Puskesmas Bukit Sari berlokasi di Desa Sumber Sari, Kecamatan Kabawetan, Kabupaten Kepahiang, Bengkulu. Puskesmas ini memberikan pelayanan kesehatan kepada 8 desa di sekitarnya dan memiliki visi untuk mencapai kesehatan dasar yang lengkap bagi masyarakat setempat. Puskesmas ini telah mencapai beberapa target program kesehatan tahun 2021 meskipun masih terdapat tantangan seperti kurangnya kesad
2. PENDAHULUAN
Secara administrasi lokasi Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas) Bukit Sari terletak di Desa Sumber Sari
Kecamatan Kabawetan, Kabupaten Kepahiang, Provinsi
Bengkulu. Puskesmas Bukit Sari hanya berjarak ± 15 Km
dari Pusat Pemerintahan Kabupaten Kepahiang.
Nama Jalan : -
Desa/Kel : Sumber Sari
Kecamatan : Kabawetan
Kabupaten : Kepahiang
Provinsi : Bengkulu
Status Lahan : Pemerintah
Kabupaten Kepahiang
3. No
Garis Bujur
Garis Bujur Timur (BT)
Garis Lintang
Lintang Utara (LU)/
Lintang Selatan (LS)
0 ‘ “ 0 ‘ “
1 03 35 13.58 102 38 9.64
2 03 35 12.84 102 38 9.02
3 03 35 13.49 102 38 7.99
4 03 35 14.78 102 38 9.09
4.
5.
6. Wilayah kerja puskesmas Bukit Sari merupakan daerah dataran tinggi, yang
dikelilingi kebun teh dan beriklim tropis dengan curah hujan tinggi tiap
tahunnya. Tiap desa dapat dijangkau dengan kendaraan roda 2 atau roda
4, jalan beraspal, mata pencaharian penduduk sebagian besar Petani.
Jumlah desa dalam wilayah kerja Puskesms Bukit Sari sebanyak 8 Desa,
dengan batas- batas Wilayah Kerja yaitu:
-Utara : Wilayah Kabupaten Rejang Lebong
-Barat : Wilayah Kerja Puskesmas Kabawetan
-Selatan : Wilayah Kerja Puskesmas Nanti Agung
-Timur : Wilayah Kerja Puskesmas Batu Bandung
7. Visi Puskesmas Bukit Sari
Mewujudkan Kecamatan Sehat dengan Kesehatan dasar paripurna menuju masyarakat
sehat mandiri
Misi Puskesmas Bukit Sari
a. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat
b. Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan masyarakat
c. Meningkatkan kinerja dan mutu pelayanan kesehatan
d. Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas sector
Tata Nilai Puskesmas Bukit Sari
SEJUK = Senyum, Edukasi, Jujur, Unggul dan Kerjasama
Senyum : Bahwa dalam melakukan pelayanan harus selalu senyum
Edukasi : Edukasi pelayanan kepada masyarakat
Jujur : bahwa dalam melakukan pelayanan harus jujur (sesuai SOP)
Unggul : Unggul dalam setiap pelayanan (mahir/mampu, sesuai standar)
Kerjasama : bahwa dalam pelayanan tetap mengutamakan Kerjasama
lintas program dan lintas sektor
8.
9. SARANA PENDIDIKAN
No Desa PAUD TK SD SMP/MT SMA/SMK
1 Sidorejo 1 - - - -
2 Tugu Rejo 1 - 1 - -
3 Mekar Sari - 1 - - -
4 Sumber Sari 1 - 1 1 -
5 Bukit Sari - 1 1 -
6 Suka Sari 1 - 1 - -
7 Bandung Baru 1 - 1 - -
8 Bandung Jaya 1 - - - -
Jumlah 6 2 4 2 -
10. KEPENDUDUKAN
DESA
LUAS
WILAYAH
(km2)
JUMLAH
PENDUDUK
JUMLAH RATA-RATA KEPADATAN
RUMAH JIWA/RUMAH PENDUDUK
TANGGA TANGGA per km2
SIDO REJO 130
621 215
2,9 4,8
TUGU REJO 137
595 204
2,9 4,3
MEKAR SARI 217
415 193
2,2 1,9
SUMBER SARI 188
1.478 258
5,7 7,9
BUKIT SARI 301
512 166
3,1 1,7
SUKA SARI 516
697 256
2,7 1,4
BANDUNG BARU 330
764 228
3,4 2,3
BANDUNG JAYA 336
479 129
3,7 1,4
PUSKESMAS 2.155
5.561 1.649
3,4 2,6
11. SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
JENIS SDMK PNS THL NS BOK TKS
DOKTER 1
DOKTER GIGI 1
PERAWAT 5 4
BIDAN 8 7
NUTRISIONIS 2
PROMKES 1 1
KESMAS 1 1
ATLM 1
FARMASI 1 1 1
KESLING 1
JFU 1
JUMLAH 20 1 2 3 12
12.
13.
14. CAPAIAN PROGRAM TAHUN 2021
BERDASARKAN INDIKATOR SPM
NO INDIKATOR TARGET
CAPAIAN
SASARAN CAPAIAN %
MASALAH/HAMBAT
AN
RENCANA TINDAK
LANJUT
1
Pelayanan
kesehatan ibu
hamil
100% 139 116
83,45
Masih ada bumil
periksa pertama
kehamilan di usia
kehamilan
Trimester ke II atau
mendekati tanggal
persalinan,sehingga
pelayanan
kesehatan bumil
tidak sesuai standar
Penjaringan bumil
setiap desa, dan
berkoordinasi
dengan bidan desa
agar setiap bumil
periksa sedini
mungkin, serta
sosialisasi pada
masyarakat dan
saat kelas bumil
2
Pelayanan
kesehatan ibu
bersalin
100% 134 111
82,84
masih ada ibu yang
datang saat
pembukaan lengkap
ke polindes,
sehingga tidak
sempat dibawa ke
faskes(PKM/Bpm)
memberikan
edukasi tentang
tanda2 persalinan
dan persiapan
persalinan
15. NO INDIKATOR TARGET
CAPAIAN
SASARAN CAPAIAN %
MASALAH/HAMBAT
AN
RENCANA TINDAK
LANJUT
3
Pelayanan kesehatan
bayi baru lahir
100% 123 102
82,93
masih ada bulin yang
beum mengetahui
apa saja pelayanan
kesehatan pada BBL
melakukan
kunjungan ke rumah
bayi dan
memberikan
informasi mengenai
pelayanan kesehatan
pada BBL
4
Pelayanan kesehatan
balita
100% 339 260
76,70
sulitnya
mengumpulkan
balita saat sdiddtk
sosialisasi
pentingnya
pemantauan
tumbuh kembang
balita
5
Pelayanan kesehatan
usia pendidikan dasar
100% 779 842
108,09
saat penjaringan /
pelayanan kesehatan
di sekolah tidak
semua siswa hadir
pada anak usia dasar
personal hygine
masih kurang
koordinasi dengan
kepala sekolah
mengenai jadwal
kegiatan dan
penyuluhan tentang
Personal Hygine
16. NO INDIKATOR
TARGE
T
CAPAIAN
SASARAN CAPAIAN %
MASALAH/HAMBAT
AN
RENCANA TINDAK
LANJUT
6
Pelayanan
kesehatan usia
produktif
100% 3974 3747
94,29
masih banyaknya
masyarakat usia
prodiktif yang tidak
memeriksakan diri
minimal 1 bulan
sekali di faskes
pelaksanaan
Posbindu PTM 1
bulan sekali di
setiap desa &
edukasi mengenai
penyakit PTM
7
Pelayanan
kesehatan pada
usia lanjut
100% 556 435
78,24
lansia datang ke
faskes hanya jika
ada keluhan saja,
sehingga lansia yang
sehat dan tidak
memiiki keluuhan
tidak datang ke
faskes untuk rutin
memeriksaka
kesehatan nya.
kunjungan rumah
lansia resti dan
lansia yang sehat
yang tida pernah
datang ke faskes
agar bisa dipantau
kesehatannya
8
Pelayanan
kesehatan
penderita
hipertensi
100% 1208 415
34,35
masih banyak
penderita HT yang
tidak kontrol
tekanan darah ke
faskes
kunjungan rumah
bagi penderita HT
yang tak mampu
memeriksakan diri
ke faskes
17. NO INDIKATOR TARGET
CAPAIAN
SASARAN CAPAIAN %
MASALAH/HAMBATA
N
RENCANA TINDAK
LANJUT
9
Pelayanan kesehatan
penderita diabetes
melitus
100% 47 36
76,60
masih banyak
penderita DM yang
tidak kontrol
kesehatan ke faskes
edukasi kepada
penderita DM melalui
pembinaan kelompok
gerakan berantas
kencing manis
10
Pelayanan kesehatan
orang gangguan jiwa
berat
100% 9 7
77,78
banyak pasien yang
tidak mau minum
obat
Melakukan kunjungan
rumah ODGJ
11
Pelayanan kesehatan
orang penyakit TB
100% 160 87
54,38
kurangnya kesadaran
masyarakatunttuk
memeriksakan diri ke
faskes dan
masyarakat enggan
memeriksakan
sputum
sosialisasi pada
masyarakat pentingnya
memeriksakan diri ke
faske dan petugas
menjemput sputum
agar dapat diperiksa
12
Pelayanan kesehatan
orang dengan resiko
terinfeksi HIV
100% 161 112
69,57
kebanyakan
masyarakat takut
periksa HIV dan
kebanyakan yang
periksa HIV adalah
bumil
deteksi dini HIV pada
masyarakat terutama
pada 8 populasi
18. Profil Singkat Puskesmas
•Visi
•Misi
•Tata Nilai
•Jenis pelayanan UKM:
• Jenis Pelayanan UKP
- Fasilitas yang tersedia
- SDM yg tersedia
- Program Unggulan
- Capaian Kinerja Puskesmas (sesuai di form penilaian)
a. Capaian kinerja UKM
b. Capaian Kinerja UKP
c. Capaian kinerja Admin
19. KONSEP PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KONSEP AWAL KONSEP BARU
1. PEMAPARAN KEPALA PUSKESMAS
- Pemaparan Tentang hasil Self Assesment
instrument Penilaian
2. Penilaian melihat ada tidaknya Dokumen sesuai
Form penilaian (kuantitas Dokumen)
1. PEMAPARAN KEPALA PUSKESMAS
- Pemaparan Tentang Capaian SPM
- Pemaparan Tentang Self assesment
instrumen penialaian
2. Penilaian bukan hanya melihat ada
tidaknya Dokumen akan tetapi
kualitas dan Kuantitas Dokumen juga
dilihat
20. 1
STRUKTUR SUBSTANSI P ENILAIAN
BAB URAIAN Jumlah Halaman
Elemen
Penilaian
I Administrasi dan Manajemen 6 1-10
II Penyelenggaraan Upaya Puskesmas 32 11-30
III Upaya Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Perorangan/Klinis
18 31-50
FORM CEK
ULANG
Cek Ulang Administrasi dan Manajemen 7 51-52
Cek Ulang Pelayanan UKM Esensial 31 53-57
Cek Ulang Layanan Klinis 54 58-65
IV Kinerja Puskesmas 60 66-72
V Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan,
Upaya Inovasi dan Penghargaan
Tidak
dibatasi
73-76
21. 2 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
I. ADMINISRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS
1. RUK tahun (N+1)
Puskesmas selaras
dengan masalah
kesehatan, kebutuhan
dan harapan
masyarakat, yang
disusun berdasarkan
prioritas, ketersediaan
dan kemampuan
(fungsi dan
kompetensi) mengacu
pada Permenkes
75/2014 tentang
Puskesmas, dan
Renstra Dinas
Kesehatan.
a. Proses penyusunan rencana kerja
puskesmas berdasarkan hasil
analisis situasi, kebutuhan dan
harapan masyarakat
√
1. SOP penyusunan RUK
2. Hasil evaluasi kinerja
3. Hasil SMD-MMD
4. Hasil analisis data
5. Dokumen RUK
b. Puskesmas menyesuaikan RUK
yang disusun menjadi RPK, sesuai
alokasi sumber daya yang ada,
kemampuan sumber daya.
*RUK : Rencana Usulan Kegiatan
*RPK : Rencana Pelaksanaan Kegiatan
√
1. Dokumen RPK Puskesmas
terkait kegiatan program dalam SPM
2. Dokumen RPK Puskesmas
terkait kegiatan program SPM dan
diluar SPM
3. Notulen rapat penyusunan RPK
Puskesmas
c. Penetapan mengenai jenis-jenis
pelayanan melalui SK Kepala
Puskesmas
√
1. SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan
2. Media informasi pelayanan
Puskesmas untuk masyarakat
pengguna dan mitra kerja (Brosur,
flyer, papan pemberitahuan,
poster)
Sub-total (a+b+c)
Nilai rata-rata I.A1 = (a+b+c):3 Nilai Max: 10
22. 3 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
2. Puskesmas
bertanggung jawab
atas tercapainya akses
dan cakupan upaya
kesehatan wilayah
a. Membangun komitmen Puskesmas
dalam :
Keterpaduan Internal lintas
program
Keterpaduan eksternal dengan
lintas sektor
√
1.Dokumen Lokakarya mini bulanan
(LP), memuat review kegiatan,
corective action, RTL secara lengkap.
2.Dokumen Lokakarya mini triwulan
(LS), memuat review kegiatan,
corective action, RTL secara lengkap.
a. Pelayanan mudah di akses dinilai
dari:
Keaktifan jaringan Puskesmas
yang berfungsi melaksanakan
tugas
Kepatuhan jadwal dan waktu
yang ditetapkan
Adanya KIE yang efektif
√
1. Kunjungan Tim Pusling dengan
dokter ke Pustu, Poskesdes dan
lokasi lainnya
secara rutin dan berkesinambungan
minimal 4
kali dalam setahun (jadwal dan
laporan)
2. Jadwal dan laporan
pelaksanaan UKP dan UKM
3. Hasil evaluasi masyarakat
terhadap pelayanan
Puskesmas baik UKM dan UKP
Sub total (a+b)
Nilai rata-rata I.A2 = (a+b):2 Nilai max: 10
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
1. Puskesmas memenuhi
persyaratan lokasi,
bangunan dan ruang,
prasarana & peralatan
Puskesmas memiliki perizinan yang
berlaku (Permenkes Nomor 75
Tahun 2014) √
1. Bukti ijin operasional Puskesmas
2. Bukti registrasi Puskesmas
3. Foto/dokumentasi pemenuhan
persyaratan lingkungan sehat.
23. 4 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Puskesmas telah teregistrasi sesuai
ketentuan yang berlaku (Permenkes
No. 75/2014)
Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan sehat
Halaman:
- halaman berpagar
- bersih, tidak becek, tidak ada
genangan air
- tersedia tempat parkir yang
memadai
- tersedia tempat penampungan
sampah sementara
Lantai:
- terbuat dari bahan kedap air,
permukaan rata, tidak licin,
mudah dibersihkan
Dinding:
- permukaan bersih, dicat warna
terang, kedap air
Ventilasi:
- peredaran udara di dalam
ruangan baik, luas minimal 15% dari
luas lantai
4. Foto/dokumentasi pengaturan
ruangan yang mengakomodasi
kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-
anak dan orang usia lanjut
5. Daftar inventaris peralatan
medis dan nonmedis, dan non
kesehatan (furnitur, meubelair)
6. Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan alkes terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan dan tindak
lanjut
7. Jadwal pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan pemeliharaan dan
monitoring
8. Daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
24. 5 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- bila tidak ada ventilasi alami
diganti dengan exhaust atau AC
Atap:
- tidak bocor, apabila lebih dari 10
m dilengkapi dengan penangkal petir
Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-
anak dan orang usia lanjut
Dilakukan upaya pemenuhan
kebutuhan alkes sesuai yang
dipersyaratkan (Permenkes No
75/2014)
Pemeliharaan dan monitoring
terjadwal terhadap fungsi
prasarana dan peralatan
Puskemas
2. Puskesmas memenuhi
jumlah dan jenis tenaga
sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan
Analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan pelayanan yang
disediakan
Kejelasan uraian tugas yang
dipahami oleh setiap tenaga di
Puskesmas.
√
1. Dokumen analisis kebutuhan
tenaga berdasarkan beban kerja
2. Uraian tugas untuk setiap tenaga
yang ada
25. 6 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Dilakukan upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai yang
dipersyaratkan (Permenkes No
75/2014)
Persyaratan perizinan untuk tenaga
medis, keperawatan dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi
3. Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan dan tindak
lanjut
4. Surat Ijin Praktek
3. Pengelolaan program
dan kegiatan
Puskesmas
diselenggarakan
dengan efektif dan
efisien sejalan dengan
tata nilai, tujuan, tugas
dan fungsi Puskesmas
Terdapat struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Pimpinan Puskesmas menetapkan
penanggungjawab program/upaya
Puskesmas
Pimpinan Puskesmas menetapkan
alur komunikasi dan koordinasi
pada posisi yang ada pada struktur
Terdapat uraian tugas, tanggung-
jawab dan kewenangan yang
berkaitan dengan struktur
organisasi Puskesmas yang
√
1. Struktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh KaDinkes
Kab/Kota
2. SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan penanggungjawab UKM
dan penanggungjawab UKP
3. SOP komunikasi dan koordinasi
4. Uraian tugas Kepala
Puskesmas, penanggungjawab
UKM dan UKP dan pelaksana
kegiatan
5. SK Kepala Puskesmas tentang
penanggungjawab upaya/ program
6. Dokumen evaluasi pelaksanaan
uraian tugas Kepala Puskesmas dan
penanggung- jawab upaya
7. Bukti pelaksanaan orientasi
26. 7 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
dipahami masing-masing petugas
Ada evaluasi pelaksanaan uraian
tugas
Ada ketetapan persyaratan bagi
pimpinan Puskesmas dan
penanggungjawab upaya
Puskesmas untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan
Ada mekanisme penelusuran
kinerja pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan
Ada identifikasi pihak yang terkait
dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas
Pimpinan Puskesmas menetapkan
tahapan cakupan upaya
Puskesmas untuk mencapai
indikator untuk mengukur kinerja
Puskesmas sesuai target Dinkes
Kab/Kota
Terdapat mekanisme untuk
melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh pimpinan
Puskesmas dan
kegiatan bagi petugas baru
8.Hasil lokakarya mini lintas
sektor
9.SK Kepala Puskesmas tentang
panduan pentahapan
pencapaian kinerja UKM dan
UKP
10.SK Kepala Puskesmas
tentang penilaian kinerja oleh
kepala Puskesmas dan
penanggungjawab
11.Bukti peran serta
penanggungjawab UKM dan
UKP dalam perencanaan,
penggunaan dan monitoring
anggaran
12.SK Kepala Puskesmas
tentang ketersediaan data dan
informasi di Puskesmas
13.SOP pengumpulan dan
analisis data
27. 8 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
penanggungjawab upaya dan
kegiatan pelayanan
Terdapat kebijakan melibatkan
penanggungjawab upaya
Puskesmas dalam pengelolaan
anggaran, mulai dari perencanaan,
penggunaan maupun monitoring
Ditetapkan petugas pengelola
keuangan, pengelola data dan
informasi
Terdapat prosedur pengumpulan,
penyimpanan data dan analisis
data untuk diproses menjadi
informasi.
Total Nilai I.B Nilai Max: 30
C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
1. Upaya perbaikan mutu
Puskesmas dipahami
dan dilaksanakan oleh
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
penanggungjawab manajemen mutu
2. Terdapat kejelasan tugas dan
tanggung-jawab penanggung-
jawab manajemen mutu
√
1. SK penanggungjawab
manajemen mutu
2. Uraian tugas, wewenang dan
tanggung-jawab manajemen
mutu
28. 9 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
3.Terdapat pedoman peningkatan mutu
dan kinerja yang disusun Kepala
Puskesmas dan Penanggungjawab
Upaya
4.Kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas dilakukan sesuai
dengan rencana kegiatan yang tersusun
Terdapat pertemuan tinjauan
manajemen membahas hasil
analisis kebutuhan, analisis kepuasan,
hasil audit kinerja
3. Pedoman peningkatan mutu dan
kinerja
4. Hasil evaluasi peningkatan mutu
dan kinerja
5. Hasil pertemuan tinjauan
manajemen
Total Nilai I.C= ............ ... ... ... Nilai Max: 10
60
TOTAL NILAI BAB I ( I . A
+ I . B + I . C)= 60
NILAI MAX:
60
30. II. P E N Y E L E NG G AR A AN U P AY A P U S K E S M AS
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle)
1. Analisis
Kebutuhan Upaya
Puskesmas
- Identifikasi kebutuhan masyarakat
sebelum menetapkan upaya,
- Hasil identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya,
- Upaya yang disusun disosialisasikan ke
lintas sektor
√
1. Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat terhadap program
2. Dokumen survey mawas diri
3. Dokumen analisis masalah
4. Dokumen kerangka acuan, rencana kegiatan
program, bukti pelaksanaan dan SOP
kegiatan
5. Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi
program ke LS
2. Program/ upaya
Puskesmas yang
diselenggarakan
melibatkan
forum/kelompok
masyarakat dan
Lintas Sektor
Kepala Puskesmas:
-Menetapkan kerangka acuan dan SOP
untuk memperoleh umpan balik terhadap
pelaksanaan upaya dari masyarakat
-Melaksanakan identifikasi hasil umpan
balik
-Memanfaatkan hasil umpan balik untuk
perbaikan upaya
√
1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,
2. Dokumen kerangka acuan pelaksanaan
metode umpan balik
3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat,
4. Dokumen hasil identifikasi umpan balik
5. RTL berupa rencana kegiatan program
berdasarkan analisis
11 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
31. 12 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO
.
PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
3. Pengembangan
dan inovasi upaya
Puskesmas
dilaksanakan
mengacu pada
kebutuhan,
harapan dan
masukan dari
masyarakat dan
lintas sektor terkait
Puskesmas melaksanakan:
-identifikasi masalah dalam pelaksanaan
upaya
-menyusun upaya inovatif untuk
perbaikan upaya Puskesmas berdasarkan
identifikasi masalah,
-melaksanakan upaya inovatif yang telah
direncanakan
√
1.Dokumen Pencapaian kegiatan esensial
(bersumber dari PKP),
2.Dokumen regulasi terkait program dari
Permenkes,
3.Dokumen hasil identifikasi masalah oleh
petugas Puskesmas,
4.dokumen Pembahasan forum-forum
masyarakat (MMD) berikut kesepatan LS dan
masyarakat sasaran dan
5.Dokumen perencanaan,
6.Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut upaya inovatif
4. Kegiatan upaya
Puskesmas
dilaksanakan
dengan profesional
Upaya Puskesmas dilaksanakan:
-ditetapkan jadwalnya,
-dilaksanakan oleh tenaga yang
kompeten,
-dilakukan evaluasi pelaksanaan upaya
Puskesmas
*tenaga kompeten: tenaga yang cakap
atau mempunyai kewenangan, diperoleh
dari pendidikan atau pelatihan sesuai
bidang
√
1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana
kegiatan program serta tenaga pelaksana,
2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan,
evaluasi dan RTL
32. 13 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO
.
PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
5. Masyarakat,
individu yang
menjadi sasaran
upaya
mendapatkan
akses informasi
mengenai
pelaksanaan upaya
Kepala Puskesmas:
-Menetapkan SOP penyampaian
informasi, lintas program dan lintas sektor
-Mengetahui informasi mengenai kegiatan
baik tujuan, jadwal, pentahapan,
-Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi kepada sasaran upaya dan LS
terkait
√
1.Dokumen SOP penyampaian informasi ke
lintas program, lintas sektor dan masyarakat
2.Bukti penyampaian informasi
3.Sosialisasi kegiatan program (tujuan, tahapan
dan jadwal pelaksanaan),
4.Dokumen evaluasi dan RTL
6. Sasaran upaya
Puskesmas dapat
secara mudah ikut
berperan aktif pada
saat pelaksanaan
upaya
Penanggungjawab dan pelaksana upaya
:
-Memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan sesuai kebutuhan
sasaran, kegiatan
-Dilaksanakan dengan metode dan
teknologi yang mudah diterima sasaran
-Melaksanakan komunikasi mengenai alur
kegiatan dari petugas ke sasaran
-Ada evaluasi mengenai akses
masyarakat/sasaran terhadap kegiatan
√
1. Dokumen rencana kegiatan program
(mencantumkan metode dan teknologi yang
dipakai)
2. Jadwal kegiatan progam dan notulensi,
jadwal sosialisasi
3. Daftar hadir
4. Dokumen evaluasi kegiatan program dan
dokumen RTL
33. 14 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO
.
PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
7. Puskesmas
melaksanakan
kajian
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan
kegiatan upaya
Kepala Puskesmas bersama PJ upaya
dan pelaksana:
-Mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan,
-Melakukan analisis,
-Merencanakan tindak lanjut,
-Melaksanakan tindak lanjut dan umpan
balik terhadap persoalan
√
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan,
2. Bukti pelaksanaan analisis masalah,
3. Dokumen RTL dan pelaksanaan RTL,
4. evaluasi RTL
8. Umpan balik dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
masyarakat/sasar
an program
Kepala Puskesmas:
-Menetapkan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat dan
untuk umpan balik,
-Dilakukan analisis terhadap keluhan,
ditetapkan RTL,
-Dilaksanakan umpan balik terhadap
keluhan
√
1.SK tentang media komunikasi,
2.Bukti analisis keluhan,
3.Bukti pelaksanaan tindak lanjut,
4.Bukti pelaksanaan umpan balik
5.SOP penanganan keluhan,
9. Evaluasi kinerja
pelaksanaan upaya
puskesmas
- Penetapan indikator dan target
capaian upaya
- Data pelaksanaan upaya
- Analisis capaian program,
- Tindak lanjut dalam upaya perbaikan
upaya Puskesmas
√
1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator
dan target,
2. Dokumen hasil pengumpulan data,
3. Dokumen analisis data,
4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut
90 ... ...
T O T A L N I L A I I I . A = . . . N I L A I M A X : 9 0
34. 15 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS
B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan
1 Hak &kewajiban sasaran
program ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
sasaran program serta
semua pihak yang
terkait, dan
dilaksanakan dalam
pelaksanaan program
1. Kepala Puskesmas menetapkan
hak dan kewajiban sasaran
sesuai dengankerangka acuan
2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran
pelaksana program
√
1. SK hak dan kewajiban sasaran
program
2. SOP sosialisasi hak dan kewajiban
sasaran.
2 Ada aturan yang jelas
yang mengatur perilaku
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, dan
pelaksana program
dalam proses
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
program. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas serta tujuan
Program.
1. Kepala Puskesmas menentukan
aturan, tatanilai dan budaya
dalam pelaksanaan upaya
Puskesmas yang disepakati
bersama
2. Penanggungjawab upaya
Puskesmas dan pelaksana
memahami aturan tersebut
3. Penanggungjawab dan
pelaksana melaksanakan aturan
tersebut
4. Penanggungjawab upaya
melakukan tindak lanjut jika
pelaksana melakukan tindakan yang
sesuai dengan aturan tersebut.
√
1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan program.
2. Bukti tindak lanjut.
35. 16 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.2. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas
1. Peraturan, Kebijakan,
kerangka acuan,
prosedur pengelolaan
upaya Puskesmas
yang menjadi acuan
pengelolaan dan
pelaksanaan program
ditetapkan, dikendalikan
dan didokumentasikan.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan peraturan, kebijakan
dan prosedur yang menjadi
acuan pengelolaan dan
pelaksanaan upaya
Puskesmas
2. Peraturan, kebijakan, prosedur
dan format dokumen yang
digunakan dikendalikan
3. Peraturan yang menjadi acuan
dikendalikan sebagai dokumen
eksternal yang diberlakukan
4. Catatan atau rekaman yang
merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
√
1.SK Kepala Puskesmas dan SOP
pengelolaan dan pelaksanaan program
2.Panduan pengendalian dokumen
Kebijakan dan SOP
2.
Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan &
prosedur evaluasi kepatuhan
terhadap
peraturan,kerangka acuan,
prosedur dalam pengelolaan
dan
1.Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan upaya
Puskesmas terhadap kerangka acuan,
rencana kegiatan dan prosedur
pelaksanaan kegiatan
2.Kepala Puskesmas menetapkan
√
1. SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program. Hasil
monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program.
2. SOP monitoring, jadwal dan
pelaksanaan monitoring.
36. 17 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
pelaksanaan program prosedur monitoring
Penanggungjawab upaya
Puskesmas memahami kebijakan
dan prosedur monitoring
3.Penanggungjawab upaya
Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai ketentuan yang
berlaku
4.Kebijakan dan prosedur
monitoring dievaluasi setiap tahun.
1.Hasil monitoring
2.Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
3. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan
dan prosedur evaluasi
kinerja program yang
dilaksanakan oleh
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan evaluasi kinerja tiap
upaya Puskesmas
2. Kepala Puskesmas menetapkan
prosedur evaluasi kinerja
3. Penanggungjawab upaya
Puskesmas memahami kebijakan
dan prosedur evaluasi kinerja
program
4. Penanggungjawab upaya
Puskesmas melaksanakan
evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
√ 1.SK evaluasi kinerja program
2.SOP evaluasi kinerja program
3.Hasil evaluasi kinerja upaya Puskesmas
4.Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi program.
37. 18 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
5. Kebijakan prosedur evaluasi
terhadap upaya Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas
1.Rencana kegiatan dalam
pelaksanaan upaya
Puskesmas terintegrasi
dengan rencana
pelaksanaan upaya
Puskesmas yang lain
disusun melalui proses
perencanaan Puskesmas
dengan indikator kinerja
yang jelas, dan
mencerminkan visi, misi,
dan tujuan Puskesmas.
1.Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas
2.Rencana untuk tahun berjalan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas
3.Kerangka Acuan tiap Upaya
Puskesmas disusun oleh
penanggungjawab upaya Puskesmas
4.Jadwal kegiatan disusun oleh
penanggungjawab upaya
Puskesmas dan pelaksana.
√ 1.RUK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap program
2.RPK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap program/upaya
3.Kerangka acuan program
4.Jadual kegiatan program
2.Perencanaan kegiatan
dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas
Puskesmas melaksanakan:
1.Kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran
2.Pembahasan hasil kajian
√
1. SOP dan Hasil kajian kebutuhan
masyarakat
2. SOP dan hasil kajian
38. 19 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
disusun berdasarkan
kebutuhan sasaran dan
pihak-pihak terkait untuk
peningkatan
status kesehatan
masyarakat.
3. kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran dalam
penyusunan RPK
4. Jadwal kegiatan Puskesmas
dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan
masyarakat
3.kebutuhan sasaran program
4.Hasil analisis
5.RPK
6.Jadwal kegiatan program sesuai dengan
usulan masyarakat/sasaran.
3. Perencanaan kegiatan
yang sedang
dilaksanakan dapat
direvisi bila perlu, sesuai
dengan perubahan
kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat
atau sasaran program,
serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional.
Penanggungjawab wajib
memonitor pencapaian
program, dan proses
pelaksanaan serta
mengambil langkah
1.Penanggungjawab upaya
Puskesmas melakukan monitoring
pelaksanaan kegiatan
2.Pelaksanaan monitoring dilakukan
dengan prosedur yang jelas
3.Dilakukan pembahasan terhadap
hasil monitoring
4.Tindak lanjut hasil monitoring
untuk disesuaikan dalam perencanaan
kegiatan program
5.Pembahasan untuk perubahan
rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas
6.Keseluruhan proses dan hasil
√
1.SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring program
2.Hasil monitoring program
3.SOP pembahasan hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan.
4.Hasil penyesuaian rencana
5.SOP perubahan rencana kegiatan
program
6.Dokumentasi hasil monitoring
7.Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan.
39. NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
tindak lanjut untuk
perbaikan.
monitoring didokumentasikan.
B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program
1 Penanggung-jawab
program memenuhi
persyaratan yang
ditetapkan (kompeten)
dan melakukan
peningkatan kompetensi
agar dapat mengelola
program sesuai dengan
tujuan yang harus
dicapai.
Kepala Puskesmas menetapkan:
1.Persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
2.Menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi untuk peningkatan
kompetensi penanggungjawab upaya
Puskemas
√ 1.SK persyaratan kompetensi
2.SK Penetapan Penanggung-jawab
program
3.Hasil analisis kompetensi
4.Pedoman Penyelenggaraan Program
5.Rencana Peningkatan Kompetensi
2 Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana upaya yang
baru ditugaskan di
Puskesmas harus
mengikuti kegiatan
orientasi pelaksanaan
upaya Puskesmas agar
memahami tugas pokok
dan tanggung jawab
Kepala Puskesmas:
1.Mewajibkan penanggungjawab
upaya Puskesmas mengikuti
kegiatan orientasi
2.Menetapkan KA kegiatan orientasi
penanggungjawab maupun
pelaksana upaya
3.Melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orietasi
√
1. Tujuan, sasaran, tata nilai program
yang dituangkan dalam kerangka
acuan program
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
nilai.
20 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
40. NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
3 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
menetapkan tujuan
upaya dan tata nilai
dalam pelaksanaan
upaya yang
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang
terkait dan kepada
sasaran upaya
Puskesmas
Kepala Puskesmas:
1.Menetapkan kejelasan tujuan,
sasaran dan tata nilai dari tiap upaya
2.Mensosialisasikan tujuan,
sasaran dan tatanilai kepada
pelaksana, sasaran lintas program
dan lintas sektor terkait
3.Melakukan evaluasi terhadap
penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran, pelaksana
lintas program dan lintas sektor
√
1. Tujuan, sasaran, tata nilai program
yang dituangkan dalam kerangka
acuan program
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
nilai.
4 Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
bertanggung jawab
terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian
kinerja program,
pelaksanaan program,
dan penggunaan
sumber daya, melalui
komunikasi dan
koordinasi yang efektif.
Penanggungjawab program:
1.Melakukan pembinaan secara
periodik kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan tentang
tujuan, tahapan dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman
2.Mengkomunikasikan tujuan,
tahapan pelaksanaan,
penjadwalankepada LP/LS terkait
3.Melakukan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan kepada LP/LS
terkait termasuk kejelasan
√
1. SOP dan Bukti pelaksanaan
pembinaan
2. Kerangka acuan pembinaan dan bukti
pembinaan
3. Jadwal pembinaan
4. KA, tahapan, jadwal kegiatan
program dan bukti sosialisasi
5. SOP koordinasi LP, LS
6. SOP dan hasil evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi LP dan LS.
21 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
41. 22 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
5 Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
mengupayakan
minimalisasi risiko
pelaksanaan kegiatan
terhadap lingkungan.
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas:
1.Melakukan identifikasi
kemungkinan risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan
2.Melakukan analisis risiko
3.Merencanakan upaya pencegahan
dan pengendalian risiko
4.Melakukan evaluasi terhadap
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
5.Melaporkan ke Dinkes apabila
terdapat kejadian risiko
√
1.SOP minimalisasi risiko
2.Hasil identifikasi risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan program,
3.Hasil analisis risiko
4.Rencana pencegahan dan
minimalisasi risiko
5.Bukti pelaksanaan kegiatan
6.Bukti tindak lanjut.
6. Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
memfasilitasi
pemberdayaan
masyarakat dan sasaran
program dalam mulai
dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai
dengan evaluasi
Program.
1.Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan yang mewajibkan
penanggungjawab dan pelaksana
upaya Puskesmas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dan sasaran
dalam SMD, perencanaan, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan upaya
Puskesmas
2.Penanggungjawab upaya
Puskesmas menyusun
√ 1. SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggungjawab program
dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat
2. Rencana, KA, SOP
Pemberdayaan masyarakat
3. SOP pelaksanaan SMD,
dokumentasi pelaksanaan SMD,
dan hasil SMD
4. SOP Komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran
42. 23 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
3. Rencana, kerangka acuan dan
prosedur pemberdayaan
masyarakat
4. Keterlibatan masyarakat dalam
SMD, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan
5. Penanggungjawab upaya
melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran melalui
media komunikasi yang
ditetapkan
6. Adanya kegiatan dalam
pelaksanaan upaya Puskesmas
yang bersumber dari swadaya
masyarakat
program
Bukti perencanaan dan
pelaksanaan program kegiatan
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas, Komunikasi dan Koordinasi
1. Uraian tugas
Penanggungjawab
program, dan pelaksana
program ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas menetapkan
uraian tugas penanggungjawab
dan pelaksana upaya
2. Uraian tugas berisi tugas,
tanggungjawab, kewenangan,
tugas pokok dan tugas integrasi
3. Uraian tugas disosialisasikan
kepada pengemban tugas.
√
1. Dokumen uraian tugas
Penanggungjawab
2. Dokumen uraian tugas
pelaksana
3. Isi dokumen uraian tugas Bukti
pendistribusian uraian
tugas
4. Bukti pelaksanaan sosialisasi
uraian tugas pada LP
43. 24 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
4.Dokumen uraian tugas
didistribusikan kepada pengemban
tugas
5.Uraian tugas disosialisasikan ke LP
terkait.
2. Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sesuai
dengan uraian tugas.
1.Kepala Puskesmas melakukan
monitoring terhadap
penanggungjawab
2.Penanggungjawab upaya
melakukan monitoring terhadap
pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian
3.Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas
apabila terjadi
penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh
penanggung jawab
4.Ada tindak lanjut Penanggungjawab
apabila terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh pelaksana
√
1.Dokumen hasil pelaksanaan tugas
2.Dokumen hasil monitoring
pelaksanaan tugas
3.Bukti tindak lanjut hasil monitoring
44. 25 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
3. Uraian tugas dikaji
ulang secara reguler
dan jika perlu dilakukan
perubahan
1. Kepala Puskesmas menetapkan
periode untuk melakukan kajian
ulang terhadap uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian ulang
terhadap uraian tugas sesuai dengan
waktu yang ditetapkan oleh
penanggungjawab dan pelaksana
3. Apabila perlu dilakukan perubahan
uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian
tugas
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan
oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulam dari
penanggungjawab upaya
√
1. SK Kepala Puskesmas tentang
kajian ulang uraian tugas, SOP
kajian ulang uraian tugas
2. Bukti pelaksanaan kajian ulang
dan hasil tinjauan ulang
3. Uraian tugas yang direvisi
4. Ketetapan hasil revisi uraian
tugas.
4.Penanggung jawab UKM
Puskesmas membina
komunikasi dan tata
hubungan kerja lintas
program dan lintas sektor
untuk pelaksanaan dan
pencapaian hasil yang
optimal.
1.Kepala Puskesmas bersama
penanggungjawab upaya
Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait lintas program dan
lintas sektor
2.Penanggungjawab upaya
Puskesmas bersama dengan
lintas program dan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-
masing lintas program dan LS.
√
1. Identifikasi pihak terkait, LS,
LSM dan peran masing2.
2. Uraian peran LP untuk tiap
program Puskesmas
3. Uraian peran LS untuk tiap
program Puskesmas
4. KA program memuat peran LP
dan LS
5. Bukti pelaksanaan pertemuan
LP dan LS
45. 26 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
3.Peran lintas program dan lintas
sektor didokumentasikan dalam
kerangka acuan
4.Komunikasi lintas program dan
lintas sektor dilakukan melalui
pertemuan lintas program dan
lintas sektor
Nomor 5 Lihat di dokumen lokmin
tribulanan
5. Dilakukan komunikasi
dan koordinasi yang
jelas dalam pengelolaan
Program
1.Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur
komunikasi dan koordinasi
program
2.Penanggungjawab upaya
Puskesmas melakukan
komunikasi kepada pelaksana, lintas
program terkait dan lintas sektor
terkait
3.Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas kepada lintas
program, lintas sektor terkait dan
sasaran
4.Penanggungjawab upaya
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan
√
1. SK Kepala Puskesmas dan
SOP tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi
program,
2. Bukti pelaksanaan komunikasi
LP dan LS
3. Bukti pelaksanaan koordinasi
4. Hasil evaluasi, rencana tindak
lanjut dan tindak lanjut thd
pelaksanaan koordinasi LP dan
LS.
46. 27 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program
1. Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas menunjukkan
akuntabilitas dalam
mengelola dan
melaksanakan program,
dan memberikan
pengarahan kepada
pelaksana sesuai dengan
tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan tata nilai
Program.
1. Penanggungjawab upaya
Puskesmas memberikan arahan
kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan
2. Penanggungjawab upaya
Puskesmas melakukan kajian
secara periodik terhadap
pencapaian kinerja
3. Penanggungjawab upaya
Puskesmas bersama pelaksana
program melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja
4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas
5. Dilakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala
Puskesmas
√
1.SOP pengarahan kepada
pelaksana
2.Bukti pelaksanaan kajian
3.Bukti pelaksanaan tindak lanjut
4.Dokumentasi hasil kajian dan
pelaksanaan tindak lanjut.
5.Bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja.
... ... ...
T O T A L N I L A I I I . B = . . . . .
. .
N I L A I M A X : 2 0
0
47. 28 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1. Perbaikan kinerja upaya
secara
berkesinambungan dan
konsisten
1. Adanya kebijakan dan komitmen
peningkatan kinerja pengelolaan
upaya
2. Adanya rencana perbaikan
kinerja upaya
3. Adanya bukti inovasi program
√
1. SK Kepala Puskesmas tentang
peningkatan kinerja, adanya bukti-
bukti inovasi program
2.Penanggungjawab
program
melaksanakan
perbaikan kinerja
secara
berkesinambungan
dan konsisten
1.Penanggungjawab/pelaksana
program melakukan penilaian
kinerja program berdasarkan
indikator kinerja yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan,
2.Adanya komitmen peningkatan
kinerja yang
dibuktikan dengan adanya proses
penyusunan perbaikan
kinerja dan pelaksanaan
perbaikan kinerja.
√
1.Bukti pertemuan pembahasan
kinerja dan upaya perbaikan
2.Dokumen indikator penilaian
kinerja dan hasil-hasilnya
3.Dokumen rencana perbaikan
kinerja
3.
Kaji banding
(benchmarking)
pengelolaan dan
pelaksanaan program
dengan puskesmas
lain
1. Adanya rencana dan
pelaksanaan kaji banding,
2. adanya instrument
pelaksanaan kaji banding,
3. adanya hasil kaji banding yang
√
1. Dokumen rencana kaji
banding
2. Instrumen kaji banding
3. Laporan pelaksanaan kaji
banding
48. 29 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
diidentifikasi dan dianalisis,
adanya rencana perbaikan
4. Kinerja berdasarkan hasil kaji
banding.
4. Evaluasi kaji banding
5. Dokumen rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil kaji
banding
30
TOTAL NILAI II. C = 25 N I L A I M A X : 3 0
TOTAL SKOR BAB I I ( II. A+ II. B+ II. C)=
315
( NILAI MAX BAB I I : 320)
49. REKOMENDASI BAB I I :
30 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
50. I I I . UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN/KLINIS
A. L A Y A N A N K L I N I S Y A N G B E R O R I E N T
A S I P A S I E N
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A.a PROSES PENDAFTARAN PASIEN
1 Proses pendaftaran pasien
dilaksanakan dengan efektif dan
efisien dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan
- Tersedia SOP pendaftaran
- Tersedia bagan alur pendaftaran
- Petugas mengetahui prosedur pendaftaran
dan mengikuti prosedur
- Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran (survey
kepuasan pelanggan)
- Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
- Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
√
1. SOP pendaftaran
2. SOP identifikasi pasien
3. Bagan alur pendaftaran
4. SOP untuk menilai
kepuasan pelanggan
5. Form survey kepuasan
pasien
6. Dokumen tindak lanjut
hasil survei
31 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
51. 32 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
2 Informasi tentang pendaftaran
tersedia dan terdapat
dokumentasi tentang informasi
tersebut di tempat pendaftaran,
termasuk hak dan kewajiban
pasien
- Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran yang
diletakkan pada tempat yang mudah dilihat
- Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
yang dibutuhkan
- Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
- Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien (ramah, terampil)
- Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/terkait
agar pelanggan memperoleh pelayanan
- Terdapat hak dan kewajiban pasien ditempat
yang mudah dilihat
√
1. Media informasi di
tempat pendaftaran dan
mudah terlihat
2. SPO penyampaian
informasi pendaftaran,
tariff, jenis pelayanna,
rujukan, ketersediaan
tempat tidur
3. Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan
4. SK dan SPO
penyampaian hak dan
kewajiban pasien
5. SPO koordinasi antara
pendaftaran dengan
unit penunjang/terkait
6. Sertifikat pelatihan
petugas pendaftaran
7. Media informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien
ditempat yang mudah
dilihat
52. NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
3 Tahapan pelayanan klinis
diinformasikan kepada pasien
untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
- Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
- Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap prosedur
pelayanan klinis
- Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas beserta jadwal pelayanan
- Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain (rujukan klinis, rujukan
diagnosis, rujukan konsultatif)
- Terdapat informed consent
√
1. SOP alur pelayanan
pasien
2. SOP pelayanan klinis
untuk masing-masing
penyakit
3. Media informasi
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
4. MoU dengan sarana
kesehatan lain untuk
rujukan
5. SOP pemberian
informasi pelayanan
klinis kepada pasien oleh
petugas
6. Form informed consent
A.b PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN
1 Proses kajian klinis awal
dilakukan secara paripurna,
mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien/keluarga,
hasil kajian dicatat dalam rekam
medis dan mudah diakses oleh
petugas yang bertanggungjawab
- Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna meliputi anamnesis/alloanamnesi,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
dan kajian sosial untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga
- Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga
yang kompeten
√
1. SPO pengkajian awal
klinis
2. persyaratan
kompetensi tenaga,
pola ketenagan yang
memberikan pelayanan
klinis
3. SPO pelayanan klinis
33 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
53. NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
-Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan (PMK Nomor
5 Tahun 2014 tentang PPK)
-Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu
-Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam
medis
-Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
4. SPO asuhan
keperawatan
Form rekam medis
5. SPO pencatatan rekam
medis
6. SPO penyimpanan dan
pemanfaatan rekam
medis
7. SK uraian tugas
petugas rekam medis
2 Pasien dengan kebutuhan
darurat, mendesak atau segera
diberikan prioritas untuk
assessment dan pengobatan
- Petugas gawat darurat melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi
- Petugas gawat darurat terlatih pelatihan
gawat darurat (dasar maupun lanjutan)
- Pasien emergensi diperksa dan distabilisasi
sebelum dirujuk
√
1. SPO triase
2. SPO rujukan pasien
emergensi
3. kerangka acuan
pelatihan petugas unit
gawat darurat
4. sertifikat pelatihan
emergensi bagi
petugas gawat darurat
5. Form rujukan
A.c KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
1 Hasil kajian awal pasien
dianalisis oleh petugas
kesehatan profesional
- Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional dan kompeten dalam satu tim
interprofesi
- Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis pada petugas yang
diberi kewenangan jika pelayanan dilakukan oleh
tenaga yg tak memenuhi persyaratan.
√
1. SK Tim interprofesi
2. SPO pendelegasian
wewenang
3. Form Surat
pendelegasian
wewenang
34 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
54. NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5;
<20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A.d RENCANA LAYANAN KLINIS
1 Rencana tindakan dan
pengobatan serta rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan oleh tim kesehatan
antar profesi disusun dengan
tujuan yang jelas, terkoordinasi
dan melibatkan pasien/keluarga
- Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
layanan terpadu
- Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
serta menerapkan dalam rencana terapi
(sesuai PMK no.5 tahun 2014 tentang PPK)
atau layanan terpadu
- Rencana layanan disusun dengan tahapan
waktu yang jelas, mempertimbangkan resiko
dan efek samping pengobatan
- Rencana layanan didokumentasikan dalam
rekam medis
- Rencana layanan juga memuat
pendidikan/penyuluhan
- Rencanan layanan diinformasikan kepada
pasien termasuk bila ada tindakan medis
- Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi /asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
- Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian
√
1. SK tentang rencana
layanan medis dan layanan
terpadu
2. SPO penyusunan
rencana layanan medis
dan terpadu
3. SPO evaluasi
kesesuaian layanan
klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
4. Rekam medis
5. SPO pemberian
informasi ttg rencana
layanan,efek samping
dan resiko pengobatan
6. SOP evaluasi
kesesuaian rencana
terapi
7. Dokumen tindak lanjut
hasil evaluasi
kesesuaian
pelaksanaan rencana
terapi.
35 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
55. 36 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5;
<20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A.e PELAKSANAAN LAYANAN
1 Pelaksanaan layanan dipandu
oleh kebijakan, prosedur dan
peraturan yang berlaku
- Pelayanan klinis sesuai dengan prosedur
yang terdapat dalam pedoman (PMK no.5
tahun 2014)
- Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan yang sudah dibuat
- Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
- Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien dan
dicatat dalam rekam medis
- Jika diperlukan tindakan medis, pasien
/keluarga memperoleh informasi dan
dituangkan dalam informed consent
- Melakukan rujukan bila diperlukan.
√
1. SK tentang pemberian
pelayanan klinis
2. SPO pelayanan klinis
untuk masing-masing
penyakit
3. Rekam medis
4. Form informed consent
5. Form rujukan
2 Pelaksanaan layanan bagi
pasien gawat darurat dan
berisiko tinggi dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang
berlaku
- Kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
biasa terjadi diidentifikasi
- Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
gawat darurat/emergensi dan pasien berisiko
tinggi
- Terdapat kerjasama dengan fasyankes lain
apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jan
√
1. SK penangung jawab
petugas IGD
2. Daftar kasus gawat
darurat/beresiko tinggi yang
biasa ditangani (
tertulis)
3. Laporan penanganan
pasien gawat darurat
dan risiko tinggi.
56. NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5;
<20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Tersedia prosedur pencegahan terjadinya
infeksi pada pelayanan yang diberikan baik baik
bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi
4. Kajian kasus pasien
gawat darurat dan risiko
tinggi
5. SPO penanganan
pasien gawat darurat
masing-masing penyakit
6. SPO penanganan
pasien berisiko tinggi
7. Mou Kerjasama dengan
Fasyankes lain
8. SPO kewaspadaan
universal
9. SOP proteksi diri
3 Pelayanan anestesi lokal, sedasi
dan bedah minor
- Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
- Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu kebijakan dan prosedur yang jelas
- Anestesi lokal, sedasi dan teknik anestesi lokal
ditulis dalam rekam medik pasien
- Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan dan
√
1. Dokumen daftar
pelayanan anestesi
dan sedasi yang tersedia
2. SPO melakukan
anestesi dan sedasi
3. Kajian pelaksanaan
pembedahan dan
rencana asuhan
pembedahan
4. SPO pemberian
informasi terkait
37 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
57. 38 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5;
<20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian
- Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis.
Pembedahan (risiko,
manfaat dll)
5.Rekam medis
6.Informed consent
7.Laporan operasi
4 Pasien/keluarga memperoleh
penyuluhan kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif
dan bahasa yang mudah
dipahami
- Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek pendidikan dan penyuluhan
- Materi pendidikan/penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan perilaku hidup bersih
dan sehat dengan mempertimbangkan latar
belakang sosio ekonomi dan sosio budaya
- Tersedia metode dan media penyuluhan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasarn/penerima informasi
√
1. SPO
pendidikan/penyuluha n
pasien
2. Media dan alat bantu
penyuluhan
3. Rekam medis
4. Dokumen pelaksanaan
pendidikan dan
penyuluhan pasien
58. 39 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
A.f RUJUKAN
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5;
<20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1 Rujukan sesuai kebutuhan
pasien ke sarana pelayanan lain
diatur dengan prosedur yang
jelas
- Dapat berupa rujukan horizontal (ke
Puskesmas atau FKTP lainnya) juga rujukan
vertikal (ke RS)
- Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujuakan
- Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
- Tersedia prosedur mempersiapkan
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk
- Tersedia prosedur komunikasi dengan
fasyankes lain yang menerima rujukan
- Infomasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien, informasi mencakup
alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan
kapan rujukan harus dilakukan
- Lembar persetujuan pasien atau keluarga
untuk dirujuk
√
1. SPO rujukan
2. Form rujukan
3. Laporan pasien yang
dirujuk atau menolak
dirujuk
4. SPO persiapan
pasien/keluarga untuk
dirujuk
5. SPO alur komunikasi
rujukan
6. MoU dengan fasyankes
lain
7. Daftar Fasyankes lain
terdekat
8. SOP pendampingan
pasien yang dirujuk
120 ... ...
120
T O T A L N I L A I I I I . A =
....
N I L A I M A X :
120
59. B. M A N A J E M E N P E N U N J A N G L A Y A N A N K L I N I S
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
<20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.a PELAYANAN LABORATORIUM
1 Pelayanan laboratorium tersedia
tepat waktu untuk memenuhi
kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum
dan peraturan yang berlaku
- Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
- Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan
yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam
buka
- Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas kompeten yang
terlatih dan berpengalaman
- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen
- Tersedia prosedur untuk masing-masing
pemeriksaan
- Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
- Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil lab
- Prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko
tinggi
- Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
bagi petugas lab.
√
1. SK tentang pelayanan
dan jenis pemeriksaan
laboratorium
2. SK tentang petugas
Laboratorium
3. Sertifikat dan bukti
pelatihan petugas
laboratorium
4. SPO pemeriksaan
5. Laboratorium untuk
masing-masing jenis
6. SPO pengambilan,
penanganan dan
penyimpanan spesimen
7. Jadwal pemantauan
dan monitoring pelaksanaan
prosedur
8. Dokumen lama waktu
tunggu suatu
pemeriksaan
9. SOP proteksi diri di lab
10.SOP penyerahan hasil
lab.
40 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
60. NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
<20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
- Penetapan nilai rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksanaan yang dilaksanakan dan
disertakan dalam catatan klinis waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
- Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
- Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan lab tidak dilakukan di
Puskesmas
- Staf laboratorium mendapatkan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru
maupun peralatan baru.
11. SPO pemantauan dan
monitoring alat lab dan
reagen
12. SK penetapan nilai
rentang hasil
13. SOP pengendalian
mutu pelayanan lab
14. SOP Rujukan
spesimen
15. SPO pengelolaan
reagen
16. SPO pengelolaan
limbah
17. Form laporan hasil
pemeriksaan lab
18. Kerangka acuan
pelatihan dan
pendidikan untuk
prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan b
aru,
19. Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
20. SOP kalibrasi
41 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
61. 42 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
<20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.b PELAYANAN OBAT
1 Obat yang tersedia dikelola
secara efisien untuk memenuhi
kebutuhan pasien
- Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
penggunaan obat
- Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh
hari dalam seminggu 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
- Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
(merujuk Fornas dan data penyakit
terbanyak)
- Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan formularium
- Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep dan menyediakan obat
termasuk jenis narkotika/psikotropika
- Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan dan pengelolaan obat
- Tersedia prosedur dan persyaratan
penyimpanan obat
- Tersedia prosedur pemberian obat kepada
pasien (disertai label, tertulis nama, dosis,
cara pemakaian, frekuensi)
- Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
obat yang kadaluarsa/rusak
√
1. SPO penyediaan dan
penggunaan obat,
2. Daftar obat yang
tersedia
3. Dokumen pencatatan
dan pelaporan
penggunaan obat
4. SK penanggungjawab
pelayanan obat
5. SK tentang pelayanan
obat 24 jam
6. SPO pengadaan stok
obat bila habis
7. SPO evaluasi
kesesuaian peresepan
dengan formularium
8. SK tentang persyaratan
petugas yang berhak
menyediakan obat
9. SPO peresepan,
pemesanan dan
pengelolaan obat
termasuk
narkotika/psikotropika
10. SOP penyimpanan
62. 43 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
<20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Tersedia prosedur pelaporan efek samping
- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD (kejadian tidak diinginkan) termasuk
kesalahan pemberian obat
Terdapat RTL untuk keluhan efek samping obat
dan pengelolaan
narkotika/psikotropika
11.SK tentang petugas
yang berhak
memberikan
narkotika/psikotropika
12.SOP penulisan
label
dan etiket pemakaian
13.SPO pemberian
obat kepada pasien
dan pemberian
informasi penggunaan
obat (termasuk efek
samping)
14.SPO penanganan
obat
kadaluwarsa/rusak
15.SPO pencatatan
dan
pelaporan efek
samping obat
16.SPO tindak lanjut
efek samping obat dan
KTD
Dokumen pelaporan
efek samping obat dan
KTD dan tindak
lanjutnya.
63. NO. PARAMETER URAIAN
STAN
D
≥80%
20%-
79% t
<20
AR PENGUKURAN:
terpenuhi nilai 10;
erpenuhi sebagian nilai 5;
% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.c. MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS
1 Kebutuhan data dan informasi - Terdapat standarisasi kode klasifikasi rekam 1. SK tentang standar kode
asuhan bagi petugas kesehatan,
pengelola sarana dan pihak
medis
- Dilakukan penilaian dan tindak lanjut √
klasifikasi diagnosis dan
terminologi dan
terkait di luar organisasi dapat
dipenuhi melalui proses yang
baku
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
2.
pembakuan singkatan
yang digunakan
SK penanggung-jawab
3.
rekam medik dan uraian
tugas
SPO tentang
4.
penyimpanan dan akses
terhadap rekam medis SK
tentang isi rekam
medis
5.
6.
SPO penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis,
SOP monitoring dan
7.
evaluasi pengelolaan
rekam medis Bukti
pelaksanaan
8.
monitoring dan evaluasi
serta
Tindak lanjut hasil
44 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
64. NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
<20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.d MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan pelayanan mematuhi
persyaratan hukum, regulasi dan
perijinan yang berlaku
- Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin
- Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas
- Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
- Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem
lain
- Dilakukan dokumentasi pelaksanaan hasil
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan
- Terdapat kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah dan
bahan berbahaya
- Terdapat kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi dan
alat yang menbutuhkan persyaratan khusus
- Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di
Puskesmas
- Ditetapkan penanggungjawab, pengelola
√
1. SK dan SPO
pemeliharaan dan
pemantauan
lingkungan fisik
2. Jadwal pelaksanaan
pemeliharaan dan
pemantauan
lingkungan fisik
3. SPO pemeliharaan
dan pemantauan instalasi
listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain,
4. Dokumen
pemeliharaan dan
pemantauan serta
tindak lanjut hasil
5. SOP penangulangan
kebakaran,
6. SOP proteksi terhadap
kebakaran
7. Kerangka acuan
pelatihan kebakaran
8. SK dan SPO
pemantauan dan
perbaikan sarana dan
peralatan
9. Daftar inventaris
45 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
65. 46 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
<20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenisnya secara teratur
-Terdapat sistem pencatatan dan pelaporan
identifikasi masalah keamanan lingkungan
-Terdapat rencana tndak lanjut terhadap
identifikasi masalah
peralatan di fasyankes
10.SK penanggung
jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
11.SOP Pengelolaan
limbah
12.SOP Pemeliharaan
alat
13.Dokumen
pencatatan dan
pelaporan identifikasi
masalah
keamanan lingkungan
14.RTL terhadap
masalah yang telah
diidentifikasi.
B.e MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Terdapat proses rekrutmen,
retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan tenaga
klinis yang baku
-
- Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi
- Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
- Dilakukan proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi
- Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan
- Setiap tenaga yang memberikan pelayanan
klinis mempunyai uraian
√ 1. Dokumen kajian
perhitungan kebutuhan
tenaga klinis
2. SOP rekrutmen tenaga
klinis
3. Sertifikat dan lisensi
tenaga klinis yang bertugas
4. SK tentang kualifikasi
tenaga dan penetapan
kewenangan
5. Kerangka acuan
peningkat
66. 47 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
<20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
tugas dan wewenang
-Terdapat tim recruitment SDM
-Terdapat mekanisme membangun tim untuk
membangun komitmen
kompetensi, pemetaan
kompetensi,rencana
peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan
6. SK tentang Tim
Rekrutmen SDM.
50
50
T O T A L N I L A I I I I . B = . . . . N I L A I M A X :
50
C. P E N I N G K A T A N M U T U K L I N I S D A N K E S E L
A M A T A N P A S I E N
1 Perencanaan, monitoring, dan
evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan menjadi
tanggungjawab tenaga yang
bekerja di pelayanan klinis
- Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
- Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis
dan ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien
- Dilakukan pengumpulan data, analisis dan
pelaporan mutu klinis secara berkala
- Dilakukan identifikasi terhadap Kejadian
√
1. SK tentang penangung
jawab pelayanan klinis
2. SK dan SOP tentang
evaluasi mutu pelayanan
klinis
3. SK tentang peningkatan
keselamatan pasien
4. Dokumen tentang
Pemilihan dan
penetapan prioritas
indikator mutu klinis di
fasyankes berdasarkan
67. 48 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
<20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial
Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
-Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis
-Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti
-Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan
-Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis
-Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien
-Terdokumentasinya hasil monitoring dan
evaluasi
5. sumber daya yang
tersedia dan standar
pencapaian
6. Dokumen hasil
pengumpulan data, bukti
analisis dan pelaporan
berkala indikator mutu
klinis
7. Laporan KTD, KPC,
KNC
8. SK tentang
penanganan KTD,KPC,KNC
dan
resiko pelayanan klinis
9. Dokumen tindak lanjut
hasil laporan KTD, KPC,
KNC
10. Jadwal pertemuan rutin
dalam rangka
peningkatan mutu
layanan klinis
10
10
T O T A L N I L A I I I I . C = 10 N I L A I M A X :
1 0
68. 49 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
180
TOTAL NILAI BAB I I I ( I I I . A +
I I I . B + I I I . C)= 180
NILAI
MAX: 180
REKOMENDASI BAB I I I :
69. 74 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
V.UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PENGEMBANGAN UPAYA INOVASI DAN
PENGHARGAAN
UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN
JENIS UKM
PENGEMBANGAN
JENIS KEGIATAN
SKOR 10
Melaksanakan,
ada SOP,
ada hasil laporan
dan dokumentasi
SKOR 5
Melaksanakan, tidak
ada SOP,
ada hasil laporan dan
dokumentasi
SKOR 0
Tidak melaksanakan
1. Pelayanan Kesehatan
Jiwa
1. Deteksi Dini Gangguan Mental, Emosional
dan Perilaku
2. Konseling gangguan penggunaan NAPZA
2. Upaya Kesehatan Gigi
Masyarakat
1. sikat gigi bersama SD dan MI
2. pembinaan kesehatan gigi TK
3. pembinaan kesehatan gigi diposyandu
3. Pengobatan
Tradisional,
Komplementer dan
Alternatif
1. pembinaan fasilitas pelayanan
2. pembinaan keamanan pelayanan
4. UKS 1. skrening SD,SMP
2. pemeriksaan kesehatan berkala
3. pembinaan kader dan guru UKS √
√
√
10
0
10
0
√
70. 75 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN
JENIS UKM
PENGEMBANGAN
JENIS KEGIATAN
SKOR 10
Melaksanakan, ada
SOP,
ada hasil laporan dan
dokumentasi
SKOR 5
Melaksanakan, tidak ada
SOP,
ada hasil laporan dan
dokumentasi
SKOR 0
Tidak Melaksanakan
5. Kesehatan Indera 1. Penyuluhan kesehatan mata dan telinga
disekolah
√
6. Kesehatan Lansia 1. Posyandu lansia
2. Penjaringan kesehatan lansia
√
7. Kesehatan Kerja dan
Olahraga
1. Pendataan club olahraga
2. Senam prolanis
3. Senam hamil √
8. Kesehatan
Reproduksi
Remaja.
1. Penyuluhan SD dan SMP
2. Posyandu remaja
3. Pelayanan kesehatan remaja sekolah dan
tidak sekolah
√
9. PERKESMAS 1. Kunjungan rumah keluarga rawan
2. Pembinaan kelompok rawan
√
71. 76 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
UPAYA INOVASI STANDAR PENGUKURAN
Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakan Puskesmas yang sifatnya
penemuan baru atas inisiatif mandiri Puskesmas dan di luar upaya yang sifatnya
rutin maupun mandatori, dilaksanakan berdasarkan analisis kebutuhan
SKOR 10
Inovasi
berdasarkan
analisis
kebutuhan, ada
SOP,
ada hasil laporan
dan
dokumentasi
SKOR 5
Inovasi tidak
atas analisis
kebutuhan,
tidak ada SOP,
ada hasil
laporan dan
dokumentasi
SKOR 0
Tidak ada inovasi
JENIS INOVASI
1.
2.
72. 77 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi -
Puskesmas
PENGHARGAAN STANDAR PENGUKURAN
Jenis Penghargaan
SKOR 10:
Penghargaan
Internasional/Nasi
onal
SKOR 5:
Penghargaan
Tingkat Provinsi
SKOR 0:
Tidak ada
penghargaan
1.
2.
3.
JUMLAH =120 . . .
TOTAL NILAI UKM PENGEMBANGAN, UPAYA
INOVASI DAN PENGHARG AAN( Z)=
120