đáNh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
LÊ HOÀI NAM
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MÁU TỤ DƢỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH DO CHẤN THƢƠNG
SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62.72.01.23
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. NGUYỄN VŨ HOÀNG
THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong
Luận án này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố.
Công trình này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành. Nếu sai tôi
xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015
Học viên
Lê Hoài Nam

iii
LỜI CẢM ƠN
Được sự quan tâm của trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên, tôi đã tham
gia khóa học Thạc sĩ, chuyên ngành Ngoại khoa K17 của trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên.
Trong quá trình học tập và rèn luyện, bằng sự cố gắng nỗ lực của bàn
thân, sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô trong nhà trường, tôi đã hoàn thành
khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo –
Bộ phận sau đại học và Bộ môn Ngoại - trường Đại học Y dược Thái Nguyên
đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi có được thành công này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc khoa Ngoại - Thần
kinh và các khoa khác của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã
tạo điều kiện cho tôi được học tập và thực hành trong suốt khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Cao đẳng Y
tế Thái Nguyên, Bộ môn Ngoại Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Vũ Hoàng - Phó
Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - người thầy đã tận
tâm, chỉ bảo, truyền thụ cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghề
nghiệp và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi nghiên cứu hoàn thành Luận
văn này.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, các bạn
đồng nghiệp và bạn bè đã động viên, giúp đỡ và hỗ trợ tôi về vật chất cũng
như tinh thần trong suất quá trình học tập và hoàn thành Luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015
Học viên
Lê Hoài Nam

iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALNS : Áp lực nội so
CHT : Cộng hƣởng từ
CLVT : Cắt lớp vi tính
CTSN : Chấn thƣơng sọ não
DAI : Tổn thƣơng sợi trục lan tỏa
DNT : Dịch não tủy
GCS : Glasgow Coma Scale
GOS : Glasgow Outcome Scale
MTDMC : Máu tụ dƣới màng cứng
MTTN : Máu tụ trong não
NMC : Ngoài màng cứng
n : Số bệnh nhân

v
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................ii
LỜI CẢM ƠN ..................................................................................................iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................................iv
MỤC LỤC......................................................................................................... v
DANH MỤC BẢNG.......................................................................................vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ...................................................................................ix
DANH MỤC HÌNH.......................................................................................... x
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN................................................................................. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu sọ não......................................................................... 3
1.1.1. Da đầu ................................................................................................. 3
1.1.2. Xƣơng sọ............................................................................................. 3
1.1.3. Màng não............................................................................................. 3
1.1.4. Não thất và sự lƣu thông của dịch não tủy.......................................... 5
1.1.5. Não ...................................................................................................... 6
1.1.6. Vòng động mạch não .......................................................................... 7
1.1.7. Các xoang tĩnh mạch........................................................................... 9
1.2. Đặc điểm máu tụ dƣới màng cứng cấp tính do chấn thƣơng................... 11
1.2.1. Khái niệm máu tụ dƣới màng cứng cấp tính.....................................11
1.2.2. Dịch tễ học máu tụ dƣới màng cứng cấp tính...................................12
1.2.3. Tổn thƣơng giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của máu tụ dƣới màng cứng. 12
1.2.4. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thƣơng sọ não ...................................12
1.2.5. Chẩn đoán máu tụ dƣới màng cứng cấp tính ....................................16
1.2.6. Điều trị máu tụ dƣới màng cứng cấp tính .........................................21
1.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật..............................................................26

vi
1.3. Lịch sử và tình hình nghiên cứu phẫu thuật chấn thƣơng sọ não ............ 26
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 29
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 29
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................29
2.2.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu ....................................................................30
2.2.3. Phƣơng pháp và quy trình thu thập số liệu .......................................30
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu............................................................................ 30
2.3.1. Chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................30
2.3.2. Chỉ tiêu đánh giá một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật.31
2.4. Biến số nghiên cứu và cách đánh giá....................................................... 31
2.5. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 34
2.6. Xử lý số liệu............................................................................................. 34
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 34
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................... 35
3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính....................................... 35
3.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính............. 39
Chƣơng 4: BÀN LUẬN.................................................................................. 50
4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính tại Bệnh viện Đa khoa
Trung ƣơng Thái Nguyên................................................................................ 50
4.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính.. 54
KẾT LUẬN..................................................................................................... 62
1. Kết quả điều trị gần và xa .......................................................................62
2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính.....62
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................. 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................
PHỤ LỤC ...........................................................................................................

vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả khi ra viện .........39
Bảng 3.2. Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả sau 6 tháng ........40
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả phẫu thuật.................41
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả sau 6 tháng................41
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả phẫu thuật..42
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả sau 6
tháng.................................................................................................42
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả
phẫu thuật.........................................................................................43
sau 6 tháng........................................................................................43
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả phẫu thuật.....44
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả sau 6
tháng.................................................................................................44
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa mức độ di lệch đƣờng giữa với kết quả
phẫu thuật.........................................................................................45
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa mức độ di lệch đƣờng giữa với kết quả sau
6 tháng..............................................................................................45
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tình trạng não thất, bể đáy với kết quả phẫu
thuật..................................................................................................46
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tình trạng não thất, bể đáy với kết quả sau 6
tháng.................................................................................................46
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tình trạng tổn thƣơng phối hợp trên phim
chụp CLVT với kết quả phẫu thuật..................................................47

viii
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tình trạng tổn thƣơng phối hợp trên phim
chụp CLVT với kết quả sau 6 tháng ................................................47
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật
với kết quả phẫu thuật......................................................................48
với kết quả sau 6 tháng.....................................................................48

ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ ...........................................35
Biểu đồ 3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật.............................................................36
Biểu đồ 3.3. Biến chứng sau mổ .....................................................................36
Biểu đồ 3.4. Đánh giá kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện.........................37
Biểu đồ 3.5. Một số biểu hiện rối loạn chức năng sau 6 tháng phẫu thuật.....37
Biểu đồ 3.6. Đánh giá tình trạng bệnh nhân khám lại sau 6 tháng (đánh giá
theo GOS)....................................................................................38

x
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Màng cứng, màng nhện, màng nuôi.................................................. 3
Hình 1.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni ......................................... 5
Hình 1.3. Sinh lý tuần hoàn dịch não tủy.......................................................... 6
Hình 1.4. Đa giác Willis.................................................................................... 9
Hình 1.5. Xoang tĩnh mạch màng não cứng ...................................................10
Hình 1.6. Các vị trí đặt catheter đo áp lực nội sọ............................................13

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thƣơng sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp.
Hàng năm, trên thế giới có hơn 5 triệu ngƣời bị CTSN [41]. Tại Mỹ, mỗi năm
có khoảng 1,6 triệu ngƣời CTSN, trong đó 52.000 ngƣời chết, 90.000 ngƣời
để lại di chứng suốt đời. Tại Châu Âu, tỷ lệ CTSN dao động trong khoảng
100-700 ngƣời trên 100.000 dân [37], [43]. Ở Việt Nam, CTSN cũng gia tăng
đến mức báo động. Tại bệnh viện Việt Đức, hàng năm phải cấp cứu điều trị
cho 11.000 đến 12.000 bệnh nhân CTSN [1]. Số liệu tại bệnh viện 103 cho
thấy trong vòng 4 năm (2004-2008) đã tiếp nhận 2680 trƣờng hợp CTSN.
Theo báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy, số ca tử vong do CTSN trung bình mỗi
năm từ 1400 -1600 ca [6].
Trong các tổn thƣơng của CTSN, thì máu tụ dƣới màng cứng cấp tính
là một CTSN thƣờng gặp, diễn biến nhanh, biểu hiện triệu chứng lâm sàng
nặng nề ngay sau tai nạn, điều trị còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tử vong cao.
Theo Nguyễn Thế Hào (1997) là 49,1% [7], Trần Duy Hƣng (1998) là 45%
[9]. Theo Lê Ngọc Dũng năm 2007 tại bệnh viện Xanh Pôn cho thấy
MTDMC cấp tính chiếm 41% trong số các chấn thƣơng sọ não nói chung, tỷ
lệ phẫu thuật là 16%, tỷ lệ tử vong là 25% [5]. Bên cạnh đó những bệnh nhân
sống sót cũng có khả năng để lại di chứng nặng nề, gây tổn thất rất lớn về tinh
thần và vật chất cho gia đình và xã hội. Nguyên nhân chính làm cho tỷ lệ tử
vong ở các trƣờng hợp MTDMC cấp tính cao là do não bị chèn ép nhanh và
nhiều, ngoài ra MTDMC cấp tính thƣờng kèm theo các tổn thƣơng phối hợp
khác nhƣ lún sọ, vết thƣơng sọ não, dập não, vì những lý do trên mà MTDMC
cấp tính thƣờng diễn biến nhanh và khó tiên lƣợng [8], [62].
Ngày nay với sự tiến bộ rất nhiều về ngoại khoa, gây mê hồi sức, chẩn
đoán hình ảnh. Tuy tỷ lệ tử vong có giảm đáng kể nhƣng kết quả điều trị
MTDMC cấp tính vẫn chƣa cao, tỷ lệ tử vong từ 50% đến 90% khi so sánh

2
với kết quả điều trị các loại CTSN khác (máu tụ ngoài màng cứng, vết thƣơng
sọ não..) [20], [36], [33]. Theo nhiều tác giả phẫu thuật lấy MTDMC cấp tính
kết hợp với mở rộng nắp sọ và ghép vá mở rộng màng cứng giải áp đã mang
lại hiệu quả, đặc biệt ở các trƣờng hợp phù não nặng [2], [13]. Tại Bệnh viện
đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên đã thực hiện phẫu thuật mở hộp sọ và lấy
máu tụ để giảm ALNS nhƣng chƣa có phân tích đánh giá cụ thể về kết quả
điều trị, các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật. Vì lý do trên, chúng tôi
tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp
tính do chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái
Nguyên" nhằm mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính tại Bệnh
viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật máu tụ dưới
màng cứng cấp tính.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu sọ não
Tổ chức não đƣợc bảo vệ trong hộp sọ, có cân cơ và da bao phủ bên
ngoài. Hộp sọ gồm có vòm sọ và nền sọ [2], [3].
1.1.1. Da đầu
Da đầu có các lớp da, mô liên kết cứng chắc, cân Galéa, màng xƣơng sọ.
Cân Galéa rất quan trọng trong phẫu thuật sọ não, thƣờng khâu theo màng
cứng vào cân này.
1.1.2. Xương sọ
Xƣơng sọ gồm có xƣơng trán, xƣơng chẩm, 2 xƣơng đỉnh, 2 xƣơng thái
dƣơng, xƣơng sàng, xƣơng bƣớm và một số xƣơng nhỏ. Các xƣơng sọ khớp
với nhau thành hộp sọ cứng chắc. Nền sọ có 3 tầng hay còn gọi là hố sọ bao
gồm tầng trƣớc, tầng giữa, tầng sau. Ranh giới giữa các hố sọ là bờ xƣơng
bƣớm, bờ xƣơng đá.
1.1.3. Màng não
Hình 1.1. Màng cứng, màng nhện, màng nuôi
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 99) [14]

4
Bao gồm màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Giữa xƣơng và các
màng cũng nhƣ giữa các màng với nhau có các khoang để giảm nhẹ các va
chạm. Đặc biệt ở khoang dƣới nhện và các não thất còn chứa dịch não tủy tác
dụng bảo vệ và nuôi dƣỡng cho não [2].
- Màng cứng bao phủ mặt trong của hộp sọ, dày 1-2mm, rất dai do đó
hiếm thấy màng cứng bị rách trong những CTSN ở chỗ màng cứng không
dính vào xƣơng. Chỗ màng cứng dính sát vào mặt trong xƣơng sọ sẽ bị rách
khi xƣơng vỡ. Mặt trong xƣơng với màng cứng bình thƣờng là khoang ảo.
Màng cứng dính liền sát vào cốt mạc, nhất là các đƣờng khớp, chỗ lỗ hay khe
của nền sọ, trừ vùng Gérard Marchant (vùng này màng cứng thƣờng dễ bị
tách rời gây máu tụ ngoài màng cứng nếu có vỡ xƣơng)
- Màng nhện là 1 màng có 2 lá bao bọc não và tủy sống, nằm giữa màng
cứng và các màng mềm. Giữa 2 lá màng nhện có khoang nhện đó là khoang
ảo. Khoang giữa màng cứng với màng nhện là khoang dƣới màng cứng, bình
thƣờng cũng là khoang ảo, các tĩnh mạch thu gom máu từ não về xoang tĩnh
mạch có đoạn ngắn phải đi qua khoang này. Các vách của màng cứng ngăn
cách khoang dƣới màng cứng bán cầu đại não bên phải với bên trái và với
khoang dƣới màng cứng thuộc hố sau, nên không có sự lan tràn máu tụ dƣới
màng cứng từ khoang này sang khoang khác. Khoang giữa màng nhện và
màng nuôi là khoang dƣới nhện. Trong khoang dƣới nhện chứa dịch não tủy.
Phần màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang qua các khe, các rãnh trên bề
mặt của não, mà không đi sâu vào rãnh nhƣ màng mềm
- Màng nuôi là lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não và tủy sống. Nó là
màng mạch vì có nhiều đám rối mạch máu nhỏ. Nó đi sâu vào các khe rãnh
của bán cầu đại não và tiểu não, cùng với các mạch máu màng mềm tạo nên
các đám rối màng mạch não thất bên, não thất III và đám rối màng mạch não
thất IV.
- Hạt Pachionni là các nụ nhỏ của màng nhện đâm xuyên qua màng cứng
vào xoang tĩnh mạch, từ đó dịch não tủy đƣợc hấp thu vào máu. Có những hạt

5
đào lõm sâu vào xƣơng sọ, chúng thƣờng tập trung thành từng nhóm nhất là
dọc theo xoang tĩnh mạch dọc trên, cho nên khi khoan xƣơng sọ nên cách
đƣờng giữa khoảng 2cm để tránh tổn thƣơng vào xoang tĩnh mạch và các hạt
Pachionni gây chảy máu.
Hình 1.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni
1.1.4. Não thất và sự lưu thông của dịch não tủy
Não thất là những khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy.
Dịch não tủy tiết ra từ nhiều nguồn gồm đám rối màng mạch, màng ống nội
tủy, các não thất, màng nhện, các mô thần kinh. Trong đó chủ yếu từ các đám
rối màng mạch trong các não thất, đặc biệt là não thất bên. Trong một ngày
đêm dịch não tủy tiết ra khoảng 600ml. Các não thất thông thƣơng với nhau
và thông với khoang dƣới nhện [2].

6
Hình 1.3. Sinh lý tuần hoàn dịch não tủy
Dịch não tủy đƣợc thoát ra từ đám rối mạch mạc ở các não thất, dịch não
tủy từ não thất bên vào não thất III qua lỗ Monro, từ não thất III xuống não
thất IV qua cống Sylvius, ở đây dịch não tủy qua lỗ của màng mái não thất IV
(lỗ Magendie và lỗ Luschka) để chảy vào khoang dƣới nhện của não và tủy
sống. Dịch não tủy đƣợc hấp thu phần lớn qua hệ thống tĩnh mạch từ khoang
dƣới nhện chủ yếu từ hạt Pachionni đổ vào các hạt xoang tĩnh mạch sọ.
1.1.5. Não
Não gồm có 2 bán cầu đại não, tiểu não, thân não [2], [3]
Bán cầu đại não là phần lớn nhất của hệ thống thần kinh trung ƣơng, ở
ngƣời nặng tới 1350g. So với trọng lƣợng cơ thể thì não ngƣời nặng nhất. Ở

7
từng ngƣời, từng lứa tuổi thì trọng lƣợng não cũng không giống nhau, tuy
nhiên trọng lƣợng não cũng không đánh giá đƣợc khả năng thông minh của
từng ngƣời. Bán cầu đại não gồm có 3 mặt (trên ngoài, dƣới, trong) và 3 cực
(trán ở trƣớc, chẩm ở sau, thái dƣơng ở bên) mặt của bán cầu đƣợc các khe,
rãnh chia thành nhiều phần nhỏ gọi là các thùy và các hồi, trong các rãnh có
mạch máu não đi kèm. Có 2 rãnh não quan trọng cần lƣu ý
Rãnh Sylvius: phân chia thùy trán, đỉnh với thùy thái dƣơng, trong có
động mạch não giữa đi qua, rãnh này là 1 khe sâu nên có tên gọi là thung lũng
Sylvius.
Rãnh Rolando: phân thùy trán với phân thùy đỉnh có động mạch
Rolandique đi qua.
Tiểu não: gồm hai bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa, phần dƣới của
hai bán cầu có thùy hạnh nhân, thùy hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn vào
hành tủy gây ngừng hô hấp đột ngột.
Thân não: là trục của não bộ, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não,
gồm hành tủy, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tƣ, và não trung gian (đồi
thị, vùng dƣới đồi). Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện. Vùng não
trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ. Hành tủy là
trung tâm điều hòa hô hấp, hoạt động tim mạch. Thƣơng tổn ở thân não rất
nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
1.1.6. Vòng động mạch não
Là vòng động mạch quanh yên bƣớm và nằm dƣới nền não. Vòng động
mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong và
động mạch nền. Gồm động mạch thông trƣớc, động mạch thông sau, động
mạch não trƣớc, não giữa và não sau [3].
Động mạch não trƣớc chạy vào phía trong, đi vào khe giữa hai bán cầu
đại não ở vùng phía trƣớc của giao thoa thị giác. Hai động mạch nối với nhau
đoạn này gọi là động mạch thông trƣớc

8
Động mạch não giữa tiếp tục hƣớng đi của động mạch cảnh trong, đi ra
ngoài, phía trên chất thủng phía trƣớc, đi vào hố đại não bên ( hay thung lũng
Sylvius) nằm giữa thùy thái dƣơng và thùy đảo, nó tách ra nhánh lớn cấp máu
cho thùy đảo, mặt ngoài của bán cầu đại não.
Động mạch não sau tạo nên do sự chẽ đôi của động mạch sống nền, động
mạch đi ra phía ngoài và hƣớng ra sau cuống đại não và có nhánh nối với
động mạch thông sau. Nó phân nhánh cấp máu cho mặt dƣới của thùy thái
dƣơng và thùy chẩm. Động mạch não sau tách ra 2 nhánh lớn là động mạch
thái dƣơng và động mạch chẩm trong [3].
Động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với động
mạch não sau.
Động mạch nuôi dƣỡng não có thể chia là 3 loại là động mạch vỏ não,
các động mạch trung ƣơng và động mạch mạc. Động mạch trung ƣơng và
động mạch vỏ não hình thành 2 hệ thống khác nhau.
Động mạch trung ƣơng tách ra từ vòng mạch Willis và phần gần của 3
động mạch não, đi sâu vuông góc vào trong nhu mô não cấp máu cho gian
não, thể vân và bao trong. Các động mạch trung ƣơng không phải là các động
mạch tận, mà nó vẫn có những nhánh nối thông, tuy nhiên sự nối thông này
không đủ cấp máu cho vùng nuôi dƣỡng nếu nhƣ các động mạch lớn cấp máu
cho vùng đó bị tắc đột ngột.

9
Hình 1.4. Đa giác Willis
Những nhánh vỏ não lớn của mỗi động mạch não đi vào màng mền, tại
đây chúng hình thành lên các đám rối riêng. Vì có sự nối thông giữa các
nhánh vỏ não lớn và sự tách của một trong những mạch máu này đƣợc bù
bằng các nhánh nối của các nhánh máu bên cạnh.
Giữa khu của động mạch vỏ não và động mạch trung ƣơng, não không
đƣợc cấp máu đầy đủ nên ở đây dễ bị nhũn não (ở tuổi già).
1.1.7. Các xoang tĩnh mạch
Các xoang tĩnh mạch có đặc điểm thành xoang là 2 lá của màng não
cứng, ở trong xoang đƣợc lót bởi 1 lớp nội mô [3].

10
Hình 1.5. Xoang tĩnh mạch màng não cứng
Xoang hang nằm ở giữa tầng sọ, nằm ở 2 bên yên bƣớm, đi từ đỉnh
xƣơng đá đến khe bƣớm.
Các khoang tới xoang hang là xoang tĩnh mạch mắt, xoang bƣớm đỉnh,
xoang liên hang, xoang chẩm hang
Các xoang từ xoang hang đi ra là các xoang nối xoang hang tới tĩnh
mạch cảnh trong gồm xoang đá trên, xoang đá dƣới, xoang quanh động mạch
cảnh, xoang đá cảnh.

11
Hợp lƣu tĩnh mạch xoang Herophile nằm ở ụ chẩm trong, là nơi các
xoang ở vòm sọ đổ vào.
Xoang tới hợp lƣu Herophile gồm xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh
mạch dọc dƣới, xoang tĩnh mạch thẳng, xoang chẩm sau
Xoang đi từ hợp lƣu Herophile ra là 2 xoang bên đi từ hợp lƣu Herophile
tới tĩnh mạch cảnh trong ở lỗ rách sau. Có 3 đoạn: đoạn ngang hay đoạn chẩm
nằm ở rãnh ngang, giữa chỗ bám của lều tiểu não vào rãnh. Đoạn xuống hay
đoạn sau trũm hơi cong ra sau và xuống dƣới. Đoạn vòm quanh mỏm cảnh
cong ra trƣớc và ra ngoài, rồi từ đó chạy tới phần 3 ngoài của lỗ rách sau để
đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
1.2. Đặc điểm máu tụ dƣới màng cứng cấp tính do chấn thƣơng
1.2.1. Khái niệm máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Máu tụ dƣới màng cứng là khối máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng
và màng nhện, dính sát vào màng nuôi và vỏ não. Có hai loại máu tụ dƣới
màng cứng khác nhau về cơ chế, nguyên nhân sinh bệnh, lâm sàng và thái độ
điều trị [45], [62].
Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính (Acute subdural hematoma) thƣờng
tiến triển nhanh trong những giờ đầu sau chấn thƣơng, thƣờng kèm theo giập
não, điều trị phức tạp và có tiên lƣợng nặng
Máu tụ dƣới màng cứng bán cấp (Subacute subdural hematoma) và mạn
tính tiến triển từ từ sau chấn thƣơng, tri giác thƣờng xấu đi từ ngày thứ 3, điều
trị ít phức tạp và tiên lƣợng khả quan hơn máu tụ cấp tính.
Chƣa có sự thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán MTDMC cấp tính do chấn
thƣơng. Đa số các tác giả dựa vào thời gian từ khi bị chấn thƣơng đến khi vào
viện. Theo Fell D A thì thời gian này là dƣới 72 giờ, Mc Kissock cho rằng đó là
máu tụ dƣới màng cứng đƣợc điều trị trong vòng 3 ngày đầu sau chấn thƣơng.
Talalla A đƣa ra 3 tiêu chuẩn để xác định MTDMC cấp tính do chấn thƣơng là
tiền sử chấn thƣơng rõ ràng, thời gian từ khi chấn thƣơng đến khi điều trị là 3
ngày, thể tích khối máu tụ tối thiểu là 30ml. Scotti và cộng sự dựa vào sự thay

12
đổi đậm đặc (Density) trên phim chấn thƣơng của khối máu tụ mà ƣớc lƣợng
thời gian chấn thƣơng của các loại máu tụ trên. Cách chia này đƣợc đa số các
nhà X quang và các phẫu thuật viên trên thế giới chấp nhận [50].
1.2.2. Dịch tễ học máu tụ dưới màng cứng cấp tính
- MTDMC cấp tính chiếm tỷ lệ 10% - 20% các trƣờng hợp CTSN
- MTDMCcấp tính gặp ở nam giới, tỉ lệ nam/ nữ = 2/1.
- MTDMC cấp tính hay gặp ở lứa tuổi 20 - 40 tuổi.
- Các nguyên nhân gây MTDMC cấp tính chủ yếu là do tai nạn giao
thông 70 - 80% [17].
- Tỉ lệ tử vong do MTDMC 50 - 90% [9].
1.2.3. Tổn thương giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của máu tụ dưới màng cứng.
Vì đầu đƣợc giữ bởi cột sống cổ là trục di động, nên khi có một lực tác
động vào đầu sẽ gây ra các hiện tƣợng:
- Hiện tƣợng giảm tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu cố định.
- Hiện tƣợng tăng tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu di động
Chính những hiện tƣợng này gây ra sự dịch chuyển của mô não so với
khối xƣơng sọ và sự dịch chuyển của các lớp tổ chức não có tỷ trọng khác
nhau làm cho não đập vào các gờ xƣơng của nền sọ và các nếp của màng
cứng, cùng với xung động của lực tác động từ ngoài truyền vào gây nên các
tổn thƣơng tĩnh mạch, động mạch hoặc nhu mô não, gây ra máu tụ dƣới màng
cứng, máu tụ ngoài màng cứng, hoặc các đụng dập não [26].
Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính thƣờng gây ra bởi sự rách của các tĩnh
mạch cầu (bridging veins) dẫn lƣu máu từ vỏ não đến các xoang màng cứng
[54]. Rách các tĩnh mạch này khiến cho máu chảy vào khoang giữa màng nhện
và màng cứng, nơi mà các tĩnh mạch này đi qua. Chảy máu tĩnh mạch thƣờng
dừng lại bởi tình trạng tăng áp lực nội sọ hoặc trực tiếp bởi cục máu đông.
1.2.4. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não
ALNS là áp lực đo đƣợc trong khoang sọ. Trong điều kiện sinh lý bình
thƣờng, ALNS đo ở tƣ thế nằm là 10 - 15 mmHg. Để đo ALNS ngƣời ta dùng

13
một catheter đặt vào trong não thất và nối với một áp lực kế, cũng có thể đặt
đầu dò ở khu vực dƣới màng cứng hoặc trong nhu mô.
Hình 1.6. Các vị trí đặt catheter đo áp lực nội sọ [34]
Tăng ALNS khi áp lực đo đƣợc trên 20 mmHg kéo dài trên 5 phút [16].
Tăng ALNS thực chất là sự mất cân bằng giữa thể tích hộp sọ không thay đổi
và sự hình thành tổn thƣơng của các thành phần bên trong hộp sọ làm xuất
hiện khuynh hƣớng tăng thể tích của một hoặc nhiều thành phần đó [12].
Ở ngƣời trƣởng thành, hộp sọ và ống sống có thể tích không đổi. Trong
hộp sọ có 3 thành phần chính là não, máu trong lòng mạch và dịch não tuỷ
(DNT) tạo nên một thể tích trong sọ, cụ thể nhƣ sau [2], [3]:
+ Não nặng khoảng 1100gr - 1200gr, thể tích 1300 - 1500ml, chiếm 80%
thể tích sọ (Vn).
+ Dịch não tuỷ 150ml, chiếm 10% thể tích sọ (VDNT).
+ Máu khoảng 100 - 150ml, chiếm 10% thể tích sọ (Vm).
Sự thay đổi của 1 thành phần sẽ ảnh hƣởng tới 2 thành phần còn lại

14
Dựa vào thuyết Monro Kellie, nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ do
MTDMC có thể đƣợc giải thích nhƣ sau:
Nếu gọi Vk là toàn bộ thể tích hộp sọ thì: Vk = Vn + Vm + VDNT [16]
Trong đó, Vk là một hằng số không đổi ứng với mỗi cá thể. Nếu thể tích
trong mỗi thành phần tăng lên thì áp lực trong sọ sẽ tăng hoặc có thêm một
Vx cộng vào. Trong thực tế Vn không đổi, còn Vm và VDNT có thể thay đổi
cho nên khi có tăng thể tích trong sọ sẽ xẩy ra một quá trình bù trừ về thể tích
trên cơ sở giảm đi Vm và VDNT để đảm bảo cho Vk không đổi hay là để ổn
định ALNS. Lúc đó, dịch não tuỷ bị tống nhanh ra khỏi hộp sọ, hệ thống
xoang tĩnh mạch bị ép dẹp lại, máu bị dồn ra khỏi khoang trong sọ. Đó là giai
đoạn đầu của quá trình tăng áp lực nội sọ hay còn gọi là giai đoạn còn bù trừ,
tức là khi thể tích trong sọ tăng lên ALNS gần nhƣ là không đổi do có một thể
tích máu và dịch não tuỷ bị tống ra khỏi sọ, áp lực nội sọ sẽ tăng vọt lên khi khả
năng bù trừ không còn nữa cho dù thể tích tăng lên dù chỉ là một giá trị nhỏ.
Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ
Cho đến nay các tác giả đều thống nhất cho rằng 3 nguyên nhân chính
gây tăng áp lực nội sọ là
+ Phù não là do tăng khối lƣợng nƣớc của não. Có thể khu trú cũng có
thể lan tỏa. Phù não là hiện tƣợng đặc trƣng trong quá trình tiến triển của khối
máu tụ hoặc dập não trong chấn thƣơng sọ não nhƣng cũng là hiện tƣợng oxy
hóa và rối loạn chuyển hóa. Để giải thích sinh lý bệnh của phù não do chấn
thƣơng Schiez J P (1984) đã nêu ra 2 loại phù não [49]
+ Phù vận mạch là phù ngoài tế bào do tổn thƣơng hàng rào máu não
+ Phù nhiễm độc tế bào là phù trong tế bào do tổn thƣơng màng tế bào

15
Cơ chế phù não chấn thƣơng (Sichez J P)
Quá trình choán chỗ và tăng áp lực nội sọ
Khối máu tụ hình thành và lớn dần tới 1 mức độ nhất định thì gây ra
chèn ép não. Quá trình chèn ép não của khối máu tụ tiến triển qua 4 giai đoạn
+ Giai đoạn chèn ép còn bù trừ
+ Giai đoạn ứ trệ tĩnh mạch và triệu chứng lâm sàng sớm
+ Sự tăng thể tích máu tụ và chèn ép não tăng lên
+ Giai đoạn thiếu máu thân não và xuất hiện các triệu chứng của rối loạn
chức năng thân não.
Do vậy, đối với máu tụ nội sọ nói chung và máu tụ dƣới màng cứng nói
nói riêng cần phải can thiệp ngoại khoa kịp thời. Nếu lấy bỏ máu tụ trong giai
đoạn có chèn ép thân não thƣờng cho kết quả xấu.
Khối máu tụ gây chèn ép não cũng đƣợc nhiều tác giả đề cập tới Alonso
SM đã nghiên cứu thấy rằng với 25g máu tụ đã có những thay đổi đáp ứng
Tổn thƣơng ban đầu
Mở hàng rào
máu - não
Phá hủy tế bào Thiếu máu Chảy máu
Giải phòng các chất Rối loạn vận mạch
Tấn công màng
tế bào
Liệt mạch, co thắt,
chèn ép, huyết khối
Phù vận mạch
(phù ngoài tế bào)
Phù nhiễm độc tế bào
(chèn ép huyết khối)

16
của tổ chức não. Dƣơng Chạm Uyên cho rằng 25g máu tụ là cần phải lấy bỏ.
Tuy nhiên khối lƣợng máu tụ cũng chỉ là tƣơng đối, vì nguy cơ của khối máu
tụ còn phụ thuộc vào vị trí của nó, vào tình trạng não, đặc biệt ở ngƣời già thể
tích não có thể giảm từ 6 -11% do hiện tƣợng teo não [21].
1.2.5. Chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng cấp tính
1.2.5.1. Đặc điểm lâm sàng
* Rối loạn tri giác
- Tỉnh: Trên lâm sàng ở những bệnh nhân MTDMC cấp tính do chấn
thƣơng mà tỉnh khi vào viện tỷ lệ rất thấp, phần lớn là máu tụ DMC đơn thuần
và nhỏ, điều trị và theo dõi không thấy tri giác xấu đi. Loại này tiên lƣợng tốt.
- Mê ngay sau khi tai nạn: loại này chiếm phần lớn bệnh nhân vào viện
+ Mê sâu dần: Bệnh nhân lúc sau tại nạn còn tỉnh sau đó tri giác xấu nhanh.
+ Hôn mê sâu: Hình thái này gặp phổ biến, bệnh nhân mê ngay sau tai
nạn và thƣờng kèm suy hô hấp nếu không đƣợc cấp cứu kịp, tỷ lệ tử vong rất cao.
- Khoảng tỉnh: thƣờng khoảng tỉnh không đặc trƣng so với máu tụ
NMC. Theo thống kê của Adams (1991), có 13% bệnh nhân bị máu tụ DMC
cấp tính có khoảng tỉnh [55].
Trƣớc đây, cũng có một số tác giả đã đƣa một số cách để đánh giá mức
độ rối loạn tri giác, nhƣng không có sự thống nhất. Năm 1974 Teasdale và
Genette đề xƣớng bảng thang điểm hôn mê Glassgow (Glassgow coma Scale)
để đánh giá rối loạn tri giác của bệnh nhân [51]. Bảng hôn mê Glassgow đƣợc
cải tiến vào năm 1977, và đã đƣợc thống nhất và sử dụng rộng rãi.

17
Bảng theo dõi hôn mê GCS (Glasgow coma Scale)
Đáp ứng Điểm
Mở mắt (E)
Mở tự nhiên 4
Gọi - mở 3
Bấu - mở 2
Không mở 1
Trả lời (V)
Nhanh - đúng 5
Chậm, lơ mơ 4
Không chính xác 3
Không hiểu (kêu, rên) 2
Không trả lời 1
Vận động (M)
Bảo làm đúng theo lệnh 6
Bấu gạt đúng chỗ 5
Bấu: gạt không đúng chỗ 4
Gấp cứng chỉ trên 3
Duỗi cứng chi dƣới 2
Không cựa 1
Dựa theo bảng này Kraus J.F (1990), đã đề nghị phân mức độ CTSN làm
3 mức độ (không đánh giá trên bệnh nhân tâm thần hoặc có rƣợu) [42].
GCS ≤ 8 điểm: CTSN nguy cơ cao
GCS = 9-12 điểm: CTSN nguy cơ trung bình
GCS > 12 điểm: CTSN nguy cơ thấp
Dựa trên 3 đáp ứng về tri giác đƣợc theo dõi là mở mắt; trả lời và vận
động. Ngân hàng dữ kiện hôn mê do chấn thƣơng (TCDB - 1976) đã đề nghị:
bệnh nhân đƣợc gọi là hôn mê khi cùng một lúc không mở mắt, không hoạt
động ngôn ngữ và không làm theo lệnh đơn giản [52].

18
Vũ Tự Huỳnh và cộng sự [10], Nguyễn Thƣờng Xuân [24] đã có một số
nhận xét qua sử dụng bảng hôn mê Glasgow, với ƣu điểm là dễ sử dụng đối
với y tá và thầy thuốc không chuyên khoa, độ tin cậy cao, đánh giá mức độ
hôn mê không phức tạp.
Việc sử dụng bảng GCS để theo dõi và đánh giá tình trạng tri giác bệnh
nhân, giúp cho các nhà lâm sàng có thể tiên lƣợng đƣợc bệnh nhân và đƣa ra
chỉ định mổ khi những trƣờng hợp theo dõi thấy tri giác giảm đi. Tuy nhiên,
GCS chỉ gợi ý có sự suy giảm chức năng của não bộ chứ không đánh giá đƣợc
thƣơng tổn thực tế của vỏ não và dƣới vỏ, cho nên có bệnh nhân GCS <8
điểm mà điều trị vẫn sống, ngƣợc lại có những bệnh nhân có GCS 11-12 điểm
sau khi điều trị đúng đắn mà vẫn tử vong [52].
* Các dấu hiệu thần kinh khu trú
- Giãn đồng tử một bên và mất phản xạ ánh sáng. Là dấu hiệu quan
trọng, đồng tử giãn dần là do máu tụ lớn dẫn gây chèn ép và tụt kẹt hồi hải mã
thuỳ thái dƣơng chèn vào dây III. Đồng tử thƣờng giãn và mất phản xạ ánh
sáng cùng bên với máu tụ, khi có dấu hiệu này tiên lƣợng rất nặng. Jamieson
(1972) có nhận xét nếu xuất hiện dấu hiệu giãn đồng tử hai bên thì tử vọng
83% [38].
- Yếu vận động tăng dần dẫn đến liệt ½ ngƣời đối diện. Có thể gặp liệt
sớm sau tai nạn, hoặc từ từ, tay rồi đến chân, và đối chiếu với máu tụ, dấu
hiệu này cũng có tình trạng đè ép não và tụt kẹt não.
Mặc dù hai dấu hiệu này có thể giúp cho chẩn đoán vị trí bên có máu tụ,
nhƣng không giúp ích cho chẩn đoán phân biệt cho các loại máu tụ và khi có
những biểu hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú là muộn. Nó không phải là
những dấu hiệu đáng tin cậy. Dấu hiệu liệt nửa ngƣời, không thể phản ánh
đúng vị trí máu tụ bởi do những tổn thƣơng nhu mô não thƣờng rất nhiều chỗ
và đa dạng, hoặc do sự chèn ép của cuống não bị đè vào mép gờ của lều tiểu
não [28].

19
* Dấu hiệu thần kinh thực vật
- Nhịp thở tăng lên, rối loạn hô hấp
- Tăng tiết đƣờng hô hấp
- Mạch chậm
- Huyết áp tăng
Thay đổi huyết áp động mạch có ý nghĩa rất lớn để chẩn đoán. Nếu đè ép
não do máu tụ dẫn đến sự dịch chuyển của thân não thì làm áp lực động mạch
thƣờng tăng cao, có thể từ 150/90mmHg đến 250/150nnHg. Mạch chậm,
huyết áp tăng cao là triệu chứng điển hình của máu tụ trong sọ. Tuy nhiên
cũng cần phân biệt với bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp. Huyết áp thấp
<90mmHg trong khi áp lực sọ tăng thì càng làm cho việc tƣới máu não bị hạn
chế tình trạng này càng làm cho vòng xoắn bệnh lý tổn thƣơng não nặng hơn.
Thay đổi thân nhiệt sớm sau tai nạn cũng báo hiệu tình trạng nặng vì tăng
ALNS gây rối loạn thân nhiệt và khi nhiệt độ tăng thì càng làm tăng ALNS.
1.2.5.2. Cận lâm sàng
* Chụp cắt lớp vi tính
Khi chƣa có máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thì việc chẩn đoán máu tụ
trong sọ thƣờng dựa vào lâm sàng, chụp động mạch não và mổ khoan sọ thăm
dò. Năm 1971 Hounsfield G.N với sự cộng tác của hãng EMI (Enginering-
Medical-Instruments) cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính bắt đầu ở Anh
và Pháp vào cuối thập niên 70 [35]. Ở nƣớc ta máy chụp CLVT đầu tiên đƣợc
lắp đặt tại bệnh viện Hữu Nghị, và bƣớc vào hoạt động từ 2/1991. Sự ra đời
của máy chụp CLVT đã tạo ra một bƣớc ngoặt rất lớn trong ngành phẫu thuật
thần kinh, nếu so sánh với các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác thì ta
thấy rõ tính ƣu việt của CLVT:
- Cho biết đầy đủ các tổn thƣơng sọ não.
- Cho biết vị trí, kích thƣớc của khối máu tụ.
- Sự chèn đẩy đƣờng giữa để giúp các nhà lâm sàng có thái độ điều trị
hợp lý, kịp thời, tiên lƣợng và lựa chọn chiến thuật điều trị (mổ hay không mổ).

20
- Trong những trƣờng hợp vỡ nền sọ, xƣơng sọ. Nhờ kỹ thuật mở cửa sổ
xƣơng, chụp CLVT phát hiện đƣợc những tổn thƣơng này. Trong khi đó với
X quang quy ƣớc và cả cộng hƣởng từ cũng dễ bỏ sót.
- Cho thấy đƣợc hình ảnh tổn thƣơng sợi trục lan tỏa:
+ Xẹp hay xóa mất các bể não và não thất hai bên.
+ Những đốm chảy máu hình bầu dục lan tỏa, chảy máu ở trong các bể
não và não thất.
Tổn thƣơng sợi trục lan tỏa (DAI), chỉ biểu hiện trên phim CLVT ngay lúc
đầu ở 20-50% các trƣờng hợp, chụp kiểm tra lại lần sau có thể phát hiện DAI là
những đốm chảy máu nhỏ trong nhu mô não, thƣờng nằm ở ranh giới giữa chất
trắng và chất xám, phần đuôi thể trai, phần lƣng bên của cuống não trên [22], [53].
- Giúp cho các nhà phẫu thuật lựa chọn phƣơng pháp mổ hay không mổ
+ Máu tụ trong não: mổ khi nào và không mổ khi nào
+ Máu tụ NMC
+ Máu tụ dƣới màng cứng đơn thuần hay phối hợp các tổn thƣơng nhƣ:
giập não, MTTN, chảy máu não thất.
- Khảo sát (cho chẩn đoán chính xác) nhanh, ngay cả khi chƣa có dấu
hiệu lâm sàng hoặc bệnh nhân hôn mê thở máy.
- Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc giải quyết đƣợc những hạn chế của chụp
CLVT trƣớc đây (thế hệ cũ) là dựng lại hình ảnh 3 chiều, cho lớp cắt mỏng
2mm so với 10mm trƣớc đây rất ƣu việt cho khảo sát nền sọ [11], [19].
Hình ảnh MTDMC cấp tính đơn thuần điển hình là một vùng tăng tỷ
trọng ngay sát dƣới xƣơng sọ, hình liềm, bờ trong lõm hoặc thẳng, không đều
hình răng cƣa, có thể lan tỏa rộng một bên bán cầu. Có thể thấy sự đè ép rất
rõ, nhƣ đƣờng giữa não thất bị đẩy lệch sang bên đối diện, mức độ phụ thuộc
vào khối lƣợng máu tụ và phù não. Một số trƣờng hợp ta gặp tổn thƣơng phối
hợp nhƣ ổ giập não, chảy máu màng mềm, máu tụ NMC, chảy máu khoang
dƣới nhện, máu tụ trong não, chảy máu não thất [11], [19], [52].

21
Sự ra đời của máy chụp CLVT đã làm thay đổi hẳn quan niệm kinh điển
về chuẩn đoán máu tụ trong sọ. Cùng với sự phát triển của ngành phẫu thuật
thần kinh và gây mê hồi sức, nó đã làm thay đổi hẳn kết quả điều trị CTSN
nói chung và MTDMC cấp tính nói riêng. Theo Charpentier C.L và Roux F.X
(1986) [84] thì tỷ lệ tử vong của CTSN giảm từ 25% xuống còn 12% từ khi có
chụp CLVT. Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức từ 1/1993-
6/1994, nhờ có chụp CLVT số bệnh nhân bị CTSN đƣợc phẫu thuật tăng từ
29,43% tới 48% và đồng thời tỷ lệ tử vong từ 71,93% giảm còn 43,75%. Tỷ lệ
tử vong thấp ở những bệnh nhân đƣợc mổ có chụp CLVT (26,78%) so với
nhóm mổ không có chụp CLVT (61,40%) [11], [57]
* Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hƣởng từ tỏ ra ƣu việt hơn chụp CLVT trong khảo sát các tổn
thƣơng về nhu mô não, giập não ổ nhỏ, chảy máu ổ nhỏ trong nhu mô não, và
rất có ý nghĩa trong trƣờng hợp máu tụ nội sọ đồng tỷ trọng trên phim chụp
CLVT. Chụp cộng hƣởng từ cho hình ảnh với độ nhạy cao hơn chụp CLVT,
có thể khảo sát theo các mặt phẳng dọc, ngang, chán. Mặc dù hiện nay máy
chụp cộng hƣởng từ đã đƣợc triển khai tại nhiều cơ sở y tế nhƣng giá thành
còn cao so với chụp CLVT. Khi chụp CHT cần bất động bệnh nhân trong 20-
40 phút, không phù hợp với bệnh nhân CTSN ( bệnh nhân dẫy dụa, phải theo
dõi sát về lâm sàng, thở máy và khi chụp CHT thì khó thực hiện các biện
pháp hồi sức). Chụp CHT không đánh giá đƣợc các đốm vôi hóa trong não
hoặc các những mảnh xƣơng bắn sâu trong nhu mô não.
1.2.6. Điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính
1.2.6.1. Điều trị nội khoa
Năm 1981, Seelig theo dõi và thống kê các trƣờng hợp CTSN nặng cho
thấy nếu bệnh nhân đƣợc hồi sức kịp thời và đúng đắn, mổ trong thời gian 4h
đầu kể từ khi tai nạn thì tỉ lệ tử vong và thƣơng tật giảm 30% và gọi là thời
gian vàng. Nếu mổ sau 7h thì tỉ lệ tử vong lại tăng lên [15]. Mục đích của điều
trị nội khoa của MTDMC cấp tính là khắc phục các rối loạn, phòng ngừa các

22
tổn thƣơng thứ phát do máu tụ gây ra nhƣ phù não, rối loạn vận mạch đặc biệt
là do tăng áp lực nội sọ. Do đó, điều trị nội khoa phải đƣợc tiến hành trƣớc,
trong và sau khi mổ. Mức độ điều trị tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân.
Các bƣớc tiến hành điều trị hồi sức cần đƣợc tiến hành nhƣ sau
- Tƣ thế để đầu cao 25 - 300
, không để gập đầu hoặc vẹo cổ
- Đảm bảo đƣờng hô hấp là rất quan trọng trong việc giảm ALNS và
giảm các tổn thƣơng lan rộng, các rối loạn do thiếu oxy
+ Lấy bỏ dị vật đƣờng hô hấp (nếu có), hút máu, hút dịch đọng ở miệng,
mũi, họng.
+ Thở oxy qua máy hoặc ống thông qua mũi
+ Đặt nội khí quản, mở khí quản (nếu cần). Trong thời gian bệnh nhân
thở máy hay bóp bóng qua nội khí quản phải chú ý hút đờm rãi. Đảm bảo độ
bão hòa oxy SpO2 từ 98% đến 100%, PaCO2 từ 30 - 35 mmHg.
- Hồi sức tuần hoàn đảm bảo huyết áp tối đa ≥ 100 mmHg, vì tụt huyết
áp động mạch trong MTDMC cấp tính là một yếu tố tiên lƣợng xấu nên phải
đảm bảo đủ khối lƣợng tuần hoàn. Chú ý không dùng các dung dịch huyết
thanh ngọt để bù khối lƣợng tuần hoàn.
- Xử trí các tổn thƣơng phối hợp, đặc biệt là tổn thƣơng ảnh hƣởng đến
chức năng tuần hoàn, hô hấp nhƣ chảy máu, tràn máu tràn khí màng phổi, vỡ
tạng, gãy cột sống nhất là cột sống cổ, gãy xƣơng lớn.
- Thuốc chống phù não:
+ Mannitol 20% truyền tĩnh mạch nhanh với liều 0,5 - 1g/kg cân nặng và
lều duy trì 0,25g/kg, nhắc lại sau mỗi 4 giờ.
+ Lợi tiểu, cần bổ sung kaliclorua.
- Giảm đau, an thần:
+ Tiêm Phenolbacbital hoặc Diazepam
+ Tiêm Prodafagan tĩnh mạch
- Hạ nhiệt: chƣờm mát, đắp khăn ƣớt và dùng các thuốc ha sốt.
- Kháng sinh.

23
- Cân bằng nƣớc và điện giải
- Nuôi dƣỡng đảm bảo chế độ dinh dƣỡng đầy đủ. Bơm thức ăn qua ống
thông dạ dày
- Theo dõi:
+ Theo dõi tri giác liên tục (sử dụng bảng điểm Glasgow để theo dõi và
đánh giá) nếu tri giác xấu đi hoặc xuất hiện thêm các dấu hiệu thần kinh khu
trú cấn phải xử trí ngay.
+ Kiểm tra bằng chụp CLVT định kỳ 14 - 48 giờ hoặc khi có thay đổi về tri
giác hay các dấu hiệu thần kinh khu trú để có những chỉ định can thiệp kịp thời.
+ Đo ALNS là vấn đề hết sức quan trọng và rất cần thiết trong điều trị
hồi sức những bệnh nhân CTSN nặng. Những thông số về ALNS đƣợc cung
cấp thƣờng xuyên kết hợp với lâm sàng và phim CLVT để quyết định thái độ
điều trị. Ở nƣớc ta việc đo ALNS đã đƣợc thực hiện tại các bệnh viện lớn nhƣ
Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy…tuy nhiên tại Bệnh viện đa khoa
Trung Ƣơng Thái Nguyên chƣa đƣợc thực hiện việc đo ALNS.
1.2.6.2. Điều trị ngoại khoa
* Vai trò của phẫu thuật giảm áp
Phẫu thuật giảm áp trong điều trị MTDMC cấp tính do chấn thƣơng
ngoài tính tích cực giải quyết khối máu tụ choán chỗ dƣới màng cứng còn có
ý nghĩa làm giảm, cắt đứt hay ngăn ngừa vòng bệnh lý thƣơng tổn thứ phát
xảy ra. Thật vậy, MTDMC thƣờng kết hợp với dập não và phù não gây tăng
ALNS khó kiểm soát ngay sau khi khối máu tụ đƣợc loại bỏ hoặc những ngày
sau đó. Phẫu thuật giảm áp bao gồm cắt rộng nắp sọ, lấy khối MTDMC cùng
các thƣơng tổn phối hợp (mô não dập, máu tụ trong não….) cầm máu, vá rộng
màng cứng và nắp sọ không đặt lại cho phép giảm ALNS, tránh phù não lan
rộng gây chèn ép các trung tâm sinh mạng trong não bộ.
* Chỉ định phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật đƣợc dựa theo tiêu chuẩn là lâm sàng, hình ảnh phim
CLVT sọ não và ALNS. Nhiều tác giả thống nhất chỉ định phẫu thuật khi:

24
Bệnh nhân CTSN có khoảng tỉnh hoặc tri giác xấu dần, điểm Glasgow
giảm từ 2 điểm trở lên, xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc ALNS tăng
trên 20 mmHg.
* Thời điểm phẫu thuật
Khối choán chỗ trong hộp sọ, khi không còn giai đoạn bù trừ chỉ cần một
thể tích rất nhỏ trong hộp sọ tăng lên (nhƣ lƣợng máu tụ, phù não..) thì vòng
bệnh lý lẩn quẩn, phức tạp xảy ra gây dƣ hậu xấu cho bệnh nhân. Do vậy, một
số tác giả đƣa ra quy tắc 6 giờ. Điển hình là Seelig và cộng sự sau khi khảo
sát 82 trƣờng hợp MTDMC cấp tính do chấn thƣơng cho thấy những bệnh
nhân đƣợc phẫu thuật trong vòng 6 giờ đầu sau chấn thƣơng có tỷ lệ tử vong
30% so với các bệnh nhân phẫu thuật sau 6 giờ có tỷ lệ tử vong 60% [47].
Chức năng cuộc sống (dựa vào thang điểm GOS) GOS ≥ 4 điểm cho tỷ lệ
65% khi phẫu thuật trong 6 giờ đầu. Tuy nhiên, mức độ quan trọng của phẫu
thuật sớm vẫn còn nhiều bàn cãi, một số tác giả cho rằng mổ sớm không có
lợi, mổ càng về sau cho kết quả tốt hơn, nhƣng điều quan trọng là các tác giả
này không đề cập đến tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân không phẫu thuật,
hoặc nếu thực hiện phẫu thuật thƣờng trên các trƣờng hợp nặng mà bản chất
trƣớc mổ đã có những tổn thƣơng không thể phục hồi.
* Phương pháp phẫu thuật
Có nhiều kỹ thuật khác nhau đƣợc áp dụng để phẫu thuật MTDMC cấp
tính do chấn thƣơng nhƣ mở nắp sọ trực tiếp tƣơng xứng với vị trí và kích
thƣớc của thƣơng tổn hoặc mở nắp rộng rãi một nửa bán cầu có hoặc không
tạo hình màng cứng kết hợp với không đặt lại nắp sọ. Kích thƣớc của nắp sọ
là một yếu tố quan trọng đƣợc cân nhắc. Mở nắp sọ nhỏ làm tăng nguy cơ
nhồi máu não và phù não tại rìa của nắp sọ. Ashcoff và cộng sự đã tính đƣợc
rằng, một nắp sọ đƣờng kính 10 cm sẽ tạo ra một thể tích trống tƣơng đƣơng
50ml cho tổ chức não . Việc tạo hình lại màng cứng hay không còn đang đƣợc
bàn cãi. Vá trùng màng cứng vẫn đảm bảo yêu cầu giảm áp, tuy có kéo dài

25
thêm thời gian phẫu thuật nhƣng phù hợp với giải phẫu và sinh lý hơn, nguy
cơ viêm não, màng não ít hơn, nhất là khi bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ.
Một số tác giả nhận thấy việc không tạo hình màng cứng không ảnh hƣởng
đến việc tạo hình lại nắp sọ sau này cũng nhƣ sự xuất hiện của hiện tƣợng dò
dịch não tủy sau phẫu thuật. Tuy nhiên, việc lựa chọn cách thức phẫu thuật
phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm, trình độ của phẫu thuật viên cũng nhƣ bệnh
cảnh lâm sàng cụ thể của từng bệnh nhân.
* Điều trị và theo dõi sau mổ
Bệnh nhân sau mổ MTDMC cấp tính cần tiếp tục đƣợc dùng an thần và
thở máy nhằm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của tổ chức não đồng thời cũng
kiểm soát tốt tình trạng hô hấp.
Chống phù não bằng cách cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 - 350
kết hợp
với thuốc chống phù não nhƣ Mannitol, Furosemid
Đảm bảo cân bằng nƣớc, điện giải cũng nhƣ chế độ dinh dƣỡng đầy đủ
Kháng sinh liều cao
Chăm sóc, phục hồi chức năng
Theo dõi để phát hiện các biến chứng nhƣ chảy máu tái phát, tụ máu bên
đối diện, phù não… để xử trí kịp thời.
+ Chảy máu sau mổ thƣờng xuất hiện trong vòng 48 giờ sau mổ. Lâm
sàng tri giác xấu đi hoặc xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú. Chụp CLVT để
xác định
+ Phù não sau mổ tri giác không đổi. Chụp CLVT thấy hình ảnh phù não
khu trú hoặc dấu hiệu chèn ép não thất xóa bể đáy.
+ Nhiễm khuẩn sau mổ, đặc biệt các nhiễm trùng cơ hội do nằm lâu.
* Biến chứng và di chứng phẫu thuật giải áp
Ngoài các biến chứng thông thƣờng hậu phẫu ngoại thần kinh, còn gặp
các biến chứng do khuyết sọ rộng cũng nhƣ di chứng hậu phẫu.

26
- Biến chứng cấp tính do nắp sọ quá nhỏ không đạt thể tích giải áp hoặc
thƣơng tổn quá nặng không còn khả năng phục hồi, mất hoàn toàn tính tự điều
hòa mạch máu não, não thoát vị ra bờ khuyết sọ nhƣ hình nấm gây chèn ép
mạch máu vỏ não tạo tình trạng xuất huyết hoặc nhồi máu gây hoại tử nhu mô
não. Áp lực nội sọ giảm nhanh có thể tạo tình trạng chênh lệch áp suất giữa
trên và dƣới lều gây tụt não trên tƣơng tự nhƣ hai trƣờng hợp mở rộng sọ
vùng đỉnh mà Clack và cộng sự đã mô tả.
- Di chứng do phẫu thuật: Tình trạng giảm ALNS thƣờng gặp sau giải áp
rộng thƣờng cho một hình ảnh lỗ trũng khuyết sọ nơi giải áp nếu nhẹ thƣờng
có các cơn rối loạn tri giác nhƣ chóng mặt, hoa mắt, lú lẫn… nặng hơn có thể
tạo tình trạng thoát vị nghịch lý qua lều do tình trạng áp suất nội sọ âm tính
gây chênh lệch khuynh độ nhƣ trƣờng hợp Schwab và cộng sự gặp khi đầu
bệnh nhân để 300
. Điều trị những trƣờng hợp cấp này đơn giản là đặt đầu
bệnh nhân nằm ngang trở lại hay thấp hơn trục cơ thể. Đồng thời nên tiến
hành vá sọ sớm tránh tình trạng chênh lệch áp suất đột ngột.
1.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật
Năm 1975 Jennett và Bond đã lập bẳng đánh giá kết quả Glasgow
Outcome Scale để đánh giá kết quả sau mổ CTSN. Từ 150 nạn nhân sống sót
sau CTSN nặng ở Glasgow đƣợc đánh giá độc lập bởi nhà thần kinh học và
nhà phẫu thuật thần kinh thì trên 90% của cả hai nhóm chuyên khoa thống
nhất đánh giá CTSN ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau chấn thƣơng. Theo
thang điểm GOS, kết quả sau mổ CTSN đƣợc chia thành 5 mức độ là hồi
phục hoàn toàn, di chứng nhẹ, di chứng nặng, sống thực vật, chết [39].
Ngày nay, thang điểm GOS đã đƣợc sử dụng phổ biến tại các trung tâm phẫu
thuật thần kinh trên thế giới để đánh giá kết quả sau mổ chấn thƣơng sọ não.
1.3. Lịch sử và tình hình nghiên cứu phẫu thuật chấn thƣơng sọ não
Ngƣời đầu tiên đƣa ra các phƣơng pháp phẫu thuật giảm áp là Kocher
vào năm 1901 [46]. Năm 1905, Cushing đã nêu vấn đề dùng phẫu thuật mở sọ
giảm áp để làm giảm bớt áp lực gây ra do khối u trong sọ. Kể từ đó phẫu thuật

27
mở sọ giảm áp đã đƣợc coi nhƣ một phƣơng pháp điều trị tối ƣu cho các
trƣờng hợp tăng ALNS không kiểm soát đƣợc bằng điều trị nội khoa [29].
Năm 1968, Greenwood đã sử dụng đƣợc phƣơng pháp phẫu thuật này đối với
những trƣờng hợp phù não nặng, tăng áp lực nội sọ trên lều tiểu não do nhiều
nguyên nhân khác nhau. Kết quả tỉ lệ tử vong < 50% [29]. Từ 1977 - 1997,
Waltraud Kleist và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 57 bệnh nhân phù não do
chấn thƣơng điều trị bằng phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp, tỉ lệ tử vong là 19%
[58]. Jourdan (1993), trong một nghiên cứu đã chỉ ra rằng với áp lực trong sọ
ban đầu từ 25 - 60mmHg thì khi bỏ mảnh xƣơng sọ, áp lực trong sọ sẽ giảm
15% và giảm 70% khi màng cứng đƣợc mở. Kết quả là áp lực trong sọ sẽ bình
thƣờng sau phẫu thuật [40]. Yoo. D.S (1999) tiến hành mở sọ giảm áp hai bên
đối với 2 bệnh nhân thiếu máu do tai biến mạch máu não với áp lực trong sọ
ban đầu là 54,8mmHg, sau phẫu thuật áp lực trong sọ giảm còn 10,2 mmHg
và 4,4 mmHg [61]. Yamkami I (1993), nghiên cứu lƣu lƣợng dòng máu não
trƣớc và sau phẫu thuật mở sọ giảm áp đối với bệnh nhân CTSN nặng thấy
rằng lƣu lƣợng dòng máu não lên vùng giảm áp sẽ đƣợc cải thiện ở 24 giờ đầu
sau phẫu thuật và nó tăng nhanh trong vòng một tuần đầu, rồi giảm dần và
biến mất sau phẫu thuật một tháng [18]. Elke Munch và cộng sự (2000) đã
báo cáo kết quả 49 bệnh nhân chấn thƣơng sọ não nặng đƣợc điều trị bằng
phẫu thuật mổ sọ giảm áp [18].
Tại Việt Nam, việc gặm sọ rộng, mở màng cứng đã đƣợc đề cập và thực
hiện tại các bệnh viện lớn nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức.
Nguyễn Hữu Minh (2000) báo cáo đề tài phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp do
chấn thƣơng sọ não có điểm Glassgow < 9, tỉ lệ tử vong 42,5% [23]. Trong 2
năm 1999 - 2000, Lê Văn Cƣ và cộng sự đã nghiên cứu điều trị MTDMC
bằng phẫu thuật mở rộng sọ giảm áp và tái tạo màng cứng thích hợp tại bệnh
viện tỉnh Bình Dƣơng, kết quả rất khả quan, hạn chế đƣợc di chứng nặng nề,
tỉ lệ tử vong 23,27% [4].

28
Tuy nhiên ngiên cứu về thời điểm mổ còn nhiều ý kiến trái ngƣợc nhau
theo Seelig và cộng sự mổ càng sớm càng cải thiện kết quả. Wilberger và
cộng sự cho rằng không làm thay đổi kết quả. Ngƣợc lại Kotwica và
Bezenzinski, Stone và cộng sự nhận thấy mổ sớm không có lợi [29], [30],
[31]. Theo Trần Duy Hƣng và cộng sự năm 1998, nghiên cứu của Lê Ngọc
Dũng năm 2007 có kết luận thời điểm mổ càng về sau cho kết quả càng tốt
hơn [5], [9].

29
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 73 bệnh nhân MTDMC cấp tính do chấn thƣơng đã đƣợc chẩn
đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính và đƣợc phẫu thuật tại khoa Chấn
thƣơng chỉnh hình bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên trong khoảng
thời gian từ tháng 01/2013 đến 28/12/2014.
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và bệnh án nghiên cứu
- Chẩn đoán xác định MTDMC cấp tính (thời gian bị cho tới khi vào viện
< 3 ngày) đƣợc dựa vào kết quả chụp CLVT
- Bệnh án phải có đầy đủ chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng (chụp CLVT
sọ não). Đã đƣợc điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái
Nguyên
- Chỉ định phẫu thuật khi:
+ Máu tụ dƣới màng cứng có độ dày > 10mm hoặc đƣờng giữa lệch >
5mm trên phim chụp CLVT sọ não.
+ Máu tụ dƣới màng cứng có độ dày < 10mm và đƣờng giữa lệch < 5mm
nên mổ nếu:
Điểm Glassgow giảm 2 điểm từ lúc chấn thƣơng đến lúc nhập viện
và đồng tử mất đối xứng hoặc cố định hoặc dãn
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có máu tụ DMC trên phim chụp CLVT sọ não nhƣng lâm
sàng quá nặng (G3-4đ)
- Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật ở nơi khác sau đó đƣợc chuyển tới Bệnh
viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên điều trị tiếp.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang lấy mẫu tiến cứu

30
2.2.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện
Trong thời gian nghiên cứu tại khoa Chấn thƣơng chỉnh hình bệnh viện
Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên có tổng số 73 trƣờng hợp đủ tiêu chuẩn
tham gia nghiên cứu; vì thế chúng tôi đã tiến hành chọn toàn bộ trƣờng hợp
đủ điều kiện nghiên cứu tham gia vào nghiên cứu (n=73).
2.2.3. Phương pháp và quy trình thu thập số liệu
Số liệu đƣợc thu thập qua khám bệnh nhân trực tiếp, lựa chọn bệnh nhân
và làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu. Ghi lại kết quả chụp CLVT sọ não và
tham gia điều trị những bệnh nhân MTDMC cấp tính đƣợc phẫu thuật tại khoa
Chấn thƣơng chỉnh hình bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên từ
tháng 01/2013 đến 28/12/2014.. Đối với bệnh nhân còn sống khi ra viện lƣu
giữ thông tin liên lạc, theo dõi tình hình hồi phục, biến chứng và tử vong
trong 6 tháng, khám lại sau 6 tháng đối với những bệnh nhân còn sống.
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1. Chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật
- Kết quả điều trị lúc ra viện
+ Thời điểm phẫu thuật (trƣớc 6 giờ đầu sau tai nạn hoặc sau 6 giờ)
+ Phƣơng pháp phẫu thuật
+ Biến chứng sau mổ (máu tụ tái phát, phù não, nhiễm khuẩn)
+ Thời gian nằm viện
- Khi ra viện: đánh giá gồm 5 mức độ là tốt; khá; trung bình; xấu; tử
vong. Chúng tôi chia thành 2 nhóm kết quả là khả quan gồm tốt và khá. Kết
quả xấu gồm trung bình, xấu, tử vong
- Kết quả xa (sau 6 tháng)
+ Tỷ lệ từ vong trong 6 tháng theo dõi.
+ Sử dụng GOS đánh giá lại đối với những bệnh nhân còn sống và tái
khám sau 6 tháng. Chúng tôi chia thành 2 nhóm kết quả là khả quan khi GOS
từ 4-5 điểm, kết quả xấu khi GOS từ 1-3 điểm.

31
+ Các rối loạn chức năng còn thấy sau 6 tháng (đau đầu, liệt khu trú,
động kinh, nói khó, giảm nhận thức)
2.3.2. Chỉ tiêu đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
Chúng tôi đánh giá mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật (tỷ lệ sống
sót/tử vong) với một số đặc điểm sau:
+ Tình trạng lâm sàng: Diễn biến của tri giác; điểm GCS lúc mổ; dấu
hiệu thần kinh khu trú
+ Cận lâm sàng: thể tích khối máu tụ; di lệch đƣờng giữa; tình trạng não
thất; bể đáy; tổn thƣơng phối hợp.
+ Thời gian từ khi chấn thƣơng đến khi mổ
+ Phƣơng pháp phẫu thuật
2.4. Biến số nghiên cứu và cách đánh giá
* Các dấu hiện thần kinh khu trú
- Vận động:
+ Liệt hoặc yếu vận động nửa ngƣời: Khám so sánh vận động của các
chi ở hai bên cơ thể. Trên những bệnh nhân hôn mê đánh giá liệt (yếu) bằng
cách quan sát và phát hiện khi bệnh nhân giãy giụa hoặc kích thích đau. Còn
có thể đánh giá liệt tay bằng phƣơng pháp “thả rơi tay”
+ Xác định liệt dây VII trung ƣơng hay không (không có dấu hiệu
Charles Bell)
+ Động kinh cục bộ
- Tình trạng đồng tử
+ Đánh giá kích thƣớc và so sánh đồng tử hai bên đều hay không đều
+ Đánh giá phản xạ của đồng tử với ánh sáng: phản xạ nhanh, phản xạ
yếu, mất phản xạ.
* Cận lâm sàng (hình ảnh chụp CLVT)
- Bệnh nhân nghi ngờ có máu tụ nội sọ đƣợc chỉ định chụp CLVT với
máy cắt lớp điện toán nhãn hiệu SEIMENS, Somato AR Stars, KV 130 tại
khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên

32
- Đọc kết quả phim CLVT theo quy trình và ghi lại vào mẫu hồ sơ thống nhất.
- Khối MTDMC thể hiện trên phim là hình ảnh tăng đậm độ gần bằng
với vỏ hộp sọ, nằm ngoài nhu mô não, bên trong hộp sọ, có dạng hình liềm
phần lõm bên trong.
- Đo bề dày khối máu tụ: chọn ba mặt cắt ƣớc lƣợng có độ dày lớn nhất,
dùng compa để đo lấy chỉ số lớn nhất sau đó quy đổi ra ml. Theo Broderick D
F chia thể tích khối máu tụ thành 3 mức [32]
+ Mức 1: tụ máu mức độ nhỏ khi thể tích khối máu tụ dƣới 30ml
+ Mức 2: tụ máu mức độ vừa là từ 30 đến 60 ml
+ Mức 3: tụ máu mức độ lớn trên 60 ml
- Xác định sự hiện diện của não thất bên có thay đổi hay không, xẹp bên
có máu tụ, mở rộng bên đối diện, so sánh 2 bên. Đánh giá bể trên yên, bể
quanh trung não có bị thay đổi hay biến mất, so sánh 2 bên.
- Ghi nhận những tổn thƣơng phối hợp nhƣ máu tụ ngoài màng cứng,
máu tụ trong não, xuất huyết khoang dƣới nhện, giập não khu trú và giập não
xuất huyết lấm tấm nhiều nơi.
* Phẫu thuật MTDMC cấp tính và đánh giá kết quả
+ Đặt dẫn lƣu kín để 24 - 48 giờ
+ Khâu da đầu một lớp toàn thể hoặc 2 lớp (cân galesa, da đầu)
- Theo dõi sau mổ
+ Tiếp tục chống phù não tích cực nhƣ trƣớc mổ
+ Sử dụng kháng sinh liều cao, phổ rộng
+ Theo dõi sát tri giác, mạch, huyết áp, đồng tử...
+ Chụp CLVT khi tri giác giảm đi, hôn mê kéo dài sau mổ, xuất hiện cơn
co giật, mạch chậm, huyết áp tăng, hoặc có các dấu hiệu thần kinh khu trú...
+ Mổ lại nếu có chẩy máu tái phát hoặc xuất hiện thêm máu tụ mới.
+ Xét nghiệm các chức năng cơ bản để phục vụ điều trị
+ Nuôi ăn sớm bằng đƣờng tự nhiên hoặc qua ống sonde dạ dày.

33
+ Cắt chỉ sau 10 - 12 ngày.
* Đánh giá kết quả điều trị gần và sau 6 tháng
- Kết quả khi ra viện.
Khám và đánh giá bệnh nhân khi ra viện. Kết quả khi ra viện đƣợc chia
làm 5 mức nhƣ sau
+ Tốt: tỉnh, tiếp xúc tốt, định hƣớng tốt, không đau đầu
+ Khá: tỉnh, còn đau đầu, hoặc còn rối loạn tâm thần nhẹ
+ Trung bình: tỉnh nhƣng chƣa nói đƣợc, còn liệt nửa ngƣời hoặc còn rối
loạn tâm thần nặng
+ Xấu: chƣa tiếp xúc đƣợc, có thể còn ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản
+ Tử vong:
- Đánh giá kết quả xa
+ Đánh giá kết quả xa tại thời điểm 6 tháng bằng cách mời bệnh nhân
đến khám lại tại phòng khám chấn thƣơng chỉnh hình bệnh viện đa khoa trung
ƣơng Thái Nguyên. Dùng thang điểm Glasgow về kết quả (GOS) của Jennett
B, và Bond M để đánh giá [39].
Điểm Đánh giá
5 Hồi phục tốt: Bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống xã hội và lao
động bình thƣờng, không có biểu hiện thiếu sót thần kinh khu trú
4
Hồi phục khá: Bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống xã hội và lao
động bình thƣờng, không cần (hoặc chỉ cần một ít) sự trợ giúp
trong sinh hoạt hàng ngày, nhƣng có biểu hiện về thiếu sót thần
kinh khu trú nhƣ động kinh, yếu chân tay, đau đầu, hay quên, thay
đổi tính tình.
3 Hồi phục kém: Bệnh nhân không thể trở lại cuộc sống xã hội và
lao động bình thƣờng, cần có sự trợ giúp phần lớn trong sinh hoạt
hàng ngày.
2 Sống thực vật: Không có ý thức, không đáp ứng với bất kỳ thông
tin nào, không nói đƣợc từ nào.
1 Tử vong

34
- Kết quả khả quan khi GOS từ 4-5 điểm
- Kết quả xấu khi GOS từ 1-3 điểm
2.5. Sơ đồ nghiên cứu
CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU THEO MÔ HÌNH
Khi ra viện
Mời tái khám sau 6 tháng
2.6. Xử lý số liệu
Số liệu thu thập đƣợc tổng hợp, mã hoá và xử lý bằng phần mền SPSS
16.0 theo phƣơng pháp thống kê Y học.
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này nhằm mục đích nâng cao sức khỏe cộng đồng, ngoài ra
không nhằm một mục đích nào khác.
Đề tài đã đƣợc Hội đồng nghiên cứu khoa học Trƣờng Đại học Y - Dƣợc
Thái Nguyên cho phép tiến hành nghiên cứu.
Bệnh nhân MTDMC cấp tính do
chấn thƣơng
Thu thập thông tin trƣớc mổ
Phẫu thuật
Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật
Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật 6 tháng

35
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 73 bệnh nhân MTDMC cấp tính do chấn thƣơng đƣợc
phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên từ tháng 01/2013
đến ngày 28/12/2014. Chúng tôi ghi nhận có 18/73 bệnh nhân tử vong chiếm
24,7%. Trong tổng số 55 bệnh nhân còn sồng khi ra viện, sau 6 tháng theo dõi
chỉ có 44/55 bệnh nhân khám lại đạt 80,0%. Các kết quả nghiên cứu đƣợc
trình bày nhƣ sau:
3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính
≤ 6 giờ
46,6%
> 6 giờ
53,4%
Biểu đồ 3.1. Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ
Nhận xét:
Có 46,6% bệnh nhân đƣợc phẫu thuật trong thời gian 6 giờ sau tai nạn.
Có 53,4% bệnh nhân đƣợc phẫu thuật sau 6 giờ

36
Biểu đồ 3.2. Phương pháp phẫu thuật
Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc mổ lấy máu tụ và kết hợp giải áp là 83,6%.
0
10
20
30
40
50
60
Phù não Viêm não,
màng não
Suy hô hấp Không
biến chứng
1
12 12
57
Biểu đồ 3.3. Biến chứng sau mổ
Nhận xét:
Kết quả đánh giá sau mổ cho thấy có 1 bệnh nhân có phù não, 12 bệnh
nhân viêm não, màng não và 12 bệnh nhân suy hô hấp.

37
Biểu đồ 3.4. Đánh giá kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện
Nhận xét:
Đánh giá kết quả khi xuất viện có 16,4% bệnh nhân ở mức tốt, 32,9%
bệnh nhân có kế quả khá, kết quả trung bình là 23,3% và 2,7% bệnh nhân
sống thực vật, có 24,7% bệnh nhân tử vong.
0
20
40
60
80
Bình
thƣờng
Đau đầu Liệt khu
trú
Động
kinh
Nóikhó Giảm
nhận
thức
18,2%
72,7%
13,6%
6,8%
15,9%
4,5%
Biểu đồ 3.5. Một số biểu hiện rối loạn chức năng sau 6 tháng phẫu thuật
Nhận xét:
Sau 6 tháng điều trị và theo dõi tiếp phần lớn bệnh nhân còn triệu chứng
đau đầu (72,7%). Tỷ lệ bệnh nhân bình thƣờng là 18,2%

38
Biểu đồ 3.6. Đánh giá tình trạng bệnh nhân khám lại sau 6 tháng
(đánh giá theo GOS)
Nhận xét:
Sau 6 tháng điều trị và theo dõi tiếp không có bệnh nhân tử vong, không
có bệnh nhân sống thực vật.

39
3.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính
Bảng 3.1. Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả khi ra viện
Kết quả điều trị
Diễn biến
tri giác
Kết quả lúc ra viện
Tổng
n
Tử
vong
n (%)
Xấu
n (%)
Trung
bình
n (%)
Khá
n (%)
Tốt
n (%)
Mê từ đầu
12
(42,9)
1
(3,6)
7
(25,0)
6
(21,4)
2
(7,1)
28
Tri giác xấu dần
4
(16,7)
1
(4,2)
7
(29,2)
6
(25,0)
6
(25,0)
24
Có khoảng tỉnh
2
(9,5)
0
(0,0)
3
(14,3)
12
(57,1)
4
(19,0)
21
Tổng
18
(24,7%)
2
(2,7)
17
(23,3)
24
(32,9)
12
(16,4)
73
p < 0,05
Nhận xét:
Tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm có tình trạng tri giác mê ngay từ đầu
42,9%, nhóm tri giác xấu dần là 16,7%, nhóm có khoảng tỉnh là 9,5%, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

40
Bảng 3.2. Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả sau 6 tháng
Diễn biến
tri giác
GOS
Tổng
n
Di chứng
n (%)
Phụ hồi khá
n (%)
Phục hồi tốt
n (%)
Mê từ đầu
6
(42,9)
6
(42,9)
2
(14,3)
14
Tri giác xấu dần
1
(7,7)
6
(46,2)
6
(46,2)
13
Có khoảng tỉnh
1
(5,9)
8
(47,1)
8
(47,1)
17
Tổng
8
(18,1)
20
(45,5)
16
(36,4)
44
p < 0,05
Nhận xét:
Tỷ lệ hồi phục tốt cao nhất ở nhóm có khoảng tỉnh (47,1%), sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

41
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả phẫu thuật
Điểm GCS
Tổng
n
Tử
vong
n (%)
Xấu
n (%)
Trung
bình
n (%)
Khá
n (%)
Tốt
n (%)
3-8 điểm
13
(65,0)
0
(0,0)
6
(30,0)
1
(5,0)
0
(0,0)
20
9-12 điểm
5
(16,1)
2
(6,5)
8
(25,8)
13
(41,9)
3
(9,7)
31
≥ 13 điểm
0
(0,0)
0
(0,0)
3
(13,6)
10
(45,5)
9
(40,9)
22
p < 0,05
Nhận xét:
Tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm có GCS ≤ 8 điểm 65,0%, không có bệnh
nhân tử vong ở nhóm GCS ≥ 13 điểm 10,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p < 0,05.
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả sau 6 tháng
Điểm GCS
GOS
Tổng
n
Di chứng
n (%)
Phụ hồi khá
n (%)
Phục hồi tốt
n (%)
3-8 điểm 4 (80,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 5
9-12 điểm 1 (5,9) 10 (58,8) 6 (35,3) 17
≥ 13 điểm 3 (13,6) 9 (40,9) 10 (45,5) 22
p < 0,05
Nhận xét:

42
Tỷ lệ phục hồi tốt hơn ở nhóm có tri giác trƣớc mổ tốt hơn, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn
với kết quả phẫu thuật
Đồng tử
Tổng
n
Tử
vong
n (%)
Xấu
n (%)
Trung
bình
n (%)
Khá
n (%)
Tốt
n (%)
Giãn đồng tử
hai bên
16
(100,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
16
Giãn đồng tử
một bên
2
(7,7)
2
(7,7)
9
(34.6)
11
(42,3)
2
(7,7)
26
Đồng tử
bình thƣờng
0
(0,0)
0
(0,0)
8
(25,8)
13
(41,9)
10
(32,3)
31
p < 0,05
Nhận xét:
100% bệnh nhân có giãn đồng tử 2 bên tử vong, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn
với kết quả sau 6 tháng
Đồng tử
GOS
Tổng
n
Di chứng
n (%)
Phụ hồi khá
n (%)
Phục hồi tốt
n (%)
Giãn đồng tử một bên 4 (23,5) 11 (64,7) 2 (11,8) 17
Đồng tử bình thƣờng 4 (14,8) 9 (33,3) 14 (51,9) 27
p > 0,05
Nhận xét:

43
Tình trạng giãn đồng tử không ảnh hƣởng đến tiên lƣợng xa của bệnh
nhân
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú
Liệt khu trú
Tổng
n
Tử
vong
n (%)
Xấu
n (%)
Trung
bình
n (%)
Khá
n (%)
Tốt
n (%)
Liệt khu trú
18
(47,4)
2
(5,3)
9
(23,7)
6
(15,8)
3
(7,9)
38
Không liệt
0
(0,0)
0
(0,0)
8
(22,9)
18
(51,4)
9
(25,7)
35
p < 0,05
Nhận xét:
Tỷ lệ tử vong của các nhóm có liệt thần kinh khu trú là 47,4% cao hơn so
với nhóm không liệt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
sau 6 tháng
Liệt khu trú
GOS
Tổng
n
Di chứng
n (%)
Phụ hồi khá
n (%)
Phục hồi tốt
n (%)
Liệt khu trú 4 (30,8) 5 (38,4) 4 (30,8) 13
Không liệt 4 (12,9) 15 (48,4) 12 (38,7) 31
p > 0,05
Nhận xét:

44
Tỷ lệ phục hồi tốt ở nhóm có liệt khu trú là 30,8%, ở nhóm không liệt
khu trú là 38,7%, không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng
liệt khu trú với tiên lƣợng xa của bệnh nhân với p > 0,05.
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả phẫu thuật
Kết quả
điều trị
Bề dày
khối máu tụ
Tổng
n
Tử
vong
n (%)
Xấu
n (%)
Trung
bình
n (%)
Khá
n (%)
Tốt
n (%)
< 10 mm
0
(0,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
22
(64,7)
12
(35,3)
34
11 - 15 mm
2
(16,7)
1
(8,3)
8
(66,7)
1
(8,3)
0
(0,0)
12
> 15 mm
16
(59,3)
1
(3,7)
9
(33,3)
1
(3,7)
0
(0,0)
27
p < 0,05
Nhận xét:
Tỷ lệ tử vong cao ở nhóm có thể tích máu tụ lớn hơn so với nhóm có thể
tích máu tụ nhở hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả sau 6 tháng
Bề dày khối
máu tụ
GOS
Tổng
n
Di chứng
n (%)
Phụ hồi khá
n (%)
Phục hồi tốt
n (%)
< 10 mm 0 (0,0) 18 (52,9) 16 (47,1) 34
11 - 15 mm 4 (80,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 5
> 15 mm 4 (80,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 5

45
p < 0,05
Nhận xét:
Có mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả phục hồi.
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa mức độ di lệch đường giữa
Di lệch
đƣờng giữa
Tổng
n
Tử
vong
n (%)
Xấu
n (%)
Trung
bình
n (%)
Khá
n (%)
Tốt
n (%)
<5mm
0
(0,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
22
(64,7)
12
(35,3)
34
5 - 10 mm
2
(16,7)
1
(8,3)
8
(66,7)
1
(8,3)
0
(0,0)
12
> 10 mm
16
(59,3)
1
(3,7)
9
(33,4)
1
(3,7)
0
(0,0)
27
p < 0,05
Nhận xét:
Mức độ di lệch đƣờng giữa ảnh hƣởng đến kết quả điều trị phẫu thuật, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa mức độ di lệch đường giữa
Di lệch
đƣờng giữa
GOS
Tổng
n
Di chứng
n (%)
Phụ hồi khá
n (%)
Phục hồi tốt
n (%)
<5mm 0 (0,0) 18 (52,9) 16 (47,1) 34
5 - 10 mm 4 (80,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 5

46
> 10 mm 4 (80,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 5
p < 0,05
Nhận xét:
Mức độ di lệch đƣờng giữa ảnh hƣởng đến kết quả tiên lƣợng xa của
điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tình trạng não thất, bể đáy
Tình trạng
não thất
Tổng
n
Tử
vong
n (%)
Xấu
n (%)
Trung
bình
n (%)
Khá
n (%)
Tốt
n (%)
Bình thƣờng
0
(0,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
16
(64,0)
9
(36,0)
25
Xẹp não thất
0
(0,0)
2
(6,7)
17
(56,7)
8
(26,7)
3
(10,0)
30
Xóa bể đáy hoàn toàn
18
(100,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
18
p < 0,05
Nhận xét:
100% bệnh nhân tử vong có bể đáy não thất bị xóa hoàn toàn. Tình trạng
chèn ép não thất có liên quan đến kết quả điều trị với p<0,05.
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tình trạng não thất, bể đáy
Tình trạng
não thất
GOS
Tổng
n
Di chứng
n (%)
Phụ hồi khá
n (%)
Phục hồi tốt
n (%)

47
Bình thƣờng 0 (0,0) 12 (48,0) 13 (52,0) 25
Xẹp não thất 8 (42,1) 8 (42,1) 3 (15,8) 19
p < 0,05
Nhận xét:
Sự chèn ép não thất liên quan với kết quả điều trị phục hồi.
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tình trạng tổn thương phối hợp trên phim
chụp CLVT với kết quả phẫu thuật
Tổn thƣơng
phối hợp
Tổng
n
Tử
vong
n (%)
Xấu
n
(%)
Trung
bình
n (%)
Khá
n (%)
Tốt
n (%)
MTDMC đơn thuần
18
(30,0)
2
(3,3)
16
(26,7)
19
(31,7)
5
(8,3)
60
MTDMC phối hợp*
0
(0,0)
0
(0,0)
1
(7,7)
5
(38,5)
7
(53,8)
13
p < 0,05
* Phù não; dập não bên dưới khối máu tụ; dập não nhiều nơi
Nhận xét:
Tỷ lệ tử vong ở nhóm MTDMC cấp tính đơn thuần thấp hơn nhóm có
tổn thƣơng phối hợp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tình trạng tổn thương phối hợp trên phim
chụp CLVT với kết quả sau 6 tháng
Tổn thƣơng
phối hợp
GOS
Tổng
n
Di chứng
n (%)
Phụ hồi khá
n (%)
Phục hồi tốt
n (%)

48
MTDMC phối hợp* 8 (25,0) 16 (50,0) 8 (25,0) 32
MTDMC đơn thuần 0 (0,0) 4 (33,3) 8 (66,7) 12
p < 0,05
* Phù não; dập não bên dưới khối máu tụ; dập não nhiều nơi
Nhận xét:
Có mối liên quan giữa tổn thƣơng phối hợp với sự phục hồi sau 6 tháng
Thời gian
Tổng
n
Tử
vong
n (%)
Xấu
n (%)
Trung
bình
n (%)
Khá
n (%)
Tốt
n (%)
≤ 6 giờ 2
(5,9)
2
(5,9)
6
(17,6)
15
(44,1)
9
(26,5)
34
> 6 giờ 16
(41,0)
0
(0,0)
11
(28,2)
9
(24,3)
3
(8,1)
39
p < 0,05
Nhận xét:
Tỷ lệ tử vong ở nhóm đƣợc phẫu thuật trƣớc 6 giờ và sau 6 giờ khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Thời gian
GOS
Tổng
n
Di chứng
n (%)
Phụ hồi khá
n (%)
Phục hồi tốt
n (%)
≤ 6 giờ 5 (17,2) 11 (37,9) 13 (44,8) 29

49
> 6 giờ 3 (20,0) 9 (60,0) 3 (20,0) 15
p > 0,05
Nhận xét:
Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian phẫu thuật
với sự phục hồi của bệnh nhân sau 6 tháng (p<0,05).

50
Chƣơng 4
BÀN LUẬN
4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính tại Bệnh viện Đa
khoa Trung ƣơng Thái Nguyên
* Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ
Đây là khoảng thời gian rất quan trọng để cứu sống và hạn chế di
chứng cho bệnh nhân. Ở những nƣớc phát triển, do hệ thống cấp cứu, vận
chuyển và xử lý nhanh, hiện đại nên bệnh nhân đƣợc cấp cứu kịp thời và mổ
ngay trong vòng 6 giờ đầu sau tai nạn (thời gian vàng) nên tỷ lệ tử vong và di
chứng nặng thấp. Wahjoeramono R phê phán việc chậm trễ chuyển bệnh nhân
từ nơi xảy ra tai nạn đến nơi phẫu thuật, nếu máu tụ trong não do chấn thƣơng
mà không đƣợc chẩn đoán nhanh, xử lý kịp thời thì tỷ lệ tử vong sẽ tăng.
Theo Wahjoeramono R cũng thông báo kết quả tỷ lệ tử vong chung của nhóm
mổ theo thời gian tăng dần từ 43,8% trƣớc 6 giờ tới 70,58% sau 6 giờ [56].
Seelig thông báo kết quả phẫu thuật trong vòng 6 giờ đầu tỷ lệ tử vong là
30%, sau 6 giờ là 90% [47]. Kết quả của Wilberger cũng tƣơng tự [60]. Theo
Nguyễn Thế Hào mổ trƣớc 6 giờ là 67,2% và sau 6 giờ là 42% [7]. Võ Tấn
Sơn tỷ lệ tử vong cũng từ 41,4% trƣớc 6 giờ và 33,7% sau 6 giờ [17]. Trong
nghiên cứu của chúng tôi những bệnh nhân đƣợc phẫu thuật trƣớc 6 giờ sau
khi tai nạn chiếm 46,6%. Điều này phù hợp với thực tế đối tƣợng nghiên cứu
của chúng tôi đa phần là bệnh nhân trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên.
* Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính do chấn thương sọ não
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chia ra làm 2 giai đoạn:
+ Kết quả gần: là kết quả khi bệnh nhân ra viện
+ Kết quả xa: kết quả kiểm tra lại sau 6 tháng
- Đánh giá kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện

51
Đặc điểm bệnh nhân trong khoa điều trị của chúng tôi có thể nằm điều trị
dài ngày và đến khi tạm ổn định mới ra viện. Do đó việc theo dõi và đánh giá
tƣơng đối chính xác tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện.
Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đƣợc phẫu thuật theo hai
phƣơng pháp đó là phẫu thuật lấy máu tụ đơn thuần và lấy máu tụ kết hợp mở
sọ giải áp. Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện phẫu thuật lấy máu tụ
đơn thuần cho 12 bệnh nhân chiếm 16,4%. Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc phẫu thuật
theo phƣơng pháp mở cửa sổ xƣơng lấy máu tụ và giảm áp là 83,6%. Điều
này hoàn toàn phù hợp với những nhận định và khuyến cáo về điều trị phẫu
thuật các trƣờng hợp máu tụ nội sọ do chấn thƣơng. Các tác giả cho rằng lợi
ích của phƣơng pháp mở cửa sổ xƣơng là giúp phẫu thuật viên thấy rõ đƣợc
các tổn thƣơng, lấy hết máu tụ, não dập, dễ cầm máu. Trong trƣờng hợp này
nắp xƣơng đƣợc lấy bỏ để giải áp (gửi vào ngân hàng mô), chờ bệnh nhân ổn
định lại sau 3 đến 6 tháng. Tuy nhiên, trong một số trƣờng hợp cụ thể nhƣ tổn
thƣơng phối hợp ngoài sọ quá nặng, thể trạng quá yếu, hoặc MTDMC đơn
thuần phù não ít, rối loạn tri giác nhẹ thì áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật lấy
máu tụ đơn thuần tốt hơn vì bệnh nhân không phải chịu nhiều sang chấn do
phẫu thuật gây ra, mất máu ít hơn, thời gian gây mê ngắn hơn.
Phẫu thuật chỉ là một khâu trong cả quá trình điều trị. Công việc hồi sức
và điều trị sau mổ đóng một vai trò quan trọng trong kết quả phẫu thuật, chính
sự tiến bộ của hồi sức và chăm sóc sau mổ đã góp phần đáng kể làm giảm tỷ
lệ tử vong của CTSN nói chung và của MTDMC cấp tính nói riêng. Bệnh
nhân sau mổ MTDMC cấp tính do chấn thƣơng cần đƣợc tiếp tục thở máy và
dùng thuốc an thần nhằm mục đích làm giảm quá trình oxy hóa màng tế bào,
giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của tổ chức não, đồng thời kiểm soát tốt tính trạng
hô hấp đảm bảo cân bằng khí máu sao cho SpO2 khoảng 98-100%, PaCO2
khoảng 30-35 mmHg. Cần lƣu ý khi PaCO2 < 25 mmHg sẽ gây co mạch, làm
giảm lƣu lƣợng dòng máu não và có thể gây thiếu máu não nặng. Bệnh nhân

52
cần đƣợc thở máy cho đến khi hết tính trạng phù não, thông thƣờng khoảng 5-
10 ngày, có khi kéo dài đến vài tuần.
Đa số bệnh nhân của chúng tôi đều đƣợc thở máy sau mổ và đƣợc mở
khí quản sau 48-72 giờ để tiện cho công việc chăm sóc và hạn chế những tai
biến về hô hấp.
Bệnh nhân đƣợc đặt tƣ thế nằm đầu cao 30-350
so với trục cơ thể, cổ
thẳng có tác dụng gảm ALNS. Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi nhận
thấy nếu nằm đầu thấp thì có nguy cơ cao bị phù não. Ở những bệnh nhân có
tăng ALNS không đáp ứng với thông khí, Mannitol, Thiopental đều có giảm
các dấu hiện lâm sàng của tăng ALNS khi nằm đầu 30-350
Sau mổ bên cạnh việc dùng các thuốc chống phù não thì việc duy trì thân
nhiệt ổn định là cần thiết. Theo Victor Campkin năm 1980 sốt là hậu quả của
CTSN nặng và thƣờng xuyên phối hợp với tổn thƣơng thân não, hoặc vùng
dƣới đồi. Ngoài nguyên nhân trên, sốt có thể do các ổ nhiễm trùng ở phổi,
răng miệng và các vết thƣơng gây ra. Theo Jean P năm 1988 sốt làm tăng nhu
cầu chuyển hóa của não, giãn mạch não vì vậy làm tăng lƣu lƣợng máu do
vậy tăng ALNS. Sốt cao kéo dài không những làm phù não, tăng ALNS mà
còn là một tiên lƣợng xấu. Vì vậy kiểm soát nhiệt độ cơ thể, hạ nhiệt ngay khi
sốt cao cần đƣợc chú ý trong hồi sức CTSN nặng. Hạ thân nhiệt bằng đắp
khăn ƣớt, dùng hạ sốt nhƣ paracetamol 2g/24 giờ, prodafalgan truyền tĩnh
mạch 1-3g/24 giờ.
Truyền dịch trong điều trị MTDMC cấp tính rất khó khăn, nhất là khi bệnh
nhân có đái tháo nhạt. Phải đảm bảo khối lƣợng tuần hoàn, cân bằng nƣớc,
điện giải, đồng thời không làm giảm áp lực thẩm thấu.
Cần coi phẫu thuật MTDMC cấp tính nhƣ một vết thƣơng sọ não hở vì
vậy bệnh nhân cần đƣợc dùng kháng sinh liều cao, phối hợp kháng sinh ngay
từ đầu cả trƣớc, trong và sau khi phẫu thuật.
Đảm bảo chế độ dinh dƣỡng, vệ sinh tốt đề phòng nhiễm trùng cơ hội.

đáNh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não

đáNh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to đáNh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não

Similar to đáNh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não (20)

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (12)

đáNh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não