Nghiên Cứu Tính Đa Hình Của Một Số Gen Ở Phụ Nữ Loãng Xƣơng Sau Mãn Kinh.doc

Nhận viết đề tài trọn gói – ZL: 0909 23 26 20–
Luanvanmaster.com
TẢI TÀI LIỆU KẾT BẠN ZALO : 0909 23 26 20
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN THỊ THU HUYỀN
Nghiªn cøu tÝnh ®a h×nh cña mét sè gen
ë phô n÷ lo·ng x-¬ng sau m·n kinh
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2022

Luanvanmaster.com
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN THỊ THU HUYỀN
Nghiªn cøu tÝnh ®a h×nh cña mét sè
gen ë phô n÷ lo·ng x-¬ng sau m·n kinh
Chuyên ngành : Nội – Xƣơng khớp
Mã số : 9720107
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. TS.BS. NGUYỄN THỊ THANH HƢƠNG
2. PGS.TS. NGUYỄN THỊ NGỌC LAN
HÀ NỘI – 2022

Nhận viết đề tài trọn gói – ZL: 0909 23 26 20– Luanvanmaster.com
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Bộ môn Nội và Phòng Đào tạo sau Đại học – Trường
Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám Đốc, Khoa Khám Bệnh, Khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện
Bạch Mai.
Với tất cả lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành sâu sắc, tôi xin gửi lời
cảm ơn tới PGS. TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan, người thầy đã hướng dẫn tôi tận
tình chu đáo trong suốt chặng đường học tập, nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Thị Thanh Hương, người đã
cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô trong hội đồng từ khi tôi làm
nghiên cứu sinh đến nay, đã cho tôi nhiều kiến thức quý báu giúp tôi hoàn
thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Viện nghiên cứu y học Đinh Tiên Hoàng đã
cho phép tôi tham gia đề tài ―Xác định tính đa hình và sự nhạy cảm của các
gen loãng xương và gãy xương trên người Việt Nam‖ mã số 106 - YS. 02-
2014.29 do quỹ Nafosted tài trợ để tôi có cơ hội hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Sinh Lý học trường Đại học Y Hà
Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Tôi vô cùng biết ơn cha mẹ, chồng và hai con trai, những người luôn là
chỗ dựa cũng như là động lực để tôi cố gắng. Xin được cảm ơn sự quan tâm
giúp đỡ và những tình cảm quý báu của người thân và bạn bè đã dành cho tôi.
Hà Nội, Ngày 22 /06/2022
Trần Thị Thu Huyền

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thị Thu Huyền, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nội Cơ Xương Khớp, xin cam đoan:
Đây là luận án do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Nguyễn Thị
Thanh Hương và PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan.
1. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 06 năm 2022
Trần Thị Thu Huyền

Luanvanmaster.com
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMD
BMI
CXĐ
CSTL
DNA
DXA
ĐTXĐ
FTO
GDF11
HĐTL
LRP5
MTHFR
OPPG
pBMD
PCR
PPARγ
RFLP-PCR
RNA
SNP
WHO
Bone Mineral Density (mật độ xương)
Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
Cổ xương đùi
Cột sống thắt lưng
Deoxyribonucleic acid
Hấp thụ tia X năng lượng kép
(Dual energy X-ray Absorptiometry)
Đầu trên xương đùi
Liên quan khối mỡ và béo phì
(Fat mass and Obesity Associated)
Yếu tố tăng trưởng biệt hóa 11
(Growth differentiation factor 11)
Hoạt động thể lực
LDL Receptor Related Protein 5
Methylen Tetrahydrofolat Reductase
Osteoporosis pseudogliom
Mật độ xương đỉnh (Peak bone mineral density)
Phản ứng chuỗi trùng hợp (Polymerase Chain Reaction)
gamma thụ thể kích hoạt chất tăng sinh peroxisome
(Peroxisome proliferator-activated receptor gamma)
Đa hình chiều dài đoạn cắt giới hạn
(Restriction Fragment Length Polymorphism)
Ribonucleic acid
Đa hình đơn nucleotid (Single nucleotide polymorphism)
Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................3
1.1. Tổng quan loãng xương và loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh .........3
1.1.1. Định nghĩa loãng xương .................................................................3
1.1.2. Chẩn đoán loãng xương..................................................................4
1.1.3. Sinh lý học quá trình phát triển xương ...........................................6
1.1.4. Định nghĩa mãn kinh.......................................................................8
1.1.5. Ảnh hưởng của mãn kinh đến loãng xương....................................8
1.1.6. Dịch tễ học loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh.........................11
1.1.7. Một số yếu tố liên quan đến mật độ xương và loãng xương ở
phụ nữ sau mãn kinh 12
1.2. Gen và loãng xương .............................................................................15
1.2.1. Tổng quan về gen MTHFR và SNP rs1801133............................17
1.2.2. Tổng quan về gen LRP5 và SNP rs41494349 ..............................25
1.2.3. Tổng quan về gen FTO và SNP 1121980.....................................30
1.3. Các kỹ thuật sinh học phân tử phân tích gen .......................................34
1.3.1. Kỹ thuật PCR................................................................................34
1.3.2. Phương pháp ARMS-PCR............................................................35
1.3.3. Kỹ thuật RFLP-PCR.....................................................................36
1.3.4. Kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp ...............................................36
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......38
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................38
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................38
2.1.2. Thời gian nghiên cứu:...................................................................38
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................38
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:.....................................................................38
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.......................................................................39

2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................39
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................39
2.3.2. Cỡ mẫu..........................................................................................39
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................40
2.3.4. Quy trình phỏng vấn và khám lâm sàng.......................................41
2.3.5. Đo BMD theo phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép .........43
2.3.6. Quy trình lấy máu phân tích gen và bảo quản ..............................46
2.3.7. Các bước tiến hành phân tích gen.................................................47
2.4. Các biến số nghiên cứu ........................................................................57
2.5. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................58
2.6. Sai số và khống chế sai số....................................................................59
2.7. Phân tích và xử lý số liệu .....................................................................59
2.8. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................60
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................62
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................62
3.2. Phân bố tần số kiểu gen và alen của đa hình gen MTHFR rs1801133,
LRP5 rs41494349, FTO rs1121980 của đối tượng nghiên cứu............66
3.2.1. Nồng độ DNA và độ tinh sạch trung bình ....................................66
3.2.2. Kiểu gen và alen của đa hình gen MTHFR rs1801133.................67
3.2.3. Kiểu gen và alen của đa hình gen LRP5 rs41494349...................68
3.2.4. Kiểu gen và alen của đa hình gen FTO rs1121980.......................70
3.2.5. Phân bố kiểu gen và alen của đa hình MTHFR rs1801133, LRP5
rs41494349, FTO rs1121980 của nhóm phụ nữ sau mãn kinh
loãng xương với nhóm không loãng xương 72
3.2.6. Phân bố kiểu gen và alen của đa hình MTHFR rs1801133, LRP5
rs41494349, FTO rs1121980 của nhóm phụ nữ sau mãn kinh
loãng xương với nhóm giảm mật độ xương và nhóm mật độ xương
bình thường.73

3.3. Mối liên quan giữa tính đa hình gen MTHFR rs1801133, LRP5
rs41494349, FTO rs1121980 với mật độ xương và các yếu tố nguy cơ
loãng xương ..........................................................................................76
3.3.1. Mối liên quan giữa kiểu gen và mật độ xương của đối tượng
nghiên cứu 76
3.3.2. Mối liên quan giữa kiểu gen và các yếu tố nguy cơ loãng xương 77
3.3.3. Tương quan 2 biến của một số yếu tố nguy cơ với mật độ xương80
3.3.4. Tương quan đa biến của các yếu tố nguy cơ loãng xương và mật
độ xương 81
3.3.5. Tương quan tuyến tính đơn biến của các đa hình gen với mật
độ xương 82
3.3.6. Tương quan đa biến giữa các đa hình gen MTHFR rs1801133,
LRP5 rs41494349, FTO rs1121980 và một số yếu tố liên quan
với mật độ xương 85
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN............................................................................94
4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..........................................94
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..................................94
4.1.2. Đặc điểm mật độ xương của đối tượng nghiên cứu......................95
4.1.3. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu theo phân loại mật
độ xương 96
4.2. Bàn luận về phân bố tần số kiểu gen và alen của đa hình gen MTHFR
rs1801133............................................................................................100
4.2.1. Bàn luận về phân bố tần số alen của đa hình gen MTHFR
rs1801133......................................................................................101
4.2.2. Bàn luận về phân bố kiểu gen của đa hình gen MTHFR
rs1801133......................................................................................102

4.2.3. Bàn luận về sự phân bố tần số alen của đa hình gen LRP5
rs41494349....................................................................................102
4.2.4. Bàn luận về phân bố tần số kiểu gen của đa hình gen LRP5
rs41494349....................................................................................103
4.2.5. Bàn luận về phân bố tần số kiểu gen và alen của đa hình gen
FTO rs1121980.............................................................................104
4.2.6. Bàn luận về phân bố kiểu gen và alen của đa hình gen MTHFR
rs1801133, LRP5 rs41494349, FTO rs1121980 ở nhóm phụ nữ
sau mãn kinh loãng xương với nhóm phụ nữ sau mãn kinh không
loãng xương. .................................................................................105
4.2.7. Bàn luận về phân bố kiểu gen và alen của đa hình gen MTHFR
rs1801133, LRP5 rs41494349, FTO rs1121980 ở nhóm phụ nữ
sau mãn kinh loãng xương với nhóm giảm mật độ xương và
nhóm mật độ xương bình thường tại vị trí cổ xương đùi, đầu trên
xương đùi, cột sống thắt lưng .......................................................106
4.3. Mối liên quan giữa tính đa hình của một sô gen với mật độ xương và
một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh..............107
4.3.1. Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFR rs1801133 với mật
độ xương. ......................................................................................107
4.3.2. Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen LRP5 rs41494349 với mật
độ xương. ......................................................................................108
4.3.3. Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen FTO rs1121980 với mật
độ xương. ......................................................................................109
4.3.4. Tương quan tuyến tính đơn biến và đa biến giữa một số yếu tố
nguy cơ với mật độ xương............................................................110
4.3.5. Mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến của các đa hình gen
MTHFR rs1801133 với mật độ xương..........................................110

4.3.6. Mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến của các đa hình gen LRP5
rs41494349 với mật độ xương 111
4.3.7. Mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến của các đa hình gen FTO
4.3.8. Tương quan tuyến tính đa biến của đa hình gen MTHFR
rs1801133 và một số yếu tố liên quan với mật độ xương. 112
4.3.9.Tương quan tuyến tính đa biến của đa hình gen LRP5 rs41494349
và một số yếu tố liên quan với mật độ xương. 119
4.3.10. Tương quan tuyến tính đa biến của đa hình gen FTO rs1121980
và một số yếu tố liên quan với mật độ xương. 121
KẾT LUẬN ..................................................................................................126
KHUYẾN NGHỊ..........................................................................................128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Giá trị mật độ xương đỉnh (pBMD) (g/cm2
) và tuổi đạt đỉnh ở
người Việt Nam 5
Bảng 1.2: So sánh mật độ xương (g/cm2
) của người Việt với các nước
Châu Á khác và người da trắng 5
Bảng 2.1: Mật độ xương đỉnh trung bình (g/cm2) trong quần thể của phụ
nữ Việt Nam đo bằng máy Hologic4
46
Bảng 2.2: Các biến số nghiên cứu ...............................................................57
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................62
Bảng 3.2: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu theo phân nhóm
loãng xương và nhóm khôngloãng xương 65
Bảng 3.3. Nồng độ DNA và độ tinh sạch trung bình ..................................66
Bảng 3.4. Phân bố tần số kiểu gen và alen của đa hình gen MTHFR rs1801133
của đối tượng nghiên cứu68
Bảng 3.5. Phân bố tần số kiểu gen và alen của đa hình gen LRP5 rs41494349
Bảng 3.6. Phân bố tần số kiểu gen và alen của đa hình gen FTO rs1121980
Bảng 3.7. Phân bố kiểu gen và alen của đa hình MTHFR rs1801133,
LRP5 rs41494349, FTO rs1121980 của nhóm phụ nữ sau mãn
kinh loãng xương so với nhóm không loãng xương 72
kinh loãng xương so với nhóm giảm mật độ xương và nhóm
mật độ xương bình thường tại vị trí cổ xương đùi 73
kinh loãng xương với nhóm giảm mật độ xương và nhóm mật
độ xương bình thường tại vị trí đầu trên xương đùi 74

kinh loãng xương với nhóm giảm mật độ xương và nhóm mật
độ xương bình thường tại vị trí cột sống thắt lưng 75
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa kiểu gen MTHFR rs1801133 và mật độ
xương của đối tượng nghiên cứu 76
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa kiểu gen LRP5 rs41494349 và mật độ
xương của đối tượng nghiên cứu 76
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa kiểu gen FTO rs1121980 và mật độ xương
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa kiểu gen MTHFR rs1801133 và các yếu tố
nguy cơ loãng xương 77
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa kiểu gen LRP5 rs41494349 và các yếu tố
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa kiểu gen FTO rs1121980 và các yếu tố
Bảng 3.17. Tương quan tuyến tính đơn biến của các yếu tố nguy cơ loãng
xương với mật độ xương 80
Bảng 3.18. Tương quan đa biến của các yếu tố nguy cơ loãng xương và
mật độ xương 81
Bảng 3.19. Mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến của đa hình gen MTHFR
Bảng 3.20. Mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến của đa hình gen LRP5
Bảng 3.21. Mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến của đa hình gen FTO

Bảng 3.22. Tương quan đa biến giữa đa hình gen MTHFR rs1801133 và
một số yếu tố liên quan với mật độ xương tại cổ xương đùi 85
Bảng 3.23. Tương quan đa biến giữa đa hình gen MTHFR rs1801133 và một
số yếu tố liên quan với mật độ xương tại đầu trên xương đùi 86
Bảng 3.24. Tương quan đa biến giữa các đa hình gen MTHFR rs1801133 và
một số yếu tố liên quan với mật độ xương tại cột sống thắt lưng 87
Bảng 3.25. Tương quan đa biến giữa các đa hình gen LRP5 rs41494349 và
một số yếu tố liên quan với mật độ xương tại cổ xương đùi 88
một số yếu tố liên quan với mật độ xương tại đầu trên xương đùi .. 89
một số yếu tố liên quan với mật độ xương tại cột sống thắt lưng 90
Bảng 3.28. Tương quan đa biến giữa đa hình gen FTO rs1121980 và một
số yếu tố liên quan với mật độ xương tại 3 vị trí 91
Bảng 3.29. Tương quan đa biến giữa các đa hình gen MTHFR rs1801133,
LRP5 rs41494349 và một số yếu tố liên quan với mật độ xương
ở 3 vị trí 92
Bảng 3.30. Tương quan đa biến giữa các đa hình gen MTHFR rs1801133,
LRP5 rs41494349, FTO rs1121980 và một số yếu tố liên quan
với mật độ xương ở 3 vị trí 93
Bảng 4.1. So sánh tần số alen và kiểu gen của đa hình gen FTO rs1121980
với các nghiên cứu khác ...........................................................104
Bảng 4.2. Hàm lượng folat trong 100 gam phần ăn được của một số
thực phẩm..................................................................................119

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:
Biểu đồ 3.2:
Biểu đồ 3.3:
Biểu đồ 4.1.
Biểu đồ 4.2.
Biểu đồ 4.3.
Biểu đồ 4.4.
Đặc điểm mật độ xương của đối tượng nghiên cứu .................63
Phân bố tỉ lệ loãng xương của đối tượng nghiên cứu...............64
Đặc điểm mật độ xương của đối tượng nghiên cứu theo phân
nhóm loãng xương và nhóm không loãng xương.....................66
Tần số alen C và T của đa hình MTHFR rs1801133 ở một số
cộng đồng................................................................................101
Sự phân bố kiểu gen của đa hình MTHFR rs 1801133 ở một
số cộng đồng...........................................................................102
Tần số alen A và G của gen LRP5 rs41494349 ở một số cộng đồng . 103
Sự phân bố kiểu gen của đa hình gen LRP5 rs41494349 ở
một số cộng đồng....................................................................103

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Mô xương bình thường và mô xương bị loãng xương..................3
Hình 1.2: Quá trình tái mô hình.....................................................................7
Hình 1.3: Vị trí gen MTHFR trên NST 1.....................................................17
Hình 1.4: Chu trình chuyển hóa folat ..........................................................18
Hình 1.5: Ảnh hưởng của gen MTHFR đến xương.....................................20
Hình 1.6: Vị trí gen LRP5............................................................................25
Hình 1.7: Sơ đồ protein LRP5 và vị trí các exon.........................................25
Hình 1.8: Sơ đồ đường tín hiệu Wnt/β-catenin ...........................................28
Hình 1.9: Vị trí và cấu trúc gen FTO trên nhiễm sắc thể ............................30
Hình 1.10: Cấu trúc protein FTO ..................................................................32
Hình 3.1: Kết quả xác định kiểu gen MTHFR rs1801133 bằng phương
pháp ARMS-PCR 67
Hình 3.2: Kết quả xác định kiểu gen MTHFR rs1801133 bằng phương
pháp giải trình tự gen 67
Hình 3.3: Kết quả xác định kiểu gen LRP5 rs41494349 bằng phương
pháp RFLP-PCR 68
Hình 3.4: Xác định kiểu gen LRP5 rs41494349 bằng phương pháp giải
trình tự gen 69
Hình 3.5: Kết quả xác định kiểu gen FTO rs1121980 bằng phương pháp
RFLP-PCR 70
Hình 3.6: Kết quả xác định kiểu gen FTO rs1121980 bằng phương pháp
giải trình tự gen 70
Hình 4.1: Quá trình chuyển hóa acid folic và folat ...................................117
Hình 4.2: Quá trình chuyển hóa Homocystein..........................................118

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương là một bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 200 triệu
người trên thế giới đặc trưng bởi giảm mật độ xương (Bone Mineral Density -
BMD), tổn thương vi cấu trúc xương, gia tăng tính dễ gãy của xương1
. Năm
2021, một phân tích tổng hợp của Nader Salari và cộng sự bao gồm 70 nghiên
cứu trên 800.457 phụ nữ tuổi từ 15 đến 105, tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ trên
thế giới là 23,1%, tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ châu Âu là 19,8%, châu Mỹ là
15,1%, châu Á là 24,3%2
. Tỷ lệ loãng xương cao kéo theo chi phí điều trị
loãng xương và gãy xương tăng gây ảnh hưởng đáng kể về kinh tế, xã hội và
gánh nặng lâm sàng. Ở Hoa Kỳ, chi phí hàng năm để điều trị gãy xương do
loãng xương là 17 tỷ đô la1
. Phụ nữ sau mãn kinh là đối tượng có nguy cơ cao
bị loãng xương. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hồ Phạm Thục Lan cho thấy tỉ
lệ loãng xương cổ xương đùi (CXĐ) ở phụ nữ sau mãn kinh thành phố Hồ Chí
Minh là 28,6%3
. Theo Nguyễn Thị Thanh Hương tỉ lệ loãng xương CXĐ và
cột sống thắt lưng (CSTL) ở phụ nữ miền Bắc lần lượt là 23,1% và 49,5%4
.
Loãng xương là một bệnh lý chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố trong đó
yếu tố gen đóng vai trò quan trọng. Nghiên cứu trên các cặp sinh đôi và phả
hệ cho thấy 50-85% sự biến đổi BMD là do gen qui định5
. Đến nay có hơn 20
nghiên cứu toàn hệ gen (genome wide association studies)(GWAS) được công
bố và GWAS lớn nhất cho đến năm 2019 là của Morris và cộng sự đã xác
định 518 locus ảnh hưởng đến BMD6
. Trong điều kiện Việt nam khi chưa
thực hiện được nghiên cứu toàn hệ gen, chúng tôi chọn 3 đa hình gen ứng
viên để nghiên cứu là MTHFR rs1801133, LRP5 rs41494349 và FTO
rs1121980 vì trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa
3 đa hình gen này với BMD và các kết quả này được lặp lại ở nhiều chủng tộc
trên thế giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy người mang alen T của đa hình gen
MTHFR rs1801133 có nguy cơ bị giảm BMD như nghiên cứu của tác giả Bo
Abrahamsen trên phụ nữ sau mãn kinh Đan Mạch7
, Xiumei Hong trên phụ nữ
sau mãn kinh Trung Quốc8
, Masataka Shiraki trên phụ nữ sau mãn kinh Nhật
Bản9
. Sự có mặt của alen T làm giảm hoạt động của enzym

2
MTHFR (Methylen Tetrahydrofolat Reductase) dẫn đến tăng nồng độ
homocystein máu có nguy cơ làm giảm BMD10
. Một điều thú vị là mặc dù
không can thiệp được trên gen này, song nếu tác động để đạt được sự bình
thường của nồng độ homocystein máu, sẽ bảo vệ được BMD của những phụ
nữ mãn kinh mang gen này.
Gen LRP5 (LDL Receptor Related Protein 5) liên quan đến con đường
tín hiệu Wnt/ β-catenin ảnh hưởng đến tế bào tạo xương và BMD. Đa hình
gen LRP5 rs41494349 (Q89R) rất hiếm gặp ở người da trắng nhưng lại tương
đối hay gặp ở người châu Á11
. Nghiên cứu của các tác giả Tomohiko Urano,
Jung-Min Koh, Zhen- lin ZANG trên người Nhật Bản, Hàn Quốc và Trung
Quốc đều cho kết quả người mang alen R của đa hình gen Q89R có BMD
thấp hơn người không mang alen R11,12,13
.Gen FTO (Fat mass and Obesity
Associated) ảnh hưởng đến trục yếu tố tăng trưởng biệt hóa 11 (growth
differentiation factor 11) và gamma thụ thể kích hoạt chất tăng sinh
peroxisome (Peroxisome proliferator-activated receptor gamma) gọi tắt là
GDF11-FTO-PPARγ liên quan đến sự biệt hóa dòng tế bào gốc trung mô sang
tế bào mỡ và ức chế sự hình thành xương, dẫn đến sự mất cân bằng giữa khối
lượng xương và chất béo14
. Nghiên cứu của Bích Trần và cộng sự (2013) trên
người Úc cho kết quả phụ nữ có kiểu gen đồng hợp tử lặn TT của SNP
rs1121980 có nguy cơ gãy CXĐ cao hơn 2,06 lần so với nhóm phụ nữ có kiểu
gen đồng hợp tử trội CC15
. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu mối
liên quan của 3 đa hình gen trên với mật độ xương ở phụ nữ sau mãn kinh. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tính đa hình của một số gen ở
phụ nữ loãng xƣơng sau mãn kinh” với hai mục tiêu:
1. Xác định tính đa hình của gen MTHFR rs1801133, LRP5
rs41494349, FTO rs1121980 ở phụ nữ loãng xƣơng sau mãn kinh
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa tính đa hình của gen MTHFR
rs1801133, LRP5 rs41494349, FTO rs1121980 với mật độ xƣơng và
một số yếu tố nguy cơ loãng xƣơng ở phụ nữ sau mãn kinh.

3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan loãng xƣơng và loãng xƣơng ở phụ nữ sau mãn kinh
1.1.1. Định nghĩa loãng xương
Định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1994: loãng xương là
một bệnh lý của xương, được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm
theo hư tổn cấu trúc của xương, dẫn đến tăng tính dễ gãy của xương, tức là có
nguy cơ gãy xương. Do vậy, cần đo mật độ xương để đánh giá nguy cơ gãy
xương16
. Định nghĩa này đã được WHO sửa đổi năm 2001, loãng xương được
đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh này được đặc trưng
bởi mật độ xương và chất lượng xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi
các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn
thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương. Trong các thông số
này, chu chuyển xương đóng một vai trò quan trọng16
.
Hình 1.1: Mô xương bình thường và mô xương bị loãng xương
(Nguồn http:www.mayoclinic.org/diseases-conditions/osteoporosis/symptoms)

4
1.1.2 Chẩn đoán loãng xương
Hiện nay, phương pháp tốt nhất để chẩn đoán loãng xương là đo mật độ
khoáng xương bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA). Mật
độ xương là lượng chất khoáng của xương được chia cho diện tích vùng được
khảo sát, tính bằng gram/cm2
. Để chẩn đoán loãng xương, BMD của một cá
nhân được so với giá trị BMD trung bình của quần thể trong độ tuổi 20 - 40
(BMD đỉnh)17
. Chỉ số T (Tscore) là số độ lệch chuẩn (SD) của BMD hiện tại
với BMD đỉnh. Một người được chẩn đoán loãng xương nếu chỉ số T là -2,5
hoặc thấp hơn, giảm mật độ xương nếu chỉ số T từ -2,5 đến -1,0, mật độ
xương bình thường nếu chỉ số T là -1,0 trở lên. BMD thấp là yếu tố nguy cơ
quan trọng nhất của gãy xương. Giảm 1 SD sẽ làm tăng nguy cơ gãy xương
khoảng 2-3 lần18
. Do đó, điều cần thiết là phải có được số liệu BMD và chỉ số
T chính xác.
Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo cổ xương đùi là vùng giải phẫu quan
trọng nhất để chẩn đoán loãng xương. Tuy nhiên, hướng dẫn caủa Hiệp hội
quốc tế về đo mật độ xương lâm sàng (ISCD) và Hội loãng xương Hoa Kỳ
(NOF) khuyến cáo rằng chẩn đoán loãng xương nên dựa trên ba vị trí là cổ
xương đùi, đầu trên xương đùi và cột sống thắt lưng. Phép đo tại các vị trí
khác nhau này có thể đưa ra các kết quả khác nhau.
Hiệp hội quốc tế về đo mật độ xương lâm sàng khuyến cáo rằng nên sử
dụng một nhóm tham chiếu nữ trẻ tuổi để tính chỉ số T cho cả nam và nữ19
.
Tuy nhiên, Hội loãng xương Hoa Kỳ cho rằng nên sử dụng giá trị nhóm tham
chiếu trẻ cùng giới để chẩn đoán loãng xương. Phụ nữ có mức BMD thấp hơn
nam giới và BMD bị ảnh hưởng bởi các yếu tố di truyền và môi trường4
. Do
đó, điều quan trọng là phải có các giá trị tham chiếu cụ thể về dân tộc và giới
tính để có được chẩn đoán chính xác.

5
Bảng 1.1: Giá trị mật độ xương đỉnh (pBMD) (g/cm2
) và tuổi đạt đỉnh ở
người Việt Nam4
pBMD
pBMD pBMD Tuổi đạt
Vị trí
(với Lunar) (với Hologic) pBMD
Nữ
Cổ xương đùi 0,94 (0,11) 0,80(0,10) 25
Đầu trên xương đùi 1,02 (0,12) 0,86(0,10) 32
Cột sống thắt lưng 1,16 (0,13) 0,98(0,11) 30
Nam
Cổ xương đùi - 0,85(0,11) 25
Đầu trên xương đùi - 0,91(0,12) 30
Cột sống thắt lưng - 0,97(0,11) 32
Theo số liệu nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự năm
2012 (bảng 1) cho thấy giá trị mật độ xương đỉnh ở phụ nữ Việt nam thấp hơn
nam giới Việt Nam, giá trị mật độ xương đỉnh đo trên máy Hologic thấp hơn
máy Lunar
Bảng 1.2: So sánh mật độ xương (g/cm2
) của người Việt với các nước Châu
Á khác và người da trắng4
pBMD ở cổ xƣơng đùi (X ± SD)(đo trên máy Hologic)
Dân số Phụ nữ Đàn ông
Người Việt ở miền Bắc 0,80 ± 0,10 0,85 ± 0,11
Người Việt ở thành phố Hồ Chí Minh 0,80 ± 0,11 0,85 ± 0,13
Người Nhật 0,83 ± 0,12 -
Người Trung Quốc 0,81 ± 0,12 0,94 ± 0,15
Người Mỹ da trắng 0,86 ± 0,12 0,93 ± 0,14

6
Số liệu nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự năm 2012
(bảng 2) cho thấy giá trị mật độ xương đỉnh tại cổ xương đùi đo bằng máy
Hologic ở Việt Nam là tương đương giữa miền Nam và miền Bắc. Tuy nhiên,
giá trị này thấp hơn người Trung Quốc và người Mỹ da trắng.
Trong đề tài này, chúng tôi tính chỉ số T tại 3 vị trí cổ xương đùi, đầu trên
xương đùi, cột sống thắt lưng. Chúng tôi lấy giá trị tham chiếu pBMD của phụ
nữ miền Bắc Việt Nam trong độ tuổi 20 – 40, giá trị BMD đo bằng máy Hologic.
Điều này đảm bảo chỉ số T của chúng tôi được tính chính xác vì giá trị BMD của
đối tượng nghiên cứu được so với pBMD của người cùng chủng tộc, cùng giới
và được sử dụng cùng loại máy đo mật độ xương là máy Hologic.
1.1.3. Sinh lý học quá trình phát triển xương
Trong quá trình phát triển của xương trải qua hai quá trình mô hình
(modelling) và tái mô hình (remodelling)20
. Mô hình hay còn gọi là chu
chuyển xương lúc nhỏ, tái mô hình còn gọi là chu chuyển xương khi trưởng
thành. Hai quá trình này xảy ra với những cơ chế khác nhau để biệt hóa các
nhóm tế bào xương giúp đạt được sự tạo thành xương và hoặc làm mới
xương. Trong giai đoạn mô hình, quá trình hủy xương diễn ra một cách độc
lập với quá trình tạo xương. Mô hình xương diễn ra trên bề mặt xương ảnh
hưởng đến kích thước và hình dạng của xương. Trong giai đoạn mô hình, mật
độ xương gia tăng đến mức tối đa. Quá trình mô hình dừng lại ở độ tuổi 18 -
20, trước khi trưởng thành. Khác với giai đoạn mô hình, trong giai đoạn tái
mô hình quá trình hủy xương và tạo xương diễn ra song song. Quá trình tái
mô hình ảnh hưởng đến mật độ, độ khoáng hóa và vi cấu trúc của mô xương.
Quá trình tái mô hình diễn ra liên tục (suốt đời), 25% lượng xương xốp và 5%
lượng xương đặc có thể được thay đổi trong vòng một năm21
. Quá trình tái
mô hình xương (hình 1.2) xảy ra theo trình tự: khởi động (activation), phân
hủy (resorption), tạm ngưng (reversal), tạo xương

7
(formation) và kết thúc (termination). Bước khởi động tùy thuộc vào các tế
bào tạo xương hoặc là trên bề mặt của xương hoặc là trong tủy xương, gửi tín
hiệu đến các tế bào gốc tạo máu (HSCs) để hình thành tế bào hủy xương.
Bước phân hủy có thể xảy ra phía dưới các lớp tế bào liên kết. Sau một bước
tạm ngưng ngắn ngủi, các tế bào tạo xương được biệt hóa từ tế bào gốc trung
mô (MSCs) bắt đầu tạo ra những lớp xương mới. Một số các tế bào tạo xương
còn lại trong xương được chuyển hóa thành tế bào xương, các tế bào này liên
kết với nhau và với các tế bào tạo xương khác. Khi giai đoạn tạo xương trên
hoàn tất, xương có khoảng thời gian bất động (quiescence). Giai đoạn phân
hủy kéo dài vài tuần, nhưng giai đoạn tạo xương thì cần đến vài tháng để hoàn
tất20,21.
Hình 1.2: Quá trình tái mô hình
Nguồn: Kenkre JS, Bassett J(2018)20

8
Các tế bào tham gia trong quá trình tái mô hình xương:
- Tế bào hủy xương (Osteoclast): xuất phát từ tế bào tạo máu, là tế bào
duy nhất trong cơ thể có khả năng phân hủy cả chất căn bản canxi vô cơ và
collagen hữu cơ21
.
- Tế bào tạo xương (Osteoblast): xuất phát từ tế bào gốc trung mô, tác
động đến sự thay đổi cấu trúc của xương.
- Tế bào xương (Osteocyte): xuất phát từ tế bào gốc trung mô, sự xuất hiện
của nó liên quan đến cả hoạt động của tế bào hủy xương và tế bào tạo xương.
- Tế bào liên kết: thường có hình dạng phẳng và nằm trên mặt xương21
.
1.1.4. Định nghĩa mãn kinh
Mãn kinh là hiện tượng sinh lý bình thường của người phụ nữ xảy ra khi
nồng độ estrogen giảm, là tình trạng hết hẳn kinh nguyệt vĩnh viễn do sự suy
giảm sinh lý, tự nhiên và không hồi phục của hoạt động buồng trứng.
Hiện tượng mãn kinh là tình trạng vô kinh ở người phụ nữ trong ít nhất
12 tháng liên tục22
. Mãn kinh bình thường xảy ra ở lứa tuổi 45-55. Gọi là mãn
kinh sớm nếu mãn kinh xảy ra lúc 40-45 tuổi, gọi là mãn kinh rất sớm nếu xảy
ra trước tuổi 4023
.
1.1.5. Ảnh hưởng của mãn kinh đến loãng xương
Ảnh hưởng của mãn kinh đến loãng xương thông qua ảnh hưởng của
hormon sinh dục. Hormon sinh dục (bao gồm estrogen và testosteron) đóng
vai trò quan trọng trong quá trình tạo xương ở cả nam và nữ24
.
Estrogen tác động đến quá trình chuyển hóa xương thông qua nhiều cơ
chế ảnh hưởng tế bào tạo xương, tế bào hủy xương, tế bào xương và các tế
bào khác để duy trì mật độ khoáng của xương25
. Tác động của estrogen đến
xương là qua thụ thể estrogen (estrogen receptor, ER)26,27
. Thứ nhất, estrogen
có tác dụng ức chế các cytokin như interleukin-1, interleukin-6, interleukin-7
và TNF-alpha trong tế bào tạo xương. Sự ức chế các cytokin này có tác dụng

9
thúc đẩy làm tăng khối lượng xương. Thứ 2, estrogen gây ra quá trình chết
theo chương trình của tế bào hủy xương. Estrogen thông qua hoạt hóa thụ thể
estrogen alpha (ERα) gây ra sự phiên mã của yếu tố Fas Ligand (FasL) trong
tế bào xương. FasL được tách khỏi bề mặt tế bào và FasL hòa tan gây ra quá
trình chết theo chương trình của tế bào hủy xương28
. Cơ chế thứ 3 của sự ức
chế hủy cốt bào qua trung gian estrogen liên quan đến việc điều chỉnh tỷ lệ
RANKL/OPG (Receptor activation of nuclear factor kappa B ligand/
Osteoprotegerin). Các nghiên cứu trên invitro và invivo đã chỉ ra estrogen ức
chế RANKL và tăng sản xuất OPG từ tế bào tạo xương.
Testosterone kích thích sự tăng trưởng của cơ, tác động tích cực đến quá
trình tạo xương. Testosterone còn sản sinh ra estrogen trong quá trình tác
động đến cơ và xương. Hiện nay, các chuyên gia đều đồng ý rằng testosterone
chẳng những đóng vai trò quan trọng trong sức khỏe xương ở nam giới mà
còn ở nữ giới21
. Năm 2004, Vanderschueren và cộng sự đã tiến hành nghiên
cứu trên chuột được điều trị bằng dihydrotestosteron (là một loại testosteron
không có khả năng chuyển thành estrogen thông qua quá trình aromatization)
đã cho kết quả làm tăng tạo xương. Như vậy, kết quả nghiên cứu này đã củng
cố cho tác dụng trực tiếp của testosteron lên xương29
.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự năm 2014 cho
thấy sự thay đổi của nồng độ estrogen và testosteron huyết thanh toàn phần
của nam, nữ người Việt tuổi từ 13-83. Ở phụ nữ, nồng độ estrogen tương đối
hằng định trước tuổi 40, sau đó giảm rõ rệt trong giai đoạn mãn kinh từ 40-60
tuổi, sau tuổi 60 thì đạt giá trị hằng định thấp. Trong khi nồng độ testosteron
toàn phần giảm dần theo tuổi, xung quanh tuổi 50 nồng độ testosteron chỉ
bằng ½ so với tuổi 20. Đồng thời nghiên cứu này cũng cho thấy hai hormon
sinh dục này đều có liên quan với BMD ở cả nam và nữ giới30
.

10
Trong giai đoạn mãn kinh nồng độ hormon estrogen và testosteron giảm
dẫn đến sự mất cân bằng của quá trình tái mô hình do việc kéo dài giai đoạn
hủy xương với sự gia tăng tuổi thọ của các hủy cốt bào và rút ngắn giai đoạn
tạo xương bằng cách thúc đẩy quá trình chết theo chương trình của tế bào tạo
xương31
. Những thay đổi này dẫn đến các tế bào tạo xương không còn đủ khả
năng để lấp đầy các chỗ trống do tế bào hủy xương tạo ra. Hơn nữa, kéo dài
tuổi thọ tế bào hủy xương làm tăng chiều sâu sự hủy xương và dẫn đến việc
loại bỏ cấu trúc mạng lưới bên trong xương xốp32
. Đồng thời, sự thâm nhập
sâu hơn của hủy cốt bào ở bề mặt nội cốt dẫn đến sự hao hụt và làm mỏng vỏ
xương33
. Quá trình hủy xương tăng 90% sau mãn kinh trong khi đó quá trình
tạo xương chỉ khoảng 45%, đánh giá dựa trên các marker của quá trình tạo
xương34
.Tính trung bình, phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương
đặc trong quãng đời. Nhưng chưa ai biết bao nhiêu phần trăm của sự mất
xương này là do thiếu hay suy giảm hormon sinh dục và bao nhiêu là do các
yếu tố liên quan đến sự lão hóa hay các yếu tố môi trường. Tuy nhiên có ước
tính cho rằng khoảng 25% xương xốp và 15% xương đặc bị mất là do suy
giảm hoặc thiếu hormon sinh dục. Ngay thời điểm hay sau thời kì mãn kinh,
estrogen bị suy giảm và hệ quả là mật độ xương cũng suy giảm nhanh chóng
nhất là trong 5 năm đầu sau mãn kinh21
. Thêm vào đó là quá trình già hóa nên
chức năng của tế bào tạo xương giảm, sự hấp thu canxi tại ruột và tổng hợp
vitamin D kém đi làm ảnh hưởng xấu đến mật độ xương. Mãn kinh là nguyên
nhân quan trọng nhất gây loãng xương. Tuy nhiên không phải người phụ nữ
nào ở tuổi mãn kinh cũng bị loãng xương mà chỉ có khoảng 30% số người bị
loãng xương và ở độ tuổi ngoài 75 thì tỉ lệ này chiếm tới 40 - 60%35
.

11
1.1.6. Dịch tễ học loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
Theo thống kê của WHO đến năm 2050 trên thế giới có 21% dân số bị
loãng xương, trong số đó 51% ở các nước Châu Á36,37,38
. Hầu hết các trường
hợp loãng xương xẩy ra ở phụ nữ sau mãn kinh, tỉ lệ này tăng lên theo tuổi.
Tại Mỹ năm 2009 có 13 - 18% phụ nữ da trắng trên 50 tuổi bị loãng xương ở
vị trí cổ xương đùi, 37 - 50% bị giảm mật độ xương. Tỉ lệ loãng xương ở
nhóm phụ nữ 50 - 59 tuổi là 14% và tăng lên 52% ở nhóm phụ nữ trên 80
tuổi38
.Tại Thái Lan, tỉ lệ loãng xương dựa trên kết quả đo mật độ xương bằng
phương pháp DXA là 13,6% ở vị trí cổ xương đùi, 19,6% ở vị trí cột sống thắt
lưng và tỉ lệ loãng xương cũng tăng theo tuổi, tuổi càng cao thì tỷ lệ loãng
xương càng tăng, phụ nữ dưới 45 tuổi tỉ lệ loãng xương là 2%, phụ nữ trên 75
tuổi tỉ lệ loãng xương là 60%, tỉ lệ loãng xương của phụ nữ sau mãn kinh xấp
xỉ 30%39
.Tại Việt Nam, nghiên cứu của các tác giả ở hai miền Bắc, Nam đã
cho thấy tỉ lệ loãng xương ở cả nam và nữ cao tương đương với người da
trắng và cao hơn hẳn một số nước ở Đông Á. Theo số liệu của Nguyễn Thị
Thanh Hương tại Hà Nội (năm 2009) nghiên cứu trên 328 phụ nữ tuổi từ 13-
80 bằng máy DXA cho thấy tỉ lệ loãng xương tại CXĐ l
à 23,1%, tại CSTL là 49,5%4
. Nghiên cứu của tác giả Hồ Phạm Thục
Lan tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2011 trên 870 phụ nữ tuổi từ 18 -89
cho thấy tỉ lệ loãng xương của phụ nữ tuổi từ 50 trở lên tại CXĐ là 28,6% 3
.
Nghiên cứu của tác giả Marquez và cộng sự năm 2009 ở phụ nữ mãn kinh
người Mỹ gốc Việt cũng cho thấy tỉ lệ loãng xương là 37%40
. Như vậy, chúng
ta có thể thấy rằng loãng xương thực sự là một vấn đề nghiêm trọng tại Việt
Nam. Loãng xương thường tiến triển âm thầm, không có triệu chứng và phần
lớn chỉ chẩn đoán sau khi có biểu hiện gãy xương trên lâm sàng. Do vậy, việc
xác định sớm các yếu tố nguy cơ loãng xương để dự phòng là vô cùng cần
thiết.

12
1.1.7. Một số yếu tố liên quan đến mật độ xương và loãng xương ở phụ nữ
sau mãn kinh
- Tuổi:
Tỷ lệ loãng xương tăng theo tuổi do ở người già có sự mất cân bằng giữa
quá trình tạo xương và huỷ xương. Chức năng của tạo cốt bào bị suy giảm làm
cho quá trình hủy xương nhanh hơn tạo xương là một nguyên nhân dẫn tới
tình trạng mất xương ở người già. Bên cạnh đó, giảm hấp thu calci ở ruột và
giảm tái hấp thu calci ở ống thận cũng là nguyên nhân gây giảm BMD. Hơn
nữa, người già thường ăn ít hơn, hoạt động thể lực ít hơn, ít tiếp xúc với ánh
nắng mặt trời hơn41
.Tất cả lý do trên dẫn đến BMD giảm theo tuổi và tỷ lệ
gãy xương tăng theo tuổi. Một nghiên cứu của Kruger và cộng sự năm 2016
về loãng xương ở 7 quốc gia châu Á (Singapor, Đài loan, Thái lan, Việt nam,
Malaysia, Indonesia, Philippine) đã chứng minh chỉ số Tscore giảm đáng kể
theo tuổi, hơn 50% phụ nữ trên 55 tuổi bị giảm mật độ xương và loãng xương,
đến năm 70 tuổi hơn một nửa bị bệnh loãng xương42
.
- Yếu tố chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI:
Các chỉ số nhân trắc như chiều cao, cân nặng, BMI cũng là những yếu tố
gây ảnh hưởng tới BMD. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có sự liên quan
giữa chỉ số BMI với BMD43
. BMI thấp là yếu tố nguy cơ giảm BMD44
, người
nhẹ cân có BMI thấp nguy cơ loãng xương cao hơn, những người có chiều
cao thấp cũng có nguy cơ loãng xương cao hơn so với người khác. Nghiên
cứu của tác giả Yuzhang Tao và cộng sự trên 204 phụ nữ sau mãn kinh Trung
Quốc cho thấy nhóm phụ nữ không loãng xương có chỉ số BMI cao hơn nhóm
phụ nữ loãng xương (p<0,05)45
.
- Tuổi mãn kinh và thời gian mãn kinh:
Phụ nữ mãn kinh sớm có nguy cơ loãng xương cao hơn nhóm chưa mãn
kinh do thiếu hụt hormon estrogen. Tốc độ mất xương ở phụ nữ sau mãn kinh

13
cao hơn ở nam giới cùng tuổi, tốc độ này là 0,5 - 1,5%/ năm, thậm chí lên tới
7 - 10%/năm, trong khi của nam giới là 0,4%/năm. Tốc độ mất xương nhanh
bắt đầu từ 2 - 3 năm trước mãn kinh và kéo dài các năm sau đó do nồng độ
hormon estrogen giảm, làm ảnh hưởng tới chu chuyển xương dẫn tới tăng tốc
độ mất xương và tăng tỉ lệ loãng xương46,47
. Nghiên cứu của Dương Thanh
Bình năm 2018 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt nam – Cu ba Đồng Hới cho thấy
số năm sau mãn kinh càng dài thì BMD càng giảm48
.
- Yếu tố sinh đẻ:
Nhiều nghiên cứu cho thấy phụ nữ không sinh đẻ là yếu tố nguy cơ
loãng xương vì khi có thai làm tăng ảnh hưởng và hoạt động của hormon giới
tính. Bên cạnh đó, những phụ nữ không cho con bú có nguy cơ loãng xương
cao hơn những phụ nữ cho con bú vì sự tiết sữa có tác dụng kích thích chuyển
hoá xương.
Những phụ nữ sinh nhiều con có nguy cơ bị loãng xương cao hơn41,49
,
do không bổ sung đầy đủ calci, vitamin D khi mang thai và cho con bú. Một
giả thuyết được đặt ra là khi sinh nhiều con sẽ ảnh hưởng đến chuyển hoá
calci của người mẹ vì có thai ảnh hưởng đến thăng bằng nội môi hệ thống
xương của người mẹ, calci từ mẹ sẽ hấp thu vào hệ thống xương của thai nhi.
Bởi vậy, nếu người phụ nữ sinh nhiều lần mà không được bổ sung đầy đủ
calci và vitamin D cho cơ thể thì sẽ có nguy cơ loãng xương cao hơn. Nghiên
cứu của Nguyễn Văn Lành và cộng sự trên phụ nữ đã mãn kinh đến khám tại
Bệnh viện Đa khoa Hậu Giang cho kết quả số lần sinh con có tương quan
nghịch với mật độ xương (r = -0,52, p < 0,001)50
.
- Yếu tố dinh dưỡng:
Dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe của bộ xương. Xương được
cấu tạo bởi protein và các chất khoáng trong đó chủ yếu là calci và phospho.
Canxi và vitamin D là yếu tố cấu thành cần thiết để phát triển và duy trì sự ổn

14
định hệ thống xương khoẻ mạnh51,52
. Khi tình trạng thiếu vitamin D và cân
bằng canxi âm kéo dài dẫn tới tăng tốc độ huỷ xương, tăng nguy cơ loãng
xương và gãy xương53
.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữa mức độ thu nhận
protein và khối lượng xương. Theo Rizzoli và cs (2001) thiếu protein làm cơ
yếu đi không đủ sức chống đỡ khi gặp nguy cơ té ngã, các cơ không đủ đệm
cho xương và không đủ sức căng để giúp xương chịu lực ở những nơi bị
loãng. Những ảnh hưởng của sự thiếu hụt protein này có thể gián tiếp qua hệ
thống kích thích tăng trưởng.
Một số thực phẩm có chứa hàm lượng canxi cao như: sữa, hải sản, pho
mát, sữa chua, trứng, đậu tương, rau xanh...
- Yếu tố lối sống:
+ Một số thói quen có nguy cơ làm giảm mật độ xương: thói quen hút
thuốc lá, lạm dụng rượu, uống cà phê. Lạm dụng rượu làm giảm hấp thu calci
ở ruột đồng thời các chất độc sinh ra khi chuyển hóa ngăn cản hoạt động của
tạo cốt bào
+ Thời gian tiếp xúc với ánh nắng mặt trời: quyết định việc kích thích
da tổng hợp vitamin D, một trong những yếu tố ảnh hưởng đến hấp thụ canxi
của cơ thể.
+ Hoạt động thể lực giúp tăng khối lượng xương ở tuổi thiếu niên để đạt
đến mật độ xương đỉnh khi trưởng thành và giúp giảm nguy cơ mất chất
khoáng trong xương làm giảm mật độ xương dẫn đến loãng xương và gãy
xương ở người cao tuổi54
. Hơn nữa vận động còn giúp tăng sức mạnh của cơ
và giảm nguy cơ té ngã. Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Melanie Kistler-
Fischbacher và cộng sự cho thấy tập thể dục cường độ vừa phải làm tăng
BMD tại đầu trên xương đùi55
.

15
- Yếu tố bệnh lý:
+ Bệnh lý về nội tiết: đái tháo đường; cường giáp, cường cận giáp, suy
giáp, suy giảm tuyến sinh dục ở cả nam và nữ, mãn kinh sớm, cắt buồng trứng
hoặc cắt tinh hoàn hai bên.
+ Bất động lâu sau chấn thương.
+ Sau cắt dạ dày ruột, bệnh viêm dạ dày ruột, Crohn's, viêm loét đại tràng.
+ Rối loạn tiêu hoá kéo dài.
+ Suy thận, xơ gan.
+ Viêm khớp mãn tính: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp,
bệnh lý cơ.
- Các yếu tố khác: sử dụng thuốc glucocorticoid, các hoá chất chống ung
thư, thuốc chống đông, thuốc động kinh, thuốc trung hoà acid dạ dày …
1.2. Gen và loãng xƣơng
- Ngoài các yếu tố ảnh hưởng tới loãng xương đã được biết đến từ lâu
như: tuổi, tình trạng hormon, các yếu tố về lối sống (thói quen ăn uống, tập
luyện) và yếu tố gia đình. Gần đây sự phát triển của công nghệ gen với khả
năng phân tích và xác định các dạng đa hình kiểu gen có ảnh hưởng tới bệnh
loãng xương và gãy xương đã mở ra một kỉ nguyên mới trong nghiên cứu về
xương nói riêng và y học nói chung. Các nghiên cứu trên các cặp song sinh
cùng trứng cho thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng với bệnh loãng
xương, quyết định 50-85% mật độ xương56
.
- Xương không chỉ nâng đỡ cơ thể và bảo vệ các cơ quan nội tạng mà
còn có chức năng trao đổi chất đặc biệt là duy trì sự cân bằng chất khoáng
trong cơ thể. Mô xương luôn ở trạng thái cân bằng giữa quá trình hủy xương
và tạo xương. Khi quá trình hủy xương vượt quá quá trình tạo xương, quá
trình mất xương sẽ xảy ra dẫn đến giảm mật độ xương và loãng xương. Cơ
chế bệnh sinh đề cập đến tất cả các con đường điều hòa di truyền ảnh hưởng

16
đến sự biểu hiện gen mà không làm thay đổi trình tự DNA bao gồm methyl
hóa DNA, sửa đổi histone, tái cấu trúc nhiễm sắc thể và RNA không mã hóa
đóng vai trò quan trọng trong nhiều bệnh bao gồm cả bệnh loãng xương.
Nghiên cứu sâu về các cơ chế bệnh sinh này sẽ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế
bệnh sinh của quá trình chuyển hóa xương bất thường và loãng xương57
.
- Các gen có thể ảnh hưởng đến mật độ xương được nghiên cứu trên thế
giới là các gen liên quan đến hệ thống tín hiệu RANKL/RANK/OPG, thụ thể
LRP5/LRP6 (những thụ thể kiểm soát lipid), con đường tín hiệu Wnt (Wnt
signalling pathway), gen liên quan tới thụ thể estrogen (ER1, ER2), gen liên
quan tới thụ thể vitamin D (VDR), gen liên quan tới mạng lưới collagen
(COL1A1, COL1A2). Các nghiên cứu di truyền liên quan đến loãng xương
bắt đầu vào khoảng những năm 1990. Ban đầu là những nghiên cứu đơn gen
như khiếm khuyết gen COL1A1 và COL1A2 gây bệnh xương dễ gãy, đột biến
gen LRP5 gây hội chứng OPPG (osteoporosis pseudoglioma)58
. Hai nghiên
cứu toàn hệ gen được công bố đầu tiên năm 2008 đã xác định được 5 locus
ảnh hưởng đến mật độ xương. Đến nay có hơn 20 GWAS được công bố và
GWAS lớn nhất cho đến năm 2018 là của Morris và cộng sự đã xác định 518
locus ảnh hưởng đến BMD6
.
- Trong đề tài này chúng tôi chọn 3 đa hình gen MTHFR rs1801133,
LRP5 rs41494349 và FTO rs1121980 vì trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu
cho thấy mối liên quan giữa 3 đa hình kiểu gen này với mật độ xương và các
kết quả này được lặp lại ở nhiều chủng tộc châu Âu, châu Á, châu Úc. Hoạt
động của gen MTHFR liên quan đến nồng độ homocystein máu ảnh hưởng
đến chuyển hóa của xương. Gen LRP5 liên quan đến con đường tín hiệu Wnt/
β-catenin có ảnh hưởng đến tế bào tạo xương và quy định khối lượng xương..
Gen FTO đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu có mối liên quan mạnh
với bệnh đái tháo đường và béo phì nên có khả năng ảnh hưởng tới bệnh

17
loãng xương. Gen FTO ảnh hưởng đến trục GDF11-FTO-PPARγ liên quan
đến sự biệt hóa dòng tế bào gốc trung mô sang tế bào mỡ và ức chế sự hình
thành xương.
1.2.1. Tổng quan về gen MTHFR và SNP rs1801133
MTHFR là một gen qui định protein enzym. Có nhiều bệnh liên quan
đến gen MTHFR như: loãng xương, bệnh tim mạch, dị tật ống thần kinh, bệnh
tâm thần, ung thư đại tràng, ung thư máu, ung thư tuyến giáp, đái tháo đường
typ 2, xảy thai liên tiếp. Hoạt động của gen liên quan đến nồng độ
homocystein máu, đặc biệt là nồng độ folat huyết thanh59
.
1.2.1.1. Vị trí và cấu trúc của gen MTHFR
Gen MTHFR nằm trên nhánh ngắn p của nhiễm sắc thể số 1 (1p36.3), bắt
đầu từ cặp base 1944 từ đầu p và kết thúc ở cặp base 27374. Tổng cộng có
25431cặp base. Gen MTHFR bao gồm 11 exon và 11introns.
Hình 1.3. Vị trí gen MTHFR trên NST 1
Nguồn: https://ghr.nlm.nih.gov/gene/MTHFR
1.2.1.2. Enzym MTHFR
Methylene tetrahydrofolate reductase (MTHFR) là một trong những
enzyme quan trọng nhất trong chu trình chuyển hóa folat (hình 1.4). Trong chu
trình chuyển hóa folat enzym MTHFR chuyển 5,10 methylenetetrahydrofoltate
(CH2THF) thành 5-methyltetrahydorfolate (CH3THF), 5-MTHF được sử dụng
để biến đổi homocysteine thành methionin (Met) dưới sự xúc tác của enzyme
methionine synthase (MS) methionin được cơ thể sử dụng để tổng hợp ra protein
và nhiều hợp chất quan trọng60
. Hoạt động bình thường của

18
enzym MTHFR sẽ duy trì tính ổn định của vòng chuyển hóa folate và ngăn
chặn nguy cơ tăng nồng độ Homocysteine trong máu. Sự giảm hoạt tính
enzyme MTHFR do gen MTHFR C677T ảnh hưởng tới quá trình chuyển hóa
folat gây tăng nồng độ homocystein máu và dẫn tới nhiều tình trạng bệnh lý
trong đó có loãng xương.
Hình 1.4. Chu trình chuyển hóa folat
Nguồn: Goyette P và cs
(1995)61
1.2.1.3. Đa hình gen MTHFR
- Hiện nay khoảng 50 điểm đa hình trên gen MTHFR đã được tìm thấy
trong đó hai đa hình MTHFR hay gặp đó là MTHFR rs1801133 (C677T) và
MTHFR A1298C, cả hai đều làm giảm hoạt tính của enzym MTHFR và dẫn
tới tăng nồng độ homocystein máu.

19
- Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra đa hình gen MTHFR rs1801133 có tính ảnh
hưởng lớn tới hoạt tính enzyme MTHFR so với các đa hình khác của gen
MTHFR62
.
- Trong nghiên cứu này chúng tôi xem xét tới đa hình kiểu gen MTHFR
rs1801133 (MTHFR C677T), nucleotid C biến đổi thành T ở vị trí số 677 làm
biến đổi valin ở vị trí 222 thành alanin63
.
- Đa hình gen MTHFR rs1801133 (MTHFR C677T) sẽ làm giảm hoạt
tính của enzyme MTHFR. Những người mang gen MTHFR C677T ở dạng
đồng hợp tử lặn (MTHFR 677TT) thì enzyme hoạt động ít hơn 70% so với
bình thường (MTHFR 677CC) còn ở dạng dị hợp tử (MTHFR 677CT) thì
enzym hoạt động ít hơn 30 - 40% so với bình thường (MTHFR 677CC)10,64
.
Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng người mang kiểu gen đồng hợp tử TT của
đa hình gen MTHFR rs1801133 có yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh lý như
loãng xương, tim mạch, đột quỵ, tăng huyết áp, tiền sản giật, tăng nhãn áp, rối
loạn tâm thần, và một số loại ung thư.
1.2.1.5. Cơ chế gây loãng xương của gen MTHFR
Gen MTHFR C677T làm thay đổi hoặc giảm hoạt động của enzyme
methylene tetrahydrofolate reductase, dẫn đến sự tăng nồng độ homocystein
trong máu. Cơ chế mà nồng độ homocystein tăng trong máu có thể ảnh hưởng
đến mật độ xương và bệnh loãng xương có thể do nhiều yếu tố và các yếu tố
này tương tác với nhau65
. Homocysteine tăng làm tăng hoạt động của tế bào
hủy xương, giảm hoạt động của tế bào tạo xương và tác động trực tiếp đến
chất nền xương66
(hình 1.5).

20
Hình 1.5. Ảnh hưởng của gen MTHFR đến xương
Nguồn: Saito M, Marumo K (2018)67
- Các nghiên cứu trong ống nghiệm cho thấy mức homocystein cao có thể
điều chỉnh quá trình tái mô hình xương bằng cách thúc đẩy hoạt động
của tế bào hủy xương, gây ra quá trình chết theo chương trình ở tế bào
mô đệm, tế bào xương, tế bào tạo xương và ức chế biệt hóa nguyên bào
nuôi. Homocystein gây ra quá trình chết theo chương trình thông qua
hoạt động của các loại oxy phản ứng và NF-kappa B (nuclear factor
kappaB). Các loại oxy phản ứng nội bào kích thích hoạt động tế bào hủy
xương, đóng một vai trò quan trọng trong việc tăng hủy xương. Sự mất
cân bằng giữa quá trình tạo xương và hủy xương này có thể gây ra BMD
thấp những người tăng homocystein máu67
.
- Roman Thaler và cộng sự (2011) chứng minh rằng homocystein kích thích
tổng hợp interleukin 6 (IL-6), có thể điều chỉnh sự phát triển và biệt hóa
của tế bào hủy xương dẫn đến tăng tiêu xương, điều này giải thích chu
chuyển xương cao ở một số bệnh nhân có nồng độ homocystein huyết

21
thanh cao. Hơn nữa, homocystein ức chế hoạt động của enzym tạo liên
kết ngang collagen lysyl oxidase (Lox) (nguyên nhân là do ức chế
mRNA tương ứng với enzym), nó làm giảm biểu hiện enzym Lox thông
qua IL-6, JAK2, Fli1(yếu tố phiên mã Friend leukemia integration 1) dẫn
đến giảm chất lượng chất nền xương68
.
- Các nhóm thiol trong homocystein trải qua quá trình tự động oxy hóa do
đó gây ra stress oxy hóa và tạo ra các loại oxy phản ứng (ROS). Ứng
xuất oxy hóa sau đó gây ra sự tổng hợp các metalloproteinase nền. Họ
metalloproteinase nền bao gồm 3 phân nhóm chính collagenase kẽ,
gelatinase, stromelysins tham gia vào quá trình thoái hóa chất nền ngoại
bào và tái tạo xương. Cả 2 loại collagenase và gelatinase ảnh hưởng đến
collagen của xương bởi nguyên bào xương69
.
- Một trong những cơ chế được đề xuất mà homocystein ảnh hưởng đến
xương tiếp theo là homocystein máu tăng sẽ làm giảm lưu lượng máu
trong xương. Nghiên cứu của Thomas Vacek và cộng sự năm 2012 thấy
rằng lưu lượng máu đến xương chày bị giảm ở những con chuột có nồng
độ homocystein máu cao. Lưu lượng máu đến xương rất quan trọng vì
xương là mô sống bao gồm các tế bào cần chất dinh dưỡng để duy trì và
phát triển. Giảm lưu lượng máu đến xương có thể là một nguyên nhân
dẫn tới loãng xương66
.
1.2.1.6. Các nghiên cứu về MTHFR rs1801133 tương quan với mật độ xương
- Bo Abrahamsen và cộng sự (2003) nghiên cứu trên 1748 phụ nữ Đan
Mạch mãn kinh chỉ ra người mang kiểu gen TT của đa hình gen MTHFR
rs1801133 bị giảm mật độ xương tại CSTL, CXĐ, ĐTXĐ so với người
mang kiểu gen CC và TT ở giai đoạn sớm sau mãn kinh. Sau 5 năm điều
trị liệu pháp hormon thay thế thì người mang kiểu gen TT vẫn bị giảm
mật độ xương tại vị trí đầu trên xương đùi7
.

22
- Robert R. McLean và cộng sự (2004) nghiên cứu 1632 đối tượng gồm cả
nam và nữ (Nghiên cứu Framingham Offspring được tiến hành trên cư
dân thị trấn Framingham, bang Massachusetts, Mỹ). Những người tham
gia được định lượng về nồng độ folate trong huyết tương và xác định
tính đa hình MTHFR rs1801133. Kết quả xác định có mối liên quan giữa
đa hình kiểu gen TT của MTHFR rs1801133 và mật độ xương phụ thuộc
vào nồng độ folat huyết thanh. Người mang kiểu gen TT có mật độ
xương thấp hơn người không mang kiểu gen TT70
.
- Morten M. Villadsen và cộng sự (2004) nghiên cứu trên 724 đối tượng
gồm 388 bệnh nhân loãng xương và 336 đối chứng đã cho thấy kiểu gen
TT của MTHFR rs1801133 làm tăng nguy cơ gãy xương và là một yếu tố
dự báo nguy cơ giảm BMD tại cột sống thắt lưng ở phụ nữ Đan mạch71
.
- Xiumei Hong và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 1899 phụ nữ sau mãn
kinh Trung Quốc cho thấy người mang alen T của đa hình MTHFR
rs1801133 có xu hướng loãng xương cao hơn người không mang alen T
nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê8
.
- Zhu và cộng sự (2008) thực hiện một nghiên cứu thuần tập trên 1213 phụ
nữ Australia có tuổi từ 70 đến 85 đã tìm thấy mối liên hệ giữa nồng độ
homocystein máu cao do đa hình gen MTHFR rs1801133 gây giảm mật
độ xương đùi nhưng không làm tăng nguy cơ gãy xương72
.
- Masataka Shiraki và cộng sự (2008) nghiên cứu trên 502 phụ nữ sau
mãn kinh Nhật Bản cho thấy người mang kiểu gen TT có tỷ lệ mắc bệnh
loãng xương và gãy xương cao hơn người không mang kiểu gen TT9
.
- Agueda và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 944 phụ nữ sau mãn kinh Tây
Ban Nha cho thấy đa hình gen MTHFR rs1801133 không liên quan một
cách có ý nghĩa thống kê với mật độ xương cổ xương đùi và cột sống
thắt lưng tuy nhiên tác giả lại thấy rằng rằng kiểu gen dị hợp tử 677TT
MTHFR gây tăng nguy cơ gãy xương đốt sống73
.

23
- Wang và cộng sự (2011) phân tích 20 nghiên cứu với 3525 bệnh nhân và
17909 đối tượng thuộc nhóm chứng cho thấy sự tương quan mức độ nhẹ
giữa MTHFR rs1801133 với mật độ xương CXĐ, CSTL, ĐTXĐ và toàn
bộ cơ thể ở người Đông Á74
.
- Năm 2012, Aniel Jessica Leticia Brambila – Jabia và cộng sự nghiên cứu
trên 71 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Mexico cho kết quả những
người có kiểu gen đồng hợp tử TT có BMD thấp hơn những người có
kiểu gen dị hợp tử CT và cả 2 nhóm này có BMD thấp hơn những người
có kiểu gen đồng hợp tử CC75
.
- Năm 2013, Chutaporn Tongboonchoo và cộng sự nghiên cứu trên 346
phụ nữ sau mãn kinh Thái Lan cho thấy những người có kiểu gen dị hợp
tử CT có nguy cơ giảm mật độ xương cao hơn kiểu gen CC76
.
- Năm 2016, Hong – Zhuo Li và cộng sự phân tích tổng hợp 21 nghiên
cứu trên 33045 đối tượng cho thấy đa hình gen MTHFR rs1801133 có
liên quan với BMD cổ xương đùi ở phụ nữ sau mãn kinh, ở người da
trắng và ở nam giới. Khi phân tích tổng hợp 22 nghiên cứu trên 32271
đối tượng nhóm tác giả cũng cho thấy có sự liên quan giữa đa hình gen
này với BMD cột sống thắt lưng ở phụ nữ sau mãn kinh77
.
- Năm 2020, Xiao-Chen và cộng sự đã tổng hợp 7 nghiên cứu bệnh chứng
trên phụ nữ Trung Quốc, Mexico và Thái Lan, tìm hiểu mối liên quan giữa
đa hình gen MTHFR rs1801133 với nguy cơ loãng xương. Kết quả chỉ ra
rằng những người có alen T đã làm tăng nguy cơ mắc bệnh loãng xương
trong mô hình đồng trội kiểu gen TT so với kiểu gen CC (OR = 2,36,
95%CI:1,81 – 3,08, p<0,05), mô hình trội kiểu gen TT và CT so với kiểu
gen CC (OR=1,47, 95%CI: 1,21 – 1,77, p<0,05), mô hình lặn kiểu gen TT
so với kiểu gen CC và CT (OR = 2,16, 95%CI: 1,71 – 2,74, p<0,05)78
.

24
- Năm 2020, Massimo De martinis và cộng sự nghiên cứu trên 252 Phụ nữ
sau mãn kinh Italia cho thấy có mối liên quan đáng kể giữa nồng độ
homocystein, BMD và interleukin 6 trong bệnh loãng xương ở phụ nữ
sau mãn kinh65
.
- Năm 2021 Nakamo và cộng sự đã quan sát thấy mối liên hệ đáng kể của
LRP5 rs3736228 và MTHFR rs1801133 với tỷ lệ viêm khớp gối, viêm
khớp háng và loãng xương ở phụ nữ cao tuổi Nhật Bản từ nhóm nghiên
cứu được chọn mẫu ngẫu nhiên79
.
- Năm 2014, Guan và cộng sự phân tích 7 nghiên cứu bệnh chứng với
4258 bệnh nhân và 3454 người khỏe mạnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy
không có sự liên quan giữa đa hình MTHFR rs1801133 với gãy xương
do loãng xương ở phụ nữ mãn kinh80
.
- Năm 2019 Soewarlan W.D.H.P và cộng sự nghiên cứu trên đối tượng
phụ nữ sau mãn kinh Indonesia không tìm thấy mối liên quan giữa đa
hình gen MTHFR rs1801133 và BMD81
.
- Tổng hợp lại, chúng tôi thấy có rất nhiều nghiên cứu cho thấy người
mang kiểu gen TT của đa hình gen MTHFR rs1801133 có nguy cơ bị
giảm mật độ xương như nghiên cứu của tác giả Bo Abrahamsen trên phụ
nữ sau mãn kinh Đan Mạch, Massimo De martinis trên phụ nữ sau mãn
kinh Italia, Xiumei Hong trên phụ nữ sau mãn kinh Trung Quốc,
Masataka Shiraki trên phụ nữ sau mãn kinh Nhật Bản. Tuy nhiên, nghiên
cứu của Soewarlan W.D.H.P và cộng sự trên phụ nữ sau mãn kinh
Indonesia, một đất nước cùng ở khu vực Đông Nam Á với Việt Nam lại
chưa thấy mối liên quan giữa đa hình gen này và mật độ xương. Tại Việt
Nam hiện chưa có nghiên cứu nào về đa hình gen MTHFR rs1801133
với mật độ xương và nguy cơ gãy xương ở phụ nữ mãn kinh.

25
1.2.2. Tổng quan về gen LRP5 và SNP rs41494349
1.2.2.1. Vị trí và cấu trúc của gen LRP5
- Vùng di truyền học tế bào: 11q13.4 có nghĩa là gen nằm trên cánh dài (q)
nhiễm sắc thể 11 tại vị trí 13.4, bắt đầu từ cặp base 68,298,865 đến cặp
base 68,449,274. Bằng việc phân tích trình tự gen, Gong đã xác định
được gen LRP5 gồm 23 vùng mã hóa exon và trải dài 100kb với vùng
ngoại bào lớn, vùng xuyên màng duy nhất và một đuôi tế bào
chất82
.Trong các mô xương, LRP5 được tìm thấy trong các tế bào tạo
xương và tế bào xương, nhưng không thấy trong hủy cốt bào83
.
Hình 1.6. Vị trí gen LRP5
- SNP Q89R (rs41494349) nằm tại vị trí exon 2, vùng mã hóa thứ 1 của
protein LRP5. Tại SNP Q89R nucleotid A được thay bằng nucleotid G.
Hình 1.7: Sơ đồ protein LRP5 và vị trí các exon.
Nguồn: Saarinen A (2011)84

26
1.2.2.2. Lịch sử phát hiện gen LRP5
Cách đây khoảng 20 năm, nghiên cứu di truyền đã nhấn mạnh tầm quan
trọng của gen LRP5 trong việc điều chỉnh sự hình thành xương với việc xác
định các đột biến gây bệnh ở những bệnh nhân có khối lượng xương thấp
hoặc cao bất thường. Các nghiên cứu sau đó đã chứng minh rằng LRP5 là
đồng thụ thể của con đường truyền tín hiệu Wnt chuẩn, điều chỉnh sự tăng
sinh và biệt hóa của tạo cốt bào cũng như quá trình chết theo chương trình của
tế bào xương85
. Cụ thể hơn, đột biến mất chức năng trong gen LRP5 có thể
gây ra hội chứng OPPG86
, được đặc trưng bởi giảm khối lượng xương, tăng
tính dễ gãy của xương và giảm thị lực nghiêm trọng. Cho đến nay, hơn 70 đột
biến khác nhau trong gen LRP5đã được báo cáo là gây ra OPPG87
. Bên cạnh
kiểu hình OPPG nghiêm trọng, có báo cáo rằng đột biến mất chức năng trong
gen LRP5 có thể gây ra chứng loãng xương khởi phát ở tuổi vị thành niên mà
không có kiểu hình giảm thị lực mắt88
.
Bên cạnh đó, đột biến ở gen LRP5 cũng có thể dẫn đến kiểu hình xương
với khối lượng xương tăng lên89
. Các đột biến trong LRP5 được xác định ở
những bệnh nhân được chẩn đoán có kiểu hình khối lượng xương cao (HBM),
chứng xơ xương đặc trưng bởi khối lượng xương tăng lên, đặc biệt ảnh hưởng
đến xương sọ, xương ống và giảm nguy cơ gãy xương. Do khối lượng xương
của hộp sọ tăng lên, đau đầu và chèn ép dây thần kinh sọ thường được báo cáo
ở những bệnh nhân này90
. Những rối loạn này đều do đột biến tăng chức năng
trong gen LRP5. Chúng phá vỡ sự liên kết của chất ức chế tín hiệu Wnt chuẩn,
sclerostin và Dickkopf-1 (DKK1) với đồng thụ thể. Mặc dù các đột biến ở
DKK1 không được báo cáo ở những bệnh nhân bị rối loạn xương đơn gen,
nhưng các nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra rằng DKK1 là một chất điều hòa
quan trọng đối với con đường tín hiệu Wnt và khối lượng xương thông qua sự
tương tác của nó với LRP5. Kết quả là, các đột biến phá vỡ liên kết của LRP5
với sclerostin và DKK1 dẫn đến tăng hoạt động tín hiệu Wnt chuẩn, do đó dẫn
đến tăng hình thành xương89
.

27
1.2.2.3. Con đường tín hiệu Wnt và vai trò của gen LRP5
Đường tín hiệu Wnt là một trong những con đường tín hiệu được nghiên
cứu rộng rãi nhất trong sinh học đã được công bố cách đây gần 30 năm. Đó là
trọng tâm của các nghiên cứu về phôi, nghiên cứu ung thư, nghiên cứu tế bào
và chuyển hóa xương. Đường tín hiệu Wnt được duy trì cao giữa các loài và
nó điều chỉnh các chức năng của tế bào như sự phát triển của phôi thai, cân
bằng nội môi, và biệt hóa tế bào91
. Mặc dù chức năng trong nhiều lĩnh vực
vẫn còn chưa rõ ràng, song vai trò quan trọng của nó trong chuyển hóa xương
là không thể phủ nhận. Đường tín hiệu Wnt có vai trò quan trọng trong quá
trình phát triển xương và cân bằng nội môi của xương89
. Hiện tại có 4 con
đường trong đó con đường Wnt/β-catenin là được nghiên cứu nhiều nhất. Con
đường này liên quan đến sự liên kết của Wnt với coreceptor của lipoprotein
trọng lượng phân tử thấp liên quan với protein (the low-density lipoprotein
receptor related proteins)- LRP5 hoặc LRP6 (ở động vật xương sống) và một
thành viên của gia đình protein frizzled. Sự liên kết của Wnt với phức hợp
coreceptor dẫn đến sự kích hoạt của protein nội bào, Dishevelled, và sự gắn
của protein, Axin,với phần đuôi của LRP5 hoặc LRP6. Axin hoạt động như là
một protein kết nối gắn với 1 vài protein thành phần của phức hợp thoái hóa
giúp điều chỉnh nồng độ β-catenin trong tế bào. Thành viên chủ chốt của sự
thoái hóa này là glycogensynthase kinase-3b(GSK-3b). Sự kích hoạt
Dishevelled dẫn đến ức chế GSK-3b thông qua sự phosphoryl hóa serine 9.
Bình thường chức năng của GSK-3b là phosphoryl hóa β-catenin. Sự gắn kết
của Wnt và những con đường này trong xương và chức năng tế bào xương cho
đến nay vẫn chưa được làm rõ. Tuy nhiên các protein Wnt khác nhau sẽ ưu
tiên kích hoạt một trong bốn con đường tín hiệu. Sự gắn của Wnt và sự ức chế
tiếp theo của GSK3b, sự kết hợp của axin với LRP5 hoặc 6 dẫn đến sự phá vỡ
của các phức hợp thoái hóa (degradation) và sự tích lũy của β-catenin trong tế
bào. Sau đó β-catenin có thể di chuyển vào trong nhân tế bào, ở đó nó sẽ gắn
với các thành viên của tế bào T/lymphocyte elongation factor (TCF/Lef)
family và làm thay đổi sự biểu hiện của gen92,93
.

28
Ảnh hưởng của con đường tín hiệu Wnt/β-catenin đối với BMD được
làm sáng tỏ bằng các cơ chế gây bệnh khối lượng xương cao như bệnh xơ
xương, bệnh Van Buchem. Các gen gây ra những rối loạn này như LRP4,
LRP5 và LRP6 đều liên quan đến con đường tín hiệu Wnt/β-catenin và tất cả
các đột biến được báo cáo dẫn đến tăng tín hiệu Wnt/β-catenin. Ngoài các tình
trạng tăng khối lượng xương, các đột biến trong Wnt1, một phối tử gây ra tín
hiệu Wnt/β-catenin và LRP5 cũng có thể dẫn đến giảm hoạt động tín hiệu
Wnt/β-catenin và do đó giảm khối lượng xương89
.
Hình 1.8. Sơ đồ đường tín hiệu Wnt/β-catenin
Nguồn: Saarinen A (2011)84
A) Sự kích hoạt con đường được thực hiện Wnt liên kết với Frizzled và
LRP5/6. Điều này gây ra sự hoạt hóa của tế bào Dishevelled (DSH), lần
lượt ức chế GSK3.β-catenin không còn bị phosphoryl hóa và vì thế ổn
định, chuyển lên nhân tế bào- nơi nó gây ra phiên mã qua các dòng
TCF/LEF của các yếu tố phiên mã
B) Sự ức chế con đường được thực hiện bởi các protein liên kết ức chế LRP5/6
(DKK1 và SOST) hoặc protein liên kết Wnt (sFRPs và WIF-1). Ví dụ,
DKK1 tương tác với LRP5/6 và Kremen sinh ra nhập bào (endocytosis),
giúp ngăn chặn sự hình thành của phức hệ LRP5/6 -Wnt- Frizzled. Axin tập
hợp các loại protein thúc đẩy quá trình phosphoryl hóa β-catenin, tạo điều
kiện cho sự xuống cấp β- catenin và ức chế của đường chính.

29
1.2.2.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về mối liên quan giữa đa
hình gen LRP5 tại SNP rs41494349 và loãng xương.
- Tomohiko Urano và cộng sự (2006) nghiên cứu mối liên quan giữa
LRP5 rs41494349 với BMD ở 357 phụ nữ sau mãn kinh Nhật Bản nhận
thấy những người có ít nhất 1 alen R có BMD cột sống thắt lưng thấp
hơn những người không có alen R12
.
- Jung-Min Koh, Min Hui Jung và cộng sự (2003) nghiên cứu 219 nam
20-34 tuổi ở Hàn Quốc nhận thấy LRP5 rs41494349 có liên quan đến
BMD cổ xương đùi và tam giác Ward. Những người có alen R có BMD
tại 2 vị trí này thấp hơn những người không có alen R11
.
- Zhen- lin ZANG và cộng sự (2005) nghiên cứu 647 phụ nữ mãn kinh
Trung Quốc từ 43-76 tuổi nhận thấy rằng LRP5 rs41494349 có liên quan
đáng kể với BMD cổ xương đùi. Người mang kiểu gen Q89R QQ có
BMD cổ xương đùi cao hơn người mang kiểu gen Q89R QR hoặc Q89R
RR (p < 0,05)13
.
- Anong Kitjaroentham và cộng sự (2016) nghiên cứu trên 277 phụ nữ
mãn kinh Thái Lan không tìm thấy mối liên quan giữa đa hình gen LRP5
rs41494349 với BMD94
.
- Đa hình gen Q89R rất hiếm gặp ở người da trắng nhưng lại tương đối
hay gặp ở người châu Á11
. Các nghiên cứu của các tác giả Tomohiko
Urano, Jung-Min Koh, Zhen- lin ZANG trên người Nhật Bản, Hàn Quốc
và Trung Quốc đều cho kết quả đồng thuận. Người mang alen R của đa
hình gen Q89R có BMD thấp hơn người không mang alen R. Tuy nhiên,
nghiên cứu trên phụ nữ sau mãn kinh Thái lan lại không tìm thấy mối
liên quan giữa đa hình gen này với mật độ xương.

30
1.2.3. Tổng quan về gen FTO và SNP 1121980
1.2.3.1. Vị trí và cấu trúc của gen FTO
Vị trí của gen được kí hiệu là 16q12.2 có nghĩa là gen nằm trên nhánh
dài q của nhiễm sắc thể số 1 trong bộ gen người. FTO của người có chiều dài
khoảng 400 kb, bao gồm 8 intron và 9 exon mã hóa nhiều sản phẩm protein.
Các đa hình gen FTO rất tương đồng giữa các loài động vật có vú như chuột,
lợn và các động vật có vú khác95
. Hầu hết các SNP (Singel nucleotid
pholymorphism) trên gen FTO đã được phát hiện cho tới nay đều nằm ở vùng
intron 1, đây là vùng intron lớn nhất của gen và trình tự có tính ổn định giữa
các loài.
Hình 1.9. Vị trí và cấu trúc gen FTO trên nhiễm sắc thể
Nguồn: http:// ghr.nlm.nih.gov/gen/FTO
1.2.3.2. Lịch sử phát hiện gen FTO
Gen FTO được phát hiện từ năm 1999, là một trong sáu gen liên tiếp (ba
thành viên của gia đình gen Iroquois: Irx3, Irx5, Irx6 tạo thành các cụm IrxB
và ba gen khác chưa rõ chức năng: FTO, RPGRIP1L và FTS96
. Gen FTO của
người được biểu hiện trong nhiều mô bao gồm mạc treo, tuyến tụy, gan và mô
mỡ, với nồng độ cao nhất được tìm thấy ở vùng dưới đồi97
. Có nhiều nghiên

31
cứu trên chuột đã chứng minh tác động trực tiếp của gen FTO đối với quá
trình chuyển hóa. Fischer và cộng sự đã báo cáo rằng sự mất gen FTO ở chuột
dẫn đến chậm phát triển sau khi sinh và giảm đáng kể mô mỡ và khối lượng
nạc98
. Church et al. đã chỉ ra rằng đột biến gen FTO của chuột dẫn đến giảm
khối lượng chất béo, tăng tiêu hao năng lượng mà không thay đổi hoạt động
thể chất99
. Nghiên cứu gần đây của Gao và cộng sự đã phát hiện ra rằng gen
FTO đóng một vai trò thiết yếu đối với sự phát triển sau khi sinh. Những con
chuột thiếu gen FTO hoàn toàn có biểu hiện chậm phát triển sau khi sinh biểu
hiện bằng trọng lượng và chiều dài cơ thể giảm, BMD thấp hơn100
. Sachse và
cộng sự cho thấy gen FTO cần thiết cho sự phát triển bình thường của xương
và quá trình khoáng hóa. Họ nhận thấy cả mật độ xương và hàm lượng
khoáng chất trong xương đều giảm ở những con chuột loại trực tiếp gen
FTO101
. Các bằng chứng sinh học này gợi ý gen FTO có vai trò đối với mật
độ xương và bệnh loãng xương ở người.
1.2.3.3. Protein FTO
Protein FTO ở người là một enzym nằm trong họ protein AlkB. Protein
FTO có vai trò trong việc sửa chữa, cải biến phân tử acid nucleic vì gen FTO
xúc tác phản ứng đề methyl hóa 3-methylthymine ở chuỗi đơn ADN hoặc 3-
uracilthymine trong chuỗi đơn ARN95
. Mặc dù vai trò và cơ chế ảnh hưởng
chính xác của gen FTO đối với các quá trình sinh lý trong cơ thể vẫn chưa
được làm sáng tỏ. Tuy nhiên qua những nghiên cứu ở người và chuột người ta
thấy gen FTO có vai trò rất quan trọng đối với sự phát triển bình thường của
cơ thể bao gồm hệ xương, hệ thần kinh và tim mạch102
.

32
Hình 1.10. Cấu trúc protein FTO
Nguồn:http://www.frontiersin.org/cellular_endocrinology/10.3389/fendo.2011.00004/full
1.2.3.4. Ảnh hưởng của protein FTO với bệnh loãng xương
Shen và cộng sự đã báo cáo rằng protein FTO ảnh hưởng đến quá trình
biệt hóa tế bào gốc trung mô thông qua cơ chế phụ thuộc vào yếu tố tăng
trưởng biệt hóa 11 (growth differentiation factor 11) (GDF11)103
. Nồng độ
GDF11 huyết thanh tăng có liên quan đến tỷ lệ loãng xương cao do kích thích
hủy cốt bào và ức chế nguyên bào xương. Gamma thụ thể kích hoạt chất tăng
sinh peroxisome (Peroxisome proliferator-activated receptor gamma)
(PPARγ) thúc đẩy sự biệt hóa tế bào mỡ và ức chế sự biệt hóa nguyên bào
xương từ tế bào gốc trung mô. Trục GDF11-FTO-PPARγ đã thúc đẩy sự biệt
hóa dòng tế bào gốc trung mô sang tế bào mỡ và ức chế sự hình thành xương,
dẫn đến sự mất cân bằng giữa khối lượng xương và chất béo14
.
1.2.3.5. Các nghiên cứu gen FTO với bệnh loãng xương
Năm 2011, Yan Guo và cộng sự đã lần đầu tiên thực hiện một nghiên cứu
trên người để tìm hiểu mối liên quan giữa các SNP trên gen FTO với BMD.
Trong tổng số 141 SNP được nghiên cứu đã phát hiện một nhóm gồm 6 SNP
cùng nằm trên intron 8 của gen FTO (rs16952955, rs2540766, rs2540784,
rs16952951, rs2447427, rs2689247) có mối liên quan một cách có ý nghĩa

33
thống kê với BMD cổ xương đùi ở 1627 người Trung Quốc được chia làm 2
nhóm ngẫu nhiên nhóm 1 gồm 818 người và nhóm 2 gồm 809 người. Cả 6
SNP này có tác dụng bảo vệ đối với BMD tại CXĐ, cụ thể mỗi alen phụ của
mỗi SNP giúp BMD tại CXĐ tăng lên với hệ số β tương ứng là 0,025 ở nhóm
1 và 0,015 ở nhóm 2. Tuy nhiên, nghiên cứu này không tìm thấy mối liên
quan gữa tính đa hình của các gen này với mật độ xương CXĐ ở 2268 người
da trắng. Điều này được giải thích có thể do sự khác biệt về chủng tộc97
.
Nghiên cứu đã mở ra một giả thuyết rằng gen FTO có thể là một ứng viên
tiềm năng liên quan đến mật độ xương.
Tiếp theo, năm 2013 Bích Trần và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu phát
hiện 6 SNP (rs1421085, rs1558902, rs1121980, rs17817449, rs9939609 và
rs9930506) trên vùng intron 1 của gen FTO có mối liên quan với gãy xương ở
người Úc da trắng (p<0,05)15
. Những người có kiểu gen đồng hợp tử TT của
SNP rs1121980 có nguy cơ gãy CXĐ cao hơn 2,06 lần so với nhóm phụ nữ có
kiểu gen đồng hợp tử CC (OR=2,06; CI 95%=1,17-3,62; p=0,02).
Nghiên cứu của Gaurav Garg và cộng sự (2014) tiến hành trên 5 SNP đã
được chứng minh là có liên quan đến bệnh béo phì và loãng xương, bao gồm
rs17782313, rs1770633 (gen MCR4), rs7566605 (gen INSIG2), rs 9939609 và
rs1121980 (gen FTO) để đánh giá mối liên quan giữa các đa hình gen này với
bệnh béo phì và BMD trên đối tượng là phụ nữ Thụy Điển, gồm hai nhóm
OPRA với 1044 phụ nữ có độ tuổi trung bình là 75 và nhóm PEAK có độ tuổi
trung bình là 25. Kết quả cả 2 SNPs (rs1121980 và rs9939609) của gen FTO
đều không có mối liên quan đến BMD trong quần thể này104
.
Tuy SNP rs1121980 của gen FTO không có mối liên quan với BMD trên
người Thụy Điển nhưng ở người Úc kiểu gen đồng hợp tử TT của SNP
rs1121980 lại có nguy cơ gãy CXĐ cao hơn 2,06 lần so với nhóm phụ nữ có
kiểu gen đồng hợp tử CC. Cho tới thời điểm hiện nay chưa có nghiên cứu nào

34
tại Đông Nam Á nói chung và Việt Nam nói riêng xem xét mối liên quan của
gen FTO với loãng xương, đặc biệt là SNP rs1121980. Vì vậy, việc tiến hành
nghiên cứu này trên người Việt Nam là cần thiết.
1.3. Các kỹ thuật sinh học phân tử phân tích gen
Với sự phát triển của sinh học phân tử, hiện nay có rất nhiều kỹ thuật để
xác định kiểu gen. Một số kỹ thuật được sử dụng phổ biến trong nghiên cứu
như kỹ thuật ARMS-PCR (Amplification Refractory Mutation System – PCR:
Kỹ thuật sử dụng hệ thống khuếch đại đột biến), RFLP-PCR (Restriction
Fragment Length Polymorphism - PCR: Kỹ thuật xác định các loại chiều dài
phân đoạn DNA của các đa hình gen bằng enzym cắt giới hạn), ASP-PCR
(Allelen Specific-PCR: phản ứng khuếch đại chuỗi đặc hiệu alen), Real-Time
multiplex PCR, giải trình tự gen trực tiếp (Sequencing).
1.3.1. Kỹ thuật PCR
PCR là phương pháp invitro để tổng hợp một trình tự xác định nhờ
enzym. Phản ứng sử dụng 2 đoạn mồi oligonucleotide gắn đặc hiệu với chuỗi
bổ trợ và kéo dài chuỗi theo trình tự DNA đích cần khuếch đại nhờ enzym
Taq DNA polymerase. PCR là 1 quá trình nhắc lại của 3 phản ứng liên tục:
- Biến tính DNA sợi kép thành DNA sợi đơn
- Gắn mồi đặc hiệu chuỗi DNA sợi đơn tại đầu 5’-3’
- Kéo dài chuỗi nhờ hoạt tính enzym từ đầu 3’ theo hướng 3’ - 5’ để tổng
hợp chuỗi DNA bổ trợ mới.
Ba bước này hợp thành 1 chu kì và sản phẩm mới vừa được tổng hợp lại
có thể trở thành khuôn mẫu nên số lượng bản sao DNA đích gần như tăng gấp
đôi sau mỗi chu kì, các chu kì nhắc lại sẽ làm tăng theo cấp số mũ số bản sao
DNA đặc hiệu. Tuy nhiên, không phải hiệu quả khuếch đại của mọi phản ứng
đều đạt 100% như lí thuyết. Chiều dài sản phẩm là tổng chiều dài của 2 đoạn
mồi và chiều dài khoảng cách giữa 2 đoạn mồi của khuôn mẫu105
.

35
1.3.2. Phương pháp ARMS-PCR (Amplification refractory mutation system)
ARMS là một ứng dụng của PCR trong đó DNA được khuếch đại bằng
các alen mồi tương ứng đặc hiệu. ARMS - PCR là phương pháp rất hữu ích
cho việc xác định các đột biến điểm hoặc đa hình. Nó cũng là phương pháp
quan trọng để các định kiểu gen trong DNA là đồng hợp hay dị hợp. Dị hợp tử
hoặc đồng hợp tử được phân biệt bằng cách sử dụng ARMS mồi cho alen đột
biến (Mutation) và bình thường (Wild type). Các phản ứng cho alen đột biến
và các alen bình thường được thực hiện trong ống riêng biệt. Trong phương
pháp này giếng 1 sử dụng cặp mồi F (Forward primer) và Rw (Reverse wild
type), giếng 2 sử dụng cặp mồi F và Rm (Reverse mutation). Sự xuất hiện của
sản phẩm đặc hiệu ở cả hai giếng là kiểu gen dị hợp tử, nếu chỉ xuất hiện ở
giếng thứ 1 là đồng hợp tử bình thường, nếu chỉ xuất hiện ở giếng thứ 2 là
đồng hợp tử đột biến.
Thiết kế mồi:
Nguyên tắc chung của thiết kế mồi PCR cũng được áp dụng với các cặp
mồi ARMS. Các ARMS – PCR đòi hỏi 1 cặp mồi bao gồm 1 mồi xuôi (F) và
1 mồi ngược (Rw hoặc Rm). Mồi ARMS có tính năng đặc biệt sau đây:
1. Các mồi thông thường có chiều dài 20-30 base.
2. Các nucleotid ở đầu 3’ của mồi sẽ bổ sung với các nucleotid mục tiêu
nghĩa là C – G, G – C, A – T, T – A. Sự không phù hợp ở vị trí này có thể làm
giảm đáng kể khả năng khuếch đại, ví dụ 1 đa hình được thay thế C –T các
nucleotid cuối cùng của mồi ARMS cho alen bình thường là G (bổ sung cho
C), cho alen đa hình lặn là A (bổ sung cho T).
3. Nếu thêm một điểm không bắt cặp ở 1 trong 5 nucleotid cuối cùng
trong mồi ARMS làm tăng thêm tính đặc hiệu cho phản ứng.
4. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra sự âm tính giả ví dụ như quá ít hoặc
quá nhiều DNA, chất lượng mẫu DNA kém, thất bại trong việc thêm mồi,
enzyme Taq, hoặc thuốc thử khác và sự xuất hiện của yếu tố ức chế PCR.

Nghiên Cứu Tính Đa Hình Của Một Số Gen Ở Phụ Nữ Loãng Xƣơng Sau Mãn Kinh.doc

Nghiên Cứu Tính Đa Hình Của Một Số Gen Ở Phụ Nữ Loãng Xƣơng Sau Mãn Kinh.doc

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Nghiên Cứu Tính Đa Hình Của Một Số Gen Ở Phụ Nữ Loãng Xƣơng Sau Mãn Kinh.doc

Similar to Nghiên Cứu Tính Đa Hình Của Một Số Gen Ở Phụ Nữ Loãng Xƣơng Sau Mãn Kinh.doc (20)

More from Dịch vụ viết đề tài trọn gói 0934.573.149

More from Dịch vụ viết đề tài trọn gói 0934.573.149 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Nghiên Cứu Tính Đa Hình Của Một Số Gen Ở Phụ Nữ Loãng Xƣơng Sau Mãn Kinh.doc