1. ** U DI CĂN NÃO **
( CEREBRAL METASTASES )
1. U DI CĂN ĐẾN NÃO :
U di căn não thường thấy trên lâm sàng , có một mức độ nhỏ hơn
so với u não ( u não là trên ½ ) ( nếu chỉ dựa vào hình ảnh thì u di
căn não # 30% ) . Tại Mỹ , hàng năm số ca ung thư di căn não mới
xuất hiện > 100 ,000 so với ung thư não nguyên phát là 17,000 . 15-
30% trường hợp ung thư có biểu hiện di căn não . Trong trường hợp
không có bệnh sử ung thư , ung thư não do di căn biểu hiện triệu
chứng # 15% , 43-60% có thể không bình thường trên X.Q ( chứng
cứ cho thấy ung thư cuống phổi nguyên phát hoặc di căn từ phổi ) .
Chỉ có 9% trường hợp ung thư di căn não phát hiện ra vị trí truyền đi .
Ung thư di căn não chỉ xuất hiện 6% ở trẻ em .
Ung thư di căn não thừơng theo đường máu , tuy nhiên có thể
xuất hiện tại chổ xấm lấn qua não .
* Dấu hiệu đơn độc gặp phải :
1. CT : vào thời điểm chẩn đoán thần kinh , 50% xuất hiện đơn độc
trên CT .
2. MRI : cũng vậy , bệnh có thể thấy trên MRI , dấu hiệu đơn độc <
30% .
3. Trên tử thiết : 13% bn có dấu hiệu tổn thương não do di căn , 1-
3% có dấu hiệu đơn độc của tổn thương thân não .
* Tỷ lệ mắc phải ngày càng tăng dần của u di căn não : có thể
phù hợp do một số yếu tố :
2. 1. Thời gian sống của bn ung thư di căn não kéo dài là kết quả của
việc điều trị có tiến bộ .
2. CT và hoặc MRI rất có giá trị , tăng khả năng chẩn đoán u .
3. Nhiều chất hoá trị liệu không hổn tạp như củ , thấm qua hàng rào
máu não tốt , không cho u trú ẩn tăng trưởng nhanh .
4. Một số chất trong hóa liệu pháp qua hàng rào máu não , làm cho
u tạo bao và trở nên yếu đi .
2. DI CAÊN CUÛA U NGUYEÂN PHAÙT
* Ñöôøng daãn truyeàn theo heä thaàn kinh : u coù theå daãn truyeàn qua
caùc ñöôøng : maùu , tuûy soáng , ngoaøi ra coøn coù nhöõng ñöôøng khaùc .
1. U teábaøo thaàn kinh ñeäm grad cao ( 10 - 20% ) .
2. U teá baøo thaàn kinh bieåu bì nguyeân phaùt ( PNET ) , u
nguyeân baøo tuûy .
3. U teá baøo maømg oáng noäi tuûy , u teá baøo maøng naõo thaát
( 11% ) .
4. U vuøng tuyeán tuøng :
A. U teá baøo maàm .
B. U teá baøo tuyeán tuøng vaø u nguyeân baøo tuyeán tuøng .
5. A. U teá baøo thaàn kinh ñeäm ít nhaùnh .
B. U nguyeân baøo maïch maùu .
C. U haéc saéc toá nguyeân phaùt .
* Ñöôøng daån truyeàn ngoaøi thaàn kinh :
Thöôøng ña soá u khoâng lan truyeàn theo heä thoáng , 1 vaiø tröôøng hôïp
coù khaû naêng daån truyeàn beân ngoaøi heä thaàn kinh vôùi beân trong u .
3. 1. U nguyeân tuûy baøo : nhieàu nhaát laø u nguyeân phaùt , phaûn öùng
vôùi daån truyeàn beân ngoaøi heä thaàn kinh . coù theå töø phoåi , tuûy xöông ,
haïch lym pho , buïng .
2. U maøng naõo : xuaát hieän sôùm töø tim hoaëc phoåi .
3. Theo doûi quaûn lyù u teá baøo sao do di caên sôùm coù heä thoáng ,
4. U teá baøo noäi tuûy , naõo thaát .
5. U tuyeán tuøng .
6, Sarcomas maøng naõo .
7. U ñaùm roái maïch maïc .
8. U coù theå ñi theo ñöôøng Shunt : vp - Shunt . , VA - Shunt . Ñaây
laø nhaân toá nguy hieåm vôùi teá baøo nhoû .
* Ung thö nguyeân phaùt treân beänh nhaân u naõo di caên :
Töû thieát vôùi ung thö nguyeân phaùt treân 2,700 ngöôøi lôùn ñöôïc thöïc
hieän bôûi SLOAN - KETTERING , nguoàn ñeå di caên naõo bieåu hieän
trong baûng 17- 54 . Nguoàn ñeå di caên naõo treû em bieåu hieän baûng 17 -
55 . Vôùi ngöôøi lôùn K phoåi vaø vuù vôùi treân 50% di caên ñeán naõo .
+ Baûng 17/54 : Nguoàn cuûa K di caên naõo ngöôøi lôùn :
/ Nguyeân Phaùt / Tyû leä % /
----------------------------------------------------------------------------------
---
/ K phoåi / 40% /
/ Vuù / 10% /
/ Thaän / 7% /
4. / Buïng / 6% /
/ U teá baøo haéc toá / 3% /
/ Khoâng xaùc ñònh / 10% /
+ Baûng 17/55 : Nguoàn di caên cuûa u naõo treû em :
-------------------------------------------------------------
/ U nguyeân baøo thaàn kinh /
/ Sarcoma cô /
/ U teá baøo Wilm’ S /
---------------------------------------------------------------
* Vò trí khu truù cuûa u naõo di caên :
- Trong naõo , di caên hay gaëp trong nhu moâ ( # 75% ) hoaëc ôû maøng meàm
cuûa maøng naõo trong vieâm maøng naõo K . 80% di caên ñôn ñoäc khu truù 1
vuøng 1 beân baùn caàu .
- Thay ñoåi ñaäm ñoä cao hay gaëp trong nhu moâ naõo , töø hoá sau ñeán raõnh
Sylvius choå noái thaùi döông - ñính vaø thuøy chaåm , chuïp vôùi thuoác caûn quang
( C.E. ) coù hình aûnh thuyeân taéc ôû vuøng ranh giôùi ( nhöõng nhaùnh ñaàu vaø
nhaùnh cuoái cuaû MCA ) . Xuaát hieän nhieàu ôû vuøng ranh giôùi chaát traéng -
xaùm .
- Tieåu naõo laø vò trí phoå bieán cuûa toån thöông khu truù chieám 16% toån thöông
ñôn ñoäc , phoå bieán laø u hoá sau ngöôøi lôùn . Toån thöông ñôn ñoäc hoá sau
ngöôøi lôùn caàn xem xeùt tröôùc tieân laø do di caên roài sau ñoù môùi nghó ñeán
8. Ung thö phoåi di caên laø nguoàn nghi ngôø cuûa moïi toån thöông naõo , toån
thöông phoåi bieåu hieän baèng sinh thieát ( neáu veà kyõ thuaät coù theå thöïc hieän
ñöôïc ) ñeå ñieàu trò beân ngoaøi ung thö phoåi teá baøo nhoû tröôùc khi laáy maãu moâ
töø khoái thöông toån naõo .
** U TEÁ BAØO HAÉC TOÁ AÙC TÍNH :
- U teá baøo haéc toá caùc tính hay gaëp phaùt hieän ôû naõo , thôøi gian toàn taïi
trung bình laø 113 ngaøy , töû vong 94% tröôøng hôïp . Coù 1 nhoùm nhoû vaån toàn
taïi treân 3 naêm , ñieàu trò phaåu thuaät ñôn thuaàn trong toån thöông noäi taïng .
Di caên cuûa u teá baøo haéc toá aùc tính haàu nhö chöa coù caâu traû lôøi vôùi phöông
phaùp hoùa trò vaø ñaùp öùng keùm vôùi tia xaï . Ngoaøi ra hieám coù u teá baøo haéc toá
aùc tính nguyeân phaùt ôû naõo .
Di caên cuûa u teá baøo haéc toá aùc tính kinh ñieån ñeán maøng meàm / maøng
nheän lieân quan coù theå laøm taêng ñaäm ñoä naõo treân hình aûnh CT , thuoác caûn
quang coù theå baét gaëp taêng ñaäm ñoä .
OÅ nguyeân phaùt coù theå khoâng nhìn ra # 14 % tröôøng hôïp ( voâ cuøng
khoù ñoái vôùi loaïi u nguyeân phaùt khu truù bao goàm : trong maét , trong nieâm
maïc ) .
** UNG THÖ TEÁ BAØO THAÄN :
Thöôøng noù keát hôïp vôùi caùc ñöôøng töø phoåi , haïch lympho , gan ,
xöông . thöôïng thaän vaø thaän ñoái beân tröôùc khi xaâm laán vaøo naõo ( CNS )
( nhö vaäy , hieám khi u di caên naõo xuaát hieän ñôn ñoäc ) , Nhìn thaáy ñaùi maùu ,
ñau buïng hoaëc sôø coù khi coù u trong buïng hoaëc thaáy treân CT .
*** LAÂM SAØNG CUÛA U DI CAÊN NAÕO :
9. Vôùi ña soá u naõo , daáu hieäu vaø trieäu chöùng thöôøng xuaát hieän töø töø vaø
taêng daàn vôùi caùc daáu hieäu maïch maùu ( thieáu maùu hoaëc nhoài maùu xuaát
huyeát , coù theå taán coâng ñoät ngoät vaø quyeát ñònh , hoaëc ñoät ngoät ñoäng kinh ,
khoâng coù phöông phaùp ñieàu trò naøo coù keát quaû baèng laáy u vi phaåu treân neàn
laâm saøng .
- Daáu hieäu vaø trieäu chöùng bao goàm :
1. Taêng ICP töø taùc ñoäng ñaåy khoái / hoaëc cheøn eùp cuûa daûn naõo thaát .
A- Ñau ñaàu : trieäu chöùng phoå bieán , xuaát hieän # 50% .
B- Buoàn oùi / oùi .
2. Daáu hieäu khu truù :
A- Do cheøn eùp nhu moâ naõo .
Töø taùc ñoäng ñaåy khoái hoaëc phuø naõo xung qunh khoái u ( vd : lieät nheï
1 chi hoaëc boä phaän , khoâng maát caûm giaùc ) .
B- Do cheøn eùp caùc daây thaàn kinh soï .
3. Ñoäng kinh : xaûy ra khoaûng 15% tröôøng hôïp .
4. Roái loaïn thay ñoåi taâm thaàn : chaùn naûn , teâ , hôø höûng , laån loän .
5. Trieäu chöùng gôïi yù của TIA ( Côn thieáu maùu naõo thoaùng qua )
( taêng gaáp ñoâi ) (‘ U TIA “) hoaëc ñoät quî coù theå do :
A- Do söï bít taét maïch maùu bôûi teá baøo u .
B- Xuaát huyeát trong u , ñaëc bieät hay gaëp vôùi di caên cuûa u teá baøo
haéc toá aùc tính , ung thö nhau , ung thö teá baøo thaän . Ngoaøi ra , coù theå xuaát
hieän daáu hieäu giaûm tieåu caàu
*** ĐÁNH GIÁ ( CHẨN ĐOÁN ) :
1. Hình ảnh học : ( CT hoặc MRI ) .
10. Di căn thường xuất hiện 1 khối “ không phức tạp “ trên CT . ( ví dụ : xung
quanh có giới hạn rõ , thường xuất hiện vùng ranh giới chất trắng – xám .
Đặc trưng , phù chất trắng sâu “ phù của những ngón tay “ , hướng vô sâu từ
khối u vào trong não , thường có một vài sóng phản âm có thể xem là ổ
nguyên phát của u não ( xâm nhập ) . Xuất hiện tổn thương nhiều ổ ( trên CT
hoặc MRI hay gặp tổn thương não nhiều ổ , phức tạp ) . Quy tắc Chamber’s
áp dụng là “đếm được nhiều ổ “ , có nhiều dạng giống như nấm , cần xem
xét về vi phẩu để xác định tổn thương .
2. Tổn thương đơn độc trên , dưới lều trên CT :
U đơn độc hay gặp trên CT # 50 – 60% .
- Với bệnh sử không rõ ràng , không dùng tia xạ -> CT ngực , bụng , chậu
hông với kết quả âm tính , tổn thương đơn độc hay gặp 7% , u não nguyên
phát 87% và 6% không phát hiện u . Hơn nữa , hiệu quả xa hơn nữa đối với
u nguyên phát được tìm kiếm là thấp .
- Có bệnh sử điều trị ung thư : 93% gặp tổn thương đơn độc .
3. M.R.I. :
- Nhạy hơn CT, đặc biệt trong u hố sau ( kể cả u thân não ) . Phát hiện u
nhiều ổ # 20% trường hợp mà trên CT cho là đơn độc , ngoài ra có thể lên kế
hoạch phẩu thuật đối với những trường hợp u nhiều ổ .
4. Chọc dò thắt lưng : có nhiều hửu ích trong chẩn đoán K màng não
do viêm .
5. Khảo sát di căn :
Thử nghiệm từ mẩu mô não tổn thương : khi di căn mà hình ảnh học nghi
ngờ hoặc trên mẩu mô phẩu thuật , tìm kiếm ổ nguyên phát và đánh giá tổn
thương có thể cần phải xem xét , bao gồm :
5.1. CXR : là quy tắc với u nguyên phát hay thứ phát ở phổi .
11. 5.2. CT ngực bụng : là quy tắc -> tìm ổ nguyên phát thận hoặc
bụng hay gặp ở gan ( sự chọn lựa lần đầu ) .
5.3. Test phân với che lấp máu .
5.4. Chụp XQ với chất đồng vị phóng xạ ( X.Ray ) đối với bệnh
nhân đau nhức xương hoặc nghĩ tới u di căn xương (đặc biệt : tuyến tiền
liệt , ngực , thận , tuyến giáp và phổi ) .
5.5. Chụp tia X tuyến vú với phụ nữ .
5.6. PET – SCAN : có thể phát hiện tế bào nhỏ ác tính .
Bệnh lý duy nhất của tổn thương não là có sẵn ung thư tế bào nhỏ di căn
đến não thường gặp từ phổi ( dương tính với yếu tố thần kinh nội tiết ) .
*** QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ :
Với phương pháp điều trị tối ưu , thời gian sống trung bình của bệnh nhân
ung thư di căn não chỉ # 26 – 32 tuần , liệu pháp điều trị chủ yếu là dùng
thuốc giảm đau .
* Xác nhận chẩn đoán :
Lưu ý : 11% bênh nhân với CT hoặc MRI não không bình thường và với
bệnh sử ung thư ( trong khoảng thời gian 5 năm ) có thể không di căn não .
Chẩn đoán vi thể bao gồm : u tế bào thần kinh đệm nhiều ổ , u tế bào sao
grade thấp , abces và phản ứng không đặc hiệu . Nếu điều trị không phẩu
thuật ( ví dụ : hoá trị hoặc xạ trị ) thì sẽ ngầm tồn tại , xác định chẩn đoán
bằng sinh thiết .
* Theo dỏi , quản lý :
Bảng 17-57 những gợi ý tóm lược quản lý đối với u di căn não ( những chi
tiết xuất hiện theo sau những tổn thương khu vực ) .
Ngoài ra , phẩu thuật cắt bỏ được chỉ định với bệnh nhân ung thư tế bào thận
hoặc melanoma trong trường hợp hoá trị với Interleukin 2 là thực tế cần
12. xem xét từ đó thuốc có tác dụng chống phú não đáng kể bất ký di căn não
hay gặp từ ổ nguyên phát .
+ Bảng 17-57 : những gợi ý quản lý đối với u di căn não
--------------------------------------------------------------------------------------------
| Hoàn cảnh lâm sàng | Qủan lý theo dỏi |
| U nguyên phát tiềm ẩn hoặc đã | Sinh thiết với khung |
| hình thành chẩn đoán | stereotactic với tất cả bn |
| | nếu pthuậtlấybỏ khôngsao|
|------------------------------------------------------------------------------------------|
| K có hệ thống lan rộng không kiểm soát được | Sinh thiết là chỉ định hàng |
|, tình trạng xấu và hiệu quả thấp |đầu + tia xạ não (WBRT ) |
| ( Karnofsky < , = 70 ) |
|------------------------------------------------------------------------------------------|
| Bệnh ổn định có tổ chức và tình trạng tốt |
|------------------------------------------------------------------------------------------|
| Đơn giản | Có tổ chức , tổn thương rộng | Phẩu thuật lấy bỏ |
| không | có thể tiếp cận được . | + Tia xạ . |
| rõ |----------------------------------------|-----------------------------------|
| | Không tổ chức , nhỏ hoặc tổn | Tia xạ có thể SRS tăng |
| | thương không tới được . | |
|------------------------------------------------------------------------------------------|
| Phức | Tổn thương rộng đe dọa cuộc | Phẩu thuật với tổn thương |
| tạp | sống hoặc có tác động đẩy khối |+Tia xạ ( WBRT) phần sótlại |
| rõ |----------------------------------------|------------------------------------|
| ràng | <,= 3 tổn thương: có triệuchứng | Phẩu thuật +Xạ trị ( WBRT) |
| | và có thể lấy bỏ được |or SRS + Xạ trị ( WBRT ) |
| |----------------------------------------|------------------------------------|
13. | | <,= 3 tổn thương ,0 lấy bỏ được | WBRS or SRS + WBRT |
| |----------------------------------------|------------------------------------|
| | > 3 tổn thương,0 tác động khối | WBRT |
-WBRT : liệu pháp tia xạ ở não .
- SRS : Stereotactic radiosurgery -> phẩu thuật bằng tia xạ có chỉ dẩn
của khung stereotactic .
* Theo dỏi và điều trị :
+ Điều trị ban đầu :
1. Thuốc chống co giật : Phenytoin toàn thân , không cần thiết đối với
tổn thương hố sau .
2. Corticosteroide : nhiều triệu chứng và phù quanh u . Tác động của
steroide trong thời gian 24 – 48h có cải thiện , theo dõi tác dụng phụ
của Corticoide .
Liều dùng : liều đầu tiên đối với bệnh nhân có triệu chứng đáng kể :
Dexa ( Decaron ) 10mg / IV sau đó 6mg / IV / 6h X 2-3 ngày , sau đó
giãm liều còn 4 mg , một vài triệu chứng độc có thể kiểm soát sau .
Liều 2 – 4 mg dùng kéo dài nếu triệu chứng không giãm .
3. Kháng H2 : Ranitidin 150 mg/ 12h .
+ Hoá trị liệu :
Hạn chế của liệu pháp hoá trị trên não còn đang bàn cải , nếu tổn thương
nhiều ổ của K tế bào nhỏ trên hình ảnh có thể hoá trị + xạ trị .
+ Phương pháp Xạ trị :
- Chú ý : tổn thương não không hoàn toàn trên bệnh nhân u di căn não .
- Trên bệnh nhân không đặt ra phẩu thuật , Steroide + Tia xạ thường là
phương pháp trợ giúp , # 50% bệnh nhân có triệu chứng cải thiện tiến bộ .
Không có kết quả cải thiện trên bệnh nhân thường xuiyên có bệnh của não .
14. - Liều thông thường là 30 Gray trong 10 phần nhỏ đã cho hơn 2 tuần .
Với liều như vậy , 11% bệnh nhân sống sót sau 1 năm và 50% số bệnh nhân
còn lại sống sót sau 2 năm phát triển chứng loạn trí .
- Cần phải xem xét mức độ cảm thụ tia phóng xạ của u não với liệu pháp
tia xạ ( WBRT ) , được thể hiện trong bảng 17/58 . Ngoài ra , di căn , ví dụ :
K tế bào lớn phổi và Melanoma ác cầ xem xét độ “ kháng tia phóng xạ “ .
- Bảng 17/58 : mức độ cảm thụ tia phóng xạ đối với u di căn não theo
thứ tự :
. K tế bào nhỏ ở phổi .
. K tế bào lớn .
. Lymphoma .
. Leukemia .
. Melanoma nhiều ổ .
- Điều trị dự phòng tia xạ trong sọ : sau khi cắt bỏ K tế bào nhỏ phổi
( SCLC ) , có giới hạn vùng thương tổn trong não , nhưng không có liều để
tác động duy trì .
- Sau liệu pháp tia xạ :
. WBRT thường được khuyến cáo sau khi mở sọ do bệnh lý di căn , kết hợp
với K tế bào nhỏ phổi và những ổ di căn cực nhỏ có xuất hiện khắp nơi trong
não .
. Liều tối ưu còn đang bàn cải . Liều được khuyến cáo 30 – 39 Gy trên 2 –
2,5 tuần ( phần nhỏ 3 Gy ) hoặc với không phẩu thuật . Đối với bệnh nhân
không có bệnh lý gan nên xử dụng tia xạ dài hạn để kéo dài thời gian sống .
Khuyến cáo : nên dùng liều nhỏ , phân nhỏ hàng ngày 1,8 – 2 Gy vì rất độc
hại thần kinh , dùng liều thấp có đều độ , định kỳ của u não di căn . Đạt 50
Gy là đạt được > 90% với những ổ di căn nhỏ , một vài trường hợp sử dụng
15. 45 – 50 Gy WBRT , nếu u phát triển liều điều trị tổng cộng trên 55 Gy , tất
cả phân ra những phần nhỏ thấp 1,8 – 2 Gy .
- Điều trị bằng tia xạ với Stereotactic :
Đối với những u có kích thước nhỏ sâu .
+ Điều trị phẩu thuật :
- Tổn thương đơn độc :
Chỉ định mỗ lấy bỏ :
1. U nguyên phát yên lặng .
2. Tổn thương có thể tiếp cận được .
3. U nguyên phát kháng tia xạ một cách tương đối .( Cắt bỏ là chỉ
định hiếm đối với u di căn não từ K tế bào nhỏ phổi vì nó cảm thụ
tốt với tia xạ ) .
4. Sau khi điều trị bằng XRT định kỳ đối với K tế bào nhỏ phổi .
5. Để chẩn đoán xác định bằng sinh thiết . ví dụ : sinh thiết bằng
khung Stereotactic .
Phẩu thuật lấy bỏ từng phần tổ chức u , khi bênh nhân có dấu hiệu thần
kinh khu trú , có lẻ không giải thích được vì sao . Ngoài ra có nhửng u di căn
não có thể mỡ sọ chậm sau khi điều trị 4 tuần với tia xạ , đây là điều cần
thiết xem xét .
- Tổn thương nhiều ổ :
Bệnh nhân với nhiều ổ di căn , tổng quan có thể là nhiều ổ tổn thương đơn
độc . U não nhiều ổ do di căn thường điều trị với tia xạ , không phẩu thuật .
Tuy nhiên , có thể lấy bỏ toàn bộ u nếu được , thậm chí có thể lấy bò u phức
tạp nhiều u như lấy bỏ u đơn độc . Nếu lấy bỏ toàn bộ u có thể thực hiện
được ( Ví dụ : không thể lấy bỏ tất cả hoặc một phần cùa u ngay nhưng phải
được lấy đi về sau ) . , có trường hợp khuyến cáo : không cải thiện với điều
trị phẩu thuật và tia xạ kéo dài , tử vong đã gặp với những u đơn thuần .
16. Những tình huống có chỉ định mỗ đối với những u phức tạp :
1. Tổn thương đặc biệt , kết hợp , triệu chứng rõ ràng , không ảnh
hưởng cuộc sống ( bao gồm tổn thương hố sau và tổn thương thùy
thái dương rộng ) . Điều trị làm êm dịu giãm bớt triệu chứng đặc
biệt do tổn thương .
2. Tổn thương nhiều ổ khó có thể lấy bỏ toàn bộ .
3. Không chẩn đoán được ( vd : không thể nhận biết u nguyên
phát ) : xác định bằng sinh thiết khung Stereotactic .
- Sinh thiết khung ( Stereotactic Biopsy ):
Xem xét với :
1. Tổn thương không tiếp cận được bằng phẩu thuật . Bệnh nhân
không có chẩn đóan xác định , bao gồm :
A. Tổn thương sâu .
B. Tổn thương nhiều ổ , nhỏ .
2. Bệnh nhân không chấp nhận phẩu thuật cắt bỏ do :
A. Điều kiện y khoa thiếu , nghèo nàn .
B. Thiếu khoa thần kinh .
C. Bệnh lan rộng có hệ thống .
3. Để xác định chẩn đoán :
A. Với những chẩn đoán khó , trong khoảng thời gian dài của
u nguyên phát và dò tìm u di căn não .
B. Kết hợp với lập kế hoạch điều trị nếu không phẩu thuật .
*** KẾT QUẢ :
Bảng 17/59 : những nhân tố kết hợp với điều trị tồn tại tốt hơn . Dự đoán
cũng có một số sau đó tăng thêm xấu lên .
- Một vài trường hợp sống khoảng 6 tháng .
17. Bảng 17/59 : những nhân tố kết hợp với dự đoán tốt hơn ( với bất cứ điều
trị nào ) :
- Kanofsky score > 70 .
- Tuổi < 60 .
- Di căn chỉ ở não ( không di căn hệ thống ) .
- Không tìm thấy hoặc kiểm soát được K nguyên phát .
- Từ lúc chẩn đoán K nguyên phát đến nay > 1 năm .
- U di căn não số lượng ít hơn .
- Gíơi nữ .
* Bệnh sử tự nhiên :
Theo thời gian kết quả xác định sẽ tăng lên , tốn tại trung bình đối với bệnh
nhân # 1 tháng .
* Steroide :
Sử dụng Steroide (điều chỉnh phù ) thời gian sống gấp đôi là 2 tháng .
* Liệu pháp tia xạ ở não ( WBRT ) :
WBRT + Steroide tăng dần thời gian sống 3 – 6 tháng . Chỉ 50% tử vong tỷ
lệ thuận với chỉ số bệnh lý trong sọ .
* Phẩu thuật có thể phối hợp tia xạ não ( WBRT ):
- Sự tái phát của u một cách đáng kể , ít thường xuyên và muộn với sau xử
dụng tia xạ ( WBRT ) . Tác dụng WBRT không làm thay đổi và kéo dài sự
sống . Nó bổ sung chức năng trong một vài trường hợp , và hiếm khi bênh
nhân đươc điều trị đơn độc với tia xạ .
- Trong 33 bệnh nhân điều trị với phẩu thuật lấy bỏ u đơn độc , trung bình
thời gian sống là 8 tháng , với 44% sống 1 năm . Nếu không chứng minh là
umg thư thì thời gian sống trung bình 1 năm là 81% . Nếu tổ chức ung thư
xuất hiện hoạt động hay không hoạt động , tồn tại 1 năm là 20% . Với bệnh
nhân K đơn độc không chứng minh tổ chức đang hoạt động có thể dự đoán
18. tốt .Với lấy bỏ toàn bộ , không tái phát lại và cũng không xuất hiện nhu mô
mới trong thời gian 6 tháng và là nguyên nhân nguy hiểm của tử vong tỷ lệ
với ung thư bên ngoài và CNS . Với u đơn độc bệnh nhân phẩu thuật +
WBRT kèm theo ( thời gian sống 40 tuần , trung bình là 15 tuần ). Tử vong
do phẩu thuật # 4% ( một vài trường hợp tử vong trong 30 ngày chỉ nhóm
RTX ) . Một vài bênh nhân u di căn não có thể chịu đưng phẩu thuật với
WBRT kèm theo sau khi lấy bỏ toàn bộ , 22% bênh nhân khám lại định kỳ u
não 1 năm . XRT không có phẩu thuật có thể tốt hơn ( theo báo cáo tỷ lệ thất
bại 46% và 85% ) .
* Phẩu thuật bằng tia xạ dưới điều khiển của khung Stereotactic
(SRS ):
Không có sự nghiên cứu với liệu pháp phẩu thuật bắng tia xạ dưới điều
khiển của khung Stereotactic . Sắp tới sẽ có sự so sánh giữa phẩu thuật và
SRS . Tuy nhiên , thời gian sống trung bình của SRS là 7,5 tháng và với
phẩu thuật là 16,4 tháng , tử vong cao từ bệnh lý não trong nhóm SRS ( với
tử vong từ từ tổn thương SRS do điều trị và không có tổn thương mới ) .Với
điều khiển tại chổ theo báo cáo có thể có tỷ lễ 88% . Khuyến cáonên WBRT
sau khi SRS từng vùng thì tốt hơn .
Theo thống kê , tỹ lệ sau 1 năm điều khiển SRS + WBRT là 75 – 80 %
cũng tương tự như phẩu thuật + WBRT . Tuy nhiên SRS không làm giãm
kích thước u đáng kể .
19. * UNG THƯ MÀNG NÃO DO VIÊM
( CARCINOMATOUS MENINGITIS )
Ung thư màng não do viêm ( CM ) AKA ( Lepto ) là ung thư biểu mô do
viêm màng não . Tồn tại # 8% trường hợp trên tử thiết có hệ thống ung thư .
Trên 48% trường hợp có thể xuất hiện ung thư màng não do viêm ( CM )
trước khi xuất hiện ung thư hệ thống khác . Đa số ổ nguyên phát từ : phổi ,
ngực , u tế bào hắc tố . Trong chẩn đoán vi phẩu luôn bao gồm viêm màng
não lymphoma .
* LÂM SÀNG :
Kết quả cho thấy tấn công nhiều mức độ của sợi trục , đồng thời tổn thương
nhiều dây thần kinh sọ thường xuyên ( trên 94% , phổ biến nhiều : dây VII ,
III , V , VI ) , theo tiến trình nhiều triệu chứng thường xuất hiện : H/A , thay
đổi tâm thần , yếu liệt , động kinh , vận động khó khăn , tràn dịch não thất
cấp không tắc nghẽn cũng phổ biến . Đau theo rễ thần kinh cũng có thể xảy
ra .
* CHẨN ĐOÁN :
+ Chọc dò thắt lưng :
20. Chỉ thực hiện sau khi khối tổn thương có thể đo được trên CT sọ hoặc MRI ,
thường lúc đầu LP có thể bình thường , sau đó dịch não tủy dần không bình
thường trên 95% trường hợp .
Dịch não tủy cho thấy :
1. Xác định tế bào học ( cần phải có 10ml mới đánh giá thích hợp ) .
Lập lại nếu âm tính ( 45% dương tính trong lần đầu , 81% dương
tính sau chọc dò thắt lưng trên 6 lần ) . Có thể cần chọc qua phương
pháp thấm lọc dịch não tủy .
2. Nuôi cấy vi khuẩn và nấm ( bao gồm những sinh vật , ví dụ
Cryptococcus ) .
3. Chất đánh dấu u : kháng thể kháng phôi , Anpha Forto Protein .
4. Đạm / đường : không bình thường , phổ biến là tăng đạm . Đường có
thể thấp # 40mg% .
+ MRI : Có cản quang một vài trường hợp nhạy cảm xuất hiện
màng não bắt thuốc cản quang , tăng quang .
+ CT Sọ não : Có thể thấy giãn não thất , tăng đậm độ bể quanh
hạch nền , có thể xuất hiện sự lồi lên rõ của khe rãnh não .
+ Chụp XQ tủy sống : thấy xương sống tăng sinh muốn lấp đầy
những khiếm khuyết của tổn thương .
* TỒN TẠI ( THỜI GIAN SỐNG ) :
Không điều trị < 2 tháng , với liệu pháp điều trị tia xạ + hóa trị : thời
gian sống trung bình là 5,8 tháng ( trong khoảng 1 – 29 tháng ) . Hóa trị
có thể là đã cho trong võ . ½ bệnh nhân tử vong có liên quan đến dịch
não tủy , ½ bệnh nhân tử vong có liên quan bệnh hệ thống .
21. ** U VÙNG LỖ LỚN **
( FORAMEN MAGNUM TUMOR )
* PHÂN LOẠI CHẨN ĐOÁN :
Đa số u vùng lỗ lớn là ngoài trục . Nó bao gồm :
1. U màng não : bờ trước lỗ lớn là loại hay gặp đầu tiên của nguồn gốc
u màng não hố sau . U màng não chiếm 38 – 46 % của u lỗ lớn và
nhiều nhất là trong màng cứng .
2. U nguyên sống .
3. U bao schwanoma .
4. U dạng biểu bì .
5. U sụn .
6. Sarcoma sụn .
7. U do di căn .
8. U thân não có phần lòi ra ngoài .
* GIỚI THIỆU :
22. Trước khi chụp CT hoặc MRI , chẩn đoán tổn thương thường tương đối
muộn thường kết hợp với hội chứng lâm sàng và hiếm hơn là chụp XQ tủy
sống quan sát trực tiếp vùng lỗ lớn .
+Dấu hiệu lâm sàng :
- Triệu chứng :
1. Cảm giác :
A. Đau vùng sọ cổ : xuất hiện sớm , thường trong cổ và
vùng chẩm , đau tự nhiên , tăng với chuyển động đầu .
B. Những dấu hiệu cảm giác thường xuất hiện sau đó , tê
và rân những ngón tay .
2. Vận động : Yếu , co thắt đầu chi , thường bắt đầu yếu cùng
bên sau đó đối bên ( liệt quay vòng ) .
- Dấu hiệu :
1. Cảm giác :
A. Phân ly mất cảm giác : mất cảm giác đau nhiệt đối bên tổn
thương và bảo tồn cảm giác xúc giác .
B. Mất , dao động về nhận thức tri giác , cảm giác phần trên
và phần thấp của đầu chi .
2. Vận động :
A. Yếu và co thắt đầu chi .
B. Teo cơ bàn tay : tổn thương dây thần kinh vận động phần
thấp .
C. Dấu hiệu tiểu não hiếm khi xuất hiện với tổn thương não
rộng trong sọ .
3. Những dấu hiệu lan rộng :
A. Những phản xạ căng cơ nhanh : ( tăng phản xạ và co
thắt ) .
23. B. Mất hoặc không bình thường về phản xạ da .
C. Bàng quang thần kinh thường xuất hiện rất muộn .
4. Hội chứng Horner’s cùng bên : do chèn ép hệ giao cảm cổ .
5. Nyatagmus : cổ điển , nhưng có thể xảy ra khác loại . Nó đã
được xác định chiều dài và rộng của u chèn ép trực tiếp chức năng tủy cổ ,
tới những dây vận động thấp tới trên đầu chi , u tăng sinh chèn ép ảnh hưởng
sự cung cấp máu động mạch . Gỉai phẩu học gợi ý nhồi máu tỉnh mạch thật
sự vùng cổ thấp ( C8 – T1 ) chi phối những dây thần kinh vận động thấp .
* ĐIỀU TRI PHẨU THUÂT :
Cách tiếp cận phẩu thuật :
1. Đường tiếp cận qua hầu :
A. Bất lợi : không thể với tới > 1cm hay cạnh đường giữa .
B. Gần như chỉ riêng về tổn thương ngoài màng cứng . ( thông
thường có 1 vài tổn thương trong trục có thể tiếp cận , kinh
nghiệm là bị giới hạn vô cùng .
2. Đường tiếp cận qua tỉnh mạch liên lạc cực bên :
A. Bất lợi : thiếu sự quen tay của đa số phẩu thuật viên thần kinh
với đường tiếp cận .
B. Thuận tiện : bộc lộ tuyệt vời phía trước gần giữa trung tâm lỗ
lớn của động mạch đốt sống .
3. Đường tiếp cận hố sau bên :gặm sọ hố sau ( dưới chẩm )
Bất tiện : không thể với tới đường giữa hoặc thành phần đối bên , tuy
nhiên một vài u trong vùng có thể là khó vẫn trong phạm vi khối u .
24. ** TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ
TỰ PHÁT **
(IDIOPATHIC INTRACRANIAL HYPERTENSION )
( I I H )
* NHỮNG YẾU TỐ ĐẶC TRƯNG :
- Phù gai thị và triệu chứng áp lực nội sọ ( ICP ) cao > 20cm H2O ,
trong khi không có khối tổn thương trong sọ hoặc nhiễm trùng .
- Nói chung phải hiểu tổng quan là hay gặp trong dân cư ở phụ nữ và trẻ
em .
- Hình ảnh học ( CT hoặc MRI ) của não bình thường ( ngoại lệ cho
phép : những khe rãnh não thất . Dịch não tủy bình thường ngoại trừ với
tăng áp lực .
- Thường tự hạn chế , phổ biến là tái diển , một vài trường hợp trở thành
mãn tính .
25. - Là nguyên nhân gây cản trở , hao mòn thị giác , gây mù ( thường
xuyên ) .
- Nhân tố nguy hiểm -> mù , không đáng tin cậy tương quan với thời
hiệu của triệu chứng , phù gai thị , H/A , với thị lực tinh tế , hoặc số lần
tái diển .
- Với bệnh nhân điều trị nội ( giãm cân , Diamox V.V.. ) thất bại :
. Mở cửa sổ dây thị giác là tốt nếu không có mất thị giác .
. Dịch não tủy bỏ đi là tốt hơn với H/A điều chỉnh .
Tăng áp lực trong sọ tự phát ( IIH ), giả u não , tăng áp lực trong sọ
lành tính , là nhóm tăng xuất hiện không có khối tổn thương trong sọ ,
tràn dịch não thất nhiễm trùng ( ví dụ : viêm màng não mãn tính do
nấm ) hoặc bệnh não do cao huyết áp . Một vài trường hợp , một số tác
giả nhận thấy có tăng áp lực trong sọ do thuyên tắc xoang màng cứng
nhưng không hoàn toàn . Như vậy , cần chẩn đoán loại trừ tăng áp lực
trong sọ tự phát . Đó là từ thanh thiếu niên và người lớn .
* DỊCH TỂ HỌC :
1. Tỷ lệ phụ nữ / nam theo báo cáo trong phạm vi từ 2/1 -> 8/1 ( trong
thanh thiếu niên ) .
2. Theo báo cáo béo phì là 11-90% trường hợp và nó không thịnh hành .
3. Xảy ra đối với người béo phì ở phụ nữ và trẻ em : 19 – 21 / 100.000
( trong dân cư chung là 1-2 / 100.000 ) .
4. Đỉnh tăng trong 3 thập niên đầu( trong khoảng 1 – 55 tuổi ) . 37%
trường hợp là trẻ em , 90% trong độ tuổi 5- 15 tuổi , tuổi thiếu nhi rấi
hiếm .
5. Bản thân thường xuyên bị giới hạn phát triển ( tỷ lệ tái lại là 9 –
43% ) .
26. 6. Thị lực trực tiếp khiếm khuyết nặng nề trong 4-12% , không liên
quan thời hiệu của triệu chứng của phù gai thị , đau đầu che lấp thị lực
và số lần tái phát . Đo thị trường phát hiện mất thị trường theo sau giãm
thị lực .
* BỆNH LÝ HỌC :
- Hiểu không hoàn toàn nội dung , phù não tăng và não nước , tăng áp
lực tĩnh mạch và thể tích máu não , giãm sự hấp thụ dịch não tũy có thể
là hoàn toàn . Về lý thuyết cũng giải thích sự thịnh hành cao ở phụ nữ
béo mập .
1. Lý thuyết cơ học : béo phì -> tăng sức ép trong ổ bụng -> tăng áp
lực tĩnh mạch trung tâm -> giãm sự hấp thụ dịch não tũy -> tăng áo lực
nội sọ .
2. Lý thuyết Hormon : những tế bào não chuyển đổi androstenedione -
> estrone -> tăng áp lực dịch não tủy .
* NHỮNG ĐÁNH GIÁ VÀ KHUYẾN CÁO :
Đa số những phản ứng có ý nghĩa chuyển đổi những điều kiện bên
ngoài kia có thể giúp tăng áp lực trong sọ tự phát ( IIH ) .
1. Hình ảnh não : CT hoặc MRI có thể không có tổn thương và kể cả
thuốc cản quang .
2. Chọc dò thắt lưng :
A. Đo áp lực dịch não tủy mở ( OP ) với bệnh nhân ở tư thế
nằm .
B. Phân tích dịch não tủy với quy tắc nhiễm trùng ở ngoài ( ví
dụ như nấm , tế bào hoặc bệnh lympho ) , bệnh chuyển hóa
( vd : sarcoidosis , SLE ) hoặc tân sinh ( vd : K màng não
do viêm ) .
1. Đạm / Đường .
27. 2. Đếm tế bào .
3. Thủ tục nuôi cấy .
4. Tế bào học nếu nghi ngờ K màng não do viêm .
3. Quy định các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm : CBC , điện
phân , TT/PTT .
4. W/U với Sarcoidosis hoặc SLE nếu cho kết quả gợi ý ( vd: những
nốt nhỏ da , tăng trạng thái đông máu … ) .
5. Đanh giá thần kinh nhãn khoa được khuyến cáo.Bao gồm :thị lực ,
đo thị trường, soi đáy mắt .
6. Kiểm tra và quản lý H/A -> bệnh não do cao H/A .
* TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN :
Tiêu chuẩn được điều chỉnh thể hiện trong bảng 17/60 .
Đặc biệt nữa có 4 tiêu chuẩn chẩn đoán :
1.Tăng áp lực dịch não tủy > 20cm H20 (áp lực > 40 là không
khác thường ) , một vài khuyến cáo áp lực > 25 mới loại trừ bình
thường .
2. Thành phần tạo dịch não tủy : Đếm tế bào và Glucose bình
thường . Đạm bình thường hoặc 2 trong 3 trường hợp là thấp ( <
20mg% ) .
3. Triệu chứng và dấu hiệu nói lên chỉ áp lực trong sọ một mình ,
ví dụ : phù gai thị , HA và không có những dấu hiệu khu trú ( ngoại
lệ cho phép liệt dây thần kinh nào có thể là tăng áp lực nội sọ ) .
4. CT hoặc MRI não bình thường , ngoại lệ cho phép :
A. Đôi khi thấy những não thất giãn ra ( có thể không tăng cao
áp lực trong sọ tự phát điều khiển theo lứa tuổi phù hợp ) hoặc giãn
bể trên yên .
B. Trẻ em có thể từ giãn não thất thấy ứ dịch rộng trên não .
28. C. Những bất thường trong hốc mắt có thể nhìn thấy .
- Bảng 17/60 : trình bày điều chỉnh tiêu chuẩn đối với tăng áp lực
trong sọ tự phát ( IIH ) :
. Dấu hiệu và triệu chứng của tăng áp lực trong sọ .
. Không có dấu hiệu khu trú , ngoài ra có thể có dấu hiệu báo động
là tổn thương dây VI khi thức dậy .
. Tăng áp lực dịch não tủy không do hóa liệu pháp hoặc những bất
thường về tế bào học .
. Các bể nhỏ não thất bình thường và không có khối trong sọ .
* CT :
Thông thường phù hợp với các khối trong sọ là nguyên nhân khả thi
của tăng áp lực trong sọ , nhưng có thể là nguyên nhân của huyết
khối xoang màng cứng . MRI và MRA thích hợp hơn .
* MRI :
Những sự bất thường trong sọ là không có , tối thiểu ( có phân chia
các buồng não thất , hố yên trong 30 – 70% ) . Tuy nhiên có thể tìm
thấy một vài dấu hiệu thật bao gồm :
1. Bằng phẳng củng mạc phía sau : chiếm 80% .
2. Dây thần kinh thị giác thay đổi trứơc khi thành từng miếng :
50% .
3. Sự căng của khoang dưới nhện quanh dây thị giác : 40% .
4. Sự uốn khúc của dây thần kinh thị giác : 40% .
5. Sự nhô vào trong mắt trước khi thành từng mảnh của dây thị
giác : 30% .
* CHỤP TIA X TĨNH MẠCH :
29. Chụp tia X tĩnh mạch hoặc MRV ( chụp tia X tĩnh mạch cộng hưởng
từ ) xác định nguyên nhân gây tắc xoang màng cứng hoặc thuyên tắc
mạch .
* LÂM SÀNG :
Gíơi thiệu :
+ Triệu chứng :
A. Triệu chứng kinh điển :
1. HA ( là triệu chứng phổ biến ) : 94 – 99 % .
Điển hình là sau mắt và đập . Có thể tăng với
sự chuyển động mắt . Không tương quan với
độ tăng áp lức của dịch não tủy .
Buồn ói ( nôn ói thực tế ít phổ biến ) .
2. Mất thị lực ( thấy mất thị lực trong tăng áp lực
trong sọ tự phát mức thấp ) :
a. Che khuất thị lực nhất thời ( TVO )
b. Tổn thương thị lực thường xuyên hình
thành đường mòn hướng tâm .
3. Chứng nhìn đôi ( phổ biến đối với người lớn ,
thường do liệt dây VI ) : 30% .
B. Triệu chứng phụ :
1. Cổ cứng : 30 – 50% .
2. Ù tai : trên 60% . Đồng bộ xung thông
thường . Mô tả những tiếng ồn xô đẩy . Có thể
là 1 bên , có thể là cùng bên chèn ép tỉnh mạch
cổ , cùng bên với sự quay đầu .
3. Vận động khó khăn : 4 – 11% .
4. Dị cảm ngọn chi : 25% .
30. 5. Đau mắt do tổn thương cầu não sau trên sự
chuyển động của mắt .
6. Viêm khớp xương 11-18% .
7. Choáng ván : 32% .
8. Mệt mõi .
9. Gĩam độ nhạy của cơ quan khứu giác .
+ Dấu hiệu : ( Tổng quan hạn chế của hệ thống thị giác )
A. Phù gai thị :
1. Xuất hiện trong tất cả trường hợp # 100% .
2. Phù gai không có tăng áp lực trong sọ tự phát
( IIH – WOP ) : phương án của tăng áp lực trong
sọ tự phát không đưa đến mất thị lực .
3.Thường 2 bên , đôi khi 1 bên .
4. Có thể là ở giữa .
B. Liệt dây thần kinh số VI ( Dấu hiệu khu trú sai ) . Lác
trong , phạm vi < 5 diopters loạn kết nối góc nhìn đầu tiên với > 50 .
C. Thay đổi độ sắc nét trong thị giác . Đánh giá chức năng
thị giác vô cảm một cách tương đối .
D. Màng chắn thấy rộng ra và lốm đốm ( 66% ) và lĩnh
vực ngoại vi thì thắt lại đồng tâm ( mù thì rất hiếm thấy xuất hiện ) .
E. Khiếm khuyết thị trường : 9% , thay đổi sớm : lĩnh vực
ngoại vi và ¼ phía mũi .
F. Trẻ em có thể duy nhất là rộng ra OFC , không có điều
trị đặc biệt .
G. Không thấy nổi bật về sự thay đổi ý thức với ICP cao .
31. Khi thay đổi tư thế hoặc ICP cao thì trở nên xấu hơn và có nhiều triệu
chứng ( uốn người , nghiệm pháp Valsava ) là đặc trưng của tăng áp lực
trong sọ tự phát ( IIH ) .
* MẤT THỊ GIÁC TRONG IIH :
Trong IIH biến cố mất thị giác đánh giá # 48 – 68% ( tổng quan là thấp lấy
theo mẫu từ dân cư ) . Với Goldman là 96% trên 50 bệnh nhân . Ngoài ra ,
nhân tố kết hợp duy nhất làm cho thị lực trở nên xấu hơn là tăng trọng
lượng .
* CƠ CHẾ MẤT THỊ GIÁC TRONG IIH :
Tăng ICP truyền dọc theo bao dây thần kinh thị giác -> đè ép quanh ( chu
vi ) sợi trục của tế bào hạch võng mạc ở mức lớp mõng lá sàng .
* NHỮNG SỰ BIỂU THỊ :
1. Che khuất thị lực nhất thời ( TVO ) màu xám hoặc xi đen khi nhìn
bên ngoài , kéo dài # 1 giây , 1 bên hoặc 2 bên . Điển hình xảy ra khi mắt
chuyển động , uốn phần trên hoặc nghiệm pháp Valsava . Phù gai thị tỷ lệ
trưc tiếp với dấu hiệu trên . Tần số của TVO song song với tăng ICP nhưng
nó không liên quan với mất thị lực thường xuyên .
2. Mất thị lực trong IIH có thể xảy ra sớm hoặc muộn , có thể đột ngột
hoặc từ từ và nó không đáng tin cậy , nó tương quan với khoảng thời gian
của nhiều triệu chứng , phù gai thị , HA , độ tinh tế thị giác hoặc số lần tái
diển . Nó có thể thoát khỏi sự dò tìm cho đến sâu sắc . Sớm : thường là sự
thắt lại của những khu vực và mất màu ( thị lực sau đó tốt lên trong
IIH ) .Muộn : nhìn trung tâm ảnh hưởng . Kết quả xác định bao gổm : co thắt
đồng tâm , sự phồng to của màng chắn lốm đốm , khiếm khuyết thị trường
dưới mũi , khiếm khuyết hình vòng cung , những ám điểm trung tâm .
* NHỮNG ĐIỀU KIỆN KẾT HỢP ( KÈM THEO ):
32. Theo định nghĩa , IIH là tự phát . Tuy nhiên , có thể nó cũng được xem xét
IIH thật sự , ngoài ra một vài trường hợp có điều kiện kèm theo ( ví dụ :
huyết khối xoang tinh mạch .. ) . Nhiều điều kiện kết hợp IIH được chỉ dẫn
là lành tính , có thể trùng nhau . Bốn tiêu chuẩn biểu diển trong bảng 17/61
có thể là gợi ý thiết lập mối quan hệ nguyên nhân tác động .
Bảng 17/61 : Tiêu chuẩn đối với tính nhân quả của IIH và điều kiện
khác .
A. Gặp những tiêu chuẩn trình bày trong bảng 17/60 .
B. Điều kiện cần phải có là tăng ICP .
C. Việc điều trị điều kiện cần của IIH có tiến bộ .
D. Kiểm soát đúng mức các điều kiện kết hợp và IIH .
Những điều kiện khác nhau kết hợp IIH quy mô có thể đúng căn bản trên số
tiêu chuẩn trong bảng 17/61 kia .
Những điều kiện khác không bao gồm trong đó những tiêu chuẩn tối thiểu
nhưng không được xác nhận , bao gồm :
1. Những thuốc khác : isotretinoin ( Accutane ) , Trimethoprim –
sulfamethoxazole , cimetidine , tamoxifen .
2. Lupus ban đỏ hệ thống ( SLE ) .
Những điều kiện đó có thể liên quan đến sự nguyên vẹn của tăng áp lực
trong xoang màng cứng ( gọi là một vài “ trục phụ IIH “ ) :
1. Viêm tai giữa mở rộng xương đá ( vì thế gọi Viêm tai tràn dịch não
thất ) .
2. Phẩu thuật vùng cổ với cắt bỏ tỉnh mạch cổ .
3. Trạng thái tăng đông .
Bảng 17/62 : Những điều kiện này có thể kết hợp với IIH .
--------------------------------------------------------------------------------
| Tỏ ra kết hợp |
33. | Gặp 4 tiêu chuẩn từ bảng 17 / 61 |
| - Béo phì |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Kết hợp hợp lý |
| Gặp 3 tiêu chuẩn từ bảng 17 / 61 |
| - Thuốc : keprone , lindane . |
| - Sử dụng quá liều vitamin A . |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Có thể kết hợp |
| Gặp 2 tiêu chuẩn từ bảng 17 / 61 |
| - Cắt Corticoide |
| - Thay thế tuyến giáp trẻ em . |
| - H/C Bartter do ketoprofen và indomethacin . |
| - Suy tuyến cận giáp . |
| - Bệnh Addison’s . |
| - Tăng urê máu . |
| - Thiếu máu . |
| - Thuốc : tetracycline , nalidixic acid , Dana-zol , lithium , |
| amiodarone , phenytoin , nitrofuration , ciprofloxacin , |
| nitroglycerin . |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Khả dĩ kết hợp |
| Gặp 1 tiêu chuẩn từ bảng 17 / 61 . |
| - Rối loạn kinh nguyệt . |
| - Xử dụng dụng cụ , thuốc tránh thai . |
| - H/C Cushing . |
| - Thiếu Vitamin A |
34. | - Chấn thương đầu nhẹ . |
| - H/C Behcet |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Kết hợp không chắc |
| Không gặp tiêu chuẩn nào trong bảng 17 / 61 |
| - Tăng chức năng tuyến giáp . |
| - Sử dụng Corticoide . |
| - Thuốc miển dịch . |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Kết hợp không được |
| - Mang thai . |
| - Bắt đầu có kinh . |
-------------------------------------------------------------------------------
- Có thể trả lời với Steroide .
- Có thể kết hộp với huyết khối xoang màng cứng .
* TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH VÀ BẤT THƯỜNG XOANG
TĨNH MẠCH :
Bên dưới nguyên nhân của IIH là tăng áp lực tĩnh mạch có thể là ý định hợp
nhất . Bất thường của xoang màng cứng bao gồm huyết khối , chật hẹp , tắc
nghẽn hoạc tăng áp suất có thể biểu hiện . Trong khi những kết quả xác định
có thể nằm dưới một số trường hợp quan trọng , là hiện tượng phụ ( ví dụ :
tăng áp lực tĩnh mạch có thể do chèn ép qua xoang với áp lực trong sọ nâng
cao ), giải thích sự bất thường tất cả các trường hợp là không chắc chắn .
* CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT :
35. 1. Khối thương tổn thật sự : u , abces não , máu tụ dưới màng cứng , hiếm
khi u tế bào thần kinh đệm , viêm não , có thể tìm ra trên CT khi có ý định
chẩn đoán IIH .
2. Suy giãm dẫn lưu tĩnh mạch trong sọ ( một vài tác giả nhận thấy như
IIH ) .
A. Huyết khối xoang màng cứng .
B. Suy tim xung huyết .
C. H/C nhiều xoang tĩnh mạch ở trên .
D. Tắc nghẽn xoang xích ma hoặc một hay hai bên tĩnh mạch cảnh .
E. H/C tăng độ nhớt máu .
F. Bệnh lý lòng mạch : u nội mô mạch máu , khác thường , có thể là tổn
thương lành tính , hiếm khi tổn thương sợi trục thần kinh ( kể cả sự cố trong
sọ ) .
3. Dị tật Chiari I ( CIM ) : có thể có những kết quả tương tự với IIH . Quan
trọng là lệch hạch nhân tiểu não có ở 6% bệnh nhân IIH , 5% bệnh nhân
IIH có phù gai thị .
4. Nhiễm trùng ( Dịch não tủy bất thường trong một số trường hợp ) : viêm
não , viêm màng nhện , viêm màng não , viêm màng não mãn tính
Cryotococcal …
5. Những điều kiện chú ý : ví dụ : bệnh Sarcoidosis thần kinh …
6. Viêm mạch : ví dụ : H/C Behcet’s .
7. Điều kiện chuyển hóa : ví dụ : ngộ độc chì .
8. Gỉa phù gai thị ( phát triển khác thường của dây thị giác ) kết hợp với
viễn thị . Thường xuất hiện hiện tượng tĩnh mạch võng mạc tăng đập . Đặc
biệt dễ nhầm bệnh nhân Migrain giả phù gai .
9. Theo dõi H/A : có thể tăng H/A và dây thị giác 2 bên phù khó phân biệt
được với phù gai thị . Có thể gặp ở người bệnh não do cao huyết áp .
36. 10. K màng não do viêm .
11. H/C Guillan – Barré : Prôtein trong dịch não tủy thường tăng .
12. Sau chấn thương đầu .
* THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ :
+ Bệnh sử tự nhiên
Đa số tự xác định , một vài trường hợp # vài tháng , nhưng thường 1 năm .
Phù gai thị vẫn còn trong # 15% . Mất thị giác xảy ra thường xuyên là 2 –
24 % . Một vài trường hợp có thể xuất hiện HA dai dẳng lập lại # 10% sau
khi xác định ban đầu .
+ Những can thiệp :
Tự động giãm là phổ biến , đặc biệt có một số trường hợp rất khó .
1. Tất cả các bệnh nhân có thể khám mắt kỹ lặp lại nhiều lần .
2. Nên ngưng sử dụng các loại thuốc .
3 Gĩam cân : giãm # 6% trọng lượng cơ thể sẽ quyết định kết quả hoàn
toàn đối với phù gai thị .Tuy nhiên , thị lực tinh tế cũng ảnh hưởng chậm .
Gĩam cân thường kết hợp giãm sức khỏe là nhân tố nguy hiểm của béo
phì .Những triệu chứng lặp lại nếu trọng lượng tăng trở lại :
A. Ăn kiêng : hiếm khi duy trì hoặc thành công .
B. Phẩu thuật điều trị phì nộn : bắc cầu dạ dày , phẩu thuật nội soi ổ
bụng ….
4. Điều trị bệnh nhân IIH không triệu chứng còn đang bàn cải , đối với
mất thị lực thiết bị dự báo không đáng tin cậy .Nâng thị lực trên bảng là cần
thiết .
5. Nhiều trường hợp chuyển từ 6 – 15 tuần , tuy nhiên đa số là tái lại .
6. Điều trị nội :
A. Hạn chế muối và nước .
B. Thuốc lợi tiểu :
37. 1. Nhóm ức chế Carbonhydrate :
a. Acetazolamide : ( Diamox ) liều 125 – 250 mg / 8 – 12h
uống hoặc loại tác dụng kéo dài Diamoa sequels 500mg , uống , tiêm bắp .
Tăng 250mg / ngày đến khi triệu chứng cải thiện , liều dùng có thể đạt đến 2
g / ngày .. Tác dụng phụ khi dùng liều cao : dị cảm đầu chi , buồn ói , toan
chuyển hóa , thay đổi nhận biết mùi , sỏi thận , ngũ lơ mơ , hiếm hơn là H/C
Stevens – Johnson , nhiễm độc hoại tử da , mất bạch cầu hạt . Chống chỉ
định đối với bệnh nhân có tiển sử dị ứng Sulfa hoặc sỏi thận .
b. Methazolamide ( Neptazane ) : tốt hơn , ít tác dụng phụ .
Liều : 50 – 100mg uống , tiêm bắp , tĩnh mạch . Tác dụng như
Acetazolamide .
c. Topiramate ( Topamax ) : ngoài tác dụng lợi tiểu cò có tác
dụng thứ yếu là chống co giật . Liều 200mg , uống , tiêm bắp . Tác dụng như
Acetazolamide nhưng có thể sử dụng trên bệnh nhân dị ứng Sulfa .
2. Furosemide ( Lasix ) :
a. Lúc đầu : 160mg / ngày đối với người lớn , điều chỉnh bởi
triệu chứng và khám mắt ( không ảbg hưởng áp lực dịch não tủy ) .
b. Không hiệu quả : dùng gấp đôi 320mg/ ngày .
c. Kiểm tra bổ sung Kali tùy nhu cầu cần thiếu .
C. Nếu không hiệu quả dùng Steroide ( Dexamethason “ Decadron”
12mg / ngày , prednisone 40 – 60 mg / ngày hoặc Methylprednisolone 250
mg / tĩnh mạch / 6h ) . Có thể làm tăng sự tiêu thụ dịch não tủy trong trường
hợp huyết khối tĩnh mạch . Có thể sử dụng trì hoãn trên bệnh nhân chờ phẩu
thuật . . Gĩam triệu chứng sau sử dụng 2 tuần , dùng Steroide trên 2 tuần ,
khuyến cáo không sử dụng trong thời gian dài . . những thứ khác kết hợp
phải có lọi ích là tăng tác dụng .
7. Liệu pháp phẩu thuật :
38. Chỉ với bênh nhân mất thị lực đang tiến triển , hoặc là ban đầu nặng hoặc
bênh nhân không đáng tin cậy :
A. Choc dò tủy sống thắt lưng cho đến khi giãm ( chuyển biến 25% sau
một lần chọc ) : giãm ½ , lấy > 30ml , thực hiện cho đến áp lực dịch não tủy
< 20cmH2O và gĩam bớt ( không có bệnh nhân nào chọc 2 lần . Sử dụng kim
lớn ( vd : số 18 Ga ) . Có thể gia tăng sự dò rĩ dịch não tủy vào trongf mô
dưới da sau chọc dò . Dò dịch não tủy có thể trê 50% . Tai biến : đau thần
kinh hông do kích thích gốc thần kinh , thoát vị hạch nhân tiểu não , tăng áp
lực tủy sống ( do giãm áp lực trong sọ ) .
B. Shunts :
1. Shunt thắt lưng : thường thắt lưng – màng bụng , có thể là khó đối
với bệnh nhân béo phì , có thể nằm ngang , thẳng đứng với van ngăn ngừa
H/A từ giãm áp lực trong sọ . Phương pháp khác : shunt thắt lưng – màng
phổi .
2. Có thể xử dụng shunt khác . Đặc biệt , xử dụng khoang dưới nhện
thắt lưng trong viêm màng nhện cần phải loại trừ . Ví dụ :
- VP-Shunt : là khó , vì não thất thường nhỏ và chúng như chia ra ,
có thể làm bằng kỹ thuật khung Stereotactic .
- Shunt từ bể hồ : có thể đặt shunt đối với hệ thống mạch máu .
C. Mỗ giải ép bao dây thần kinh thị giác .
D. Điều trị kinh điển : ( cần quan tâm tới bệnh sử ) : giải ép dưới thái
dương hoặc dưới chẩm , thường gặm sọ dưới cơ thái dương đến sàn hố sọ
giữa sao cho 2 bên đạt kích thước , mở màng cứng , đặt Spongel tiếp xúc
trên bề mặt võ não , đóng kín lớp cân và cơ . Bắt đầu dùng thuốc chống co
giật sau động kinh .
8. Cách thức can thiệp : đối với những trường hợp có thể đặt ra chỉ
định Stenting xoang tĩnh mạch .
39. 9. Bệnh nhân cần phải theo dõi sau đó ít nhất là 2 năm ( và làm lại
hình ảnh học , vd : MRI ) đối với R/O che lấp u .
+ Thủ thuật mở cửa sổ bao dây thần kinh thị giác ( ONSF )
Tổng quan làm cải thiện thị lực và đảo ngược phù gai thị và các triệu chứng
khác ( vd: HA ) . Thực hiện mức trung bình , ít , mở sọ chẩm bên hoặc
đường tiếp cận qua giữa kết mạc . Có thể đảo ngược , làm ổn định thị giác ,
làm hư hỏng mắt đối bên ( nhưng không thực hiện thủ thuật mở cửa sổ bao
dây thần kinh thị giác đối bên ) . . Có thành công trong trường hợp mất thị
lực tiến triển sau khi bỏ đi LP . Có lẽ còn nghèo thông tin giữa quỹ đạo và
khoang dưới nhện trong sọ . Tác động đối lập tiềm tàng bao gồm : rối loạn
chức năng đồng tử , xuất huyết quanh gai thị , phù kết mạc , sẹo màng mạch
võng mạc , chứng nhìn đôi từ tan ra khi nhìn thẳng giữa . Thủ thuật mở cửa
sổ cần lặp lại 0 – 6% .
+ Theo dõi và những khuyến cáo đối với hoàn cảnh đặc biệt
Cần cố gắng giãm trọng lượng cho tất cả trường hợp .
1. Bệnh nhân IIH với không giãm thị lực và H/A : điều trị nội khoa , điều
chỉnh tăng ICP và H/A . Không khuyến cáo ONSF . Bỏ đi và tùy chọn nếu
theo dỏi điều trị nội thất bại .
2. Bệnh nhân IIH , giãm thị lực , không có H/A :
A. Mất trung bình : Acetazolamide 500 – 1500 mg/ ngày kéo dài 2
tuần .
B. Mất thị lực sau đó dịu xuống : Acetazolamide 2000 –
3000mg/ngày , sau đó kéo dài 1 tuần .
C. Mất thị lực nặng , mất thị lực dịu xuống không đáp ứng với
Acetazolamide , hoặc có nhân tố nguy hiểm tại đĩa thị :
1. methylprednisolone 250mg / IV / 6h + Acetazolamide 1000mg
uống , tiêm bắp .
40. 2. Nếu không cải thiện : ONSF . Xem xét shunt nếu ICP >
30cmH2O .
3. Bênh nhân IIH với giãm thị lực : chỉ định phẩu thuật . Đồng thời có
thể bỏ đi những vấn đề hồi sinh . Vấn đề làm dịu thị lực thì ONSF có thể
đáng tin cậy ( sự thất bại có tỷ lệ thấp đối với shunt không còn chức năng )
nhưng không tốt đối với H/A .
4. IIHWOH : thuốc lợi tiểu , điều trị triệu chứng đối với HA .
5. IIH trong trẻ em và thanh niên :
A. Có thể nhìn thấy trong việc ngưng sử dụng Steroide đối với bệnh
hen .
B. Tìm kiếm và sửa chửa bệnh lý bên dưới ( phạm thuốc liệt kê ở trên ,
tăng Canci huyết , K …. )
C. Acetazolamide có thể sử dụng thành công .
6. IIH / mang thai :
A. Phụ nữ nào lần đầu tiên xuất hiện IIH trong thời gian mang thai :
IIH theo sau mang thai .
B. Phụ nữ nào xuất hiện IIH trước khi mang thai :
1. Quý 1 : theo dõi , hạn chế trọng lượng , LP . Acetazolamide cần
tránh vì gây quái thai .
2.Quý 2 – 3 : Acetazolamide có thể dùng an toàn , nhưng vẫn có
liên quang đến nhân tố nguy hiểm cần phải có chỉ dẩn của Bác sỹ sản khoa .
7. Gỉa phù gai : nhưng thiếu IIH : không cần điều trị , chỉ theo dõi .
41. *HỘI CHỨNG RỖNG YÊN BƯỚM*
( EMPTY SELLA SYNDROME = ESS )
Hội chứng rỗng yên bướm có thể nguyên phát hoặc thứ phát .
* HỘI CHỨNG RỖNG YÊN NGUYÊN PHÁT :
- Thoát vị ( lồi ) của màng nhện vào trong yên bướm . Chúng có thể
là một khối , có lẽ là kết quả của việc lặp đi lặp lại tiếng động của mạch
trong dịch não tủy màng nhện . Yên bướm có thể trở nên rộng ra và hạch
tuyến yên bị chèn ép trên nền yên .
- Đa số gặp ở bệnh nữ béo phì . Tần số thoát vị vào trong yên là cao
đối với bệnh nhân u tuyến yên và với bệnh nhân tăng ICP bất cứ lý do nào
( kể cả tăng ICP tự phát ) trong tổng quan dân cư .
- Bệnh nhân thường xuất hiện với triệu chứng không gợi ý là bất
thường trong yên bao gồm : đau đầu (đa số là triệu chứng phổ biến ) ,
choáng ván , động kinh …Đôi khi bệnh nhân có tăng dịch não tủy chảy qua
mũi , làm hư hỏng thị lực hoặc có Hội chứng đa tiết sữa – kinh nguyệt
không đều ( aramen – orrhea – galactorrhea syndrome ) .
- Lâm sàng hiển nhiên có rối loạn nội tiết là hiếm với ESS nguyên
phát , tuy nhiên > 30% có thể bất thường với test chức năng tuyến yên , đa
42. số phổ biến là kích thích tăng tiết hormôn tăng trưởng . Có thể xảy ra giãm
ADH và nâng cao Prolactin vừa phải , có lẽ do chèn ép từ cuống tuyến yên .
Một số bệnh nhân Prolactin bình thường với kích thích tiết TRH .
- Không có chỉ định điều trị phẩu thuật , ngoại trừ các trường hợp
chảy dịch não tủy qua mũi , khi cần thiết để xác định nguyên nhân tăng ICP ,
tràn dịch não thất cấp , yếu tố nguy cơ gây tràn khí trong sọ từ kéo xuyên
qua hình dạng chổ rò rĩ . Cần thiết có thể sửa chửa qua xoang bướm với
đồng thời dẫn lưu ngoài thắt lưng , sau đó không lâu có thay đổi shunt
thường xuyên .
* HỘI CHỨNG RỖNG YÊN THỨ PHÁT :
Xảy ra sau khi phẩu thuật lấy u tuyến yên qua xoang bướm . Thường
xuất hiện với hư hỏng thị lực với thoát vị của giao thoa thị giác vào trong
chổ phẩu thuật giải phóng yên .
43. ** BẢN DỊCH **
TỪ:
HANDBOOF OF
NEUROSURGERY
----------***---------
* BS: Huỳnh Hoàng Châu.
44. * Lớp CKI: 2006 – 2008 .
* Mục lục
( Từ trang 484 đến trang 499 )
1. U DI CĂN NÃO .
2. UNG THƯ MÀNG NÃO DO VIÊM .
3. U VÙNG LỖ LỚN .
4. TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ TỰ PHÁT .
5. HỘI CHỨNG RỖNG YÊN BƯỚM .
