Sốc sốt xuất huyết dengue.pdf

1. Sốc sốt xuất huyết dengue
người lớn
BS Phan Vĩnh Thọ
Khoa cấp cứu- BV BNĐ
6-2022

2. Nội dung
• Đặc điểm sốc trong SXH-D NL
• Phác đồ điều trị chống sốc SXH-D NL
• Những lưu ý khi điều trị chống sốc NL

3. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
Nguồn Viện Pasteur Tp. HCM
Khu vực phía Nam
Tính đến tuần 22-2022

4. Nguồn Viện Pasteur Tp. HCM
• Số mắc tăng 53% so với cùng kỳ năm 2021. So năm 2019: trong tuần tăng 178%, nhưng cộng
dồn giảm 24%
• Số tử vong tăng (31 ca so 5 ca 2021, 5 ca 2019)
Tính đến tuần 22-2022

5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
SXHD
nặng
5%
SXHD
cảnh
báo
32%
SXHD
63%
Mức độ bệnh
71%
17.4%
6.1%
5.5%
sốc
Suy tạng
xuất huyết nặng
phối hợp
Các thể bệnh nặng
Thống kê BVBNĐ-2017

6. Rối loạn chức năng vi tuần hoàn
McBride A et al. Microvascular dysfunction in septic and dengue shock: Pathophysiology and
implications for clinical management, Global Cardiology Science and Practice 2020:29
• Tưới máu mô: tính thấm
nội mô, trương lực mạch
• NS1: trực tiếp thay đổi CN
lớp nội mô do kích hoạt một
số enzyme phân hủy
glycocalyx
• TB MD kích hoạt bổ thể,
giải phóng chất trung gian
viêm
• Suy giảm dãn mạch phụ
thuộc eNO

7. Ngày vào sốc
Ngày vào sốc n = 93
N4 09/93 (9.7%)
N5 42/93 (45.2%)
N6 29/93 (31.2%)
N≥ 7 13/93 (13.9%)
Thống kê BVBNĐ-2017

8. Dấu hiệu báo động vào sốc
• Ngày bệnh 5-6
• Nhiệt độ hạ thình lình (không do hạ sốt)
• Gan lớn và đau (tăng so các ngày qua)
• Bn ói nhiều, xuất huyết thêm
• Đầu chi mát
• Hct tăng
 theo dõi M-HA sát hơn

9. SỐC
Tri giác: bứt rứt
Chi: lạnh, ẩm, CRT>2s
Mạch: nhanh nhẹ, khó bắt
HA: kẹp, tụt, =o
Nước tiểu: <1ml/kg/h
RA SỐC
Tri giác: tỉnh, nằm yên
Chi: ấm, CRT <2s
Mạch: rõ, chậm theo tuổi
HA: bình thường
Nước tiểu: >1ml/kg/h
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
• BN thường tỉnh táo
• HATT bình thường
• Một số bn mạch không tăng
• Chưa loại trừ nguyên nhân khác
Nhận định sai
• Sốc mất bù
• Suy đa tạng
→ khó xử trí
Hậu quả
Hct ⇡⇡⇡

10.  Bn nữ, 24 tuổi, 17/5/2022, ngày 6. NS1 dương
Thời điểm LS CLS Xử trí
PK tư M58, HA 79/48 Hct 33% NaCl 0,9% 1000
ml nhanh
BV tỉnh, 16h30 M 58, HA 80/50 Hct 38%, troponin
I 5,3, lactate 1,2
HES 6% 10
ml/kg/h
BV tỉnh, 17h30 M 57, HA 80/50 Hct 33% HES 6% 10
ml/kg/h
HCL 1 đv 350 ml
BV tỉnh, 18h30 M52, HA 90/60 LR 6 ml/kg/h x 2
BV tỉnh, 20h30 M 50, HA 90/60 LR 3 ml/kg/h
BV BNĐ, 22h30 M60, HA 90/60, rõ,
chi ấm, CRT < 2s
Hct 35% Ngưng dịch
 BN thai 18 tuần, 38 tuổi, NV 13/4/2022, N1-6 điều trị bv, NS1 dương, hct 30  43%, phát
hiện HA tụt, 1 chai LR từ 4h đến 6h30 sang chuyển qua BV BNĐ, hct 52%, Bứt rứt, tiếp xúc
chậm, M nhẹ 120 l/p, HA 115/90 mmHg, Thở co kéo kiểu toan, 25 l/p, Không sốt, Chi mát.
CRT 3 giây, Hct TG 52%, TC 14.7, AST/ALT 3024/879, Troponin I 350, pH 6.9 HCO3 3.5 PO2
143 PCO2 14

11. Độ nặng sốc SXH-D NL
Thông số Tuần hoàn ổn định Sốc còn bù Sốc tụt HA
Tri giác Tươi tỉnh Tươi tỉnh Thay đổi (bức rức, li bì,
lơ mơ)
CRT Tức thì (<2s) Kéo dài (>2s) Rất dài, da nổi bông
Tưới máu đầu chi Ấm và hồng Mát Lạnh, ẩm
Thể tích mạch ngoại vi Nẩy mạnh Yếu và nhỏ Không rõ, mất mạnh
Nhịp tim Bình thường Nhanh Rất nhanh, chậm gđ
muộn
HA Bình thường HA kẹp, hạ HA tư thế HA kẹp < 10, HATT <
90, MAP < 70, HA
không đo được
Nhịp thở Bình thường Thở nhanh Thở nhanh kiểu toan
CH
• Biểu hiện tụt HA xảy ra muộn, khi thể tích trong long mạch giảm trên 30%
• Khi tụt HA xảy ra, sốc giảm thể tích diễn tiến nhanh tới trụy tim mạch và ngưng tim

12. CÁC NGUYÊN NHÂN SỐC KHÁC
• SXH-D nặng
Xuất huyết nặng
Viêm cơ tim – sốc tim
Hậu quả của quá tải dịch truyền (suy hô hấp)
Sốc thần kinh (SXHD thể não)
Sốc phối hợp (mất máu và thoát huyết tương)
• Nguyên nhân sốc khác:
Tụt HA: hạ đường huyết, cơ địa HA thấp …
Sốc nhiễm trùng
MIS-C, MIS-A (Hội chứng viêm đa hệ thống sau
mắc COVID-19)

13. • Hội chứng tăng viêm trong SXH-D: liên quan bệnh nặng
• SXH nặng: bệnh cảnh sốc, tổn thương tim, RLTG, tiêu chảy,
BC máu giảm, TC giảm, AST tăng có thể giống MIS-A hay
MIS-C
J Infect Dis, 2022 Mar 10, DOI: 10.1093/infdis/jiac093
Bối cảnh COVID-19: MIS-A
Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults (MIS-A)

14. MIS-A: định nghĩa CDC
≥ 21 tuổi, không có chẩn đoán khác
• LS: sốt ≥ 24h trước NV hoặc 3 ngày đầu NV, 3 tiêu chí LS (ít nhất 1 LS chính)
TC LS chính
1. Bệnh tim nặng (viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, dãn ĐM vành, RLCN thất phải hoặc trái mới
khởi phát LVEF< 50%, block A-V độ 2/3, nhanh thất
2. Phát ban và viêm kết mạc không mủ
TC LS phụ
1. Dấu TK mới: bệnh não ở bn không suy giảm nhận thức trước, co giật, dấu màng não, bệnh tk
ngoại biện ( hc Guillain-Berré)
2. Sốc hoặc tụt HA không do Rx (an thần, thay thế thận...)
3. Đau bụng, ói, tiệu chảy
4. Giảm TC ( < 150 000/µl)
• CLS: tình trạng viêm và nhiễm SARS-CoV-2
A. Tăng 2 trong số: CRP, Ferritin, IL-6, VS, PCT
B. XN SARS-CoV-2 dương (hiện tại hoặc gần đây): RT-PCR, huyết thanh học, kháng nguyên
* Các tiêu chí này phải gặp vào cuối ngày NV thứ 3, ngày NV là ngày 0
https://www.cdc.gov/mis/mis-a/hcp.html

15. MIS-A, MIS-C vs SXH-D
 Dhooria GS, Kakkar S, Pooni PA, et al. Comparison of Clinical Features and Outcome of
Dengue Fever and Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Associated With COVID-
19 (MIS-C). Indian Pediatr 2021; 58: 951–4.
 Basheer A, Rahman N, George E, Murali M. Dengue Versus Multisystem Inflammatory
Syndrome – When the Grey Zone Gets Thinner. Cureus 2021; 1: 10–3.
• Phân biệt: ngày sốt, da niêm, TC giảm sớm, sốt lúc sốc, hct lúc
sốc, marker viêm, Dãn ĐM vành, NS1, MAC ELISA, HT SARS
CoV-2

16. • Bn nam, 16 tuổi, NV 28/5/2022, N6, NS 1 dương, không TC covid-19
• BV tỉnh: M 126, HA 80/50, hct 37% (hct nền 40%), tuyến trước chống sốc
LR, HES # 50 ml/kg/6h.
• BV BNĐ: M rõ vừa 120, HA 80/50, chi còn ấm, CRT < 2s, Hct 37-43%, IVC
xẹp, troponin 13, SA tim EF 62%, không dãn gốc ĐM vành (3mm), CRP
KMĐM bt , lactate 2,8, bù dịch tinh thể, noradrenalin 8 mcg/phút, HA
110/60, M 88. 4h sau: EF 50%, troponin 3000, pH, lactate 12h sau: EF
30%, troponin I > 31 000, pH, lactate

17. ĐIỀU TRỊ CHỐNG SỐC SXH-D
• Chủ yếu là điều trị hỗ trợ
Sử dụng dịch truyền thay thế lượng huyết tương thoát ra
ngoài lòng mạch
Xử trí các biến chứng xuất huyết nặng liên quan RLĐM
• Chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu

18. Dung dịch cao phân tử

19. Đặc điểm dịch tiêm truyền
• Yếu tố chính quyết định hiệu quả của hồi sức dịch là phần dịch
còn lại trong lòng mạch
• CCĐ bất kỳ dịch tinh thể nào có nồng độ Na < 130 mmol/l
• TLPT trung bình: nhỏ có áp lực thẩm thấu lớn hơn, lớn trong
tuần hòan dài hơn, TLPT nhỏ thoát qua mô kẻ làm nặng quá tải
• Nồng độ chất hòa tan: ưu trương về áp lực keo hút dịch vào
lòng mạch nhiều hơn
• Albumin so muối: nc SAFE 7000 bn, hiệu quả tương đương
trong ICU
• CCĐ LR trong tổn thương gan: tương đối, dùng Ringer acetate
• Tác dụng phụ: suy thận cấp, RLĐM, dị ứng

20. N Engl J Med 2005;353:877-89
• Nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên có so sánh, trẻ em 2-15 tuổi, tại BV BNĐ
• 512 TE, chia 2 nhóm:
 383 DSS trung bình ( HA kẹp 10-20) 3 loại dung dịch 128 LR, 126 Dextran 70 6%, 129 HES 6%
 129 DSS nặng (HA kep <10) 2 loại dd 67 Dextran, 62 HES
• 15 ml/kg/h đầu sau đó theo phác đồ  10 ml/kg giờ thứ 2
• Sốc nặng: Dextran 70
6% hiệu quả tương
đương HES 6%
• Sốc vừa: LR hiệu quả
tương dd keo
• Dextran liên quan td
phụ nhiều hơn

21. Phác đồ chống
sốc SXH-D BYT
2019

22. Điều trị chống sốc: lưu ý
• Huyết động thay đổi từng giờ phụ thuộc tăng tính thấm thành mạch, xuất huyết
• Khó ước tính chính xác lượng dịch thoát ra tại một thời điểm nhất định trong tiến trình bệnh
• Đánh giá:
 Các biểu hiện khác của tình trạng huyết động (tri giác, mạch, nhịp tim, nhịp thở, đầu chi,
CRT, nước tiểu)
 Xu hướng thay đổi Hct
 ECG, men tim, SA tim
 Đường huyết
 Giai đoạn bệnh, tổng lượng dịch
 Ca khó: CVP, IVC, HA động mạch, KMĐM, lactate máu
 Chú ý các yếu tố tiên lượng nặng

23. Điều trị chống sốc: lưu ý xu hướng thay đổi Hct
• Cô đặc máu: tăng 20% nền
• Hct vào sốc thấp: XH
• XH nặng: Hct không giảm do cô đặc máu
• XH nặng: Hct không giảm trong 4-6h đầu xh
• Hct gđ tái hấp thu (có khi < 30%): huyết động ổn, tiểu tốt

24. Diễn tiến chống sốc
• Dễ: ra sốc nhanh, không tái sốc, không xuất huyết nặng
 thời gian truyền dịch # 24h
• Phức tạp: sốc nặng, tái sốc ≥ 1 lần,quá tải, xuất huyết nặng
 thời gian truyền dịch > 24 h, đòi hỏi dùng CPT, vận mạch...

25. TÁI SỐC
NGUYÊN NHÂN:
• Tăng TTTM nhưng không được bù đủ dịch
ĐỊNH NGHĨA:
• Tình trạng sốc xảy ra sau khi huyết động đã ổn định tối thiểu 6 giờ +
Hct không thay đổi hoặc tăng so với Hct gần nhất trước đó
Tái sốc 28/93 ( 30,1%)
Tái sốc lấn 1 18/28 ( 64.3%)
Tái sốc lấn 2 04/28 ( 14.3%)
Tái sốc lấn 3 06/28 (21.4%)
Thống kê BVBNĐ-2017

26. Các yếu tố liên quan tái sốc:
• Sốt lúc vào sốc, nhất là sốt >39oC [1,2]
• Rối loạn tri giác có nguy cơ tử vong cao [4]
• Xuất huyết tiêu hóa [1, 3-5]
• Ngày vào sốc sớm, khoảng ngày 4 - 5 của bệnh [2, 3, 5]
• Mạch >120l/ph, HA kẹp ≤10mmHg lúc vào sốc lần đầu [1, 3-4]
• Thời gian mạch, huyết áp trở về bình thường kéo dài [1]
• Thời gian từ lúc sốc đến khi tiểu được lần đầu > 8 giờ [4]
• Chênh lệch DTHC T0 - T6 ≤10% [1, 5]
[1] T.T.Ngọc (2006); [2] Đ.T.H.Tâm (2009); [3] C.V.Thiện (2007); [4] H.V.Thừa (2004); [5] L.T.H.Trang (2002)

27. SỐC KÉO DÀI
NGUYÊN NHÂN:
•Tăng TTTM nhưng không được bù đủ dịch
•Xuất huyết không được phát hiện sớm
•Tổn thương tạng: toan máu, hạ đường huyết, viêm cơ tim,…
ĐỊNH NGHĨA:
•Tình trạng huyết động không ổn định ≥ 6 giờ hoặc đã bù đủ
dịch 40-60ml/kg hoặc tái sốc nhiều lần
•Tỷ lệ sốc kéo dài: 15 - 25% (TE), 6,5% (NL)

29. Tái sốc hoặc sốc kéo dài
• Nhận định đúng tái sốc: CPT 15-10 ml/kg/h
• Không duy trì CPT trong nhiều giờ
• Sau 1h truyền CPT, quay lại liều dịch tinh thể của thời điểm tái
sốc
• Có thể dùng CPT nhiều lần (3-4 lần/24h)
• Sau nhiều lần không đáp ứng, dùng vận mạch
• Lưu ý Hct trước và sau khi bù dịch chống sốc: phân biệt thoát
dịch/xuất huyết
• Giảm tốc độ từ từ sau lần sốc đầu tiên
• Các lần chống sốc sau: duy trì mức độ vừa phải tùy huyết
động, hct, gđ bệnh, tổng lượng dịch

30. • Nếu HA kẹp hoặc thấp trở lại sau một thời gian ổn định cần
phân biệt các nguyên nhân sau:
Tái sốc do không bù đắp lượng dịch tiếp tục thoát mạch
Xuất huyết nội
Quá tải dịch truyền
Hạ đường huyết.

31. SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

32. • Khi nghi ngờ bn xuất huyết nội ở bn sốc: truyền lượng nhỏ HCL
(5-10 ml/kg) trong 1-2 h, truyền máu thêm nếu có đáp ứng LS
và có biểu hiện xuất huyết ồ ạt.
• Xem xét chỉ định truyền máu cho những bn không cải thiện LS
sau hồi sức thích hợp, đặc biệt khi Hct có xu hướng giảm
nhanh và bụng chướng căng, đau.

33. Sốc SXH-D: quá tải
Sử dụng dịch truyền không thích hợp
• Truyền quá nhiều dịch
• Truyền dịch quá nhanh trong khi thoát huyết tương vừa phải
 Huyết động ổn, Hct còn cao, không toan CH, lactate bình thường, còn gđ thoát huyết tương
 Hỗ trợ hô hấp, giảm dịch truyền, không dùng lợi tiểu.
Điều trị duy trì dịch liên tục khi bn đã qua giai đoạn tái hấp thu
• Huyết động ổn, Hct giảm xuống, không toan CH, lactate máu bình thường
• Hỗ trợ hô hấp, ngưng dịch truyền, xem xét lợi tiểu liều thấp (không SHH: uống, có SHH: chích TM)
Thoát dịch lượng nhiều, đòi hỏi phải truyền một lượng lớn dịch để ổn định huyết động, phức tạp
hơn nếu có xuất huyết nặng kèm theo hay tổn thương tạng
• Huyết động không ổn định, Hct còn cao, toan chuyền hóa
• Bolus lập đi lập lại một lượng nhỏ dd keo, giảm duy trì dịch tinh thể tối thiểu, CCĐ lợi tiểu, dùng
inotrop, thở máy trước khi phù phổi.
• Nếu Hct bình thường hoặc giảm: xuất huyết kèm theo, truyền máu và các chế phẩm máu.
• Thận trọng chọc tháo dịch màng phổi vì nguy cơ XH cao.
Có bệnh mạn tính: bệnh tim mạch, bệnh thận mạn

34. Sốc SXH-D: quá tải
Suy hô hấp do nguyên nhân khác trong SXH
• Toan máu nặng do sốc kéo dài
• Phù phổi cấp do viêm cơ tim
• ARDS: hiếm
• Viêm phổi bệnh viện
• Thể não
Dấu hiệu quá tải
• Sớm: Nhịp thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, TDMP, TDMB
• Nghiêm trọng: Ảnh hưởng tim mạch, hạ HA, suy tuần hoàn
• Nặng: phù phổi

35. Chăm sóc và theo dõi chống sốc
• Dấu hiệu sốc:
 M, HA thật sát (1/2h-1h), độ ấm của chi
 Ghi nhận giờ bắt đầu truyền dịch
 Lượng nước xuất nhập/8h
 Kiểm tra tốc độ dịch truyền
• Dấu hiệu quá tải
 Nghe tim phổi thường xuyên
 Đánh giá thường xuyên dấu hiệu phù, bụp mi mắt, bụng lình phình, TDMP, TDMB
• Lưu ý dấu xuất huyết (tế nhị: rỉ rả chân răng, mũi sau, nơi tiêm chích, nơi thủ thuật...)
• Đo Hct mỗi 2h/lần ít nhất 6h đầu, nếu ổn có thể kéo dài khoảng cách theo dõi, có thể làm sát
hơn nếu sốc kéo dài

36. THÔNG ĐIỆP
• Nhận định và xử trí đúng ban đầu tại địa phương: vai trò chủ yếu
hạn chế tử vong và chi phí điều trị.
• Chẩn đoán sốc đúng thời điểm, điều trị đúng, chuyển viện an
toàn tránh sốc kéo dài.
• Điều trị sốc SXH-D chủ yếu bằng dung dịch tinh thể ± dd keo.
Đôi khi xem xét chỉ định truyền máu.
• Chú ý các dấu hiệu tổn thương tạng/ SXH-D NL
• Các trường hợp khó: phác đồ chỉ có tính tham khảo, cần hội
chẩn tổ chuyên gia, hội chẩn nhiều chuyên khoa