Tuong tac thuo

1. Cập nhật điều trị bệnh lý
nhiễm trùng huyết và các vấn đề liên quan
đến thuốc thường gặp tại khoa lâm sàng
DSCKI. Nguyễn Minh Thành
Tổ Dược lâm sàng, Khoa Dược, BV Thống Nhất
TPHCM, ngày 9/9/2021
CHƯƠNG TRÌNH ĐÀO TẠO LIÊN TỤC – KHOA DƯỢC – BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT

2. Nội dung
1. Một số khái niệm: nhiễm trùng huyết, sepsis, shock nhiễm khuẩn
2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng huyết (bacteremia)
3. Biện pháp tiếp cận bệnh nhân sepsis
4. Một số ca lâm sàng liên quan đến nhiễm trùng huyết

3. 1. Một số khái niệm

4. Thuật ngữ
4
Nhiễm trùng huyết
(bacteremia)
Sepsis
(medical urgency)
Septic shock
(medical emergency)
IDSA, ASHP
UPTODATE
DYNAMED
SANFORD GUIDE
Mandell, Douglas, and
Bennett's Principles and
Practice of Infectious Diseases
SCCM, ESICM
IDSA
CMS
UPTODATE
DYNAMED
SANFORD GUIDE

5. Định nghĩa – nhiễm trùng huyết
Nhiễm trùng huyết là một tình trạng nhiễm trùng cấp tính nặng, do vi khuẩn
lưu hành trong máu gây ra, biểu hiện bằng các triệu chứng toàn thân, có thể
dẫn đến sốc nhiễm trùng và suy đa tạng với tỷ lệ tử vong rất cao (từ 20 – 50%)
5
Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế

6. Nhiễm trùng huyết – lâm sàng, cận lâm sàng
6
Sốt ± ớn lạnh, run rét
X-quang, siêu âm, MRI…
WBC (NEU%), CRP, PCT
Cấy máu dương tính (±)
A Rational Approach to Clinical Infectious Diseases 2022
Uptodate 2021, Dynamed 2021

7. Định nghĩa - sepsis
▪ Một hội chứng lâm sàng suy chức năng cơ quan đe dọa tính mạng
do đáp ứng không điều chỉnh được của cơ thể đối với nhiễm trùng
7
SEPSIS
=
“suy chức năng cơ quan”
+
“nhiễm trùng huyết”
Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis, Uptodate 2021
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), JAMA. 2016 Feb 23; 315(8): 801–810.
Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med. 2018 Jun;44(6):925-928.
N Engl J Med 2019; 380:1369-1371 DOI: 10.1056/NEJMclde1815472

8. Định nghĩa – sốc nhiễm trùng
Sốc nhiễm trùng:
- Là hậu quả của Sepsis có nguy cơ tử vong cao do sự bất thường nghiêm trọng của chức
năng tuần hoàn và/hoặc chuyển hóa tế bào.
- Bao gồm tụt huyết áp dai dẳng (cần dùng thuốc vận mạch để duy trì HATB ≥ 65 mmHg) và
nồng độ lactate > 2 mmol/L.
8
Sốc nhiễm trùng =
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3).
JAMA 315:801–810, 2016.
“SEPSIS”
tụt huyết áp kéo dài cần dùng vận mạch
nồng độ lactate máu > 2 mmol/L (mặc dù đã bù đủ dịch)

9. Dịch tễ
• Sepsis là nguyên nhân gây ra tử vong cho hơn 25% BN
• Tỷ lệ mắc mới sepsis toàn cầu 437/100.000 BN/năm (từ năm 1995 – 2015) (nghiên
cứu này không lựa chọn các quốc gia thu nhập thấp và trung bình)
Andrew R et al. (2017). Intensive Care Med. 43(3), 304-377.
Fleischmann C. et al. (2016). Am J Respir Crit Care Med. 193(3), 259-272.
Remi N. Uptodate, [Accessed: Jan 01, 2019].
https://www.cdc.gov/sepsis/pdfs/hcp/HCP_infographic_protect-your-patients-from-sepsis-P.pdf 9
SEPSIS hoặc nhiễm khuẩn dẫn đến SEPSIS bắt đầu
87% là ở ngoài bệnh viên

10. Chẩn đoán SEPSIS?
10
Trong 2579 BN được điều trị theo phác
đồ SEPSIS ở ICU:
- Có 13% không có nhiễm khuẩn
- Có 30% nghi ngờ nhiễm khuẩn ở
mức “có thể”
Crit Care. 2015;19(1):319. Published 2015 Sep 7. doi:10.1186/s13054-015-1035-1

11. Liên quan giữa thời điểm sử dụng kháng sinh và tử vong
11
Am J Respir Crit Care Med. 2017 Oct 1; 196(7): 856–863
Mỗi giờ trì hoãn kháng sinh kinh nghiệm dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong, đặc biệt
SEPSIS nặng, shock nhiễm trùng

12. Kê đơn kháng sinh không hợp lý
12
CDC. Antibiotic Use in the United States, 2018 Update: Progress and Opportunities. Atlanta, GA: US Department of Health and
Human Services, CDC; 2019.

13. 2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị
nhiễm trùng huyết (bacteremia)

14. Nguyên tắc điều trị nhiễm trùng huyết
▪ Cấy máu trước khi dùng kháng sinh
▪ Xác định tiêu điểm, nguồn nhiễm (nếu có thể) để định hướng KS kinh nghiệm sử dụng
▪ Khởi trị KS kinh nghiệm sớm khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết sau cấy máu. Lựa chọn
dựa vào các yếu tố: tiền sử bệnh, bệnh mắc kèm, hội chứng lâm sàng, sự tiếp xúc với
chăm sóc y tế, nhiễm vi khuẩn trước đây, tình hình đề kháng kháng sinh tại địa phương
(antibiogram), PK/PD kháng sinh
▪ Sử dụng kháng sinh liều cao, đủ thời gian, cân nhắc phối hợp kháng sinh
▪ Ưu tiên kháng sinh đường tĩnh mạch
▪ Điều chỉnh kháng sinh theo đáp ứng điều trị (sau 48 giờ) và khi có kháng sinh đồ
14
Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Uptodate 2021, Dynamed 2021

15. Điều trị – nhiễm trùng huyết
15
Cấy máu
Kháng sinh
kinh nghiệm
KHÔNG trì hoãn kháng sinh
vì chờ cấy máu hoặc kết
quả vi sinh
Điều trị
hỗ trợ
Xử trí ổ
nhiễm khuẩn
✓ Bù dịch (LR, NS,…)
✓ Thở oxy
✓ Đặt sonde tiểu,…
✓ …
✓ Dẫn lưu đường mật, màng phổi
✓ Dẫn lưu ổ áp xe
✓ Rút catheter đường niệu,…
✓ …
Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Uptodate 2021, Dynamed 2021

16. Cấy máu ở BN nhiễm trùng huyết
▪ Thông thường gồm 2 bộ (sets), có thể 3 – 4 bộ (viêm nội tâm mạc)
▪ Mỗi bộ: 1 chai 10 ml cấy môi trường hiếu khí, 10 ml cấy môi trường kỵ khí
▪ Lấy máu tĩnh mạch từ 2 vị trí khác nhau
▪ Không cần lấy máu động mạch: hiệu suất cấy ngang nhau
▪ Không lấy máu qua catheter: dễ bội nhiễm
▪ Thời điểm lý tưởng: trước khi sử dụng kháng sinh, lúc sốt hoặc không sốt đều được
▪ Sau 5 ngày không mọc → thường âm tính
16
Detection of bacteremia: Blood cultures and other diagnostic tests, Uptodate 2021
A Rational Approach to Clinical Infectious Diseases, 2022

17. Cấy máu – Phiên giải kết quả
17
Detection of bacteremia: Blood cultures and other diagnostic tests, Uptodate 2021
A Rational Approach to Clinical Infectious Diseases, 2022
Hai mẫu cấy dương tính cùng một chủng
1
• Hầu như là tác nhân gây bệnh
• Chú ý: hai kháng sinh đồ phải có đặc điểm nhạy cảm tương đối giống nhau
Một mẫu cấy dương tính
2
• E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella species, H. influenzae, S. aureus, S. pneumoniae, Group A Streptococcus, B.
pseudomallei, Enterobacteriaceae, Candida species, Bacteroidaceae → tác nhân gây bệnh
• Enterococci, Viridans streptococci + kết hợp lâm sàng → đánh giá tác nhân gây bệnh hay không?
• Coagulase negative staphylococci, Cutibacterium acnes, Corynebacterium specie, Bacillus species, Micrococcus
species→ thường là bội nhiễm, cấy lại máu
Hai mẫu dương tính khác chủng
3
• Kết hợp lâm sàng để phiên giải
• Ứng dụng phần 2
Hai mẫu cấy âm tính
4
• Sau 5 ngày không mọc vi khuẩn → thường âm tính
• Các vi khuẩn khó mọc (cần môi trường đặc hiệu, nhiệt độ thích hợp): Coxiella burnetii (Q fever), Bartonella, and Brucella
→ Test huyết thanh hoặc PCR

18. Xác định tiêu điểm, nguồn nhiễm trùng
18
CƠ QUAN
Viêm đường
mật, túi mật,
abcess gan
Abcess cơ,
nhọt...
Abcess
phổi, viêm
phổi...
Abcess vùng
trứng – vòi
trứng, viêm
phúc mạc...
Viêm nội tâm
mạc, abcess
cơ tim
Viêm màng
não, abcess
não...
Viêm đài bể
thận, abcess
tuyến tiền liệt...
Da – niêm mạc
Tiết niệu – sinh dục
Thần kinh Tim mạch Vùng tiểu khung
Hô hấp
Tiêu hóa
Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Uptodate 2021, Dynamed 2021

19. Khởi trị sớm kháng sinh kinh nghiệm
19
Yếu tố
Kháng
khuẩn đồ
Vị trí nhiễm
trùng
Nguy cơ nhiễm
Pseudomonas
spp.
Nguy cơ
nhiễm VK
kháng thuốc
Tiền sử
nhiễm các vi
khuẩn
Bệnh mắc
kèm
PK/PD
kháng sinh
Dị ứng
kháng sinh
Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Uptodate 2021, Dynamed 2021

20. 20
Có một trong các vấn đề:
• BN suy giảm miễn dịch
• Tiền sử nhập viện trong 3-6 tháng gần đây
• Nhiễm P.aeruginosa trong 3-6 tháng
BN có Sepsis hoặc shock nhiễm khuẩn không?
Nhiễm trùng huyết nghi ngờ do vi khuẩn gram âm
Có một trong các vấn đề:
• BN suy giảm miễn dịch
• Tiền sử nhập viện trong 3-6 tháng gần đây
• Nhiễm P.aeruginosa trong 3-6 tháng
• Tỉ lệ gram âm đề kháng ở cơ sở > 20%
Sử dụng 1 kháng sinh phổ rộng, không cần
có phổ trên Pseudomonas
Ceftriaxone 2g mỗi 24h
Ceftazidime 2g mỗi 8h
Cefepime 2g mỗi 12h
Pipperacillin-Tazobactam 3,375g mỗi 6h
Sử dụng 1 kháng sinh phổ rộng có phổ trên
Pseudomonas
Ceftazidime 2g mỗi 8h
Cefepime 2g mỗi 8h
Pipperacillin-Tazobactam 4,5g mỗi 6h
Imipenem 500mg mỗi 6h
Meropenem 1g mỗi 8h
Doripenem 500mg mỗi 8h
Phối hợp 2 kháng sinh có phổ tác động
trên Pseudomonas
Ceftazidime 2g mỗi 8h
Cefepime 2g mỗi 8h
Pipperacillin-Tazobactam 4,5g mỗi 6h
Imipenem 500mg mỗi 6h
Meropenem 1g mỗi 8h
Doripenem 500mg mỗi 8h
Kết hợp với 1 aminoglycoside
Tobramycin 7mg/kg mỗi 24h
Amikacin 15mg/kg mỗi 24h
Gentamicin 7mg/kg mỗi 24h
Không rõ nguồn nhiễm
Có
Có
Không
Không
Không Có
NẾU NGHI NGỜ MRSA → THÊM VANCOMYCIN, TEICOPLANIN, LINEZOLID

21. ▪ Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nội trú, không nằm ICU
Cefotaxime/ceftriaxone/amoxicillin-clavulanate/ampicillin-sulbactam + macrolide/FQ hô hấp
▪ Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU
Ceftazidime/cefepime/piperacillin-tazobactam/imipenem-cilastatin/meropenem + FQ
(levofloxacin, ciprofloxacin) /aminoglycoside (gentamicin, amikacin,…)/macrolide IV
▪ Đánh giá nguy cơ nhiễm Pseudomonas, MRSA
21
Nguồn nhiễm: nhiễm khuẩn hô hấp
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ ở người lớn4815/QĐ-BYT – 20/11/2020

22. 22
Có một trong các nguy cơ tử vong sau:
- Thở máy
- Shock nhiễm khuẩn
Sử dụng kháng sinh IV trong vòng 90 ngày?
Có nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm (nhuộm gram, giãn phế quản,...)
Tỷ lệ nhiễm MRSA > 20%
Không rõ tỷ lệ nhiễm MRSA
Tỷ lệ nhiễm MRSA > 20%
Không rõ tỷ lệ nhiễm MRSA
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
Piperacillin-tazobactam 4,5g q6h
Cefepime 2g q8h
Levofloxacin 750mg IV q8h
Piperacillin-tazobactam 4,5g q6h
Cefepime 2g q8h
Ceftazidime 2g q8h
Levofloxacin 750mg IV q8h
Ciprofloxacin 400mg IV q8h
Kết hợp với vancomycin, linezolid
Piperacillin-tazobactam 4,5g q6h
Cefepime 2g q8h
Ceftazidime 2g q8h
Imipenem 500mg q6h
Meropenem 1g q8h
Kết hợp với
Aminoglycoside
Levofloxacin 750mg IV q8h
Ciprofloxacin 400mg IV q8h
+ Vancomycin
Có
Không
Không
Không
Không
Không
Có
Có
Có
Có

23. 23
VIÊM THẬN BỂ THẬN
Có một trong các yếu tố sau:
- Tỷ lệ E. coli kháng thuốc cao (> 10-20%)
- Nhập viện gần đây
- Tắc nghẽn đường niệu
- Sử dụng beta-lactam, fluoroquinolone trong vòng 90 ngày
- Ceftriaxone 1-2g q24h
- Ciprofloxacin 400mg q12h
- Levofloxacin 750mg 24h
- Gentamicin 5-7 mg/kg q24h
- Amikacin 15-20 mg/kg q24h
- TMP-SMX 960mg q12h
- Ertapenem 1g q24h
- PIP-TAZ 4,5 mg q6h
- Cefepime 2g q8h
- Imipenem 500mg q6h
- Meropenem 1g q8h
- Doripenem 500mg q8h
Nguồn nhiễm: nhiễm khuẩn tiết niệu
Không Có

24. 24
Infect Dis Clin North Am. 2021;35(1):1-48. doi:10.1016/j.idc.2020.10.011
Infectious Diseases: A Clinical Short Course, Fourth Edition - 2020
Nhiễm trùng da mô mềm không mủ/ dịch
Có 1 hoặc nhiều triệu chứng nào dưới đây:
• Dấu hiệu hệ thống (Sốt >380C, lạnh run, nhịp tim nhanh)
• Không cải thiện sau khi dùng kháng sinh uống 48 giờ
• Đỏ da nhanh chóng
• Không thể dung nạp với liệu pháp KS uống
Nguy cơ nhiễm MRSA
• Tiền sử nhiễm MRSA
• Lọc máu, phẫu thuật gần đây (1-2 tháng),
• Tiêm chích ma túy
• Nằm viện dài ngày
• Đặt dụng cụ nhân tạo: khớp giả, cầu nối mạch
• Không đáp ứng điều trị với kháng sinh không có phổ MRSA
Dicloxacillin 500mg PO q6h
Amoxicilin-clavuclanate
500mg PO q8h
Cefalexin 500mg PO q6h
Cephadroxil 500mg PO q12h
Nguy cơ nhiễm MRSA Nguy cơ nhiễm MRSA
Doxycyclin 100mg PO q12h
TMP-SMX 160/800mg PO q12h
Linezolid 600mg PO q12h
Clindamycin 450mg PO q8h
(xem antibiogram tại địa phương)
Nafcillin 2g IV q4h
Oxacillin 2g IV q4h
Cefazolin 1-2g IV q8h
Ceftriaxon 2g IV q24h
Clindamycin 600mg IV q8h
Không Có
Vancomycin
(AUC/MIC = 400-600 mcg.h/mL)
Teicoplanin 6 mg/kg q12h 3-5
liều đầu, 6 mg/kg q24h
Linezolid 600mg IV/PO q12h
Daptomycin 4-6mg/kg IV q24h
Không Có Không Có
Nguồn nhiễm: nhiễm khuẩn da và mô mềm

25. Một số trường hợp nhiễm vi khuẩn đặc biệt
▪ Stenotrophomonas maltophilia
▪ Enterococcus spp.
▪ Enterobacter spp.
▪ Burkholderia pseudomallei
25

26. Đặc điểm Burkholderia pseudomallei
▪ Bệnh melioidosis (trước đây gọi là Whitmore, bệnh VK ăn thịt người)
▪ Thường không phải là tác nhân bội nhiễm khi cấy vi sinh
▪ Phổ biến: Đông Nam Á, Bắc Úc
▪ Vi khuẩn thường tồn tại trong môi trường nước, đất
▪ Các đối tượng có nguy cơ nhiễm cao: đái tháo đường, COPD, nghiện rượu,
bệnh thận mạn, thalassemia, bệnh ác tính, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
26
Burkholderia pseudomallei, Johns Hopkins ABX Guide, uCentral online

27. Đặc điểm Burkholderia pseudomallei
▪ Có thể gây ra cấp tính, bán cấp, mạn tính, tại chỗ hoặc lan tỏa
▪ Thời gian ủ bệnh: 2 ngày cho tới 62 năm, trung bình 9 ngày
▪ Tiêu chuẩn vàng: nhuộm gram và cấy các bệnh phẩm (máu, đàm, mủ
abscess, …)
▪ Có thể gây viêm, hình thành các thể abscess khắp các bộ phận trong
cơ thể → tầm soát qua CT-Scan, MRI, siêu âm
27
Burkholderia pseudomallei, Johns Hopkins ABX Guide, uCentral online

28. Dược trị liệu điều trị Burkholderia pseudomallei
28
KHÁNG SINH KHUYẾN CÁO
Ceftazidime,
meropenem,
imipenem/cilastatin
- Không khác nhau về tỷ lệ tử vong
- B. pseudomallei thường nhạy với carbapenem hơn ceftazidime
- Meropenem có nhiều bằng chứng hơn imipenem/cilastatin
- Imipenem/cilastatin là lựa chọn thay thế cho meropenem
Sulfamethoxazole/
trimethoprim
- Thuốc lựa chọn đầu tay cho pha duy trì
- Không khuyến cáo kết hợp với ceftazidime (Clin Infect Dis. 2005;41(8):1105-13)
Amoxicillin/clavulanate - Ít hiệu quả trong pha cấp
- Có thể sử dụng trong pha duy trì ở phụ nữ có thai, tỷ lệ tái phát cao
Doxycycline - Ít hiệu quả trong pha cấp
- Có thay thế cho sulfamethoxazole/trimethoprim trong pha duy trì
KHÔNG HIỆU QUẢ: Quinolone, aminoglycoside
Burkholderia pseudomallei, Johns Hopkins ABX Guide, uCentral online

29. Thời gian điều trị melioidosis
29
Vị trí nhiễm Giai đoạn tấn công Giai đoạn duy trì
Áp xe da 2 tuần 3 tháng
Nhiễm trùng huyết không rõ tiêu điểm 2 tuần 3 tháng
Viêm phổi 2 – 4 tuần 3 tháng
Viêm tủy xương 6 tuần 6 tháng
Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương 8 tuần 6 tháng
Nhiễm trùng động mạch 8 tuần ≥ 6 tháng
Áp xe khác (ngoại trừ da, phổi, xương,
CNS, mạch máu)
4 tuần 3 tháng

30. Checklist khi sử dụng kháng sinh
30
Khai thác tiền sử sử dụng kháng sinh 3 – 4 tuần trước
→ KS bao phổ các VK kháng lại các KS trước
Kiểm tra lại kháng khuẩn đồ tại bệnh viện (antibiogram) → chọn KS có độ nhạy cao
Xác định tiêu điểm nhiễm trùng → KS có phổ bao hết VK gây bệnh
Đánh giá lâm sàng (dấu hiệu, triệu chứng) + CLS (PCT, WBC, CRP)
Infectious Diseases: A Clinical Short Course, Fourth Edition - 2020

31. Checklist khi sử dụng kháng sinh
31
Sử dụng phác đồ kháng sinh phù hợp về chi phí – hiệu quả
Bệnh nhân đã được chỉ định kháng sinh chưa?
Kháng sinh đã sử dụng sau 48 giờ → Kế hoạch tối ưu hóa phác đồ điều trị để giảm sự
chọn lọc đề kháng kháng sinh
Đánh giá các yếu tố liên quan đến bệnh nhân: tình trạng miễn dịch, tuổi, chức năng gan
thận, thời gian nằm viện, mức độ nặng của bệnh
Infectious Diseases: A Clinical Short Course, Fourth Edition - 2020

32. 32
Kê kháng sinh khi
không cần thiết
Sốt + không có chứng cứ nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn niệu
Sốt do virus, sốt rét, gout
Dự phòng KS trong can thiệp mạch vành qua da (PCI) không được khuyến cáo thường quy
Phổ kháng sinh quá rộng
Sử dụng nhiều KS thuộc nhóm WATCH, REVERVE theo phân loại WHO, đặc biệt
trong dự phòng trước phẫu thuật
Kết hợp kháng sinh không cần
thiết
Chọn lựa kháng sinh
Chưa được chứng minh
Nhiễm trùng tiểu không phức tạp
Nhiễm trùng da mô mềm không phức tạp
Viêm màng não: cefoperazone, cefazolin...
Tigecycline: nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ, viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng tiểu...
Quinolone, aminoglycoside: Meloidosis
9 vấn đề cần can thiệp khi sử dụng kháng sinh
Antimicrobial stewardship programmes in health-care facilities in low- and middle-income countries. A WHO practical toolkit, world health organization 2019

33. 33
9 vấn đề cần can thiệp khi sử dụng kháng sinh
Liều dùng
Nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidime 2g q8h, Ciprofloxacin 400 mg q8h,,,
Nhiễm trùng tiểu do E.Coli sinh ESBL: Augmentin 1g q12h, Ciprofloxacin 400mg q8h/ 750 mg q12h
Viêm màng não: Ceftriaxone 2g q12h, Cefepime 2g q8h...
Viêm thận bể thận: Fosfomycin 12 – 24 g, chia 2 – 3 lần/ ngày
Ceftriaxone 2g truyền tĩnh mạch thay vì tiêm tĩnh mạch
Viêm thận bể thận: Quinolone 7 – 10 ngày, Betalactam 10 – 14 ngày
Nhiễm trùng huyết do Streptococcus agalactiae: Ceftriaxone 14 ngày
Viêm màng não do Streptococcus suis: ceftriaxone + vancomycin 14 ngày
Dự phòng kháng sinh trong gãy xương kín: cefazolin, kéo dài 5 -10 ngày
Không nhận ra nhiễm trùng nặng, sepsis, septic shock...
Khoảng cách liều
Đường dùng
Thời gian dùng
Trì hoãn kháng sinh
Antimicrobial stewardship programmes in health-care facilities in low- and middle-income countries. A WHO practical toolkit, world health organization 2019

34. 3. Biện pháp tiếp cận bệnh nhân Sepsis

35. Điều trị sepsis
35
Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế), Uptodate 2021, Dynamed 2021
Lấy kết quả
xét nghiệm
Xác định tình
trạng huyết động
Kiểm soát
ổ nhiễm
Kích hoạt gói
trong giờ đầu
✓ Dẫn lưu đường mật, màng phổi
✓ Dẫn lưu ổ áp xe
✓ Rút catheter đường niệu,…
✓ …
“Thời điểm zero” hay “thời điểm bắt đầu”
được định nghĩa là thời điểm phân loại xác
định bệnh ở Khoa Cấp Cứu. Nếu bệnh nhân
được chuyển đến từ các đơn vị khác thì thời
điểm zero được tính từ lúc phiếu theo dõi/
bệnh án lần đầu tiên ghi nhận đầy đủ tất cả
các thành tố của Sepsis hoặc Septic shock.

36. Đánh giá sepsis
𝑀𝐴𝑃 = 2 × 𝐻𝐴𝑇𝑇𝑟 +
𝐻𝐴𝑇𝑇
3
36

37. 37
Ngoài ICU…
RL chức năng cơ quan =
quick SOFA ≥ 2 điểm
Đánh giá sepsis – thang điểm qSOFA

38. 38
Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis, Uptodate 2021
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), JAMA. 2016 Feb 23; 315(8): 801–810.
N Engl J Med 2019; 380:1369-1371 DOI: 10.1056/NEJMclde1815472
Đánh giá sepsis – thang điểm SOFA - ICU

39. Gói 1 giờ đầu
▪ Khởi động gói 1 giờ đầu khi nghi
ngờ hoặc xác định sepsis sớm
nhất có thể
▪ Không bắt buộc tất cả các bước
phải hoàn thành
▪ Ưu tiên các bước quan trọng tùy
theo lâm sàng
39

40. Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm - Sepsis
40
Nguồn nhiễm Vi khuẩn nghi ngờ Phác đồ kháng sinh
Ổ bụng
Gram âm (E. coli,…)
Kỵ khí (B. fragilis,…)
Piperacillin-tazobactam, Imipenem-cilastatin, meropenem, doripenem
Cephalosporin TH3 + metronidazole (cân nhắc dựa trên antibiogram tại BV)
Hô hấp
S. pneumoniae
MSSA, MRSA
Legionella spp., Gram âm
Cephalosporin TH3, 4 hoặc carbapenem + fluoroquinolone hô hấp ± vancomycin
Cephalosporin TH3, 4 hoặc carbapenem + aminoglycoside ± vancomycin/linezolid
Da mô mềm
MSSA, MRSA,
S. pyogenes; Gram âm
Vancomycin/teicoplanin/linezolid ± cephalosporin TH3, 4
Thần kinh
S. pneumoniae
Gram âm; Listeria
monocytogenes
Ceftriaxone/cefepime/ceftazidime + vancomycin ± ampicillin
Không rõ nguồn
Tỷ lệ VK tiết ESBL và/hoặc
carbapenemase thấp
Piperacillin-tazobactam + vancomycin/teicoplanin/linezolid
Tỷ lệ VK tiết ESBL và/hoặc
carbapenemase cao
Vancomycin + carbapenem hoặc ceftazidime-avibactam,…

41. 4. Một số ca lâm sàng liên quan đến
nhiễm trùng huyết

42. Ca lâm sàng 1

43. Ca lâm sàng 1
Lâm sàng
• BN nữ, 40 tuổi, CN 60 kg, CC 160 cm
• Cách đây 1 tuần bị tai nạn giao thông chày
xước bàn chân (P), tự đi mua thuốc uống 7
ngày trong đó có clindamycin. Nhập viện vì sốt
cao (tối đa 390C), lạnh run, sưng, nóng, đỏ, đau
chân (P), không chảy dịch mủ, HA 100/60
mmHg, M 90 lần/phút, NT 19 lần/phút
• Tiền sử: đã được chẩn đoán ĐTĐ type 2 cách
đây 2 năm, đang điều trị bằng metformin được
kiểm soát tốt HbA1C 6 mmol/L cách 1 tháng
Cận lâm sàng
• WBC 15 K/uL (NEU% 89,7 ), PLT 200
K/uL
• Creatinin 67 µmol/L, Bilirubin TP 1,0 mg/dL
• AST/ALT 45/60 U/L, glucose 8,2 mmol/L
• Siêu âm: viêm mô tế bào bàn chân (P)
43

44. Ca lâm sàng 1
44
NHIỄM TRÙNG
SỐT CAO 390C, lạnh run
Sưng, nóng, đỏ, đau bàn chân (P)
Siêu âm: viêm mô tế bào bàn chân (P)
WBC 15 K/uL (NEU% 89,7 )
BN TỈNH, TIẾP XÚC TỐT
SBP = 100 mmHg
PLT 200 K/uL, bilirubin TP 1,0 mg/dL
Creatinin 67 µmol/L
qSOFA = 1
SOFA = 0
Câu hỏi 1: bacteremia or sepsis?
Câu hỏi 2: Nguồn gốc nhiễm trùng? – Da và mô mềm

45. Nguyên tắc điều trị nhiễm trùng huyết
45
Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế), Uptodate 2021, Dynamed 2021
NGUYÊN TẮC ÁP DỤNG
Cấy máu trước khi dùng kháng sinh Bước 1: Cấy máu
Xác định tiêu điểm, nguồn nhiễm Bước 2: Da mô mềm
Khởi trị KS kinh nghiệm sớm.
Lựa chọn KS dựa trên yếu tố BN, vi sinh, thuốc
Bước 3:
Ngay nghi ngờ nhiễm khuẩn
Không đáp ứng điều trị với clindamycin
Tỷ lệ nhiễm MRSA 78% da mô mềm
→ Vancomycin
Sử dụng kháng sinh liều cao, đủ thời gian, cân nhắc phối hợp
kháng sinh
Bước 4: Vancomycin chỉnh liều theo AUC/MIC 400-600
mcg.h/mL – 14 ngày
Ưu tiên kháng sinh đường tĩnh mạch Bước 5: Vancomycin pha trong NaCl 0,9% truyền chậm
Điều chỉnh kháng sinh theo đáp ứng điều trị (sau 24 giờ) và khi
có kháng sinh đồ
Bước 6: Kết quả cấy máu Streptococcus agalactiae →
xuống thang ceftriaxone

46. 46
Infect Dis Clin North Am. 2021;35(1):1-48. doi:10.1016/j.idc.2020.10.011
Infectious Diseases: A Clinical Short Course, Fourth Edition - 2020
Nhiễm trùng da mô mềm không mủ/ dịch
Có 1 hoặc nhiều triệu chứng nào dưới đây:
• Dấu hiệu hệ thống (Sốt >380C, lạnh run, nhịp tim nhanh)
• Không cải thiện sau khi dùng kháng sinh uống 48 giờ
• Đỏ da nhanh chóng
• Không thể dung nạp với liệu pháp KS uống
Nguy cơ nhiễm MRSA
• Tiền sử nhiễm MRSA
• Lọc máu, phẫu thuật gần đây (1-2 tháng),
• Tiêm chích ma túy
• Nằm viện dài ngày
• Đặt dụng cụ nhân tạo: khớp giả, cầu nối mạch
• Không đáp ứng điều trị với kháng sinh không có phổ MRSA
Dicloxacillin 500mg PO q6h
Amoxicilin-clavuclanate
500mg PO q8h
Cefalexin 500mg PO q6h
Cephadroxil 500mg PO q12h
Nguy cơ nhiễm MRSA Nguy cơ nhiễm MRSA
Doxycyclin 100mg PO q12h
TMP-SMX 160/800mg PO q12h
Linezolid 600mg PO q12h
Clindamycin 450mg PO q8h
(xem antibogram tại địa phương)
Nafcillin 2g IV q4h
Oxacillin 2g IV q4h
Cefazolin 1-2g IV q8h
Ceftriaxon 2g IV q24h
Clindamycin 600mg IV q8h
Không Có
Vancomycin
(AUC/MIC = 400-600 mcg.h/mL)
Teicoplanin 6 mg/kg q12h 3-5
liều đầu, 6 mg/kg q24h
Linezolid 600mg IV/PO q12h
Daptomycin 4-6mg/kg IV q24h
Không
Có
Không
Có
Nguồn nhiễm: nhiễm khuẩn da và mô mềm

47. Dược sĩ lâm sàng hội chẩn lần 1
▪ Đề nghị: TD nhiễm trùng huyết – viêm mô tế bào bàn chân (P)/đái tháo đường
type 2
✓ Hướng điều trị vi khuẩn gram dương (liên cầu, tụ cầu)
✓ Cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh
✓ Kháng sinh kinh nghiệm (Sử dụng KS không đáp ứng + tỷ lệ MRSA tại BV 78% )
• Vancomycin 1 gam pha 200 ml NS 20 giọt/phút mỗi 12 giờ
• Xét nghiệm: CRP, lactate máu, creatinine máu
• Có kết quả cấy máu → xin hội chẩn lại
47
Ca lâm sàng 1

48. Ca lâm sàng 1
Dược lâm sàng hội chẩn lần 2
▪ Lâm sàng: BN vẫn còn sốt max 38,90C/ 36 giờ, giảm thời gian sốt, không còn ớn lạnh
▪ Cận lâm sàng: CRP 273,6 mg/dL, creatinine 66 mcmol/L, lactate 2,9 mmol/L
▪ Nồng độ Vancomycin sau liều đầu:
✓ Đỉnh: 9,69 mcmol/L (kết thúc truyền + 2 giờ)
✓ Đáy: 3,47 mcmol/L (trong vòng 30 phút trước liều tiếp theo– 15 phút)
✓ Chỉnh liều: vancomycin 1g q8h (AUC/MIC = 470 mcg.h/mL)
▪ Vi sinh và kết quả KSĐ: cấy 2 mẫu máu mọc Streptococcus agalactiae (sau 4 ngày)
48

49. Phân tích kháng sinh đồ
49
KS MIC CLSI Số ống chênh EUCAST Số ống chênh
Ampicillin 0,25 0,25 0 0,25 0
Cefotaxime 0,12 0,5 2 0,25 1
Ceftriaxone 0,12 0,5 2 0,25 1
Levofloxacin 1 2 1 0,001 R
Moxifloxacin 0,12 - 0,5 2
Clindamycin 1 0,25 R 0,5 R
Linezolid 2 2 0 2 0
Streptococus agalactiae: 2 mẫu máu dương tính

50. Chọn kháng sinh điều trị S. agalactiae máu
▪ Về mặt lý thuyết: Penicillin là đầu tay
▪ Các khuyến cáo hiện tại:
✓ Có thể lựa chọn ceftriaxone đầu tay
✓ Hiệu quả tương đương
✓ Sử dụng 2 gam một lần/ngày
✓ Thời gian sử dụng: 10 – 14 ngày
▪ Về mặt vi sinh: ceftriaxone nhạy hơn penicillin
▪ Moxifloxacin không nên lựa chọn đầu tay:
✓ Độc tính cao hơn
✓ Không cần phổ kỵ khí
✓ Tình hình đề kháng đang tăng
✓ Hiệu quả thanh thải vi khuẩn trong máu kém hơn (chủ yếu phân bố mô)
✓ Chưa được đưa vào khuyến cáo trong các y văn như một lựa chọn đầu tay
50
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition, 2020
Group B streptococcal infections in nonpregnant adults, Uptodate 2021

51. Phác đồ điều trị - Nhiễm trùng máu S. agalactiae
51
Penicillin
▪ Penicillin G
▪ Ampicillin
Cephalosporin
▪ Ceftriaxone
Glycopeptide
▪ Vancomycin
▪ Teicoplanin
Oxazolidione
▪ Linezolid
Lincosamid
▪ Clindamycin
(cần xác
định nhạy,
không sử
dụng kinh
nghiệm)

52. Dược lâm sàng hội chẩn lần 2
▪ Các vấn đề của bệnh nhân
✓ Viêm mô tế bào bàn chân (P)
✓ Nhiễm trùng huyết do Streptococcus agalactiae nhạy penicillin, cephalosporin 3rd,
kháng clindamycin
✓ Đề nghị:
• Ngưng vancomycin
• Bổ sung: ceftriaxone 2 gam pha 100 ml NS 30 giọt/phút mỗi 24 giờ
• Thời gian điều trị kháng sinh: 14 ngày
52
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition, 2020
Group B streptococcal infections in nonpregnant adults, Uptodate 2021
Ca lâm sàng 1

53. Ca lâm sàng 2

54. Ca lâm sàng 2
▪ Bệnh nhân nữ, 50 tuổi
▪ Tiền sử:
✓ Lupus ban đỏ - xơ cứng bì đã 5 năm, đang điều trị methylprednisolone,
hydroxychloroquine
✓ Cách 2 tháng bệnh nhân tiêu chảy nhiễm trùng điều trị bằng ciprofloxacin uống
▪ Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân sốt cao (400C), đau đầu, buồn nôn – nôn, đau
bụng sau khi ăn, đại tiện bình thường.
▪ Lâm sàng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt dai dẳng (thường sốt cao vào 23 giờ cho đến
sáng hôm sau), môi khô, lưỡi dơ, đau đầu, cổ gượng (-), buồn nôn, đau bụng sau
khi ăn, đau thượng vị, rung thận (+) hai bên, ho khan kèm ngứa họng thường vào
ban đêm – sáng sớm 54

55. Ca lâm sàng 2
▪ Cận lâm sàng:
✓ X quang phổi: Nốt vôi hóa nhỏ vùng giữa phổi (P)
✓ WBC 5,8 K/uL (Neu 88,7%), Hgb 12,7 g/dL, PLT 172 K/uL (29/3: 300 K/uL),
CRP 302,7 mg/L, AST/ALT 120/64 U/L, Creatinin 87 µmol/L, nước tiểu (BLD
3+, Pro 3+), Albumin 26,1 g/L
✓ Cấy nước tiểu: E coli ESBL (-), nhạy nhiều kháng sinh
✓ Một mẫu máu: Burkholderia pseudomallei nhạy meropenem, sulfamethoxazole-
trimethoprim, kháng ceftazidime, amoxicillin-clavulanate
55

56. Ca lâm sàng 2
▪ Điều trị: ampicillin/sulbactam 3 gam 2 lọ mỗi 12 giờ
✓ Sau 7 ngày điều trị: bệnh nhân còn sốt cao dai dẳng (cao nhất 390C), đau đầu,
ho khan, mệt mỏi, đau thượng vị sau khi ăn
✓ Cận lâm sàng: CRP 302,7 → 55,6 mg/L, WBC 6,5 K/ul (NEU 69%), PLT 172 →
256 K/uL
✓ Có đáp ứng cận lâm sàng, KHÔNG đáp ứng lâm sàng do ampicillin/sulbactam
có hiệu quả kém trên Burkholderia spp.
56

57. Ca lâm sàng 2
57
NHIỄM TRÙNG
SỐT, MÔI KHÔ, LƯỠI DƠ
NÔN – BUỒN NÔN, ĐAU BỤNG?
NƯỚC TIỂU: BLD 3+, PRO 3+
CẤY NƯỚC TIỂU DƯƠNG TÍNH
CRP 302,7 → 55,6 mg/dL
CẤY MÁU DƯƠNG TÍNH
BN TỈNH, TIẾP XÚC TỐT
SINH HIỆU ỔN, CHỈ CÓ SỐT
PLT 172 K/uL
Creatinin 87 µmol/L
qSOFA = 0
SOFA = 0
Câu hỏi 1: bacteremia or sepsis?
Câu hỏi 2: Nguồn gốc nhiễm trùng? – Chưa rõ? Ổ bụng? Tiết niệu?

58. Ca lâm sàng 2
Dược lâm sàng hội chẩn lần 1
▪ Bn 50 tuổi, nữ
▪ Các vấn đề của bệnh nhân:
1. Nhiễm trùng huyết do Burkholderia pseudomallei (bệnh Melioidosis)
• Hiện tại bn sốt nhẹ 37,30C (max 390C/ 24 giờ qua), sốt theo chu kỳ (thường 23 giờ → 9
giờ ngày hôm sau), môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng, đau đầu, ho khan, rung thận
hai bên (+), buồn nôn, nôn, đau bụng sau khi ăn
• Một mẫu máu: Burkholderia pseudomallei nhạy meropenem, cotrim, kháng ceftazidime,
amoxicillin-clavulanate
58

59. Ca lâm sàng 2
Dược lâm sàng hội chẩn lần 1
▪ Bn 50 tuổi, nữ
▪ Các vấn đề của bệnh nhân:
2. Lupus ban đỏ 5 năm – xơ cứng bì, đang điều trị methylprednisolone
16mg/ngày, hydroxychloroquine 200mg/ngày
3. Cách 2 tháng BN bị tiêu chảy nhiễm trùng điều trị bằng ciprofloxacin (uống)
4. Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
59

60. Ca lâm sàng 2
Dược lâm sàng hội chẩn lần 1
➢ Đề nghị:
1. Ngưng ampicillin/sulbactam
2. Bổ sung phác đồ kháng sinh:
✓ Meropenem 1g mỗi 8 giờ (1g pha 100 ml NaCl 0,9% xx giọt/phút)
✓ Sulfamethoxazole/trimethoprim 960 mg 1,5 viên mỗi 12 giờ (uống)
✓ Acid folic 5mg mỗi 24 giờ
✓ Thời gian dự kiến:
• Giai đoạn tấn công (2 tuần): meropenem + sulfamethoxazole-trimethoprim
• Giai đoạn duy trì (3 tháng): sulfamethoxazole-trimethoprim
60
Nếu nghi abscess
CNS
TUYẾN TIỀN LIỆT
XƯƠNG
KHỚP
DA MÔ MỀM

61. Ca lâm sàng 2
Dược lâm sàng hội chẩn lần 1
➢ Đề nghị:
▪ Tìm các ổ abscess hoặc tổn thương các cơ quan khác → thay đổi liều, thời
gian sử dụng kháng sinh
▪ Xét nghiệm, CLS: CTM, lactate máu, procalcitonin, bilirutin TP/TT, albumin,
ure/creatinine, AST/ALT/GGT, điện giải, CT bụng có quản quang
▪ Có kết quả xin hội chẩn lại
61

62. Ca lâm sàng 2
Dược lâm sàng hội chẩn – lần 2
➢ Kết quả xét nghiệm sau khi đề nghị:
✓ CT-Scan: nhiều ổ microabscess lách
✓ PCT 0,126 ng/mL, ure/creatinine = 3,4 mmol/L / 79 mcmol/L,
AST/ALT/GGT 54/60/82,3 U/L, lactate 3,1 mmol/L, albumin 26,6 g/L
➢ Sau 48 giờ: BN hết sốt, hết đau bụng, đau đầu
➢ Ngưng sulfamethoxazole/trimethoprim ở giai đoạn tấn công
➢ Đề nghị: giai đoạn tấn công 2 → 4 tuần, giai đoạn duy trì 3 tháng 62

63. KẾT LUẬN
▪ Nhiễm trùng huyết có thể tiến triển thành sepsis, sốc nhiễm trùng nên khởi trị kháng
sinh kinh nghiệm sớm khi nghi ngờ và/hoặc xác định được vi khuẩn trong máu
▪ Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết cần dựa vào các yếu tố thuộc về
bệnh nhân, vi sinh, PK/PD kháng sinh
▪ Có 1 số gói điều trị như gói 1 giờ đầu để tiếp cận BN sepsis đơn giản, nhanh chóng
và có định hướng
▪ Dược sĩ lâm sàng có thể hỗ trợ với bác sĩ trong việc lựa chọn và chỉnh liều thuốc
điều trị nhiễm khuẩn huyết
63

64. Xin chân thành cảm ơn
quý đồng nghiệp!
64