Tiệt trừ hp hiệu quả pgs.vũ văn khiên - bv 108

Cập nhật phác đồ điều trị diệt trừ H.pylori
(2015 và 2016)
PGS.TS Vũ Văn Khiên
CNK- Khoa Nội soi Chẩn đoán-Bệnh viện TWQĐ 108

Slide Library
Các yếu tố chủ yếu
gây loét dạ dày tá tràng tái phát
 Dùng NSAIDs hoặc Clopidogrel/Aspirin
 Nhiễm Helicbacter Pylori

Slide Library
CÁC BIẾN CHỨNG Ở HỆ TIÊU HÓA DO NSAIDS
 Tổn thương niêm mạc dạ dày: 93% (1)
 Loét dạ dày-tá tràng: 15-30%(2)
 Khó tiêu (Dyspepsia): 60% (1)
 Loét ruột non
 Chảy máu tiêu hóa: 1-1,5%/năm (1)
Nishio M. Dig Dis Sci 2010 (1)
Traversa G. Epidemiology 1995 (2)

Slide Library
Thuốc chống viêm không Steroid
(Non-steroidal anti-inflammatory drug: NSAID)
 Sử dụng trong nhiều chuyên khoa.
 Có hiệu quả tốt
 Nhiều biến chứng: tiêu hóa, tim mach….

Slide Library
TÁC HẠI DO
HELICOBACTER PYLORI

Slide Library Kusters JG, và cs. Clin Microbiol Rev. 2006;19(3):449-490.
Helicobacter pylori (H. pylori)
Xoắn khuẩn Gram âm
Môi trường sống: dạ dày người
Gây viêm
Viêm teo dạ dày
Loét dạ dày
Ung thư dạ dày
Thời gian: thường là suốt đời

Slide Library
Diễn biến tự nhiên của nhiễm H. pylori
Chronic Active Gastritis
Theo harma P, và cs. Spicing Up the Controversies and Unraveling the Issues of Acid-Related Disorders. June 29, 2004.
http://www.medscape.org/viewarticle/482159_print.
Các yếu tố
môi trường Ung thư dạ dày
Lymphoma
Viêm dạ
dày cấp
Viêm dạ dày
thể hang vị
Lymphoma
Loét dạ dày
Loét tá tràng
Viêm dạ dày mạn
hoạt động
Viêm teo
dạ dày
Thuở nhỏ Trung niên Tuổi già

TẦN SUẤT NHIỄM HELICOBACTER PYLORI
60%
60-80%
50%
90%
< 10% 35%
< 20%
5-10%
60-80%
60%
70%
80%
50%
80%
70%
30%
40%
60-80%
40-70%
Trẻ em Người lớn

Slide Library
P. Correa (1990) “Gastric Precancerous Process in a High Risk Population”.
Am.J. Cancer Res 1990;50:4731-4736.
Nhiễm H.pylori
Viêm dạ dày nông
Viêm dạ dày teo
Dị sản ruột non
Loạn sản
Ung thư dạ dày

Slide Library
Tại sao H. pylori lại sống tốt trong dạ dày?
 Phân hủy urea trong thức ăn tạo
thành NH3 và phản ứng này làm
tăng độ pH trong dạ dày
Urea NH3 + CO2
Urease
 Giúp Hp bám vào màng nhầy của
dạ dày
Icatlo et al. J. Biol. Chem. 1998
Icatlo et al. Gastroenterology 2000

Malaty HM, Graham DY, Klein DG, et al. Transmission of Helicobacter pylori infection: studies in
families of healthy individuals. Scandinavian Journal of Gastroenterology (1991); 26: 927-932
Lây nhiễm H. pylori trong gia đình

Con đường lây nhiễm H. pylori tại Nhật Bản
Giữa vợ và chồng?
Mẹ sang con: 70%
Giáo viên với HS không rõ?
HS với HS rất thấp
Lây nhiễm trong gia đình: 80%
Nguyên nhân khác: 20%
Bố sang con: 10%
Ông-Bà với cháu?

Slide Library
The 22nd Annual Meeting of the Japanese Society for
Helicobacter Research, June 24-26, Beppu (Japan)

Mototsugu Kato. Issues on the renewal of Japanese
guideline in 2016. The 13th Korean-Jpan Joint Sympoium on
Helicobacter infection. June 24-26, 2016; Beppu (Japan)
Khuyến cáo mạnh về diệt trừ H. pylori
+ Viêm dạ dày mạn
+ Loét dạ/tá tràng
+ Sau điều trị nội soi UTDD sớm
+ U MALT dạ dày
+ Polyp tăng sản tuyến dạ dày
+ Khó tiêu chức năng (liên quan H. pylori)
+ Bệnh GERD
+ Giảm tiểu cầu vô căn
+ Thiếu sắt không rõ nguyên nhân
Nghi ngờ có liên quan đến H. pylori
+ Mày đay mạn tính (Chronic urticarial)
+ Cap polyp
+ Lymphoma với tế bào B lan tỏa lớn
+ U MALT ở trực tràng
+ Bệnh Parkinson
+ Khó tiêu chức năng
+ Bệnh tiểu đường (Diabeates mellitus)
Chỉ định diệt trừ H.pylori – Bản sửa đổi 2016

Slide Library
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
* Nguyên tắc điều trị
- Tăng cường yếu tố bảo vệ (bao bọc NM)
- Trung hòa yếu tố tấn công (trung hóa/ức chế HCL)
- Loại bỏ nguyên nhân mất cân
bằng yếu tố tấn công và bảo vệ (NSAID, H.pylori)
* Mục tiêu điều trị
- Chống viêm và làm lành ổ loét
- Ngăn ngừa tái phát
- Tránh những biến chứng

Slide Library
TIỆT TRỪ H. PYLORI
 Thúc đẩy liền sẹo
 Giảm tái phát loét
 Giảm nguy cơ ung thư dạ dày
Gastroenterology 2016; 150: 1113-1124

Slide Library
HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ
CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H. PYLORI Ở VIỆT NAM
TP. HCM 24/06/2012
29. Tính đa hình về CYP2C19 có thể ảnh hưởng đến kết quả tiệt trừ
Helicobacter pylori. Chọn nhóm PPI ít chuyển hóa qua CYP2C19 hoặc
dùng PPI ở liều cao, 2 lần mỗi ngày giúp làm tăng hiệu quả tiệt trừ.
Đồng ý: 93% Nên làm

Slide Library
ĐỐI TƯỢNG CẦN ĐIỀU TRỊ

Slide Library
WHO?
MAASTRICHT 1
1997
MAASTRICHT 2-
2000
MAASTRICHT 3-
2006
MAASTRICHT 4-
2012
1. Loét DD-TT
2. Viêm dạ dày
mạn
3. XHTH do loét
dạ dày- tá
tràng
4. U lympho
MALT
5. Sau ESD
Thêm:
1.Viêm teo dạ dày
2.Nhiễm H. pylori
có thân nhân thế
hệ 1 bị KDD
3. có nguyện
vọng điều trị tiệt
trừ H. pylori (sau
khi đã được tư
vấn đầy đủ)
Thêm:
- Khó tiêu không
do loét
thêm:
- Dự phòng ở bn
dùng NSAIDs và
aspirin liều thấp kéo
dài
- Bn thiếu máu thiếu
sắt CRNN
- XH giảm tiểu cầu
vô căn

Slide Library
Thông điệp về kháng thuốc tại châu
Âu, cập nhật từ DDW-2015 (USA)

TỔNG KẾT KHÁNG THUỐC CỦA H. PYLORI TOÀN CHÂU ÂU
Số lần
điều trị Clarithromycin Metronidazole Clar+Nitro Quinolone Amox.
Lần 1 19%
(16-22%)
29%
(26-32%
12%
(10-14%)
12%
(10-14%)
1,3%
(0,5-2%)
Lần 2 57%
(49-65%)
46%
(38-54%)
34%
(26-42%)
15%
(9-21%)
Lần 3 67%
(59-76%)
61%
(52-70%)
57%
(48-66%)
48%
(39-57%)
Lần 4 61%
(42-80%)
61%
(43-80%)
54%
(35-73%)
50%
(31-69%)
Tổng 19-67% 29-61% 12-57% 12-50%
McNicholl et. Aliment Pharmacol Ther 2015; SU1133; Poster DDW 2015 (Washington DC, may 19-22, 2015)

Kháng thuốc của H. Pylori
tại châu Á Thái Bình Dương: 2010-2015

TỔNG KẾT KHÁNG THUỐC CỦA H. PYLORI TRÊN THẾ GIỚI
2010

TỔNG KẾT KHÁNG THUỐC CỦA H. PYLORI TRÊN THẾ GIỚI: 2010
Vincenzo De Francesco et al. J. Gastroentin Liver Dis 2010; 19 (4): 409-414

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC TẠI VIỆT NAM
Đinh Ngọc Quý Huệ, Đinh Cao Minh. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam 2014; 33-37; 2134-2138
Tác giả Năm Loại kháng sinh
Amoxicillin Clarithromycin Metronidazol Levofloxacin Tetracillin Đa kháng
L.Đ.M. Nhân 2006 0 38,5% 50,8% 9,2%
N.V. Thịnh 2009 33,9% 21,4% 94,6% 21,4%
N.T. Nguyệt 2010 35,5% 26,7% 95,5% 17,8%
N. T. Việt 2011 0,5% 50,9% 65,3%
N.Đ.Toàn 2012 43,6% 36,6% 94,2% 20,9% 56,4%
Bình TT 2012 0 33,0% 69.9% 18,4% 5,8% Cla + Met
24,3
Đ.C.Minh 2013 13,7% 57.0% 44,1% 25,5% 23,5%
Tổng 0-43,6% 21,4-57% 44,1-95,5% 18,4-25,5% 5,8-23,5

Slide Library
Hà Nội TP Hồ Chí Minh
Clarithromycin
Metronidazole
Levofloxacin
Tetracycline18.5% 18.3%
69.3%
49%
7.4%
18.5%
70.3%
4%
Clin Gastroenterol, 2013; 47(3): 233-238
The Incidence of Primary Antibiotic Resistance of Helicobacter pylori
in Vietnam
PHÂN BỐ KHÁNG THUỐC TẠI HÀ NỘI VÀ TP HỒ CHÍ MINH

Slide Library
Hiệu quả tiệt trừ H. pylori
của phác đồ chuẩn tại Việt Nam
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nguyen Thuy
Vinh(2003)
Phan T.M.
Huong(2005)
Dao Huu
Ngoi(2009)
Bui Huu
Hoang(2010)
91.7
62.5
90.9
68.5

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC TẠI VIỆT NAM
Đinh Ngọc Quý Huệ, Đinh Cao Minh. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam 2014; 33-37; 2134-2138
Năm Amoxicillin Clarithromycin Metronidazon Levofloxacin Tetracillin Đa kháng
L.Đ.M. Nhân 2006 0 38,5% 50,8% 9,2%
N.V. Thịnh 2009 33,9% 21,4% 94,6% 21,4%
N.T. Nguyệt 2010 35,5% 26,7% 95,5% 17,8%
N. T. Việt 2011 0,5% 50,9% 65,3%
N.Đ.Toàn 2012 43,6% 36,6% 94,2% 20,9% 56,4%
Bình TT 2012 0 33,0% 69.9% 18,4% 5,8% Cla +Met:24,3
Đ.C.Minh 2013 13,7% 57.0% 44,1% 25,5% 23,5%
Huệ ĐNQ 2016 72,5% 38,9%
Tổng 0-43,6% 21,4-72,5% 44,1-95,5% 18,4-38,9 5,8-23,5%

Slide Library
CHẨN ĐOÁN TÍNH ĐỀ KHÁNG KS CỦA H. PYLORI
Chỉ định: theo Maatricht IV
Nếu điều trị lần 2 thất bại, cần phải cấy khuẩn làm
kháng sinh đồ (Antimicrobial susceptibility testing).
– Mức chứng cứ (Evidence level): 4
– Mức khuyến cáo (Grade of recommendation): A

Slide Library
KỸ THUẬT VI SINH
 KỸ THUẬT
• Pha loãng thạch
• Đĩa khuếch tán
• Epsilometer test
ƯU ĐIỂM
• Có thể xác định được MIC
• Thường được xem là tiêu chuẩn vàng
NHƯỢC ĐIỂM
• Phức tạp, tốn công và TG
• H. pylori phát triển chậm  mất thời gian (3-10 ngày)
• Khó nuôi cấy
• Cần chuẩn hóa quy trình

Slide Library
KỸ THUẬT SINH HỌC PHÂN TỬ
ƯU ĐIỂM
• Cho kết quả nhanh chóng (1-2 ngày)
• Không phức tạp
• Độ nhạy, độ đặc hiệu đều cao
• Có thể triển khai ở nhiều cơ sở y tế (PCR)
NHƯỢC ĐIỂM
• Không xác định được MIC

Những nguyên nhân gây
kháng thuốc của H. pylori

NỘI DUNG
1. Dùng thuốc do các bệnh lý khác
+ Bệnh về đường hô hấp
+ Bệnh về tai mũi họng
+ Bệnh lý phụ khoa
2. Điều trị diệt H. pylori:
+ Chỉ định không đúng
+ Dùng thuốc không đúng: liều lượng, thời gian
+ Lựa chọn kháng sinh không phù hợp
+ Hút thuốc lá
3. Do đột biến của vi khuẩn H. pylori

Slide Library
PPIs
Dose of
Antibiotic
Antibiotic
resistance
CYP2C19
Genotype
Duration of
therapy

Slide Library
Thông điệp về điều
trị tiệt trừ H. Pylori
tại DDW-2015 (USA)

Slide Library
MAASTRICHT V, FLORENCE, 2016

Slide Library
The Toronto Consensus for the treatment of H. Pylori, 2016

Slide Library
1. Bệnh nhân nhiễm H. pylori, nên được
điều trị trong 14 ngày.
 Rất đồng ý: 87.5%
 Đồng ý: 12.5%
Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV,et al. The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in
Adults, Gastroenterology (2016), doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.006.
Đồng thuận về điều trị H. pylori
2016 tại Toronto

Slide Library
Tổng hợp Cochrane (2013) của RCTs (3 thuốc):
 45 RCTs 14 ngày vs. 7 ngày: 82% vs. 73 %
 12 RCTs 14 ngày vs. 10 ngày, 84% vs. 79%*.
Gisbert & cs (2011): Phác đồ PAMC 14 ngày cũng đạt hiệu quả cao
hơn 10 ngày (ITT, 93% vs 87%; P<.01).**
* Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, et al. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication. Cochrane
Database Syst Rev 2013;12:CD008337.
**Gisbert JP, Calvet X. Review article: non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication of
Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:604-17.
Bằng chứng:

Slide Library
2. Chọn lựa điều trị bậc 1 nên cân nhắc sự
đề kháng kháng sinh và tỉ lệ thành công ở
từng địa phương
Rất đồng ý: 100%.
2016 tại Toronto
Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV,et al. The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults,
Gastroenterology (2016), doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.006.

Slide Library
3. Vùng kháng CLA cao, bn nhiễm H. pylori, nên
dùng phác đồ Bốn thuốc có Bismuth (PBMT) 14
ngày như một điều trị bậc 1.
Rất đồng ý: 75%;
Đồng ý: 25%
2016 tại Toronto

Slide Library
Venerito M. et al (2013):
+ PBMT 14 ngày
+ Tỉ lệ thành công (77.6% )/PAC (68.9%)
(RD 6%; 95% CI, -1%-13%).*
* Venerito M, Krieger T, Ecker T, et al. Meta-analysis of bismuth quadruple therapy versus
clarithromycin triple therapy for empiric primary treatment of Helicobacter pylori
infection. Digestion 2013;88:33-45.
Bằng chứng

Slide Library
4. Vùng kháng CLA cao, Bệnh nhân nhiễm
H. pylori, có thể sử dụng phác đồ đồng thời
4 thuốc không có bismuth (PAMC) như điều
trị bậc 1.
Rất đồng ý: 87.5%;
Đồng ý: 12.5%
Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, Fischbach L, Gisbert JP, Hunt RH, Jones N, Render C, Leontiadis
GI, Moayyedi P, Marshall JK, The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in
Đồng thuận về điều trị
H. pylori 2016 tại Toronto

Slide Library
5.Bệnh nhân nhiễm H. pylori, chỉ áp dụng phác
đồ ba thuốc (PAC hoặc PMC 14 ngày) ở những
nơi kháng clarithromycin thấp (<15%) hoặc bằng
chứng tỉ lệ tiệt trừ cao (>85%)
Rất đồng ý, 12.5%;
Đồng ý, 75%;
Không đồng ý 12.5%
Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, Fischbach L, Gisbert JP, Hunt RH, Jones N, Render C, Leontiadis
GI, Moayyedi P, Marshall JK, The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in
2016 tại Toronto

Slide Library
6. Bệnh nhân nhiễm H. pylori, không khuyến cáo sử
dụng phác đồ 3 thuốc có levofloxacin (PAL) trong điều
trị bậc 1
Rất đồng ý: 87.5%;
Đồng ý: 12.5%
2016 tại Toronto

Slide Library
9. Bệnh nhân nhiễm H. pylori thất bại điều
trị, có thể sử dụng phác đồ có levofloxacin
14 ngày như phác đồ thay thế.
Rất đồng ý: 12.5%
Đồng ý : 87.5%
2016 tại Toronto

Slide Library
Tiệt trừ H. Pylori sau khi đã thất bại điều trị 2 lần
Gisbert JP et al. Aliment Pharmacol Ther 2015; su119; Poster DDW 2015 (Washington DC, may 19-22, 2015)
Nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm (n =200)
 Đã thất bại điều trị phác đồ bộ 3 và bộ 4
 Thực hiện phác đồ mới:
Esomeprazole 40 mg bid + Amoxicillin 1000 mg bid +
Levofloxacin 500 bid + Bismuth 240 mg bid x 14 ngày
KẾT QUẢ DIỆT TRỪ H. PYLORI
+ per protocol: 91,1 (87-95%)
+ ITT: 90% (86-94%)

Slide Library
Tiệt trừ H. Pylori sau khi đã thất bại điều trị 3 lần
190 bệnh nhân thất bại 3 lần với:
- Phác đồ bộ 3
- Phác đồ bộ 4
- Phác đồ bộ 3 với Levofloxacin
Thực hiện phác đồ mới:
PPI bid, Rafabutin 150 mg bid, Amoxicillin 1000 mg.
KẾT QUẢ DIỆT TRỪ H. PYLORI
+ per protocol: 53%
+ ITT: 52%

Slide Library
Phác đồ diệt H. Pylori cho BN dị ứng Penicillin
 Số bệnh nhân: 267
 Phác đồ đầu:
PPI + Clarithromycin + Metronidazole
Tỷ lệ diệt H. pylori:
per protocol/ITT: 59%/57%
Phác đồ thứ 2:
PPI + Bismuth + Metronidazole + Tetracyline
Tỷ lệ diệt H. pylori:
per protocol/ITT: 75%/74%

Slide Library
H.pylori tiết ra men Urease
IgY trung hòa men urease
của H.pylori
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU
OVALGEN-HP TẠI BỆNH ViỆN TWQĐ 108

Slide Library
KẾT LUẬN
1. Đề kháng kháng sinh của H.pylori là
thách thức và có xu hướng tăng lên.
2. Cần áp dụng các khuyến cáo đồng thuận
diệt trừ H. pylori theo Masstrich V
3. Nên lựa chọn thêm các sản phẩm khác
để phối hợp cùng kháng sinh để tăng
hiệu quả diệt trừ H.pylori

Slide Library
Trân trọng cảm ơn các Thầy và đồng nghiệp!

Slide Library
WHO?
MAASTRICHT 1
1997
1. Loét DD-TT
2. Viêm dạ dày
mạn
3. XHTH do loét
dạ dày- tá
tràng
4. U lympho
MALT
5. Sau ESD

Slide Library
WHO?
MAASTRICHT 1
1997
MAASTRICHT 2-
2000
1. Loét DD-TT
2. Viêm dạ dày
mạn
3. XHTH do loét
dạ dày- tá
tràng
4. U lympho
MALT
Thêm:
1.Viêm teo dạ dày
2.Nhiễm H. pylori có
thân nhân thế hệ 1
bị KDD
3. có nguyện vọng
điều trị tiệt trừ H.
pylori (sau khi đã
được tư vấn đầy đủ)

Slide Library
WHO?
MAASTRICHT 1
1997
MAASTRICHT 2-
2000
MAASTRICHT 3-
2006
- Loét DD-TT
- VDDM
- XHTH do loét
DD-TT
- U MALT
- Sau ESD
Thêm:
- Viêm teo dạ dày
1.Nhiễm H. pylori
/gia đình thế hệ 1
bị KDD
2. có nguyện
vọng
Thêm:
- Khó tiêu chức năng

Tiệt trừ hp hiệu quả pgs.vũ văn khiên - bv 108

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Tiệt trừ hp hiệu quả pgs.vũ văn khiên - bv 108

Similar to Tiệt trừ hp hiệu quả pgs.vũ văn khiên - bv 108 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Tiệt trừ hp hiệu quả pgs.vũ văn khiên - bv 108