giảm tỷ lệ sống thêm 5 năm ở
các bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II, giai đoạn III 32
.
1.2.1.3. Cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư trực tràng
Cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng ngày
càng rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh lý ác tính đường tiêu hóa, trong đó,
chẩn đoán ung thư trực tràng được nhiều tác giả trên Thế giới thực hiện và
đưa ra những tiêu chí chẩn đoán như sau:
- Vị trí khối u: được xác định theo chiều thẳng đứng từ dưới lên trên (trực
tràng dưới, giữa hoặc trên) và theo mặt phẳng chu vi (theo vị trí mặt đồng hồ),
cũng như chiều dài, mối tương quan nếp gấp phúc mạc ở mặt trước và khoảng
cách từ bờ dưới của khối u đến rìa hậu môn tới chỗ tiếp nối ống hậu môn - trực
tràng, từ đó, lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốt nhất. Vị trí của khối u được
phân loại thành u 1/3 dưới (0 – 5 cm tính từ rìa hậu môn), 1/3 giữa (>5 – 10 cm
tính từ rìa hậu môn) và 1/3 trên (>10 – 15 cm tính từ rìa hậu môn) 33
.

12
Hình 1.6. Vị trí khối u trên hình ảnh cộng hƣởng từ
* Nguồn: Horvat (2019) 33
Một cách phân loại ung thư trực tràng khác được áp dụng bởi tác giả
Nam Kyu Kim và cs (2015) về xác định vị trí khối ung thư trực tràng trên
cộng hưởng từ. Theo đó, tác giả dựa vào 2 thông số chính gồm (1) dải phúc
mạc trực tràng trên mặt cắt đứng dọc (sagital) phim CHT là đường nối từ
điểm thấp nhất của dải phúc mạc phía trước tới điểm cao nhất của mỏm cùng
phía sau và (2) hình ảnh cơ nâng hậu môn trực tràng trên mặt cắt ngang phim
CHT (vòng hậu môn – trực tràng) đã phân chia vị trí ung thư trực tràng thành
4 mức độ như sau 34
:
+ Mức độ I: bờ dưới khối u nằm phía trên dải phúc mạc trực tràng trên
mặt cắt đứng dọc phim CHT;
+ Mức độ II: bờ dưới khối u nằm trong khoảng dải phúc mạc trực tràng
và phía trên chỗ vào cơ nâng hậu môn trực tràng trên mặt cắt đứng dọc và mặt
cắt ngang phim CHT, khối u không xâm lấn vào cơ nâng hậu môn.
+ Mức độ III: bờ dưới khối u nằm ngang mức với chỗ vào cơ nâng hậu
môn trực tràng hoặc bờ dưới khối u xâm lấn vào bất kỳ vị trí nào cơ nâng hậu
môn trực tràng;
+ Mức độ IV: bờ dưới khối u nằm phía dưới chỗ vào cơ nâng hậu môn
trực tràng.

13
Tác giả và cộng sự thông qua bảng phân loại này để chỉ định phương
pháp điều trị phù hợp như: cắt đoạn đại – trực tràng ở độ I; cắt trước thấp ở độ
II; cắt trước rất thấp ở độ III và cắt cụt trực tràng ở độ IV.
- Hình thái khối u: hình thái của khối u (dạng sùi, loét, thâm nhiễm hoặc
loét thâm nhiễm). Mức độ chiếm lòng trực tràng và đặc biệt là sự hiện diện (tiết
nhầy hay không tiết nhầy), các khối u tiết nhầy cho thấy cường độ tín hiệu cao
khi chụp CHT T2W, có tiên lượng xấu hơn so với các khối u không tiết nhầy, với xu
hướng di căn và giai đoạn cao hơn tại thời điểm chẩn đoán
Hình 1.7. (a): khối u tiết nhầy; (b): khối u không tiết nhầy trên cộng
hƣởng từ
Chẩn đoán xâm lấn thành (Giai đoạn T - Tumour):
Độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong
đánh giá xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75% 11
. Phân loại xâm lấn
thành được mô tả bởi mức độ xâm lấn u vào thành trực tràng và lan rộng ra
ngoài vào mạc treo trực tràng và các cấu trúc lân cận. Điều quan trọng để xác
định vị trí xâm lấn chủ yếu nhất của khối u, tương ứng với vị trí có mức xâm
lấn sâu nhất. Giai đoạn được áp dụng tốt ở những ung thư trực tràng trên và
giữa và khác so với ung thư trực tràng dưới, điều này là bởi vì sự hẹp lại của
mạc treo trực tràng đã tạo thành rào chắn ngăn chặn sự lan rộng của khối u,
+ 3
3,35.

14
cùng với nguy cơ cao xâm nhập cân mạc treo trực tràng 33
. Giai đoạn u trên
CHT được xác định như sau:
+ T1, T2: Khối u T1 xâm lấn đến lớp dưới thanh mạc. Khối u T2 mở
rộng đến lớp cơ. Trên hình ảnh CHT không phân biệt được rõ ràng giữa 2
phân loại mức độ xâm lấn này, trừ những khối u T1 có thể xác định được lớp
dưới niêm mạc được bảo tồn (tín hiệu tăng cường độ), tổn thương nhỏ.
+ T3: Khối u T3 được đặc trưng bởi sự mất liên tục của lớp cơ và sự
xâm lấn của khối u vào đến mạc treo trực tràng mà không xâm lấn vào lớp
phúc mạc và các cơ quan lân cận. Xâm lấn thành ở giai đoạn T3 được phân
chia thành 3 loại sau: T3a: <5mm; T3b: 5 – 10mm; T3c: >10mm 36
. Tuy
nhiên, theo Horvat và cs (2019), T3 được phân chia thành 4 loại dựa vào
khoảng cách giữa bờ xa nhất của lớp cơ và mức lan rộng ra ngoài tối đa của
khối u: T3a: <1mm; T3b: 1 – 5mm; T3c: 5 – 15mm; và T3d: >15mm 33
.
+ T4: Khối u xâm lấn đến phúc mạc (T4a) và xâm lấn đến các cấu trúc
và cơ quan trong khung chậu (T4b).
Hình 1.8. Hình ảnh cộng hƣởng từ ung thƣ trực tràng, xâm lấn thành
Hình (a), (b) tổn thương UTBMTT mức độ T1, T2; hình (c) tổn thương
UTBMTT mức độ T3c; hình (d) tổn thương UTBMTT mức độ T4a.

15
Chẩn đoán di căn hạch (Giai đoạn N - Nodes):
So với độ chính xác của CHT trong chẩn đoán xâm lấn u, độ chính xác
của CHT trong đánh giá mức độ di căn hạch lympho UTBMTT là thấp hơn.
Có những nghiên cứu cho rằng hạch lympho đo được trên CHT có kích thước
lớn hơn 9 mm có độ đặc hiệu cao trong đánh giá di căn hạch. Để đánh giá
hạch lympho di căn trong UTBMTT cần kết hợp đánh giá về đặc điểm kích
thước hạch và đặc điểm hình thái ác tính bao gồm hình ảnh viền không đều
(1), cường độ tín hiệu không đồng nhất (2), dạng hình tròn (3). Khi kích thước
hạch < 5mm, nghi ngờ có di căn khi có cả 3 đặc điểm hình thái ác tính, khi
kích thước hạch từ 5 – 9 mm, được coi là nghi ngờ di căn hạch với 2 đặc điểm
hình thái ác tính, và đối với những hạch có kích thước > 9 mm luôn được coi
là có nghi ngờ di căn hạch 33,37
.
Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Minh (2017) đã xác định
giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác
chẩn đoán di căn hạch lần lượt là 88,9%, 84,3% và 86,5% 38
.
Nghiên cứu của Phạm Công Khánh và cs (2019) về cộng hưởng từ đánh
giá ung thư trực tràng đoạn giữa và dưới ghi nhận các giá trị độ nhạy, độ đặc
hiệu, độ chính xác, trị số tiên đoán dương tính và âm tính của CHT đánh giá
mức độ xâm lấn từng giai đoạn lần lượt là N0 (87,3%, 94,3%, 89,6%, 96,9%,
78,6%), N1 (66,7%, 86,1%, 81,1%, 62,1%, 88,3%), và N2 (75%, 92,9%,
91,5%, 46,2%, 97,8%) 39
.

16
Hạch mạc treo tràng dưới
Hạch quanh ĐM chủ
Hạch chậu chung
Hạch chậu ngoài
Hạch chậu
trong
Hạch mạc treo
tràng trên
Hạch bẹn
nông
Hình 1.9. Phân bố di căn hạch vùng ung thƣ trực tràng
* Nguồn: Harmeet (2012) 36
Các hạch vùng di căn trong ung thư trực tràng bao gồm hạch mạc treo
trực tràng, hạch trực tràng trên, trực tràng giữa, trực tràng dưới, mạc treo đại
tràng sigma, hạch mạc treo tràng dưới, hạch cùng bên, hạch cùng trước, mỏm
cùng hoặc hạch chậu trong 33,36
.
Phân chia mức độ di căn hạch vùng trên hình ảnh CHT được đánh giá
như sau:
+ Nx: hạch vùng chưa thể đánh giá;
+ N0: không có di căn hạch vùng;
+ N1a: di căn 1 hạch vùng.
+ N1b: di căn 2 – 3 hạch vùng.
+ N1c: không có di căn hạch vùng, nhưng có di căn nhân vệ tinh ở dưới
niêm mạc, mạc treo ruột, mô xung quanh trực tràng (trong mạc phúc mạc,
ngoài phúc mạc hay mạc treo trực tràng).
+ N2a: di căn từ 4 – 6 hạch vùng.
+ N2b: di căn từ 7 hạch vùng trở nên.

17
Chẩn đoán di căn xa (Giai đoạn M - Metastasis) 36
:
Trên hình ảnh CHT, di căn xa được đánh giá thành các mức độ sau:
+ M0: không có di căn xa;
+ M1a: có di căn xa đến 1 cơ quan (gan, phổi, buồng trứng, tiền liệt
tuyến, hạch lympho không phải hạch vùng);
+ M1b: di căn trên 1 cơ quan hoặc di căn phúc mạc.
Chẩn đoán TNM ung thƣ trực tràng trên CHT 36
:
- Giai đoạn 0: Tis, N0, M0;
- Giai đoạn I: T1 – T2, N0, M0;
- Giai đoạn IIA: T3, N0, M0;
- Giai đoạn IIB: T4a, N0, M0;
- Giai đoạn IIC: T4b, N0, M0;
- Giai đoạn IIIA: T1 – T2, N1, M0; T1, N2a, M0
- Giai đoạn IIIB: T3 – T4a, N1, M0; T2 – T3, N2a, M0; T1 – T2, N2b, M0;
- Giai đoạn IIIC: T4a, N2a, M0; T3 – T4a, N2b, M0; T4b, N1 – N2, M0;
- Giai đoạn IVA: bất kỳ T, bất kỳ N, M1a;
- Giai đoạn IVB: bất kỳ T, bất kỳ N, M1b.
Chẩn đoán diện cắt chu vi
Diện cắt chu vi hay còn gọi cân mạc treo trực tràng trên (mesorectal
fascia) được xác định tốt nhất ở mặt phẳng cắt ngang trên cộng hưởng từ. Nó
biểu hiện như là một lớp tín hiệu thấp bao quanh trực tràng trên T2W. Mạc
treo trực tràng bao gồm tổ chức mỡ, mạch máu và hệ bạch huyết, biểu hiện tín
hiệu cao ở pha T2W trong CHT 10
.
Hình ảnh giải phẫu cân mạc treo trực tràng trên cộng hưởng từ với lớp
mỡ mạc treo trực tràng: tăng tín hiệu cả T1W và T2W. Lớp cân mạc treo trực
tràng: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ và lớp mỡ cân mạc
treo trực tràng, với tín hiệu cao trên T2W.

18
Hình 1.10. Mạc treo trực tràng và cân mạc treo trực tràng
* Nguồn: Arnd-Oliver và cs (2010) 10
.
CRM là một thuật ngữ bệnh học cập đến diện cắt của bệnh phẩm và
tương ứng với phần không có phúc mạc của trực tràng 40
. Vai trò của CHT
trong việc đánh giá mối liên quan giữa khối u với mạc mạc treo trực tràng và
giá trị chẩn đoán CRM ở một số nghiên cứu rất tốt. Karatag và cộng sự 41
cho
thấy CHT phased-array coil cho độ chính xác 95,8% trong chẩn đoán xâm lấn
diện cắt chu vi (CRM dương tính) và giá trị tiên đoán âm là 100%. Al-Sukhni
và các cộng sự 11
gần đây đã đưa ra một phân tích tổng hợp (meta-analysis)
gồm 21 nghiên cứu, với CHT sử dụng coil lòng trực tràng cho kết quả độ đặc
hiệu 94% (khoảng, 88% - 97%) trong chẩn đoán xâm lấn CRM.
Hình 1.11. Diện cắt chu (+) trên CHT (A) và giải phẫu bệnh (B)
* Nguồn: Taylor và cs (2013) 42
.

19
Hình 1.12. Diện cắt chu vi (-) trên cộng hƣởng từ (A), siêu âm nội soi (B)
và giải phẫu bệnh (C)
* Nguồn: Granero-Castro và cs (2014) 28
.
Chẩn đoán xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng
Sự xâm nhập mạch máu ngoài thành (EMVI – Extramural vascular
invasion) là một yếu tố tiên lượng quan trọng và độc lập có thể dễ dàng xác
định được trên CHT. Nó được xác định bởi sự hiện diện của các tế bào khối u
trong lớp nội mô của mạch máu ngoài thành trực tràng biểu hiện rõ trên T2W
43
. EMVI thường liên quan với các khối u ở giai đoạn T3 và T4 37,44
. Theo
nghiên cứu của Smith và cộng sự 43
cho kết quả giá trị cộng hưởng từ chẩn
đoán EMVI có độ chính xác là 86%. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng có mối
liên quan độc lập giữa di căn xa với xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng.
Những trường hợp EMVI nghi ngờ nên sử dụng các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh bổ sung như cắt lớp vi tính đa dãy, xạ hình xương, PET – CT
để đánh giá tình trạng di căn xa của u trực tràng. Tránh bỏ sót tổn thương.
1.2.2. Mô bệnh học
1.2.2.1. Đại thể
- Thể loét sùi: thường gặp nhất (45%), u sùi có loét rộng trên bề mặt,
đáy có giả mạc, bờ nhiễm cứng và xù xì không đều, niêm mạc xung quanh
nhạt màu, dễ chảy máu khi chạm vào.

20
- Thể sùi: bề mặt không nhẵn, u phát triển ở một bên thành khối to nhỏ
thường không có cuống, màu đa sắc, trên bề mặt có các u sùi tiết dịch và nhầy
bẩn, niêm mạc đối diện vẫn bình thường.
- Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, có dạng cứng, phẳng, hơi nhô khỏi bề mặt
với các nếp niêm mạc tụ về trung tâm, đôi khi có loét nông hoặc hơi lõm xuống.
- Ngoài ra còn gặp thể loét, thể nhẫn làm hẹp lòng trực tràng giống
vòng nhẫn 45
.
1.2.2.2. Vi thể
* Phân loại
Phân loại ung thư trực tràng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm
2010, chia thành các typ sau 46
:
Phân loại mô bệnh học Mã ICD-O
- Ung thư biểu mô tuyến 8140/3
+ Ung thư biểu mô tuyến typ mặt sàng, trứng cá 8201/3
+ Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3
+ Ung thư biểu mô thể vi nhú 8265/3
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3
+ Ung thư biểu mô tuyến thể răng cưa 8213/3
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3
- Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3
- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi 8032/3
- Ung thư biểu mô tế bào vảy 8070/3
- Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3

21
Năm 2019, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã cập nhật phân loại các
bệnh ung thư, ung thư trực tràng được phân loại gồm 47
:
Phân loại mô bệnh học Mã ICD-O
- Ung thư biểu mô tuyến 8140/3
+ Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng u tuyến 8262/3
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng vi nhú 8265/3
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3
+ Ung thư biểu mô dạng keo 8490/3
+ Ung thư biểu mô thể nhẫn 8490/3
+ Ung thư biểu mô tuyến thể nhú 8510/3
+ Ung thư biểu mô dạng vảy 8560/3
+ Ung thư biểu mô thể không biệt hóa 8020/3
+ Ung thư biểu mô với thành phần sarcom 8033/3
- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết 8246/3
+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3
+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào nhỏ 8041/3
+ Dạng hỗn hợp 8154/3
- U thần kinh nội tiết 8240/3
* Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến trực tràng
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy:
Ung thư biểu mô tuyến nhầy được xác định khi có > 50% tổn thương có
chất nhầy ngoại bào chứa các tế bào biểu mô ác tính. Đây là phân loại dưới
nhóm phổ biến nhất, tỷ lệ mắc trong khoảng 5 – 20%. Những ung thư biểu mô
tuyến nhầy có dưới 50% được xếp loại là dạng có thành phần nhầy 47
.

22
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn:
Là dạng ung thư khi có trên 50% các tế bào u vòng nhẫn chứa chất
nhầy bên trong bào tương, điển hình với sự thay thế và đúc khuôn nhân tế
bào. Dạng phân loại dưới nhóm này có tỷ lệ mắc phải thấp, xấp xỉ khoảng 1%.
Những ung thư biểu mô vòng nhẫn chiếm dưới 50% được xếp vào dạng ung
thư biểu mô có thành phần tế bào vòng nhẫn 47
.
- Ung thư biểu mô thể tủy:
Ung thư biểu mô thể tủy là dạng ung thư được đặc trưng bởi sự hiện
diện của các tế bào ác tính với nhân dạng bọng nước, nhân khối và bào tương
ưa eosin, biểu lộ sự xâm lấn các tế bào lympho và tế bào bạch cầu đa nhân
trung tính. Các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh khoảng 4% 47
.
- Ung thư biểu mô tuyến răng cưa:
Dạng ung thư này có hình thái tương tự như dạng polyp răng cưa, răng
cưa tuyến có thể kèm theo các vùng tiết nhầy. Các tế bào u có tỷ lệ N/C
(Nuleus/Cytoplasm) thấp. Có khoảng 10 – 15% các ung thư trực tràng được
xếp vào phân loại ung thư này 47
.
- Ung thư biểu mô tuyến thể vi nhú:
Là dạng phân nhóm được đặc trưng bởi đám nhỏ các tế bào u trong các vùng
mô đệm trong các kênh mạch máu; trên 5% các khối u xuất hiện các đặc điểm này
trong chẩn đoán. Tỷ lệ mắc loại ung thư này trong khoảng 2 – 20%. Dạng ung thư
này có nguy cơ cao di căn hạch lympho và là những yếu tố tiên lượng dè dặt như
xâm lấn lympho, xâm lấn ngoại mạch, xâm lấn quanh thần kinh 47
.
- Ung thư biểu mô tuyến dạng u tuyến:
Dạng ung thư này trước đây được gọi là ung thư biểu mô tuyến lông
hay ung thư biểu mô tuyến nhú xâm nhập. Dạng ung thư này được xác định là

23
dạng ung thư biểu mô tuyến xâm nhập với trên 50% vùng xâm nhập có đặc
điểm như khối u tuyến có các cấu trúc lông, độ mô học thấp. Tỷ lệ mắc bệnh
trong khoảng 3 – 9%, dạng này khó đánh giá chẩn đoán thành phần xâm lấn
trên sinh thiết, tỷ lệ đột biến KRAS cao 47
.
- Ung thư biểu mô tuyến dạng vảy:
Dạng ung thư này khá hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh chỉ dưới 0,1%, đặc
điểm ung thư bao gồm cả ung thư biểu mô tuyến và ung thư tế bào vảy 47
.
1.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh
1.2.3.1. Phân loại xâm lấn thành theo Dukes
Xuất phát từ những nghiên cứu của Dukes từ năm 1927, được công bố
năm 1932, Dukes đã phân loại ung thư trực tràng thành các loại sau 48
:
- Dukes A: ung thư xâm lấn đến thành trực tràng;
- Dukes B: ung thư xâm lấn đến các mô bên ngoài trực tràng;
- Dukes C: ung thư đã di căn hạch;
+ Dukes C1: di căn hạch gần khối u nguyên phát.
+ Dukes C2: di căn dọc theo chuỗi hạch qua các dây chằng chính, các
mạch máu trực tràng trên và mạch mạc treo tràng dưới.
- Dukes D: ung thư di căn xa.
1.2.3.2. Phân loại theo TNM
AJCC 7th (American Joint Committee on Cancer) 2010, đã đưa ra đánh
giá giai đoạn ung thư trực tràng theo các mức sau 49
:
* Phân loại theo khối u nguyên phát (T: Tumor):
- Tx: khối u nguyên phát chưa xác định;
- T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát;
- Tis: ung thư biểu mô tại chỗ, khu trú niêm mạc;

24
- T1: khối u xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc;
- T2: khối u xâm lấn đến lớp cơ;
- T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới lớp thanh mạc;
- T4: khối u xâm lấn lớp thanh mạc hoặc các cơ quan, cấu trúc lân cận.
+ T4a: khối u xâm lấn qua lớp thanh mạc.
+ T4b: khối u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận.
* Phân loại theo di căn hạch vùng (N: Node):
- Nx: hạch vùng chưa thể đánh giá;
- N0: không có di căn hạch vùng;
- N1: Di căn 1 – 3 hạch vùng hoặc không có di căn hạch vùng nhưng có
di căn nhân vệ tinh;
+ N1a: di căn 1 hạch vùng.
+ N1b: di căn 2 – 3 hạch vùng.
+ N1c: không có di căn hạch vùng, nhưng có di căn nhân vệ tinh ở dưới
niêm mạc, mạc treo ruột, mô xung quanh trực tràng (trong phúc mạc, ngoài
phúc mạc hay mạc treo trực tràng).
- N2: di căn từ 4 hạch vùng trở nên.
+ N2a: di căn từ 4 – 6 hạch vùng.
+ N2b: di căn từ 7 hạch vùng trở nên.
* Phân loại theo di căn xa (M: Metastasis):
M0: không có di căn xa;
M1: có di căn xa.
+ M1a: di căn 1 cơ quan (không là phúc mạc).
+ M1b: di căn từ 2 cơ quan trở nên hoặc có di căn phúc mạc.

25
* Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 7th:
Bảng 1.1. Phân loại TNM theo AJCC 7th 49
Giai đoạn U (T) Hạch (N) Di căn (M)
0 Tis N0 M0
I T1, T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1–T2 N1/N1c M0
IIIA T1 N2a M0
IIIB T3 – T4a N1/N1c M0
IIIB T2–T3 N2a M0
IIIB T1–T2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
IIIC T3 – T4a N2b M0
IIIC T4b N1–N2 M0
IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a
IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b
* Nguồn: AJCC 7th 49
.
Năm 2017, AJCC 8th đã có những bổ sung, đánh giá giai đoạn ung thư
trực tràng 50
, đã có những bổ sung tập trung vào phân loại mức độ di căn xa,
trong đó mức độ di căn xa trong AJCC 8th được phân thành 3 mức độ di căn
xa thay vì 2 mức độ như trong AJCC 7th.
* Phân loại theo di căn xa (M: Metastasis):
M0: không có di căn xa;
M1: có di căn xa.
+ M1a: di căn 1 cơ quan (không là phúc mạc).

26
+ M1b: di căn từ 2 cơ quan trở nên (không là phúc mạc).
+ M1c: di căn phúc mạc đơn thuần hoặc có kèm theo các cơ quan khác.
* Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th:
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th 50
Giai đoạn U (T) Hạch (N) Di căn (M)
0 Tis N0 M0
I T1, T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1–T2 N1/N1c M0
IIIA T1 N2a M0
IIIB T3 – T4a N1/N1c M0
IIIB T2–T3 N2a M0
IIIB T1–T2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
IIIC T3 – T4a N2b M0
IIIC T4b N1–N2 M0
IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a
IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b
IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M1c
* Nguồn: AJCC 2017 50
1.2.4. Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi
Mạc treo trực tràng (MTTT): là phần phúc mạc phủ 2/3 trên trực tràng.
Phần phúc mạc phủ ở mặt trước xuống thấp hơn 2 bên, tạo thành giới hạn
đường bám quanh trực tràng chếch theo hình chữ U. Từ mặt trước trực tràng
phúc mạc lật lên bàng quang ở nam, âm đạo – tử cung ở nữ, tạo thành lõm

27
trực tràng – bàng quang (ở nam) hay ổ lõm trực tràng – tử cung (ở nữ) 13
.
MTTT là đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng. Các hạch quanh
trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của ĐM trực
tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor). Những hạch này có các
nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới (MTTD) để hợp
vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM MTTD, rồi cuối
cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực 17
.
Đánh giá mạc treo trực tràng dựa trên cơ sở mặt cắt phẫu thuật
UTBMTT gồm: Toàn vẹn: mạc treo trực tràng còn nguyên vẹn chỉ có những
bất thường nhỏ của bề mặt mạc treo trực tràng nhẵn; không có tổn thương sâu
hơn 5 mm; và diện cắt chu vi nhẵn. Toàn vẹn ít: mạc treo trực tràng toàn vẹn
vừa phải, có các bất thường của bề mặt mạc treo trực tràng; không thấy lớp
đệm cơ ngoại trừ việc dính cơ nâng; và diện cắt chu có bất thường mức độ
vừa phải. Không toàn vẹn: mạc treo trực tràng toàn vẹn ít, với các bất thường
tới lớp đệm cơ; diện cắt chu vi rất không đều 51,52
.
Mạc treo trực tràng được sử dụng như một tham chiếu trong đánh giá
xâm lấn diện cắt chu vi trực tràng. Trong đó diện cắt chu vi trong ung thư trực
tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn
đến cân mạc treo trực tràng 5,6
, việc đánh giá này đã có chiều dài lịch sử từ
những năm 80 của Thế kỷ XIX và tới hiện nay đã có nhiều phương pháp đánh
giá khác nhau.
1.3. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng
1.3.1. Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi
Năm 1986, Quirke và cộng sự tại đại học Leeds - Vương quốc Anh,
trong nghiên cứu phân tích 52 bệnh phẩm được phẫu thuật ung thư trực tràng,
đã đưa ra khái niệm xâm lấn diện cắt bên (lateral resection margin) khi đo
khoảng các u, hạch gần nhất đến diện cắt ≤ 12mm. Kết quả phân tích cho thấy
tỷ lệ tái phát tại chỗ là 85% ở nhóm bệnh nhân có xâm lấn diện cắt bên và 3%
ở nhóm bệnh nhân không bị xâm lấn. Bài báo được đăng trên tạp chí Lancet

28
(11/1986) 6
. Trước đó, năm 1982, Heald và cộng sự đã mô tả kỹ thuật phẫu thuật
cắt toàn bộ mạc treo trong ung thư trực tràng giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ 53
.
Tiếp theo sau Quirke, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra vai trò quan trọng của CRM,
nhưng khoảng cách đo thực cho đánh giá này thì vẫn cho rõ ràng 54,55
.
Năm 1994 – 1996, 2 nhóm nghiên cứu của Adam (1994) và de Haas-
Kock, đã chứng minh rằng nguyên nhân chủ yếu gây tái phát tại chỗ ở bệnh
nhân phẫu thuật triệt căn ung thư tràng là do phẫu tích không toàn vẹn lấy bỏ
thành bên trực tràng. Ngoài ra, các tác giả nhận thấy rằng tỷ lệ tái phát tại chỗ
giảm đáng kể ở nhóm bệnh nhân không có tế bào ung thư > 1mm so với diện
cắt chu vi ở các bệnh phẩm sau mổ 10
.
Trong bảng phân loại TNM của Sobin và Wittekind (2002) đã bổ sung
thêm bảng phân loại R0, R1, R2 với R1 là còn tế bào ung thư ở mặt vi thể
được xác định là u, hạch di căn xâm lấn diện cắt chu vi theo Hiệp hội phòng
chống ung thư quốc tế 10
.
1.3.2. Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi
Hiên nay, có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh, có độ tin cậy cao
như siêu âm nội soi, chụp CLVT, chụp CHT trong đánh giá diện cắt chu vi,
với tiêu chuẩn vàng là kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
Siêu âm nội có độ chính xác cao trong việc đánh giá các khối u giai đoạn
đầu nhưng ít phù hợp hơn so với hình ảnh công hưởng từ để đánh giá mặt cắt
trực tràng hoặc đánh giá các hạch bạch huyết trong và ngoài trực tràng 40
. Do
vậy, phương pháp này có nhiều khó khăn trong đánh giá diện cắt chu vi.
CLVT không được khuyến khích cho chẩn đoán ung thư trực tràng tại
chỗ, CLVT không thể phân biệt rõ ràng các lớp của thành trực tràng, khó xác
định MRF hoặc sự xâm lấn của khối u trong các cấu trúc vùng chậu xung
quanh. Trong đánh giá MRF, CLVT đa dãy không cho thấy có mối tương
quan tốt với các phát hiện trên CHT. Do vậy, CLVT thường được sử dụng để
đánh giá di căn xa, như di căn gan và phổi hơn là đánh giá diện cắt chu vi
trong ung thư trực tràng 40
.

29
Năm 2003, Brown và cộng sự đã mô tả CHT cung cấp các thông tin
chính xác và chi tiết về diện cắt chu vi 10
. Trong chụp cộng hưởng từ, diện cắt
chu vi có thể được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa khối u
trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal Fascia).
MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm, và có nguy cơ khi khoảng cách này trong
khoảng 1 – 2mm. Khi khoảng cách này lớn hơn 1mm được coi là một yếu tố
tiên lượng cho diện cắt âm tính sau phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
và ngược lại. Ngoài ra, diện cắt chu vi dương tính là yếu tố quan trọng nhất
trong tiên lượng tái phát tại chỗ và khả năng sống thêm sau mổ 33
. Tuy nhiên,
khả năng tiên đoán CHT về CRM có một số nhược điểm như: khó khăn trong
việc đọc hình ảnh có thể dẫn đến sai sót khi tiên đoán diện cắt chu vi, đặc biệt
khi ung thư trực tràng gây ra phản ứng dạng xơ, trong đó mô sợi được hình
thành trong và xung quanh khối u. CHT không thể phân biệt rõ ràng xơ hóa
có hoặc không có tế bào khối u 56
.
Các nghiên cứu sau đó đã dự đoán xâm lấn CRM khi u mở rộng trong
khoảng 1mm trong cân mặc treo trực tràng (MRF – Mesorectal fascia) trên
phim chụp CHT. Trên kết quả mô bệnh học trên các bệnh phẩm sau phẫu
thuật cũng cho thấy tần suất tái phát tại chỗ giảm đáng kể khi CRM không có
u lớn hơn 1mm 57,58
.
Nghiên cứu của tác giá Peschaud và cs (2005), đánh giá diện cắt chu vi
với ngưỡng xác định cho CRM (+) là 2mm, cho thấy ở nhóm 38 BN UTBMTT
chung, có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán CHT lần lượt là 100% và
66%. Trong đó, khi đánh giá diện cắt chu vi ở nhóm UTBMTT dưới, ghi nhận độ
nhạy và độ chính xác trong chẩn đoán bằng CHT đạt 100% và 47%; đối với
UTBMTT giữa, diện cắt chu vi có tiên lượng chẩn đoán trên CHT tốt hơn với độ
nhạy và độ chính xác lần lượt là 100% và 66% 59
. Trong các nghiên cứu đa
trung tâm cũng cho thấy độ đặc hiệu tới 92% và giá trị tiên đoán âm là 94%
trong việc dự đoán khả năng xâm lấn diện cắt chu vi trên CHT 60
.
Nghiên cứu của Karatag và cs (2012), cho thấy chụp CHT có độ chính xác

30
tới 95,8% trong xác định xâm lấn diện cắt chu vi và có giá trị tiên đoán âm là 100%
41
. Năm 2012, Sukhni và cs tổng hợp trong 21 nghiên cứu cho thấy độ đặc hiệu
trong đánh giá xâm lấn diện cắt chu vi là 94% dựa trên kết quả chụp CHT 11
.
Năm 2019, nghiên cứu của tác giả Sapho và cs về đánh giá mối liên
quan giữa kết quả diện cắt chu vi trên phim chụp CHT với kết quả giải phẫu
bệnh đã ghi nhận mối liên quan giữa diện cắt chu vi trong chẩn đoán trên
CHT với giải phẫu bệnh, trong đó những bệnh nhân ung thư trực tràng có
CRM (+) trên CHT có tỷ lệ CRM (+) trên giải phẫu bệnh cao hơn với giá trị
OR = 1,72, 95%CI: 1,116 – 2,679 61
.
Những đánh giá trên CHT giúp phát hiện sớm xâm lấn diện cắt chu vi,
tuy nhiên, kỹ thuật được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xâm lấn diện
cắt chu vi là giải phẫu bệnh. Các nghiên cứu đã cho rằng xâm lấn diện cắt chu
vi có thể tiên lượng khả năng tái phát tại chỗ. Khoảng cách gần nhất giữa u
với diện cắt chu vi ≤ 1mm được coi là CRM (+), trong khi đó, khoảng này >
1mm là CRM (-) 5
.
Hình 1.13. Mô bệnh học diện cắt chu vi
(A: CRM (+); B: CRM (-))
* Nguồn: Kang và cs (2013) 5
Một nghiên cứu tại Na Uy cho thấy các chỉ định cho hóa trị trước mổ
được mổ rộng cho những bệnh nhân có khoảng cách từ u đến mạc treo trực
tràng ≤ 3mm, đánh giá trên phim chụp CHT 62
. Các nghiên cứu trước đây
chưa thực sự thống nhất về khoảng cách để xác định CRM dương tính, cho
đến nghiên cứu của Brown và cs, tác giá đã cho thấy việc tăng khoảng cách
này từ 1mm lên 5mm tương ứng với tỷ lệ dương tính giả cao không thể chấp

31
nhận được và không làm tăng độ chính xác 63
.
Trong một nghiên cứu đánh giá diện cắt chu vi trên CHT so sánh giữa 2
nhóm có hoặ không có điều trị tân bổ trợ trước mổ, cho kết quả: trong nhóm
chỉ được phẫu thuật, độ chính xác trong tiên đoán CRM (-) là 91% và giá trị
tiên đoán âm là 93%, trong khi đó, nhóm được điều trị tân bổ trợ, có độ chính
xác trong chẩn đoán là 77% và giá trị tiên đoán âm là 98% 64
.
Trong nghiên cứu của Wibe và cs (2002) ghi nhận, trong 686 BN ung
thư trực tràng có tỷ lệ tái phát tại chỗ trong nhóm có CRM (+) chiếm 22%,
trong khi đó nhóm CRM (-) có 5% các trường tái phát tại chỗ, khác biệt này
có ý nghĩa thống kê 8
.
1.3.3. Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng
Mục đích của điều trị ung thư trực tràng là nhằm kiểm soát tại chỗ tốt
nhất. Kể từ khi kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng được coi như kỹ
thuật tiêu chuẩn trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng, tỷ lệ tái phát tại
chỗ đã giảm đáng kể từ mức cao khoảng 40% xuống còn dưới 10%, thậm chí,
ngay cả khi thiếu đi các liệu pháp bổ trợ 9
.
Cùng với đặc điểm xâm lấn mạch xuyên thành và di căn hạch, xâm lấn
diện cắt chu vi cũng được coi là yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến những tiên
lượng dè dặt ở bệnh nhân UTBMTT và là yếu tố quyết định đến việc lựa chọn
liệu pháp bổ trợ 65
. Với CRM (+) làm gia tăng tỷ lệ tái phát UTBMTT tại chỗ,
trong nghiên cứu của Elmashad và cs (2014) đã áp dụng điều trị hóa xạ trị bổ
trợ trước mổ và ghi nhận sự giảm giai đoạn bệnh đáng kể 66
. Điều này cho
thấy vai trò quan trọng trong chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi ở bệnh nhân
UTBMTT cũng như chiến lược lựa chọn điều trị bổ trợ trước mổ có hiệu quả
hơn so với chỉ phẫu thuật đơn thuần.
Đối với tái phát UTBMTT tại chỗ, diện cắt chu vi dương tính được xem là
yếu tố nguy cơ quan trọng. Trong nghiên cứu của tác giả Koen (2007) thực hiện
trên hơn 1.800 bệnh nhân UTBMTT cho thấy ở những bệnh nhân có CRM (+) có
nguy cơ tái phát tại chỗ từ 19,7% (phẫu thuật TME kết hợp có hóa trị bổ trợ

32
trước mổ) đến 23,5% (chỉ phẫu thuật TME), trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân có
CRM (-) với nguy cơ tái phát tại chỗ trong khoảng 3,4% (phẫu thuật TME kết
hợp có hóa trị bổ trợ trước mổ) đến 8,7% (chỉ phẫu thuật TME) 67
.
Trong nghiên cứu của Kang và cs (2013) cho thấy, tỷ lệ tái phát chung
ở nhóm có CRM (+) là 53,2% cao hơn ở nhóm CRM (-) là 43,5%, tuy nhiên
chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Cũng trong nghiên cứu, tác giả
không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ UTBMTT sau 5 năm giữa
2 nhóm CRM (+) và CRM (-). Về thời gian sống thêm, tác giả đã ghi nhận
xâm lấn diện cắt chu vi là một yếu tố tiên lượng độc lập đối với thời gian sống
thêm 5 năm không bệnh 5
.
Trong nghiên cứu khác thực hiện bởi tác giả Hung và cs (2013) cho thấy tỷ lệ
tái phát tại chỗ và di căn xa ở những BN có diện cắt chu vi dương tính lần lượt là
15,4% và 61,5%, tỷ lệ này cao hơn có ý nghĩa so với những BN có diện cắt chu vi
âm tính với tỷ lệ tái phát tại chỗ là 1,8% và di căn xa là 13,4%. Và đánh giá khả
năng sống thêm không bệnh sau 5 năm ở những BN có diện cắt chu vi âm tính đạt
tới 75,8%, trong khi đó BN có diện cắt chu vi dương tính là 0% 9
.
Nghiên cứu của Lieke và cs (2015) ghi nhận tỷ lệ các BN được đánh
giá diện cắt chu vi đã tăng lên từ 52,7% lên 94,2% và tỷ lệ bệnh nhân có diện
cắt chu vi dương tính đã giảm từ 14,2% còn 5,6% 68
. Mads và cs (2019) đã so
sánh tỷ lệ CRM (+) sau phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi trong điều trị
UTBMTT, tác giả đã không ghi nhận có sự khác biệt về nguy cơ gia tăng CRM
(+) giữa 2 phương pháp phẫu thuật điều trị triệt căn UTBMTT 69
.
Tỷ lệ CRM (+) ở Mỹ trong một nghiên cứu tổng hợp được thực hiện
năm 2020 ghi nhận ở mức cao tới 17,2% và có trên 20% ở riêng nhóm bệnh
nhân giai đoạn III 70,71
. Trong một số các nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ
CRM dương tính khác nhau và phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, phương pháp
phẫu thuật được áp dụng và có hay không có các biện pháp điều trị bổ trợ
trước, sau phẫu thuật UTBMTT 70,72,73,74
.

33
Từ những kết quả nghiên cứu trước đây cho thấy, diện cắt chu vi trực
tràng đang ngày càng có vai trò quan trọng trong xác định phương pháp điều
trị, giảm đáng kể tỷ lệ tái phát, di căn trên bệnh nhân ung thư biểu mô trực
tràng. Tuy nhiên, những nghiên cứu này còn có nhiều điểm chưa thống nhất
trong đánh giá xâm lấn diện cắt chu vi trực tràng.
1.4. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thƣ trực tràng
Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật là phương pháp quan trọng
nhất. Cắt bỏ mạc treo trực tràng trở thành tiêu chuẩn trong điều trị phẫu thuật
UTBMTT.
1.4.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn
* Nguyên tắc 15,25
- Cắt trực tràng có u và mạc treo trực tràng rộng rãi: đối với UTBMTT
cao là cắt dưới u ít nhất 5 cm, với UTBMTT giữa và dưới là ít nhất 2 cm và
toàn bộ mạc treo. Cắt trên u ít nhất 5 cm.
- Vét hạch rộng: vét các hạch mạc treo trực tràng lên tới gốc động mạch
mạc treo tràng trên hoặc động mạch mạc treo tràng dưới và hạch thành chậu
nếu có bằng chứng di căn.
- Lập lại lưu thông tiêu hóa nếu có chỉ định đảm bảo chất lượng cuộc
sống cho bệnh nhân.
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật triệt căn
* Phẫu thuật cắt cụt trực tràng
Là phương pháp phẫu thuật cắt cụt trực tràng qua đường bụng – tầng
sinh môn (APR: Abdominoperineal Resection). Phương pháp phẫu thuật này
được chỉ định cho UTBMTT với khối u cách rìa hậu môn dưới 5cm. Phẫu
thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh môn. Phẫu thuật thực hiện cắt
ngang đại tràng xích ma, lấy toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức
mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu môn, nạo vét hạch vùng,
chuyển dòng phân ra hố chậu trái 25
.

34
Hình 1.14. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đƣờng bụng – tầng sinh môn
* Nguồn: Jin-Tung Liang (2018)75
.
* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng hay phương pháp cắt trực
tràng phía trước (AR: Anterior Resection). Phương pháp này thường được áp
dụng cho UTBMTT phần cao và một số ở phần giữa. Khi cắt trực tràng dưới
nếp phúc mạc được gọi là phẫu thuật cắt trước thấp (LAR). Giới hạn phía trên
cắt hết kết tràng sigma, phía dưới cách rìa khối u 2 cm. Bề rộng lấy hết toàn
bộ mạc treo sát đến cơ nâng hậu môn, hai động mạch trực tràng giữa, một số
ca phải cắt một phần bàng quang hoặc tử cung, phần phụ kèm theo nếu bị xâm
lấn. Giải phóng mạc treo, hạ góc kết tràng trái, nối ruột tận tận hoặc tận bên
cho kết quả lâu dài như nhau. Miệng nối có thể thực hiện bằng tay hoặc bằng
máy nối. Đối với các miệng nối thấp, nối tay thường gặp khó khăn, đặc biệt ở
những bệnh nhân khung chậu hẹp 15
.
* Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng – hậu môn
Phẫu thuật Babcock – Bacon: phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu
môn, cắt vòng niêm mạc từ các dải lược qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại
tràng lồng vào ống hậu môn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ. 15 ngày sau cắt lại đại
tràng ngang sát hậu môn.
Phẫu thuật cắt trực tràng Park – Malafosse: Trực tràng được phẫu tích
tận đến cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng. Ống hậu môn được banh

35
rộng, tiêm dung dịch adrenalin để bóc tách lớp niêm mạc với lớp cơ để dễ
dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn. Đưa đại tràng xuống hậu
môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn. Phẫu thuật này được chỉ định cho những
UTBMTT cách rìa hậu môn 4 - 5 cm 25
.
* Phẫu thuật cắt liên cơ thắt:
Kỹ thuật cắt liên cơ thắt (ISR: Intersphincteric Resection) được thực hiện
theo phương pháp được mô tả bởi Schiessel. Kỹ thuật bao gồm thắt mạch mạc
treo tràng dưới. Giải phóng đại tràng trái và trực tràng đến cơ nâng hậu môn với
việc phẫu tích toàn bộ mạc treo tràng, khối u được đánh giá lại bởi bác sĩ phẫu
thuật qua đường ống hậu môn. Cơ thắt trong phẫu tích theo chu vi ống hậu môn.
Khi phẫu thuật viên tiếp cận vào rãnh liên cơ thắt, việc phẫu tích được tiếp tục
hướng lên trên giữa cơ thắt trong (cơ trơn) và cơ thắt ngoài (cơ vân). Phẫu thuật
cắt liên cơ thắt toàn bộ liên quan đến việc cắt bỏ hoàn toàn cơ thắt trong và
đường cắt dưới là ở rãnh liên cơ. Đường cắt dưới của cơ thắt trong nằm tại
đường lược trong phẫu thuật cắt liên cơ thắt một phần. Sau khi loại bỏ bệnh
phẩm và rửa sạch khoang chậu, đại tràng sigma hoặc đại tràng xuống được kéo
xuống để nối với ống hậu môn. Thủ thuật cắt nối được thực hiện với một túi J ở
đại tràng dài 7-8 cm, sử dụng kỹ thuật cắt nối tay qua đường hậu môn 76
.
Hình 1.15. Phẫu thuật cắt liên cơ thắt
(a): phẫu thuật cắt liên cơ thắt toàn bộ; (b): phẫu thuật cắt liên cơ thắt dưới
toàn bộ và cắt một phần.
* Nguồn: Yamada (2007) 76
.

36
* Phẫu thuật Hartman
Kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma,
đầu dưới đóng lại. Ngày nay, nó ít được ứng dụng, chỉ thực hiện trong những
trường hợp đặc biệt: cấp cứu, khó khăn về gây mê hồi sức, bệnh nhân cao
tuổi... 25
.
* Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng:
Kể từ khi được mô tả bởi tác giả Heald tử năm 1982 3
, kỹ thuật cắt toàn
bộ mạc treo trực tràng đã thực sự là một tiến bộ quan trọng trong điều trị
ngoại khoa UTBMTT. Nguyên tắc của kỹ thuật là khối u và MTTT được cắt
bỏ liền một khối với bao trực tràng còn nguyên vẹn bao gồm cả các mạch máu
và hệ bạch huyết, trong khi vẫn bảo tồn được các nhánh thần kinh tự động
vùng chậu nhằm đảm bảo các chức năng tiết niệu, sinh dục.
Trên cơ sở giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật UTBMTT, đường phẫu
tích mà Heald thực hiện để cắt toàn bộ MTTT đi ở giữa các lá thành và lá tạng
của cân chậu đây là những khoang lỏng lẻo, vô mạch và không ảnh hưởng đến
đường đi của các dây thần kinh tự động đã được nhiều tác giả nghiên cứu và
áp dụng. Phẫu thuật cắt toàn bộ MTTT sẽ bảo tồn được các thần kinh tự động
và cho kết quả tốt về chức năng tiết niệu và sinh dục 77
.
Đây được coi là kỹ thuật tiêu chuẩn trong điều trị phẫu thuật ung thư trực
tràng, cắt toàn bộ MTTT đối với UTBMTT giữa và UTBMTT thấp, cắt MTTT
dưới khối u tối thiểu 5cm đối với UTBMTT cao là chỉ định tiêu chuẩn 78
.
1.4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn
1.4.3.1. Kết quả gần sau phẫu thuật triệt căn
Điều trị phẫu thuật triệt căn UTBMTT giúp BN loại bỏ khối u, tuy
nhiên sau cuộc phẫu thuật, có những vấn đề gây ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống của BN. Những vấn đề liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật
triệt căn UTBMTT sẽ giúp các bác sĩ có chiến lược theo dõi, phát hiện, đánh
giá và điều trị nâng cao chất lượng điều trị cho BN tốt hơn.

37
* Rò miệng nối đại trực tràng
Rò miệng nối đại - trực tràng được xác định là sự thông thương giữa
các thành phần trong và ngoài lòng ruột do tổn thương làm mất đi tính toàn
vẹn của thành ruột tại vị trí miệng nối giữa đại tràng và trực tràng hoặc giữa
đại tràng với ống hậu môn. Tỷ lệ rò miệng nối trong phẫu thuật điều trị
UTBMTT có thể gặp từ 6 – 22%, thường gặp trong khoảng 10 – 13% 79,80,81
.
Rò miệng nối được phân thành 3 độ như sau 82
:
- Độ A: Rò miệng nối liên quan đến sự xác định bằng chẩn đoán hình
ảnh. Tại phân độ này, BN không có biểu hiện lâm sàng hay những biến đổi
bất thường trong các xét nghiệm. Lâm sàng của bệnh nhân còn tốt và không
yêu cầu bất cứ biện pháp can thiệp điều trị chủ động nào. Rò miệng nối
thường được phát hiện khi chụp có thuốc cản quang trong quá trình chẩn đoán
trước đóng hậu môn nhân tạo hay mở thông hồi tràng tạm thời.
- Độ B: Lâm sàng thường có biểu hiện rối loạn mức độ nhẹ đến vừa:
cơn đau bụng tiểu khung, bụng chướng. Dẫn lưu tiểu khung đặt trong mổ có
thể chảy ra dịch hay cặn bẩn, đục. Cận lâm sàng biểu hiện bởi tăng bạch cầu
đa nhân và/hoặc tăng nồng độ CRP. Hình ảnh thoát thuốc cản quang trên
phim chụp khung đại tràng hoặc biểu hiện ổ đọng thuốc cản quang (hay ổ
apxe) cạnh miệng nối hay vòng nối máy.
Kiểm soát lâm sàng của độ B thường bao gồm: kháng sinh và/hoặc đặt
dẫn lưu tiểu khung hoặc rửa qua ống hậu môn.
- Độ C: cần thiết phải can thiệp phẫu thuật lại. Phẫu thuật có thể là dẫn
lưu ổ apxe tiểu khung và làm hậu môn nhân tạo (HMNT) bảo vệ phía trên
(mở thông hồi tràng) hoặc phải gỡ bỏ miệng nối và đưa ĐT trái ra làm HMNT
vĩnh viễn (phẫu thuật Hartmann). Nếu BN không được phẫu thuật kịp thời có
thể gây nên sốc nhiễm trùng và hậu quả là suy đa tạng. Những BN này thường
có biểu hiện dịch chứa các thành phần đục, cặn, có mủ và gia tăng các chỉ số
liên quan quá trình viêm nhiễm khuẩn (Bạch cầu đa nhân trung tính, CRP).
Trên lâm sàng thường biểu hiện sốt, đau bụng và tăng các biểu hiện của viêm
phúc mạc (co cứng thành bụng, mạch nhanh).

38
* Các tai biến, biến chứng khác
Một số tai biến, biến chứng được ghi nhận trong phẫu thuật ung thư
trực tràng như: tổn thương mạch máu, tổn thương niệu quản, tổn thương bàng
quang, tổn thương âm đạo, viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ...
Nhiễm trùng vết mổ: sự kết hợp giữa phẫu trường bẩn, cuộc phẫu thuật
kéo dài và bệnh nhân suy nhược đã tạo điều kiện có liên quan đến tỷ lệ nhiễm
trùng vết mổ cao. Trong phẫu thuật trực tràng mở, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong
khoảng từ 2 – 25%. Một số nghiên cứu cho thấy đảm bảo bão hoà oxy trong mổ
và tăng cường miễn dịch trước phẫu thuật làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng
vết mổ. Vai trò của kháng sinh dự phòng trong việc ngăn ngừa biến chứng này
sau phẫu thuật trực tràng đã được khẳng định rõ qua nhiều nghiên cứu. Tuy
nhiên, vẫn còn tranh cãi về thời gian điều trị kháng sinh và loại kháng sinh nên
sử dụng. Hầu hết các nghiên cứu ủng hộ một đến ba liều tiêm tĩnh mạch
cephalosporine thế hệ thứ hai có hoặc không có metronidazole 83
.
Chảy máu sau mổ: là một biến chứng hiếm gặp. Nguy cơ phụ thuộc vào
quy trình phẫu thuật, các bệnh kèm theo của bệnh nhân và trong những bệnh
nhân có hệ đông máu bị suy giảm 83
.
Trong một nghiên cứu của Nguyễn Minh An (2012), ghi nhận tỷ lệ
nhiễm khuẩn vết mổ là 8,5%, tổn thương mạch máu là 7,3% 84
.
Nghiên cứu của Trần Ngọc Dũng và cs (2014), cho thấy tỷ lệ các biến
chứng sau phẫu thuật UTBMTT với chảy máu sau mổ (3,2%), nhiễm trùng
vết mổ (6,5%), bục, xì miệng nối (4,8%) 85
. Theo nghiên cứu của Trần Anh
Cường (2017), có 22 bệnh nhân bị tai biến, biến chứng, chiếm tỷ lệ 19,9%,
trong đó: chảy máu là 4 BN chiểm tỷ lệ 3,4%; tai biến tiết niệu và tiêu hóa là
2 BN chiếm tỷ lệ 1,7% (1 bị rách bàng quang; 1 bị thủng ruột non); rò miệng
nối chiếm tỷ lệ 1,8%; nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ 9,5%; có 1 bệnh nhân
tử vong (chiếm 0,9%) do sốc nhiễm trùng, nhiễm độc/bệnh nhân bị viêm phúc
mạc do bục miệng miệng nối 25
.

39
1.4.3.2. Kết quả xa sau phẫu thuật triệt căn
* Rối loạn chức năng cơ thắt hậu môn
Biểu hiện rối loạn chức năng cơ thắt hậu môn sau phẫu thuật triệt căn
UTBMTT như thay đổi số lần đại tiện, són phân, đại tiện không tự chủ, thay
đổi hình dạng phân.
Trong nghiên cứu của Michael và cs (1993) đã ghi nhận sự thay đổi áp
suất trong ống hậu môn sau phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp (LAR: Low
anterior resection of the rectum) giảm hơn so với những trường hợp được
phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng sigma. Trong khi đó, áp suất trong trực tràng
lại cao hơn ở những BN phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp so với trường hợp
phẫu thuật cắt đoạn trực tràng. Vì vậy, chênh lệch giữa áp suất trong ống hậu
môn và áp suất trực tràng ở những BN phẫu thuật LAR thấp hơn những BN
phẫu thuật cắt đoạn trực tràng 86
.
- Giảm cảm giác vùng hậu môn: Karanjia và cs nghiên cứu trên 232
BN, khả năng nhận biết từ hơi đến phân được cho là liên quan đến khoảng
cách từ miệng nối đến rìa hậu môn, tức là khoảng cách càng dài thì khả năng
nhận biết phân càng tốt 87
.
- Giảm thể tích chứa và mức độ tuân thủ của trực tràng sau phẫu thuật:
Trực tràng bình thường có một dung tích chứa và sự tuân thủ cho phép lưu trữ
đủ phân trước khi tống ra ngoài. Sau phẫu thuật TME, chỉ một đoạn ngắn trực
tràng trên đường lược được giữ lại, rất ít để có thể đảm bảo chức năng của
mình. Có nghiên cứu cho thấy dung tích trực tràng giúp kích thích tống phân
ra ngoài và dung tích chứa tối đa của trực tràng đã giảm đáng kể sau phẫu
thuật. Dung tích này càng giảm rõ ở những BN phẫu thuật có miệng nối thấp
88
. Dung tích chứa tối đa và cảm giác thoải mái của trực tràng đều ghi nhận
giảm cả sau phẫu thuật trực tràng trước thấp và phẫu thuật cắt liên cơ thắt 89
.
- Đánh giá chức năng cơ thắt theo tiêu chuẩn của Wexner 90
.

40
Bảng 1.3. Thang điểm Wexner đánh giá chức năng cơ thắt hậu môn
Tần suất
Loại không kiểm soát Không
Hiếm khi Đôi khi
Thường Luôn
bao giờ xuyên luôn
Phân đặc 0 1 2 3 4
Phân lỏng 0 1 2 3 4
Hơi 0 1 2 3 4
Mặc bỉm 0 1 2 3 4
Thay đổi lối sống 0 1 2 3 4
Trong đó:
Không bao giờ: không có; hiếm khi: <1 lần/tháng;
Đôi khi: < 1 lần/tuần và > 1 lần/tháng;
Thường xuyên: <1 lần/ngày và >1 lần/tuần;
Luôn luôn: >1 lần/ngày.
Đánh giá: 0 điểm: hoàn hảo; 20 điểm: hoàn toàn không tự chủ.
Trong nghiên cứu của Michael và cs (1993) đã ghi nhận sự thay đổi áp
suất trong ống hậu môn sau phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp (LAR: Low
anterior resection of the rectum) giảm hơn so với những trường hợp được
phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng sigma. Trong khi đó, áp suất trong trực tràng
lại cao hơn ở những BN phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp so với trường hợp
phẫu thuật cắt đoạn trực tràng. Vì vậy, chênh lệch giữa áp suất trong ống hậu
môn và áp suất trực tràng ở những BN phẫu thuật LAR thấp hơn những BN
phẫu thuật cắt đoạn trực tràng 86
.
* Rối loạn chức năng bàng quang:
Rối loạn chức năng bàng quang sau mổ là một biến chứng thường gặp
sau những can thiệp vào tiểu khung. Đặc biệt nó thường xuyên xảy ra ở những
BN sau phẫu thuật UTBMTT có kèm theo TME. Đặc điểm niệu động

Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Bằng Cộng Hƣởng Từ Và Giải Phẫu Bệnh Trong Điều Trị Phẫu Thuật Ung Thƣ Biểu Mô Trực Tràng.doc

Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Bằng Cộng Hƣởng Từ Và Giải Phẫu Bệnh Trong Điều Trị Phẫu Thuật Ung Thƣ Biểu Mô Trực Tràng.doc

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Bằng Cộng Hƣởng Từ Và Giải Phẫu Bệnh Trong Điều Trị Phẫu Thuật Ung Thƣ Biểu Mô Trực Tràng.doc

Similar to Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Bằng Cộng Hƣởng Từ Và Giải Phẫu Bệnh Trong Điều Trị Phẫu Thuật Ung Thƣ Biểu Mô Trực Tràng.doc (15)

More from Dịch vụ viết đề tài trọn gói 0934.573.149

More from Dịch vụ viết đề tài trọn gói 0934.573.149 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Bằng Cộng Hƣởng Từ Và Giải Phẫu Bệnh Trong Điều Trị Phẫu Thuật Ung Thƣ Biểu Mô Trực Tràng.doc