2. BÁO CÁO 03 TRƯỜNG HỢP
LLƯƯUU CCAATTHHEETTEERR NNGGOOÀÀII MMÀÀNNGG CCỨỨNNGG DDÀÀII NNGGÀÀYY
GGIIẢẢMM ĐĐAAUU CCHHOO BBỆỆNNHH NNHHÂÂNN UUNNGG TTHHƯƯ GGIIAAII ĐĐOOẠẠNN
CCUUỐỐII
TẠI BỆNH VIỆN GTVT TRUNG ƯƠNG
ĐỖ NGỌC HIẾU, NGUYỄN VĂN CHỨC
KHOA GMHS, BỆNH VIệN GTVT TW
Đà Lạt 11/2014
3. Mở ĐầU
Đau do ung thư:
• Vấn đề được quan tâm hàng đầu
• Nguyên nhân:
• Do b n thân ung th ả ư phát triển, xâm lấn, chèn ép
• Liên quan tới ung thư (co cơ, sưng nề, viêm loét )
• Liên quan tới điều trị ung thư (sẹo phẫu thuật, hóa chất, xạ trị)
• Các bệnh khác phối hợp (viêm xương khớp, thoái hóa cột sống)
[1]
• Ung thư giai đoạn cuối: đau luôn đáng sợ và khó giải quyết
• Giảm đau tốt: BN có những ngày cuối đời nhẹ nhàng hơn
1. Nguyễn Bá Đức (2003), “Điều trị đau cho bệnh nhân ung thư”, Chăm sóc và điều trị triệu chứng cho bệnh nhân ung thư, NXB Hà Nội,
trang 11-39.
4. Mở ĐầU
Điều trị đau do ung thư:
• Chủ đạo: Pp dùng thuốc (giảm đau, an thần, chống trầm
cảm, chống động kinh, chống lo lắng)
• Pp tâm lý
• Pp ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh (phẫu thuật, tia xạ,
hoá chất, hormone)
• Pp cắt cơn đau (gây tê tại chỗ, phẫu thuật thần kinh)
• Pp giảm bớt hoạt động (nghỉ ngơi, bất động)
5. Mở ĐầU
Phác đồ điều trị đau bằng thuốc của WHO
• Sử dụng đúng thuốc, đúng liều, đúng thời điểm:
• Không tốn kém
• Hiệu quả trong 45% - 100% các trường hợp (Ferreira (2006) [5])
• Với đau nặng: thuốc chủ đạo là morphin (nhiều t/d phụ)
5. Ferreira SL, Kimura M, Teixeira MJ (2006), “The WHO analgesic ladder for cancer pain control, twenty years of use. How much pain relief
does one get from using it?”, Supportive care in cancer, Springer-Verlag, 14 (11): 1086-1093.
6. Mở ĐầU
Giảm đau ngoài màng cứng (NMC):
• Coi như bậc thang thứ 4 trong phác đồ của WHO
• Đưa thuốc vào khoang NMC => rễ TK tủy sống, hạch cạnh sống,
tuần hoàn => tác dụng
• Thuốc tê, họ morphin, clonidin, ..., (đơn thuần hoặc phối hợp)
• Thường áp dụng giảm đau cấp tính (phẫu thuật, chấn thương)
Giảm đau NMC với đau mạn tính:
• Lưu catheter NMC dài ngày với buồng tiêm dưới da (chi phí cao)
• BN ung thư gđ cuối: Sống thêm dưới 3 tháng; kinh tế kém
Grisell Vargas-Schaffer MD (2010), I”s the WHO analgesic ladder still valid? Twenty-four years of experience”, Canadian family physician,
56: 514-7.
7. Mở ĐầU
Báo cáo 3 BN ung thư giai đoạn cuối giảm đau NMC:
• Không dùng buồng tiêm dưới da
• Cải tiến một phần kỹ thuật, luồn một đoạn catheter dưới da
• Lưu catheter dài ngày
8. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 1
Bệnh nhân: Lê Văn B nam 72 tuổi
Địa chỉ: 198/4/9 Vĩnh Hưng, Hoàng Mai, Hà Nội
Chẩn đoán: K gan giai đoạn cuối
Bệnh diễn biến 2 năm, tình trạng lúc vào viện:
• Suy kiệt
• Bụng căng dịch cổ chướng, đau khắp bụng
• Phải nằm nghiêng hoặc đầu cao để thở
• Phải có người nhà hỗ trợ khi muốn thay đổi tư thế
• Đang sử dụng 6 ống morphin 10mg tiêm bắp/ngày
9. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 1
Tiến hành:
• Đặt catheter NMC vị trí D9-10, đường bên
• Sâu trong khoang NMC 6cm
• Đầu ngoài đi dưới da ra đến vùng mạng sườn
• Cố định bằng opsite
• Thuốc sử dụng là morphin ống 10mg/1ml
• Pha loãng thành 20ml và tiêm ngắt quãng 4ml-2mg/lần
• Nằm viện 1 ngày, KS augmentin uống 1,2g/ngày x 5 ngày
10. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 1
Kết quả:
• Ngay sau tiêm liều đầu 10ph: VAS<4
• BN có thể tự xoay chuyển tư thế, tự ngồi dậy
• Ngày đầu tiêm 3 lần (6mg)
• Những ngày sau, số lần tiêm tăng dần
• Sau 1 tuần: Sử dụng khoảng 2 ống morphin 10mg/ngày
• Không ngứa, không nôn, tiểu tiện bt, đại tiện 3 ngày 1 lần
• BN tử vong tại nhà sau 2 tuần lưu catheter NMC
11. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 2
Bệnh nhân: Phạm Thị Th nữ 87 tuổi
Chẩn đoán: K ruột thừa giai đoạn cuối, di căn khắp ổ bụng
Bệnh diễn biến 14 tháng, vào viện trong tình trạng:
• Suy kiệt
• Bụng căng dịch cổ chướng, đau khắp bụng
• Giảm đau theo phác đồ của WHO: vẫn đau nhiều
• 4-6 ống morphin 10mg tdd/ngày
12. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 2
Tiến hành:
• Đặt catheter NMC vị trí D10-11,đường bên
• Sâu trong khoang NMC 5cm
• Đầu ngoài đi dưới da ra đến mạng sườn
• Cố định bằng opsite và băng dính
• PCEA, nền=0, bolus 3ml/lần, khoá 30ph
(sử dụng Coopdech Balloonjector-Nhật Bản)
• Thuốc: dd morphin đơn thuần 0,1mg/ml
(Điều chỉnh theo nhu cầu của BN)
• Nằm viện 2 tuần, uống augmentin 1,2g/ngày
x 5 ngày
• Thay bóng bơm thuốc mỗi 2-3 tuần
Coopdech Baloonjecter (Nhật Bản)
13. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 2
Kết quả:
• Bệnh nhân gần như không thấy đau (VAS<4)
• Lượng morphin tiêu thụ giảm, những ngày đầu sử dụng 2-
10mg/ngày, những ngày sau, tổng lượng morphin có tăng
dần lên.
• Không thấy dấu hiệu suy hô hấp, nôn hay mẩn ngứa.
• Thời gian lưu catheter: 35 ngày (catheter bị tuột khi bệnh
nhân ngủ).
• Bệnh nhân sống thêm 02 tuần sau khi tuột catheter NMC
14. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 3
Bệnh nhân: Nguyễn Thị D nữ 67 tuổi
Địa chỉ: Đội 5, Phương Đình, Đan Phượng, Hà Nội
Chẩn đoán: K đường mật giai đoạn cuối
• Phát hiện bệnh được 3 tháng
• Đang điều trị đau bằng TB 4-6 ống morphin 10mg/ngày
Tiến hành:
• Đặt catheter NMC vị trí D8-9, đường bên,
• Sâu trong khoang NMC 5cm
• Đầu ngoài đi dưới da ra đến vùng mạng sườn
• Cố định bằng khâu và dán opsite
15. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 3
Tiến hành:
• PCEA, nền=0, bolus 3ml/lần, khoá 30ph
(sử dụng Coopdech Balloonjector-Nhật Bản)
• Thuốc: bupivacain 0,1% + morphin 0,1mg/ml + adre 1/200000
(Điều chỉnh tăng lượng morphin theo nhu cầu của BN)
• Nằm viện 5 ngày, uống augmentin 1,2g/ngày x 7 ngày
• Thay bóng bơm thuốc mỗi 2-3 tuần
16. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 3
Kết quả:
• Đau giảm hẳn (VAS<4)
• BN đi lại bình thường, tự vệ sinh thân thể
• Không suy hô hấp, tụt huyết áp
• Không nôn, buồn nôn, không táo bón, không bí tiểu
• Thời gian lưu catheter: 45 ngày (bệnh nhân tử vong)
18. BÀN LUậN
• Về chỉ định thực hiện giảm đau NMC:
• Điều trị theo bậc thang WHO không đạt hiệu quả mong muốn
• BN và gia đình được giải thích và hiểu rõ về phương pháp
• Không có chống chỉ định (chú ý chức năng đông máu)
• Về kỹ thuật thực hiện:
• Chọn vị trí chọc kim phù hợp (sử dụng thuốc tê phối hợp khi
cần)
• Catheter luồn dưới vùng da có phong bế giảm đau
• Khâu và dán opsite cố định chắc
19. BÀN LUậN
• Về thuốc và cách sử dụng:
• Morphin là lựa chọn hiệu quả nhất
• Phối hợp thuốc tê, adre để tăng t/g giảm đau và giảm liều thuốc
• Về hiệu quả giảm đau:
20. BÀN LUậN
• Về thời gian lưu catheter NMC:
• BN K giai đoạn cuối, tiên lượng sống thêm dưới 3 tháng
=> lưu catheter NMC đến khi tử vong
Bong Ha Heo, Tae Hee Pyeon, et al (2014), “Epidural infusion of morphine and levobupivacaine through a subcutaneous port for cancer pain management”
Ruppen W, Derry S, et al (2007), “Infection rates associated with epidural indwelling catheters for seven days or longer: systematic review and meta-analysis”,
BMC Palliative Care, 6:3.
Yeon Soo Jeon, Jung Ah Lee, et al (2012), “Efficacy of epidural analgesia in patients with cancer pain: A retrospective observational study”
21. BÀN LUậN
• Về tác dụng không mong muốn:
• Không nhiễm trùng nông ngoài da hay sâu trong khoang NMC
• Ruppen (2007):
• Nhiễm trùng sâu: 1 trong 35 bệnh nhân lưu catheter 74 ngày
• 1 trong 500 trường hợp tử vong liên quan đến nhiễm trùng
• Tác dụng phụ khác: buồn nôn, mẩn ngứa, bí tiểu, táo bón liên
quan tổng lượng morphin sử dụng
• Bong Ha Heo (2014): 17,2% nôn-buồn nôn, 6,9% bí tiểu
Ruppen W, Derry S, et al (2007), “Infection rates associated with epidural indwelling catheters for seven days or longer: systematic review and meta-analysis”,
BMC Palliative Care, 6:3.
Bong Ha Heo, Tae Hee Pyeon, et al (2014), “Epidural infusion of morphine and levobupivacaine through a subcutaneous port for cancer pain management”
22. KếT LUậN
• Lưu catheter NMC dài ngày giảm đau cho bệnh nhân ung
thư giai đoạn cuối
• Bước đầu mang lại hiệu quả tốt
• Không tốn kém
• Không gặp biến chứng nặng
• Ít tác dụng không mong muốn
