Tài liệu cung cấp từ Kênh Y tế

1. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
BS ĐINH THỊ NGỌC MINH
GV BM NỘI TỔNG QUÁT

2. MỤC TIÊU
1. Định nghĩa xuất huyết tiêu hóa
2. Triệu chứng lâm sàng XHTH trên và dưới
3. Chẩn đoán một trường hợp XHTH

3. ĐẠI CƯƠNG
ĐỊNH NGHĨA: tình trạng máu chảy ra
khỏi lòng mạch vào đường tiêu hóa và
thải ra ngoài bằng cách nôn ra máu hay
tiêu ra máu
-Là một cấp cứu nội hay ngoại khoa
thường gặp và là biến chứng của nhiều
bệnh
-Tổn thương trên đường tiêu hóa
hoặc ngoài đường tiêu hóa gây chảy từ
mức độ nhẹ đến nặng có thể gây sốc

4. PHÂN LOẠI
-Chảy máu trong ống tiêu hóa từ
miệng đến thực quản đến hậu môn
-XHTH trên : từ TQ đến D4 trên dây
chằng Treiz
-XHTH dưới : từ góc Treiz trở xuống

5. NGUYÊN NHÂN XHTH
• Nguyên nhân chung của XHTH trên và dưới:
thường do rối loạn cơ chế đông cầm máu
– Giảm tiểu cầu
– Sốt xuất huyết
– Bệnh Hemophilia
– Suy gan
– Do thiếu Vit K
– Do dùng thuốc chống đông (Warfarin, Heparin)

6. NGUYÊN NHÂN XHTH
• Nguyên nhân XHTH trên
Thực quản
– HC Mallory weiss
– Vỡ dãn TM thực quản, TM phình vị
– Loét thực quản
Dạ dày tá tràng
– Loét dạ dày – tá tràng
– Ung thư dạ dày/Polyp dạ dày tá tràng
– Viêm xuất huyết tiêu hóa
– Sang thương mạch máu: Dieulafoy, Hemangiomia, loạn sản
mạch máu
Chảy máu đường mật

7. NGUYÊN NHÂN XHTH
• Nguyên nhân XHTH dưới
Ruột non: hiếm
– U ruột non
– Lao ruột
– Viêm ruột hoại tử
Đại tràng
– Bệnh viêm loát đại tràng và bệnh Crohn
– Viêm đại tràng do xạ trị ung thư vùng chậu
– Lỵ amib
– Viêm đại tràng do thiếu máu nuôi
– Chảy máu túi thừa đại tràng
– Ung thư đại trực tràng
– Polyp đại trực tràng
– Trĩ
– Các sang thương mạch máu: Angiodysplasia

8. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Triệu chứng cơ năng:
Gồm
XHTH TRÊN
XHTH TRÊN
XHTH DƯỚI
XHTH TRÊN LƯỢNG
LỚ N
XHTH DƯỚI

9. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Cần phân biệt với:
– Nôn ra máu: chảy máu cam, ăn tiết canh, ho ra
máu (máu đỏ tươi, bọt, không có thức ăn, pH
kiềm)
– Tiêu phân đen: thuốc (bismuth, sắt, than hoạt),
táo bón
– Tiêu máu đỏ: do uống thuốc như rifamicine
• Triệu chứng cơ năng khác:
– Đau thượng vị, đau bụng, sôi ruột
– Hoa mắt, ù tai, chóng mặt, khát nước

10. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Triệu chứng thực thể:
– Triệu chứng bệnh căn nguyên
• Loét DD: đau thượng vị hay ¼ trên P
• Loét TQ: trào ngược TQ, rối loạn nuốt trước đây.
• Mallory Weiss: nôn hay buồn nôn, ho nhiều
• Vỡ giãn TMTQ hay bệnh DD do tăng áp cửa: vàng da, yếu ớt,
mệt mỏi, thiếu máu, đau bụng…
• Bệnh ác tính: khó nuốt, mau no, sụt cân nhanh, hội chứng suy
mòn..

11. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Đánh giá huyết động: “key” để đánh giá độ nặng
– Da niêm: da lạnh, niêm nhợt, trắng bệch
– Mạch: nhanh nhẹ, khó bắt
– Huyết áp: giảm, hạ áp tư thế
– Tình trạng tri giác: tỉnh, mệt, li bì, vật vã
– Dấu hiệu sốc:
• Da niêm: da lạnh, niêm nhợt, trắng bệch
• Mạch: nhanh nhẹ, khó bắt
• Huyết áp: giảm
• Tình trạng tri giác: tỉnh, mệt, li bì, vật vã
• Các triệu chứng khác:
• Sốt: 80% trường hợp XHTH trên
• Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp có thể xảy ra trong 24h của sốc giảm thể tích
• Thuyên tắc phổi: hiếm
• Thiểu niệu
• Hôn mê gan

12. CẬN LÂM SÀNG
Gồm
MÁU
DỊCH
TiẾT
CHẨN
ĐOÁN
HÌNH
ẢNH
-Công thức máu (máu
toàn phần, Hgb, Hct)
-Bilirubine, AST, ALT
-Ure,Creatinine, BUN
-Khí máu ĐM: khi mất
máu nặng
Sonde dạ dày
-Nội soi dạ dày
-Nội soi đại tràng

13. CHẨN ĐOÁN
Gồm
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VỊ
TRÍ
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ
XHTH
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN
NHÂN
DiỄN TiẾN

14. TiẾP CẬN BN XHTH TRÊN

15. NGUYÊN TẮC CHUNG
_ XHTH trên
– Thường có khả năng mất máu nhiều: nên chú ý
đến huyết động và nhu cầu truyền dịch,máu.
Nôn ra máu
Đi cầu
phân đen

16. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
BỆNH SỬ:
– Nôn máu :( đỏ hay màu caffe). Đỏ -> đang chảy máu TB
đến nặng. Caffe -> có thể đang giới hạn.
– Đi cầu máu tươi: có thể ở XHTH lượng lớn, thường rối loạn
huyết động nặng.
– Đi cầu phân đen:
• XHTH trên
• Có thể từ ruột non hay ĐT P
Nhiều mức độ, ít nhất phải 50ml máu

17. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
• TiỀN CĂN:
– Tiền căn XHTH từ trước (gợi ý nguồn XHTH)
– Tiền căn dùng thuốc
– Bệnh đi kèm:
• Có thể ảnh hưởng đến điều trị
• Có thể gây XHTH hay tăng nặng XHTH

18. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
• TiỀN CĂN:
– Bệnh gợi ý vị trí XHTH:
• Bệnh gan hay nghiện rượu: vỡ dãn TMTQ hay bệnh DD
tăng áp
• RL đông máu di truyền
• Tiền sử bị Helicobacter Pylori, dùng NSAIDS, hút thuốc
lá -> loét DD.
• Hút thuốc, nghiện rượu, nhiễm Helicobacter pylori
(Hp): ung thư
• BN có nối ruột trước đây : loét viền

19. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
• TiỀN CĂN:
– Bệnh ảnh hưởng đến điều trị:
• Có bệnh mạch vành, bệnh phổi: mục tiêu Hgb phải cao hơn
• Suy thận, suy tim: phải theo dõi kỹ khi sau này cần truyền dịch,
máu
• Rối loạn CN gan, bệnh đông máu, giảm tiểu cầu: khó cầm máu
• RL thần kinh, não gan: dễ viêm phổi hít

20. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
TiỀN CĂN:
– Dùng thuốc:
• Aspirin hay NSAIDS, corticoides
• Viêm thực quản do thuốc (Aledronate, Kali,)
• Thuốc kháng đông từ trước
• Dùng những thuốc gây triệu chứng giống XHTH (bismuth, sắt)

21. KHÁM LÂM SÀNG
• TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
– Chú ý những biểu hiện rối loạn huyết động:
• Chóng mặt tư thế
• Lo lắng
• Đau ngực
• Nhịp nhanh, chi lạnh
– Triệu chứng gợi ý NN:
• Đau thượng vị: loét DD
• Nuốt đau, trào ngược DD-TQ, rối loạn nuốt: loét TQ
• Ói nhiều trước đó, ho nhiều: Mallory Weis
• Vàng da, yếu mệt, bụng báng..: Vỡ dãn TMTQ
• Hội chứng suy mòn: Ung thư…

22. KHÁM LÂM SÀNG
• TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: quan trọng nhất là những
dấu hiệu cho thấy giảm thể tích tuần hoàn:
– Nhẹ, trung bình: nhịp nhanh lúc nghỉ
– Mất ít nhất 15% máu: hạ áp tư thế
– Mất ít nhất 40% máu: hạ áp khi nằm
– Màu phâu: gợi ý vị trí XHTH, sonde mũi DD nếu nghi ngờ
– Xem có phản ứng thành bụng hay dấu bụng ngoại khoa
để loại trừ thủng.

23. KHÁM LÂM SÀNG
• Chú ý:
–Đăt sonde mãi DD trong tất cả TH XHTH trên?
• Vẫn còn bàn cãi. Rất khó chịu cho BN
• Đặt khi:
–Phân biệt XHTH trên hay dưới
– máu tươi hay máu đóng cục nhiều gây cản
trở cho nội soi

24. CẬN LÂM SÀNG
• Công thức máu (Hgb, Hct, máu toàn phần, tiểu cầu)
• Chức năng gan
• Ure, creatinine
• ECG
• Nội soi tiêu hóa trên
• Khác: chụp mạch máu cản quang, cho uống barryt ,
CT…

25. CẬN LÂM SÀNG
• CHÚ Ý:
– Hct ban đầu gần mức bình thường của BN (vì mất màu
toàn phần). Sau hơn 24h mới giảm do hiện tượng pha
loãng và kéo nước từ nội bào. Theo dõi Hct mỗi 2-8h
– ECG và men tim khi( BN có nguy cơ NMCT: người già,
tiền sử BMV, có triệu chứng đau ngực, khó thở)
– Có tăng tỉ lệ BUN/Creatinine hay Ure/Crea (>20:1 hay
>100:1): gợi ý cao XHTH trên

26. CẬN LÂM SÀNG
• CHÚ Ý:
– Nội soi: là phương tiên chẩn đoán, điều trị hầu hết
TH (nên sớm trong 24h)
– Phải ổn định huyết động trước khi nội soi

27. PHÂN TẦNG NGUY CƠ
• Tổng quát:
– Thường áp dụng thang điểm Rockall hay
Blatchford
– Blatchford ko cần đến nội soi nên dùng đánh giá
ban đầu

28. PHÂN TẦNG NGUY CƠ
• Các yếu tố tiên lượng nặng:
– XHTH khởi phát lúc nằm viện
– Tuổi >65
– Có bệnh nội khoa kèm theo: suy tim, bệnh mạch vành, suy
thận mãn, viêm gan cấp, xơ gan
– Tiền sử vỡ tĩnh mạch thực quản
– Shock lúc nhập viện
– Nôn máu tươi hay đặt sonde dạ dày ra máu tươi
– Tiêu máu tươi ồ ạt
– Ure và creatinine tăng
– Men gan tăng

29. PHÂN ĐỘ
• Phân độ XHTH
NHẸ TRUNG BÌNH NẶNG
Máu mất <20% 20-30% >30%
Tổng
trạng
Tốt, hơi mệt mỏi Mệt mỏi, chóng mặt, vã mồi
hôi
Vật vã, bứt rứt, khát
nước, tiểu ít
Da niêm Bình thường Xanh Xanh xao, chi lạnh
Sinh hiệu Mạch <100
Huyết áp: bình
thường
Mạch: 100-120
Huyết áp kẹp, Tilt test (+)
Mạch >120
Huyết áp tụt
Hct >30% 20-30% <20%

30. PHÂN TẦNG NGUY CƠ
• Phân tầng nguy cơ ROCKALL
1 điểm 2 điểm 3 điểm
Tuổi 60-79 >79
Sinh hiệu Mạch >100 Huyết áp max
<90mmHg
Bệnh đi kèm 1-Suy tim
2-Nhồi máu cơ tim-
Thiếu máu cơ tim
3-Bệnh nội khoa
khác: RLĐM, tiểu
đường, COPD,
THA, cường giáp,
tai biến mạch máu
não
1-Suy thận
2-Xơ gan
3-Bệnh ác tính
Nguy cơ thấp: 0-2 điểm . Nguy cơ cao: 3->7 điểm

31. PHÂN TẦNG NGUY CƠ
Phân tầng nguy cơ theo Rockall (chung)
1 điểm 2 điểm 3 điểm
Tuổi 60-79 >79
Sinh hiệu M>100 Huyết áp max <100
mmHg
Bệnh đi kèm 1-Suy tim
2-Nhồi máu cơ tim-Thiếu
máu cơ tim
3-Bệnh nội khoa khác:
RLĐM, tiểu đường,
COPD, THA, cường giáp,
tai biến mạch máu não
1-Suy thận
2-Xơ gan
3-Bệnh ác tính
Kết quả nội soi Mallory Weis, không tổn
thương
Các chẩn đoán khác Bệnh ác tính đường tiêu
hóa
Chảy máu trên nội soi Máu trong ống tiêu hóa
FI, FIIa, IIb
Nguy cơ thấp: 0-2 điểm . Nguy cơ cao: 3->7 điểm

32. PHÂN TẦNG NGUY CƠ
Phân tầng nguy cơ Blatchford
Hiện tại Điểm
Huyết áp tâm thu
100-109 1
90-99 2
<90 3
BUN
6.5-7.9 mmol/l 2
8-9.9 mmol/ 3
10-24.9 mmol/l 4
≥ 25 mmol/l 6
Hemoglobin ở nam
12-12.9 g/dl 1
10-11.9 g/dl 3
<10 g/dl 6
Hemoglobin ở nữ
10-11.9 g/dl 1
<10 g/dl 6
Những thông số khác ở
hiện tại
Mạch ≥ 100 1
Đi cầu phân đen 1
Ngất 2
Bệnh gan 2
Nguy cơ thấp: 0-1-2. NGuy cơ
cao: >2

33. PHÂN TẦNG NGUY CƠ
• Phân tầng nguy cơ theo UCLA:
– Tuổi > 65t
– Tụt huyết áp tư thế
– Máu tươi ra từ sonde dạ dày
– Bệnh kèm theo: suy gan, suy thận, bệnh mạch vành
=>Chỉ cần hai yếu tố trở lên là nguy cơ cao

34. TiẾP CẬN BỆNH NHÂN
XHTH DƯỚI

35. NGUYÊN TẮC CHUNG
• Thường là đang mất máu hay máu mất gần đây
đoạn dưới dây chằng Treitz
• Phân thành: ruột non và đại tràng
• Nguyên nhân chia làm 3 nhóm:
– Do bất thường giải phẫu (túi thừa đại tràng)
– Mạch máu (loạn sản mạch, nhồi máu…)
– Viêm (IBS, nhiễm trùng)
– U hay ung thư
– Sau can thiệp phẫu thuật

36. NGUYÊN TẮC CHUNG
• Biểu hiện đi cầu phân máu (tươi hay máu đen
ở XH đại tràng P)
• Tự cầm 80-85% trường hợp
• Phải tìm nguồn chảy máu
• Nếu trường hợp nghi ngờ XHTH dưới:
– Phải loại XHTH trên với sonde mũi DD hay nội soi
(nếu đi cầu máu nhiều và rối loạn huyết động)

37. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
• BỆNH SỬ:
– Dựa vào tính chất phân như trên
– Khai thác như XHTH trên

38. KHÁM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
• Như XHTH trên
• Chú ý: trong TH nghi ngờ XHTH trên vì 10-15% đi
máu lượng lớn là XHTH trên. Nên nghĩ đến khi:
– Rối loạn huyết động nặng
– Giảm áp tư thế đứng
– Tăng tỉ lệ BUN/cre hay Ure/Cre (>20:1 hay >100:1)
Khi ngi ngờ cho nội soi tiêu hóa trên hay đặt sonde mũi DD
• Sonde mũi DD (-) giả khi:
• Máu đã ngưng chảy hay giảm
• Chỗ chảy máy dưới môn vị và môn vị đóng
• Nếu Sonde DD (+) hay ko rõ => NS tiêu hóa trên

39. KHÁM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Khi đã chẩn đoán loại XHTH trên => Nội soi đại tràng:
– Để chẩn đoán chính xác vị trí, và điều trị
– Trước khi NS phải chuẩn bị ruột
– Khác: CT chụp mạch, chụp mạch mạc treo

40. DiỄN TiẾN
• Đang tiếp diễn:
– Nhu động ruột, màu phân.
– Tình trạng mạch, huyết áp, da niêm, mức độ khát
và nước tiểu
– CLS: Hct, nội soi lại
• Tái phát:
– Ổn định vài giờ, vài ngày đột nhiên nôn ra máu,
tiêu ra máu lại.