Cập nhật Điều trị nhiễm nấm xâm lấn

1. Cập Nhật Điều Trị Nhiễm Nấm Xâm lấn
Update on Invasive Fungal Infection Treatment
HNHSCC Đà Nẵng 14/12/2018
PGS.TS. Trần Quang Bính

2. Nghiên cứu về nhiễm Candida máu tại Việt Nam
Candida albicans
35.90%
Candida tropicalis
30.70%
Candida
parapsilosis
15.70%
Candida glabrata
13.60%
Candida khác
4.10%
T Y Tan et al. Medical Mycology 2016, 0 , 1-7
• 2 năm
• 7 quốc gia
• 13 bệnh viện
• 861 mẫu Candida được phân lập

3. VIỆT NAM
ASIA PACIFIC
SO SÁNH PHÂN BỐ CHỦNG
Nghiên cứu về nhiễm Candida máu tại Việt Nam

4.  Candida tropicalis chiếm tỉ lệ 39%, nhạy fluconazol 61,7% và voriconazol 46,7%.
Thean Yen Tan et al. Medical Mycology. 2016; 54:47-7.
Nghiên cứu về nhiễm Candida máu tại Việt Nam

5. Kết quả cấy & phân lập nấm tại BV Chợ Rẫy
Loại nấm 2008
(n=116)
2009
(n-197)
2010
(n=214)
2012
(n=588)
2013-
2014
(n=812)
2015
(n=1270)
8/2016-
4/2017
(n=766)
1 Candida albicans 61 114 120 322 453 679 408
2 Candida krusei 22 40 51 94 5 5
3 Candida sp. 12 10 6 73 87 95
4 C. tropicalis 15 11 14 69 206 343 191
5. C. glabrata 20 107 95
6 C. parapsilosis 5 8 54
5 Aspergillus sp. 4 15 15 24 15 24 18
6 Cryptococcus
neof.
0 7 7 4 17 6
7 Penicillium sp. 1 1 1 1 3
8 Trichophyton sp. 1 1 1
Nguồn:
Trần
Thị
Thanh
Nga
–
Khoa
vi
sinh
BVCR
2017

6. Tần suất nhiễm Candida máu
tại ICU, BV Chợ Rẫy
2012 2013 2014 2015
Number of
candidemia
11 12 11 10
Number of admission 1185 1221 1376 1310
Incidence/1,000 adm. 9.3 9.8 8 7.6
Trần Thị Thanh Nga, Khoa Vi Sinh, BV Chợ Rẫy

7. Tần suất nhiễm Candida máu
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
US Italy Asia Cho Ray India China
0.46
1.19 1.22
1.94
0.38
3.9
16.5
11.7
8.7
6.51
3.2
Hospital
ICU
Number of blood isolates per 1,000 admissions/discharges
*
* Daniel H. Kett . Fungal epidemiology today. 2015
B. H. Tan. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 946–953

8. Phân bố các chủng vi nấm trên bệnh phẩm máu tại Việt Nam
69%
3% 4%
23%
78%
3% 3%
16%
Candida Pichia ohmeri C. neoformans Penicilium
marneffei
2013 2014
Giang Thục Anh, Khoa HSTC, BV Bạch Mai
n=117 n=111
BV Bạch mai
Phan Thị Xuân, Khoa HSTC, BV Chợ Rẫy
BV Chợ Rẫy, BV Nguyễn Tri Phương
BV Bạch Mai, BV Nhân Dân Gia Định

9. Nhiễm nấm xâm lấn:
Tình hình và thách thức hiện tại
 Các chủng nấm Candida gây bệnh có sự thay đổi về mặt dịch tễ: các chủng
Candida kháng với Azoles ngày càng ưu thế.
 Hơn 50% các chủng nấm gây bệnh là Non-albicans Candida.
Sử dụng rộng rãi
và không thích
hợp các thuốc
kháng nấm làm
gia tăng “áp lực
chọn lọc” các
chủng Candida
kháng thuốc.
Kullberg BJ. NEJM 2015;373

10. Tỉ lệ mắc nhiễm nấm máu tùy thuộc bệnh lý ác tính nền
Patient Group
Incidence [% (95%
CI)]
Patients With
Fungemia per
Observed Group;
N/N
Overall 0.23% (.21–.26) 333/145 030
Solid tumor without
HSCT
0.15% (.13–.18) 174/114 811
Gastro-intestinal 0.37% (.30–.46) 88/23 718
Lung 0.05% (.01–.11) 5/10 976
Breast 0.05% (.02–.10) 8/16 137
Genito-urinary 0.20% (.14–.27) 42/21 389
Head and Neck 0.13% (.08–.20) 24/18 248
Other 0.03% (.01–.06) 7/24 343
Solid tumor with HSCT 1.55% (.19–5.49) 2/129
Allogeneic HSCT 1/5
Autologous HSCT 0.81% (.02–4.41) 1/124
8/25/2023
10
Patient Group
Incidence [% (95%
CI)]
Patients With
Fungemia per
Observed Group;
N/N
Hematological malignancies without
HSCT
0.42% (.35–.50) 114/27 195
ALL 0.64% (.38–1.01) 18/2801
AML 0.89% (.63–1.21) 39/4403
CLL 0.29% (.09–.67) 5/1738
CML 0.37% (.04–1.32) 2/543
MDS 0.57% (.19–1.33) 5/875
Lymphoma 0.29% (.21–.40) 38/12 933
Multiple myeloma 0.15% (.05–.35) 5/3356
Other 0.37% (.04–1.32) 2/546
Hematological malignancies with
HSCT
1.46% (1.06–1.97) 42/2871
Allogeneic HSCT – related donor 2.10% (1.18–3.44) 15/715
Allogeneic HSCT – unrelated donor 1.99% (1.00–3.54) 11/552
Autologous HSCT 1.00% (.57–1.61) 16/1604
HSCT without associated
malignancies
1/24
Cornely O. Clin Infect Dis Aug 2015

11. Trên BN bệnh máu ác tính và ghép TB gốc TLTV vẫn rất cao
dù đã có nhiều cải thiện trong Dx và Rx IFI
Nghiên cứu Dân số BN Kết cục
Upton , 2007 405 HSCT (94% dị ghép
, chẩn đoán nhiễm
Aspergillus xâm lấn (IA)
Tử vong 90 ngày do tất cả nguyên nhân sau khi chẩn
đoán IA
- 78% (1990-2001) và 55% (2002-2004) p<0.001
- 63% tử vong do IA (không có nguyên nhân gải thích
nguyên nhân tử vong khác)
Pagano, 2007 3228 HSCT (39% dị
ghép)
IFI 121 BN (3.7%)
IFI chiếm 65% tất cả nguyên nhân gây tử vong
- 72% nhóm BN HSCT dị ghép và 35% nhóm đồng
ghép
- 72% tử vong do Aspergillus, 50% do Candida
Pagano, 2010 152 BN AML chẩn đoán
IA
Tử vong do IA : 27%
Baddley, 2010 642 BN HSCT và SOT
chẩn đoán IA
Tử vong 12 tuần do tất cả nguyên nhân : 49%
- 58% HSCT vs 34% SOT (p<0.001)

12. Thay đổi trong 10 năm qua ở BN bệnh máu ác tính
Bệnh nhân hóa trị liệu
8/25/2023
Pagano L. Haematologica Oct 2017

13. Thay đổi trong 10 năm qua ở BN bệnh lý huyết học ác tính
Bệnh nhân ghép tế bào máu gốc
Pagano L. Haematologica Oct 2017

14. Thay đổi trong 10 năm qua ở BN bệnh máu ác tính
 NC hồi cứu, đa trung tâm so sánh tỉ suất mắc và tử vong do nhiễm candida
máu ở BN bệnh máu ác tính và ghép TB gốc tại 23 trung tâm/ Ý.
 So sánh 2 giai đoạn 2011-2015 và 1999-2003
 Kết luận:
 Tỉ lệ nhiễm candida máu và TV liên quan giảm đáng kể, đặc biệt ở nhóm
BN AML, ALL và ghép TB máu gốc tự thân (Auto-HSCT).
 Dự phòng đã góp phần giảm tỉ lệ nhiễm Candida máu và TV liên quan
 Việc chuyển dự phòng từ Fluconazole/ Itraconazole sang Posaconazole ở
nhóm bệnh nhân AML (~90%) đã góp phần làm giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm
Candida máu và TV liên quan ở nhóm BN này.
Pagano L. Haematologica Oct 2017

15. Tổng quan về nhiễm nấm Candida xâm lấn
Peter G. Pappas, et al. Clinical Infectious Diseases 2016;62(4):409 – 17
Nhiễm Candida:
 Candida là tác nhân đứng hàng thứ 4 tại Hoa Kỳ và thứ 6 tại
châu Âu, trong số các tác nhân gây HAI.
 Candida vẫn là tác nhân gây bệnh hàng đầu của nhiễm nấm xâm
lấn, chiếm 70 – 90% trường hợp. một trong những nguyên nhân
chính gây bệnh tật – tử vong tại ICU.
Có 15 chủng gây bệnh ở người, thường gặp nhất (>90%): C.
albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, và C. krusei
Nhiễm Candida niêm mạc (hầu họng, thực quản, sinh dục nữ)
(trước đây không xếp là IFI, nay được đề cập đến trong
guideline 2016)
Gia tăng tỉ lệ nhiễm Candida non-albicans liên quan đến sử
dụng Fluconazol và gia tăng các thủ thuật xấm lấn.

16. Nhiễm Candida xâm lấn
Biểu hiện LS của nhiễm Candida xâm lấn không đặc hiệu, có thể gồm:
 Sốt và NKH tiến triển với suy đa tạng mặc dù có Rx KS.
 Nhiễm candida xâm lấn (IC) liên quan đến những tổn thương da.
 Nổi rash dạng nốt lớn thường nhầm với dị ứng thuốc. Sinh thiết
lớp sâu của da đặc biệt những vùng mạch máu và lớp bì quan
trọng.
 Tổn thương mắt (Viêm nội nhãn do Candida).
 Đánh giá đáy mắt tìm sự hiện diện của viêm nội nhãn do Candida
nên được thực hiện ở những BN nhiễm candida máu.

17. Chẩn đoán nhiễm nấm candida xâm lấn
Nhiễm Candida
lan truyền bằng đường máu
Nhiều hình ành mờ dạng nốt
đặc trưng cho các vi áp xe phổi
(micro-abscesses)
Chẩn đoán hình ảnh

18. Oropharyngeal candidiasis Esophageal candidiasis
Ý NGHĨA CỦA CANDIDA SP. TRONG BỆNH PHẨM

19. Nhiều hình ành mờ dạng nốt
đặc trưng cho các vi áp xe phổi
(micro-abscesses)
Thâm nhiễm mịn bên phổi (P)
trên BN viêm phổi hít sau đó tiến triển
nhiễm nấm máu
Lan truyền bằng đường máu
Viêm phổi hít
HÌNH ẢNH HỌC Nhiễm Candida xâm lấn

20. HÌNH ẢNH HỌC Nhiễm Candida xâm lấn
Candidal pyomyositis
Candidal brain abscess
Hepatosplenic candidiasis

21. Chẩn đoán nhiễm nấm candida xâm lấn
Loại xét nghiệm : máu
Fungitell; Wako
β D glucan
Độ nhạy 60-100
Độ đặc hiệu 31-79
Kết quả từ các nghiên cứu C. krusei : 100
C. tropicalis: 91
C. albicans: 83
C. grablata: 81
C. parapsilosis: 72
Nhận xét Không đặc hiệu cho candida, khi test dương tính thì cần phân lập để phân biêt
(Aspegillus, Pneumocystis jiovecii hay Candida). Mỗi tuần cần làm tối thiểu 2
mẫu XN. Có thể bị ảnh hưởng : Bn lọc máu với màng lọc cellulose,
hoặc dùng các chế phẩm máu. Một số thuốc: Amoxicillin /clavunate, Pip-Taz,
nhiễm khuẩn nặng, phẫu thuật có sử dụng gạc nhiễm glucan
Vẫn còn tỉ lệ âm tính giả

22. Chẩn đoán nhiễm nấm candida xâm lấn
Xét nghiệm: máu
hoặc dịch não tủy
KN mannan và KT kháng – mannan của Candida
Độ nhạy 83% (79-87%), tùy loại bệnh phẩm 62% (55-68%)
Độ đặc hiệu 86% (82-90%), tùy loại bệnh phẩm 96 (94-98%)
Kết quả từ các NC • Độ nhạy và độ đặc hiệu tùy từng BN và loại bệnh phẩm
• Độ nhạy phụ thuộc từng loài
• Độ nhạy thấp với C. parapsilosis và C. krusei (40-50%) so
với C. albicans, C. glabrata và C. tropicalis (80-100%)
Nhận xét • Kết hợp xét nghiệm KN – KT để cho KQ tối ưu
• Dùng để phát hiện nhiễm nấm gan- lách khi cấy máu âm
tính
• Không phát hiện được C. parapsilosis và C. guillermondii

23. Chẩn đoán nhiễm nấm candida xâm lấn
Xét nghiệm: máu PCR
Độ nhạy 82-98%
Độ đặc hiệu 87-98%
Kết quả từ các NC • BN nhiễm candida máu hay xâm lấn, KQ từ các phân tích
gộp
Nhận xét • PCR chuyên biệt phát hiện candida, vì ít bị nhiễm bởi nấm
trong không khí và DNA nấm
• Nhìn chung, độ nhạy tương tự như cấy máu đối với nhiễm
candida máu, nhiễm candida sâu. XN sớm có thể làm giảm
độ nhạy
• Đối với nhiễm candida sâu, độ nhạy và độ đặc hiệu cao
hơn β-D-glucan
• Cần sự chuẩn hóa đa trung tâm

24. Chẩn đoán nhiễm nấm candida xâm lấn
Xét nghiệm: máu PCR, SeptiFast
Độ nhạy 48-72%
Độ đặc hiệu 99%
Kết quả từ các nghiên cứu KQ từ các phân tích gộp
Nhận xét • Phát hiện C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis,
C. tropicalis & A. fumigatus
• Nguy cơ dương tính giả với Aspergillus
Xét nghiệm: máu PCR, Candida Panel
Độ nhạy 91%
Độ đặc hiệu 94%
Kết quả từ các nghiên cứu KQ từ NC đa trung tâm, 1501 BN & 250 bệnh phẩm thêm vào
Nhận xét • Phát hiện C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis,
C. tropicalis
• Hứa hẹn, nhưng cần đánh giá nhóm dân số nguy cơ cao

25. Đánh giá hiệu quả định danh
bằng MALDI-TOF MS với PP truyền thống
(Matrix-assisted laser desorption/ionization time of flight mass spectrometry)
Định danh vi khuẩn – Vi nấm kết quả trong 2 giờ

26. Phương pháp chẩn đoán phân tử - PCR
(Polymerase chain reaction)
 PCR: độ nhạy cảm và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán xác định nấm,
với bệnh phẩm khác nhau (huyết thanh, huyết tương và dịch BAL).
 Tuy nhiên: cần có những tiêu chuẩn đồng thuận trong chẩn đoán IFI.
 NC gần đây: PCR cùng với GM và CT scan thực hiện trên những BN
bệnh máu, độ nhạy và độ đặc hiệu có thể chấp nhận được trong chẩn
đoán IAI: .
 NC kết hợp PCR hàng loạt và 100% trường hợp Aspergillus phát hiện
GM, với giá trị dự đoán dương tính 75,1%.
 NC Meta analysis của PCR Aspergillus trong chẩn đoán IAI:
 PCR đơn thuần âm tính đủ để loại trừ chẩn đoán IAI,
 2 kết quả PCR dương tính đòi hỏi cần khẳng định bệnh.
 PCR Candida: nói chung tốt, với độ nhạy và độ đặc hiệu ổn định >90%,
 PCR có thể phát hiện nhiều loại Candida.

27. Candida auris
1.Satoh K et al.. Microbiol Immunol. 2009;53(1):41-4
2 Lee. WG et al J Clin Microbiol 2011
3PHE (27 June 2016); 4. Schelenz et al. Abstract: 5179; FIS/HIS 2016.
 Case đầu tiên báo cáo, Japan 20091
 Nhiễm candida máu: những ca đầu tiên, Korea 20112
 Hồi cứu: phân lập đầu tiên 1996 2
Bùng phát dịch đã ghi nhận ở các nước thuộc 5 châu lục.
Số ca nhiễm C. auris ở các nước châu Âu gia tăng có ý nghĩa
(12/2016 của CDC châu âu).
 Đa kháng thuốc (MDR) (azoles, AmB, echino.)
 Tử vong 28-70% - nhiễm candida máu
 Thường không ‘được xác định’ hoặc nhận diện sai 3
 Hình Oval
 Phát triển ở 37oC and 42oC
 Không có ống mầm/sợi tơ giả
CHROMagar (Mast)

28. Rapid global emergence of C. auris
Pakistan
Venezuela
Israel
U.K.
Germany
S.Africa
Kenya
Kuwait
Japan
2009 2010 2012
2011 2014
2013 2015
Korea India
Colombia
Panama
Canada
U.S.
Spain
Norway
Brazil
2016 2017
CDC October 2017
Oman

29. Những thách thức chẩn đoán
CMN Vol. 39, No. 13 July 1, 2017
Commercial assays for Candida ID C. auris Identified as: Correct
C. auris ID
API 20C-AUX bioMerieux C. sake, Rhodotorula glutinis, C. famata No
Vitek 2 Yst (Ver <8) bioMerieux C. haemulonii, C. famata, Rhodotorula glutinis,
C lucitaniae
No
MicroScan (Beckman Coulter) C tropicalis, C albicans, C. catenulate C
guiliermondii, C lusitanae
No
BD Phoenix yeast ID C catenulata, C. haemulonii, No
AuxaColor 2 (BioRad) Saccharomyces cerevisiae
Chromogenic media Beige, white, pink (no ID) No
Vitek 2 YST card version
8.01 software
C. auris yes
ITS sequencing and D1D2 region
28sDNA
C. auris yes
MALDI Bruker version 3.1 C.. auris yes
Vitek MS MALDI extended database C. auris yes
Whole genome sequencing C. auris yes

30. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
NHIỄM NÂM CANDIDA XÂM LẤN
Leon C et al. Crit Care Med 2006, 34: 730-737
Eggimann et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:37
CHỈ SỐ KHÚM NẤM
COLONIZATION INDEX
THANG ĐIỂM CANDIDA
CANDIDA SCORE
• Dinh dưỡng toàn phần đường TM (1đ)
• Phẫu thuật lúc nhập Hồi sức (1đ)
• Nhiễm trùng huyết nặng (2đ)
• Hiện diện khúm Candida ≥ 2 vị trí (1đ)
QUY TẮC DỰ ĐOÁN
PREDICTIVE RULES • Dinh dưỡng toàn phần đường TM (N1-3)
Nằm Hồi sức ≥ 4 ngày: nhiễm khuẩn huyết +
CVC + Thở máy + một trong các tiêu chuẩn sau:
• Lọc máu (ngày 1-3)
• Viêm tụy (trong vòng 7 ngày)
• Ức chế miễn dịch/steroid ( trong vòng 7 ngày)
BẮT ĐẦU
ĐIỀU TRỊ
KHÁNG NẤM
THEO
KINH NGHỆM
Số vùng cơ thế (+) / số
vùng được tầm soát >0.5
CS≥ 3 nguy cơ cao nhiễm nấm
candida (RR=7.75)
CI ≥ 0.5 hoặc corrected CI ≥0.4
“Non
culture
based DDx”
+

31. Khó khăn trong Dx & BN nào cần Rx theo kinh nghiệm
kháng nấm
• Sốt kéo dài trên BN giảm bạch cầu hạt (< 500 /ml ).
• Sốt hoặc NK huyết ở BN phẫu thuật bụng có rò miệng nối hoặc viêm tụy
hoại tử có nguy cơ cao nhiễm nấm candida xâm lấn (>25%)
• NK huyết mới không rõ nguồn trên BN ung thư.
• NK huyết trên BN Rx tại ICU có thông khí cơ học 1,2-4
CHẨN ĐOÁN:
• Cấy máu đặc hiệu nhưng trễ.
• Khó thực hiện lấy mẫu không tạp nhiễm
• 1-3 Beta D glucan nhạy cảm nhưng không đặc hiệu, có thể dương tính giả
• Mannan và anti-mannan đặc hiệu cho Candida nhưng kết quả muộn.
Galactomannan đặc hiệu cho Aspergillus và nấm mốc khác, đặc hiệu nhưng
độ nhạy tương đối
• PCR hoặc sinh học phân tử có nhiều hứa hẹn nhưng chưa thường qui
ĐIỀU TRỊ :

32. Bow EJ. Hematol. 2006;1:361-7.
Điều trị nhiễm nấm xâm lấn
Không
bệnh
Có chỉ
điểm
Dấu hiệu & triệu
chứng
Bệnh có đầy đủ dữ
kiện chẩn đoán
Di chứng
Tiến
triển
bệnh
Dự phòng
Định hướng
Đặc hiệu
Kinh nghiệm
BN có nguy cơ/ không có
T/C LS
Không T/C + khúm nấm
hoặc có chẩn đoán mới
Nguy cơ cao: KS + sốt
Bằng chứng nhiễm nấm +
T/C bệnh lâm sàng

33. Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):1739—46
Septic Shock Attributed to Candida Infection: Importance of
Empiric Therapy and Source Control
Marin Kollef,1 Scott Micek,2 Nicholas Hampton,3 Joshua A. Doherty,3 and Anand Kumar4
'Pulmonary and Critica* Care Division, Washington University School of Medicine, zPharmacy Department, Barnes-Newish Hospital, 3Hospital hformatics Group, BJC Healthcare, St Louis, Missouri; and 'Sections of
Critical Care Medicine and Infectious Diseases, University of Manitoba, Winnipeg, Canada
Điều trị kháng nấm trong vòng 24 giờ* & Kiểm soát nguồn lây
Điều trị kháng nấm sớm và thích hợp: làm giảm 50% tử vong

34. Điều trị kháng nấm thích hợp & Kiểm soát nguồn lây
Giảm 50% tử vong

35. Nhiễm nấm candida ở bệnh nhân nặng
Hướng dẫn điều trị nhiễm candida
xâm lấn theo IDSA 2016
28. Rx kháng nấm theo kinh nghiệm nên
được xem xét trên Bn nặng có yếu tố
nguy cơ nhiễm nấm candida xâm lấn và
không có nguyên nhân khác gây sốt và
phải căn cứ vào yếu tố nguy cơ, các
marker của nhiễm candida xâm lấn,
và/hoặc kết quả cấy từ các vi trí không
vô khuẩn (SR-MQE)
Rx kháng nấm theo kinh nghiệm phải
được bắt đầu càng sớm càng tốt ở Bn
có các yếu tố trên và BN có dấu hiệu
sốc NK (SR-MQE).
Clinical Practice Guideline for the management of Candidiasis 2016

36. Điều trị nhiễm Candida máu
Bệnh nhân không giảm BCTT
IDSA Guideline 2016
Lựa chọn khởi đầu:
Echinocandin (Strong-High)
Lựa chọn thay thế:
Fluconazole (Strong-High)
LF-AmB: khi không dung nạp, không có sẵn,
hoặc đề kháng các thuốc kháng nấm khác
Echinocandin xuống fluconazole (sau 5-7 ngày)
nếu LS ổn định, chủng phân lập nhạy
fluconazole (vd, C. albicans), và lặp lại các kết
quả cấy máu âm tính
Tất cả BN: cần được kiểm tra đáy mắt, trong
tuần đầu tiên sau khi chẩn đoán
Cấy máu kiểm tra mỗi ngày hoặc mỗi 2 ngày, để
xác định thời điểm “làm sạch” Candida máu

37. Điều trị nhiễm Candida máu
Bệnh nhân giảm BCTT
IDSA Guideline 2016
Lựa chọn khởi đầu:
Echinocandin (Strong-Moderate)
Lựa chọn thay thế:
LF-AmB (hiệu quả, nhưng độc tính)
Fluconazole (bệnh ít nặng, không tiếp xúc azole)
Thời gian điều trị là 2 tuần, sau khi có bằng chứng “sạch” Candida máu, và giải
quyết được các triệu chứng
Ở BN giảm BCTT: có thể nguồn nhiễm khác CVC, vd từ đường dạ dày ruột.
Cân nhắc loại bỏ catheter tùy từng trường hợp BN (Strong – Low)
C. krusei: echinocandin, LFAmB, voriconazole

38. Điều trị nhiễm candida xâm lấn theo IDSA 2016
4. Khuyến cáo chuyển từ Echinocandin
sang Fluconazole (trong vòng 5-7 ngày)
đối với BN có lâm sàng ổn định, phân lập
nhạy với fluconazole (vd C. albicans), và
cấy máu lặp lại âm tính sau khi đã được
điều trị khởi đầu với thuốc kháng nấm
(SR-MQE)
5. Đối với trường hợp nhiễm C. glabrata,
KC chuyển sang liều cao fluconazole
800mg (12mg/kg) hoặc voriconazole 200-
300mg (3-4mg/kg) ngày 2 lần cho những
BN có phân lập nhạy với fluconazole
hoặc voriconazole (SR-LQE)
LIỆU PHÁP XUỐNG THANG KHÁNG NẤM
không làm tăng tỉ lệ tử vong ngày 28, NHƯNG giảm tiêu thụ thuốc

39. Những BN này cần cân nhắc cẩn thận khi quyết định xuống thang
Trước khi xuống thang Rx: cần đánh giá các yếu tố nguy cơ
Rx thất bại hoặc khả năng tái phát
Nếu Bn có:
• Suy giảm miễn dịch: giảm bạch cầu, dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc
liều cao corticosteroid, BN ghép tạng, đang sử dụng corticosteroid liều
thông thường, đái tháo đường.
• NK nguyên phát hoặc thứ phát chưa được kiểm soát đầy đủ, hoặc BN
vẫn còn đặt các thiết bị y khoa hoặc catherter.

40. Cân nhắc điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm
& Cân nhắc lựa chọn thuốc
 Sử dụng thuốc kháng nấm rộng rãi cần cân bằng với: chi phí,
nguy cơ độc tính, và làm gia tăng đề kháng thuốc
1. Huyết động học không ổn
định
2. Tiếp xúc azole trước đây
3. Khúm nấm cư trú với chủng
Candida đề kháng azole
1. Huyết động học ổn định
2. Không tiếp xúc azole trước
đây
3. Khúm nấm cư trú với chủng
Candida nhạy với azole
ECHINOCANDIN FLUCONAZOLE

41. Echinocandins trong điều trị Candida spp.
Peter G. Pappas, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 & 2016 Update by the Infectious
Diseases Society of America. 1. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:503–35. 2. Clinical Infectious Diseases 2016;62(4):409 –
17
 Echinocandins tác động vào β (1-3) glucan synthase, MICs thấp, phổ
rộng trên Candida spp., kể cả C. krusei (cần chú ý C. glabrata & C.
parapsilosis)
 Khẳng định hiệu quả trong nhiễm nấm Candida thực quản, nhiễm
nấm Candida xâm lấn
 Có rất ít tác dụng phụ, dùng dạng tiêm truyền 1 lần/ngày
 Thoái biến tự nhiên không qua enzym
 Không cần chỉnh liều khi BN suy thận hay lọc thận
 BN suy gan vừa – nặng: giảm liều CASPOFUNGIN
 Đạt nồng độ điều trị trong nhiễm nấm các vùng, ngoại trừ: mắt, hệ
TKTƯ và đường tiết niệu
 Caspofungin liều tải 70mg ngày đầu tiên, và 50mg mỗi ngày tiếp theo

42. Khuyến cáo về Amphotericin B
Peter G. Pappas, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 & 2016 Update by the Infectious
Diseases Society of America. 1. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:503–35. 2. Clinical Infectious Diseases 2016;62(4):409 –
17
 Rx theo kinh nghiệm: AmB-deoxycholate (cổ điển), 3 dạng AmB lipid
(LFAmB) là ABLC, ABCD & liposomal-AmB  có đặc tính dược lực và tác
dụng phụ khác nhau
 Nhiễm Candida xâm lấn, AmB-d: liều 0.5-0.7mg/kg/ngày, cần dùng
1mg/kg/ngày với chủng kém nhạy là C. glabrata và C. krusei; LF-AmB: 3-
5mg/kg/ngày
 Độc thận: B/C thường gặp với AmB-d, suy thận cấp ở 50% trường hợp, làm
tăng gấp 6.6 lần tỉ lệ tử vong
 AmB dạng lipid: đắt tiền, ít độc thận, ít phản ứng tiêm truyền (trừ ABCD)
 Không khẳng định LFAmB hơn AmB-d về hiệu quả lâm sàng

43. Khuyến cáo về Triazoles
Peter G. Pappas, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 & 2016 Update by the Infectious Diseases
Society of America. 1. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:503–35. 2. Clinical Infectious Diseases 2016;62(4):409 – 17
 Fluconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole & thuốc mới
isavuconazole: hoạt tính tương tự trên các chủng Candida, ít hiệu quả
với C. glabrata & C. krusei
 Fluconazole: thấm tốt vào DNT và các xoang, LD 800mg (12mg/kg) và
sau đó MD 400mg (6mg/kg), Cl creatinine < 50ml/phút phải giảm liều
 Itraconazole: chưa được NC đầy đủ đối với nhiễm nấm Candida xâm lấn,
nhìn chung để điều trị nhiễm candida niêm mạc
 Isavuconazole: kết quả RCT gần đây, Isavuconazole không hơn
echinocandin cho chỉ định nhiễm Candida xâm lấn (personal
communication, Astellas US)

44. Khuyến cáo IDSA 2016
Điều trị nhiễm Candida ổ bụng
Rx kháng nấm theo kinh nghiệm: IAI & yếu tố nguy cơ cao (phẫu
thuật bụng gần đây, rò miệng nối, viêm tụy hoại tử) (SR-MQE)
Điều trị nhiễm Candida ổ bụng: kiểm soát nguồn nhiễm, dẫn lưu
và/hoặc cắt lọc (SR-MQE)
Lựa chọn thuốc điều trị: Tương tự Rx nhiễm Candida máu hay Rx
theo kinh nghiệm cho BN không giảm BCTT (SR-MQE)
Thời gian Rx: phụ thuộc vào kiểm soát nguồn nhiễm đầy đủ và
đáp ứng LS (SR-LQE)

45. IDSA 2016: Dự phòng nhiễm Candida xâm lấn trên
bệnh nhân ICU
Fluconazole 800mg LD (12mg/kg), sau đó MD 400mg
(6mg/kg)/ngày cho BN ICU nguy cơ cao, với tỉ lệ nhiễm Candida
xâm lấn cao (>5%) (WR-MQE)
Lựa chọn thay thế: Echinocandin (WR-LQE)
Caspofungin: Rx dự phòng và định hướng trên BN nặng, nhiều
yếu tố nguy cơ tại ICU(1).
BN ICU tắm hàng ngày với chlorhexidine 4%: giúp giảm tỉ lệ
nhiễm Candida máu, có thể cân nhắc (2) (WR-MQE)
.
(1) Ostrosky-Zeichner L, Shoham S, Vazquez J, et al. Clin Infect Dis 2014; 58:1219–26
(2) ClimoMW, Yokoe DS,Warren DK, et al. Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired
infection. N Engl J Med 2013; 368:533–42.

46. Kết luận:
 Chẩn đoán và điều trị nhiễm Candida xâm lấn còn nhiều thách thức.
 Cần phát triển các xét nghiệm đặc biệt là các test chẩn đoán nhanh và
kỹ thuật sinh học phân tử để có thể chẩn đoán nhanh, chính xác giúp
điều trị thích hợp sớm hơn
 Cần điều trị sớm và kiểm soát ổ nhiễm cho những BN nặng đặc biệt ở
những BN sốc nhiễm trùng.
 Nhiễm Candida máu, BN không giảm BCTT: cần loại bỏ CVC, kiểm tra
đáy mắt, cấy máu kiểm tra mỗi 1-2 ngày
 Dự phòng nhiễm nấm xâm lấn ở BN nguy cơ cao ở ICU, tỉ lệ >5%:
fluconazole hoặc echinocandin
 Echinocandin: lựa chọn hàng đầu, vì an toàn, tiện lợi, diệt nấm sớm,
và lợi ích cải thiện sống còn, đặc biệt cho BN có huyết động học không
ổn định, có tiếp xúc azole, và liên quan chủng Candida kháng azole

47. Chẩn đoán nhiễm nấm Aspergillus
1. Lấy mô và dịch với số lượng đủ để làm XN chẩn đoán về mô / tế
bào học và cấy. (SR-HQE)
2. Giá trị của PCR còn tiếp tục bàn cãi và NC thêm, kết quả PCR cần
kết hợp với các XN khác. (SR-MQE).
3. GM (Serum và BAL) cho chẩn đoán chính xác trong quần thể
HSCT. (SR-HQE)
4. GM không dùng thường qui trong sàng lọc máu ở nhóm điều trị
hoặc phòng ngừa với thuốc kháng nấm hoặc ở người ghép tạng
đặc (SOT) hoặc ở BN bị u hạt mạn. (SR-HQE)
5. XN (1-3) β-D glucan khuyến cáo dùng để chẩn đoán trong nhóm
nguy cơ (bệnh máu ác tính, HSCT) nhưng không đặc hiệu cho
Aspergillus. (SR-MQE)

48. CT scan ngực trong chẩn đoán nhiễm nấm Aspergillus
1. CT scan ngực được khuyến cáo khi LS nghi ngờ IPA (SR-HQE)
2. Chất cản quang không khuyến cáo dùng thường qui khi chụp CT
scan, chụp cản quang khi có một nốt hoặc khối cạnh các mạch
máu lớn. (SR-MQE).
3. Chụp CT scan theo dõi chỉ thực hiện sau ít nhất 2 tuần điều trị.
Chụp sớm được chỉ định nếu có diễn tiến xấu hoặc có b/c hoặc
cần theo dõi diến tiến của nốt hoặc khối cạnh mạch máu (WR-
LQE)

49. Điều trị nhiễm nấm xâm lấn Aspergillus
1. Nên chọn Triazole (voriconazole) trong điều trị và phòng ngừa IA và Rx nên
khởi đầu sớm khi nghi ngờ IPA (SR-HQE).
2. Rx thay thế:
 Liposomal AmB, isavuconazole (SR-HQE)
 Các dạng lipid khác của AmB (WR-LQE)
3. Rx kết hợp thuốc kháng nấm:
 Voriconazole + echinocandin (cần dữ liệu thêm, (WR-MQE)
4. Echinocandin:
 Không khuyến cáo Rx đơn thuần ban đầu (SR-MQE)
 Echinocandin (micafungin, caspofungin) có thể dùng khi azole và polyene có
chống chỉ định (WR-MQE)
5. Rx kéo dài ít nhất 6-12 tuần
 tùy thuộc vào thời gian dùng thuốc UCMD, vị trí bệnh và sự cải thiện của bệnh.
(SR-LQE)
 Trường hợp Rx IPA thành công, tiếp tục dùng thuốc UCMD, có thể phòng ngừa
lần 2 phòng tái phát (SR-MQE)

50. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM ASPERGILLUS
Tình trạng bệnh Ban đầu Thay thế
Nhiễm Aspergillus xâm lấn
Nhiễm Aspergillus xâm lấn phổi
IPA
Voriconazole (6 mg/kg IV mỗi 12 h trong
1 ngày, tiếp theo 4 mg/kg
TM mỗi 12 h; có thể dùng dường uống
liều 200–300 mg mỗi 12 h hoặc liều dùng
theo cân nặng
Ban đầu : Liposomal AmB (3–5 mg/kg/ngày
TM), isavuconazole 200 mg mỗi 8 h ftrong 6
liều, sau đó 200 mg mỗi ngày
Cứu nguy: ABLC (5 mg/kg/ngày TM),
caspofungin (70 mg/ngày TM × 1, sau đó 50
mg/ngày TM những ngày sau), micafungin
(100–150 mg/ngày Tm),
posaconazole (DD uống: 200 mg ngày 3 lần;
viên: 300 mg x2 ngày đầu , sau đó 300 mg
mỗi ngày , TM: 300 mg x 2 ngày đầu, sau
đó 300 mg mỗi ngày, DD itraconazole (200
mg uống mỗi 12 h)
Aspergillus xâm lấn xoang Tương tự IPA Tương tự IPA
Aspergillus khí – phế quản Tương tự IPA Thêm AmB hít có thể hữu ích
Aspergillus hệ TK trung ương Tương tự IPA Tương tự IPA
Viêm nội tâm mạc, màng ngoài
tim, cơ tim do Aspergillus
Tương tự IPA Tương tự IPA
Viêm xương tủy/ viêm khớp do
Aspergillus
Tương tự IPA Tương tự IPA
Viêm nội nhãn, kết mạc do
Aspergillus
Voriconazole TM hoặc uống kết hợp với
AmB hoặc Voriconazole tiêm vào thủy
dịch - hoặc chỉ định Voriconazole kết hợp
với cắt bán phần thủy dịch
Tương tự IPA – Dữ liệu hạn chế với
Echinocandin và tính thấm vào nội nhãn kém
với nhóm thuốc này

51. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM ASPERGILLUS
Tình trạng bệnh Ban đầu Thay thế
Nhiễm Aspergillus xâm lấn
Nhiễm Aspergillus da Tương tự IPA Tương tự IPA
Nhiễm Aspergillus phúc mạc Tương tự IPA Tương tự IPA
Aspergillus khí – phế quản Tương tự IPA Thêm AmB hít có thể hữu ích
Aspergillus hệ TK trung ương Tương tự IPA Tương tự IPA
Rx kháng nấm theo kinh
nghiệm và định hướng
Rx theo KN, Liposomal AmB
(3mg/kg/ngày, caspofungin 70mg TM
ngày 1, 50mg TM mỗi ngày sau,
micafungin (100mg/ngày),
voriconazole 6mg/kg TM mỗi 12 giờ
ngày đầu – tiếp theo 4mg TM mỗi 12
giờ, đường uống có thể dung 200-
300mg mỗi 12 giờ hoặc 3-4mg/kg mỗi
12 giờ.
Phòng ngừa IA Posaconazole:
Dung dịch uống: 200mg ngày 3 lần
Viên: 300mg ngày 2 lần trong ngày 1,
sau đó 300mg/ngày
TM: 300mg ngày 2 lần trong ngày 1,
sau đó 300mg/ngày
Voriconazole (200mg uống ngày 2 lần),
itraconazole (200mg uống mỗi 12 giờ,
micafungin (50-100mg/ngày),
caspofungin (50mg/ngày)

52. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM ASPERGILLUS
Tình trạng bệnh Ban đầu Thay thế
Hội chứng hoại sinh hoặc khúm nấm quần cư của Aspergillus
U nấm Aspergillus
(aspergilloma)
Không điều trị hoặc phẫu thuật cắt bỏ Itraconazole hoặc voriconazole tương tự
IPA
Bệnh Aspergillus phổi tạo
hang mạn tính
Tương tự IPA Tương tự IPA
Hội chứng dị ứng của bệnh do Aspergillus
ABPA Itraconazole Voriconazole uống (200mg uống mỗi 12
giờ) hoặc posaconazole (liều lượng phụ
thuộc dạng bào chế)
Viêm xoang mũi dị ứng do
Aspergillus
Cắt bỏ polype và rửa xoang với
corticosteroid trong mũi
Điều trị kháng nấm cho những trường
hợp dai đảng hoặc tái phát

53. Điều trị hỗ trợ và điều hòa miễn dịch trong
nhiễm nấm xâm lấn Aspergillus
1. Giảm liều hoặc loại bỏ các thuốc UCMD nếu được trong điều trị IA
(SR-LQE).
2. Các thuốc kích tủy (G-CSF hoặc GM-CSF) có thể dùng trong điều
trị IA ở BN giảm BC hạt nhưng giá trị và chứng cứ chưa đủ chứng
minh (WR-LQE)
3. Truyền BC hạt có thể chỉ định trong điều trị IA ở BN giảm BC hạt
không đáp ứng với Rx chuẩn hoặc đã Rx hơn 01 tuần (WR-LQE)
4. Interferon γ tái tổ hợp được khuyến cáo trong phòng ngừa bệnh u
hạt mạn (SR-HQE).
5. Phẫu thuật chỉ định cho IA tại chỗ (xoang, da) (SR-LQE), các
trường hợp khác cần xem xét về tình trạng miễn dịch, vị trí bệnh,
bệnh kèm theo, một hay niều ổ và nguy cơ của phẫu thuật.

54. Nhiễm Aspergillus xâm lấn và các liên quan khác
1. Hóa trị liệu hoặc HSCT
 IA không có chống chỉ định tuyệt đối với hóa trị hoặc HSCT (SR-MQE).
 Quyết định tùy thuộc vào nguy cơ IA tiến triển trong giai đoạn hóa trị liệu
ung thư vs nguy cơ tử vong do bệnh ác tính nếu Rx bị trì hoãn (SR-
LQE)
2. Rx cứu nguy (Salvage therapy):
 Cần tiếp cận xem xét mức độ của nhiễm nấm nhanh, nặng, lan tỏa, các
bệnh kèm theo để loại trừ tác nhân gây bệnh mới xuất hiện. (SR-LQE)
 Thêm một thuốc kháng nấm vào thuốc đang trị hoặc Rx phối hợp 2
nhóm thuốc kháng nấm khác nhau hơn là khởi đầu một trị liệu mới (WR-
MQE)
 Trường hợp BN có tác dụng phụ với thuốc kháng nấm đang Rx, khuyến
cáo dùng nhóm thuốc kháng nấm khác hoặc dùng loại khác thay thế
không có tác dụng phụ trùng lắp (SR-LQE)
 Lipid formulation AmB, micafungin, caspofungin, posaconazole,
itraconazole (SR-MQE).

55. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM CRYPTOCOCCUS (IDSA 2010)
Tình trạng bệnh Điều trị ban đầu & Điều trị thay thế
CƠ ĐỊA NHIỄM HIV
Điều trị ban đầu:
cảm ứng và củng
cố
• Amphotericin B deoxycholate : 0.7-1mg/kg/ngày TM + Flucytosine 100mg/kg/ngày chia 4 lần (dạng TM dùng cho BN
nặng hoặc không uống được) trong ít nhất 2 tuần, tiếp theo là Fluconazole 6mg/kg (400mg) uống mỗi ngày trong ít nhất
8 tuần (A-I). BN suy thận hoặc có yếu tố thuận lợi cho suy thận : LFAmB gồm Lioposomal AmB (3-4mg/kg/ngày TM) và
AmB lipid complex (ABLC 5mg/kg/ngày TM) trong ít nhất 2 tuần (B-II).
• AmBd (0.7-1mg/kg)/ngày TM, Liposomal AmB (3-4mg/kg/ngày TM hoặc ABLC (5mg/kg/ngày TM) trong 4-6 tuần. (A-II).
• Liposomal AmB dùng an toàn ở liều 6mg/kg/ngày ở người viêm não-màng não do Cryptococcus có thể được xét đến khi
Rx thất bại hoặc có tải lượng nấm cao.
• Amphotericin B deoxycholate : 0.7-1mg/kg/ngày TM + Fluconazole 800mg/ngày uống trong 2 tuần, sau đó Fluconazole
800mg/ngày uống ít nhất 8 tuần (BI)
• Fluconazole (>800mg/ngày uống,1200mg ngày tốt hơn) + Flucytosine (100mg/kg/ngày uống) trong 6 tuần (B-II)
• Fluconazole (800-2000mg/ngày uống) trong 10-12 tuần liều ≥,1200mg được khuyến cáo nếu dùng đon thuần
Fluconazole (B-II)
• Itraconazole (200mg x2 ngày uống) trong 10-12 tuần (C-II), mặc dù thuốc này không được khuyến khích dùng.
Điều trị duy trì và
dự phòng
• Fluconazole 200mg/ngày uống (A-I). Itraconazole 200mg x2/ngày uống (theo dõi nồng độ thuốc) (C-I)
• AmBd 1mg/kg/tuần (ít hiệu quả so với Azole, thường liên quan đến nhiễm nấm liên quan đến catheter TM; dùng trong
trường hợp không dung nạp azole) (C-I)
• Khởi đầu HAART 2-10 tuần sau khi bắt đầu Rx kháng nấm (B-III). Xem xét ngưng Rx duy trì ở BN HAART khi lượng tế
bào CD4>100/mcl và tải lượng HIV RNA thấp hoặc không phát hiện ≥3 tháng (Rx kháng nấm ít nhất 12 tháng) (B-II).
Xem xét tiếp tục Rx duy trì nếu CD4 <100/mcl (B-III).
• Nếu KN máu (+) không có T/C, chọc dò DNT, cấy máu, nếu kết quả (+), Rx như Viêm não màng não có T/C (B-III). Nếu
không có bằng chứng của viêm não màng não, Rx Fluconazole 400mg/ngày uống, cho đến khi phục hồi miễn dịch. Rx
phòng ngừa thường qui trên BN HIV không được khuyến cáo.

56. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM CRYPTOCOCCUS (IDSA 2010)
Tình trạng
bệnh
Điều trị ban đầu & Điều trị thay thế
NGƯỜI GHÉP TẠNG
• Liposomal AmB (3-4mg/kg/ngày TM) hoặc AmB lipid complex (ABLC 5mg/kg/ngày TM) kết hợp với
Flucytosine 100mg/kg/ngày chia 4 lần) trong ít nhất 2 tuần trong giai đoạn cảm ứng, tiếp theo
Fluconazole 400-800mg (6-12mg/kg) /ngày uống trong 8 tuần, sau đó Fluconazole 200-400mg/ngày
uống trong 6-12 tháng (B-II). Nếu giai đoạn cảm ứng không có Flucytosine, xem xét LFAmB trong ít nhất
4-6 tuần điều trị cảm ứng, và liposomal AmB (6mg/kg/ngày) có thể xem xét trong trường hợp tải lượng
nấm cao hoặc tái phát (B-III)
• Nếu bệnh nhẹ đến vừa, không có tổn thương TKTƯ Fluconazole 400mg/ngày uống (6mg/kg) trong 6-12
tháng (B-III)
• Nếu không có bằng chứng lâm sàng về bệnh nấm Cryptococcus ngoài phổi hoặc bệnh lan tỏa, bệnh phổi
nặng được Rx tương tự như bệnh của hệ TKTƯ (B-III). Nếu T/C nhẹ hoặc vừa không có thâm nhiễm
phổi lan tỏa , dùng Fluconazole 400mg/ngày uống (6mg/kg) trong 6-12 tháng (B-III).
• Rx duy trì Fluconazole phải được tiếp tục ít nhất 6-12 tháng (B-III).
• Rx thuốc ức chế miễn dịch giảm từng bước sau đó, xem xét giảm liều corticosteroid trước tiên.(B-III)
• Vì nguy cơ gây suy thận, thận trọng khi dung AmBd, không khuyến cáo là thuốc dùng hàng đầu. (C-III).
Nếu không chắc chắn liều dung nạp, liều 0,7mg/kg được đề nghị với sự theo dõi sát sự suy giảm chức
năng thận và theo dõi liều thuốc kháng nấm cẩn thận.

57. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM CRYPTOCOCCUS (IDSA 2010)
Tình trạng bệnh Điều trị ban đầu & Điều trị thay thế
NGƯỜI KHÔNG GHÉP TẠNG & KHÔNG NHIỄM HIV
• Amphotericin B deoxycholate : 0.7-1mg/kg/ngày TM + Flucytosine 100mg/kg/ngày chia 4 lần trong ít
nhất 4 tuần, 4 tuần là giai đoạn cảm ứng dành riêng cho người bị viêm não màng não, không có biến
chứng thần kinh và kết quả dịch não tủy âm tính sau 2 tuần Rx . Vì độc tính của AmBd, LFAmB có thể
dùng thay thế trong tuần thứ 2 . Ở BN có biến chứng thần kinh, xem xét kéo dài thời gian điều trị cảm
ứng đến 6 tuần và LFAmB được dùng trong 4 tuần lễ cuối trong thời gian điều trị cảm ứng kéo dài. Sau
đó bắt đầu Rx củng cố với Fluconazole (400mg uống mỗi ngày) trong 8 tuần (B-II).
• Nếu không dung nạp AmBd thay thế bằng Liposomal AmB (3-4mg/kg/ngày TM) hoặc AmB lipid complex
(ABLC 5mg/kg/ngày TM) (B-III)
• Nếu không kết hợp với Flucutosine hoặc Rx bị ngắt quãng, xem xét kéo dài thời gian Rx cảm ứng AmBd
hoặc LFAmB trong ít nhất 2 tuần (B-III).
• Ở BN có nguy cơ thất bại thấp (chẩn đoán sớm bằng bệnh sử, không có bệnh nền hoặc tình trạng suy
giảm miễn dịch, và đáp ứng lâm sàng rất tốt trong 2 tuần đầu Rx kháng nấm), xem xét Rx kết hợp AmBd
+ flucytosine 2 tuần trong giai đoạn Rx cảm ứng, tiếp theo là Rx củng cố với Fluconazole (800mg
[12mg/kg] uống mỗi ngày trong 8 tuần (B-III).
• Sau giai đoạn Rx cảm ứng và củng cố, Rx duy trì với Fluconazole (200mg [3mg] uống mỗi ngày) trong (6-
12 tháng (B-III).

58. 2
Thuốc kháng nấm mới Rezafungin: Thế hệ 2 Echinocandin
Điều trị Candida (gồm cả C. auris) và Aspergillus (gồm cả A, fumigatus kháng Azole)
James K et al, 2017.
• Prolongs PK once-weekly dosing in clinical studies
• Allows high exposures improved efficacy and tissue distribution
• Eliminates toxic degradation products improved safety
• Enables multiple formulations intravenous and subcutaneous
Structural modification yields improved chemical & biological properties

59. Trân trọng cảm ơn