SẢN PHỤ KHOA

1. CHUYEN D~ SINH NON
GS. TS.BS. Nguvln Duy Ti1i
Ml)C TIEU BAI GIANG
I. Trinh bay du1,J'c nguyen nhdn va ccic ydu 16 nguy w c1ia sinh non.
2. Trinh bay GU'flC cac ydu 16 giiip lien ill'l;mg chuydn dq sinh 11011.
3. Neu GU(J'Ccac btr&c danh gia chuydn dq sinh 11011.
4. Li¢t ke du9·c cac /oqi thu6c gicim co dimg trong chuye°11 dq sinh 11011.
GIOI THitu
Thai dti thong (te1111 birth) duqc dinh nghla tubi thai luc sinh ttr 37-42 tuAn. Thai quci 11gay
(post-term birth) duqc djnh nghfa khi tubi thai >42 tudn.
Sinh non (preterm birth) la sinh tnroc tuftn I~ thtr 37. Day Iii m(>t trong nhfrng v§n d~ sfrc
kh6e nghiem tr9ng hang dftu. T11i Hoa Ky, chi phi y t~ h5ng nam cho cac tnro·ng hqp sanh non
uoc tinh khoang 20 ty USO. N6i chung, sinh non c6 th~ la do chi djnh ho~c tv· phat, do v~y
c6 th~ duqc chia thimh hai nh6m Ion: (1) Sinh 11011 do c6 chi dinh ttr nw hoac thai (20%) (vd,
ti~n san gi~t, nhau ti~n di:io, suy thai); (2) Si11h 11011 l!r phat, chi~m khoang 80% cac truimg hqp
con li:ii, da ph§n c6 lien quan d~n chuy€n di:i sinh non ho~c 6i vo non tren thai non thang
(PPROM: pretenn premature rupture of membranes)Y1Ngoai ra, ciing c6 th€ phan loli sinh
non dµa tren tubi thai: <28 tu§n (5%) [thai cµc non]; 28-31 tu§n (15%) [thai r~t non thang];
32-33 tufin (20%); 34-36 tufin (60%-70%). Qua d6, ta dn ghi nh~n da s6 cac tmong hqp sinh
non c6 tubi thai gftn v&i thai dt1 thang (nh6m 34-36 tmln).
Sinh non cimg v&i cac h~u qua khac ct1a n6 la nguyen nhan gay tfr vong so sinh hang dku.
Sinh non cling la m(>t y€u 16 quan tr9ng d~n d~n nguy co·mi.c phai cac b~nh ly khac trong giai
doi:in ngi.n hi:in ho~c dai hi:in v~ sau ct1a treYl Tubi thai citng non thi tdn s6 vii d(> n~ng cua tai
bi€n di kem se cimg nhi~u. Cac b~nh ly dai lwn co lien quan v&i sinh non glim nghich san
phbi, r6i 101111 phat tri€n (vd, bi:ii niio), va b~nh ly vong 111C atre non thang. Khoang 50% cac
truong hqp r6i 101111 thdn kinh atre em ti:ii Hoa Ky d~u c6 ti~n can sinh non.l3l
131

2. SAN KHOA
NU6IAJS
. /
v·
MONITOR
THEO DOI
ECG VA
HUYETAP
CATHETERE>M R6N
·o =" / .,._ =
~ - -
( / DUONG TRUYEN
,___./ TM
Tre sinh non dn c6 m<?t moi trll'6'ng cham s6c d~c bi~t.
(Ngu6n: Mayo Foundation for Medical Education and Research).
Ch11yi11 dq, si11h 11011 (preterm labor) du(lc dinh nghia la Sf! xudt hi¢n ccic con go tu cung aiu
d(m, xay ra trirac tudn Ii 37 va co lien quan din sir thay dbi a c6 tu cung (gay x6a-ma c6 tu
czmg).
Hi~n !Ii v~n chua c6 tieu chufrn chfrn doan th6ng nh~t, vii day c6 th~ se lam anh hu6ng
d~n tien lm;mg cho mi; va con vi dudng nhu cac bi¢n phcip aiiu tri 16 ra c6 hi¢u qua hon niu
azr(lc tdn hanh samY l
NGUYEN NHAN vAcAc YEU TO NGUY co CAN LUU y
Quan di~m hi~n nay cho r~ng chuy6n dI sinh non Iii m(>t h(>i chtffig g6m nhibu ca ch~ khac
nhau, do v~y trong da s6 cic trn6ng hqp kh6 c6 th6 tim ra m(>t nguyen nhiin Cl the nilo.r4
l C6
132

3. Chuy~n d1t sinh non
4 qua trinh b~nh sinh chinh ySu nhu sau, vii chuyin d9 si11h 11011 la h~u qua cu6i cimg cua cac
di~n tiSn b~nh Iy nayYl
1. Ho(lt h6a t[lc hI d6i-tuy€n yen-tuy€n thuo·ng th~n 6 m~/thai nhi do stress.
2. Nhi~m trung (ti l&p mang d~m-mang rlng ho~c toiln than).
3. Xu~t huy€t t(li l&p milng [lng (vd, bong nhau).
4. Cang d1in tU: cung qua muc do b~nh ly (vd, da thai, da 6i).
M(>t di€m dn luu y la trong da s6 tm<'rng hqp, chung ta klu3ng thi tim duqc nguyen nhan
ho~c cac ySu t6 nguy CO' cua chuySn d(l sinh non.
YSu t6 nguy ca m(lnh nh~t cua sinh non Iii da-thai. Ngoai ra, khi c6 ti€n can sinh non, cac
thai kY kS tiSp cfing gia tang nguy ca sinh non, vii thai kY cang v€ sau thi nguy ca sinh non
cilng cao. (Tham khao them Bang 11.1 dSc6 danh sach dfiy du han v~ cac ySu t6 nguy ca ciia
sinh non).
Trong v6ng viii tMp kY qua, cy I~ b~nh sdt vii tlr su~t di kem v6i sinh non da giam. Tuy
nhien, khong phai la do chung ta c6 nhfrng chiSn luge ph6ng ngira sinh non hi~u qua 110'11, ma
da phfin Iii do cac ySu t6 khac. Sau day la cac nhiin t6 giup cai thi~n dI' h~u cho tre dang luu y:
(1) Nganh h6i sue SO' sinh da c6 nhfrng ti€n b9 to Ion giup cham s6c t6t h0'11 cac tre non thang,
do v~y chung ta c6 chi djnh chuySn nhfrng tm<'rng hqp thai phI c6 chuySn dI sinh non t6i cac
b~nh vi~n chuyen khoa v6i khoa h6i sue sa sinh duqc trang bi dfiy du; (2) Su di,mg
corticosteroids 6 nhiing thai phI c6 nguy ca sinh non d1i giup giam t)r I~ bi cac tai biSn nhu
hQi chrng suy ho hdp, viem ru(>t holi tu 6· tre sa sinh.Ngoili ra, m(lt diSm c~n nh6 la mi,1c tieu
chinh cua li~u phap giam go (tocolytic therapy) la nhiim keo dili thai ky them khoang 48 gi<'r
dS c6 th<'ri gian SU di,mg corticosteroids; (3) Su dlng khang sinh di,r ph6ng d6i vai cac vi
khufrn Streptococcus nh6m B 6 nhiing b~nh nhiin c6 chuySn dI sinh non ho~c PPROM, giup
lam giam t)r I~ b~nh sudt vii tU: sudt cua tre sa sinh t(li Hoa Ky.l3
l
Bang 11.1. Cac y~u t6 nguy ca cua sinh non
Tien can sinh non
Chuy~n d1t sinh non
Oi vfJ non
H6' eo c6 tii cung
Nguyen phat
• Th(I' phat (vd, sau khoet chop co tU> cung)
Nhiem trung
• Nhiem trung ti~u
• Nhiem khu~n am d~o (BV)
Nhiem trung 6i
Gang dan tii cung
• fla 6i
• fla thai
133

4. SAN KHOA
TLP cung bien dang
• U ca tmn !LP cung (u xa !LP cung)
• TLP cung c6 vach va cac di tat khac
Bat thU'ang banh nhau
• Nhau bong non
Nhau ti§n dao
Me hut thu6c la (lien quan v&i 6i va non)
Do di§u trj: kh&i phat chuylm d9
(Ngu6n: Beckmann et al (2010), Obstetrics and gynecology. 61
h ed.!American College of Obstetrics
and Gynecology (AGOG). BV:Bacterial Vaginosis.)
DANH GIA CHUYEN D,; SINH NON
D6i v&i m9t tnrc'rng hQ']J c6 cac tri~u cht'rng vit d§u cht'rng gqi ychuy~n d(l sinh non (Bang
11.2), ch(mg ta dn ti~n himh danh gia dfry dtl va kip thiri.
Bang 11.2. Cac tri~u chLPng va dau chLPng cua chuy€m d;;i sanh non
Nhll'ng can !ran b~ng gi6ng khi ra kinh
Elau tr~n vung IU'ng dU'&i
Cam giac n~ng vung ch$u
Elau b~ng (kem ho~c kh6ng kem lieu chay)
Tang s6 ILI'<;mg ho~c thay d6i tinh chat djch am d;;io (djch nhay, djch loang, djch Ian
mau)
Xuat hi~n nhll'ng can go !LP cung, thU'ang kh6ng gay dau
(Ngu6n: Beckmann et al (2010), Obstetrics and gynecology. ft ed.!American College of Obstetrics
and Gynecology (AGOG).)
Cac y~u t6 giup tien lm,rng chuy@n d~ sinh non
C6 nhi~u y~u t6 giup danh gia va chftn doan m9t truirng hqp chuy~n d(l sinh non.
Fibronectin thai nhi (fFN: fetal Fibronectin) gia tang trong djch ti~t c6 tu cung - am d(lo
trang cac tnrirng hqp chuy~n d(l sinh nonPl Day la m9t lo(li glycoprotein ngo(li bilo thuirng
IiIll thfiy trong dich ti~t cfi tu cung trong giai do(ln s6m cua thai ky va khi thai J<Y gdn au
!hang. N~u thai chua dt1 !hang ma n6ng d9 fFN gia tang thi c6 th~ c6 lien quan v6i Sf gia tang
nguy co sinh non (khi tu6i thai 22-34 tuftn) vase sinh trong vong 7-14 ngay tlr khi thvc hi~n
test. Tuy nhien, dn nh& r~ng mJC tieu khi thTC hi~n test fFN khong n~m agia tri tien doan
cluong (khoang 18% n'r nhi~u nghien cuu) ma Iii agia trj tien doan am. Nghla la, n~u fFN
khong c6 (am tinh) trong djch ti~t iim d(lo - c6 ru cung, thi kha nang thai phl se sinh con
lrong vong 7 ngay k~ ti~p la r§t thfrp (khoang 1%).13
•
4
]
Clii~u did c6 t1i· cung (do qua sieu am) ciing c6 the dung lam y~u t6 chin doan. Khi cJ tfr
rnng ngim /9i vao giai ilo9n giti'a ciia thai kji, nguy ca chuyin d(I sinh non se tang /en. Vito
lu§n 16 24, n~u chi~u dai c6 tu cung <25mm tren m9t thai ph1,1 khong c6 tri~u cht'rng thi nguy
134

5. Chuy~n di! sinh non
ca chuy~n dI sinh non se tang !en. Nguqc lli, n€u m<)t san plw c6 cac con go tLr cung xufit
hien khi thai chua du thang nhung chi€u dai c6 ru cung >30 mm thi chi c6 nguy ca I% lit se
sinh trong vong 7 ngay k~ ti~p.[
4
l Sieu am qua nga am d;;io la m<)t test dang tin c$y nh~m khao
sat chi€u dai cb tt'r cung, va to ra hfru hi~u nh~t k11i danh gia cac trnirng hqp c6 nguy CO'
chuy~n d;;i sinh non tai phat, di d;:ing ru cung, vii nhfrng b~nh nhan c6 tiSn can khoet chop cb
tt'r cung ho~c nong/n;;io nhiSu !:in.Pl
Hu eo ca tlr c1111g c6 th~ lien quan d€n gia tang nguy ca chuy~n dI sinh non va sinh non.
Trong m<)t phan tich g<)p gbm bbn thfr nghi~m lam sang, nguy co· sinh non tnr6'c tufrn le 35 c6
giam khi ti~n hanh khau cb tt'r cung (cerclage) 6' nhfrng b~nh nhan c6 tiSn can sinh non vii cb
tU cung ng~n (<25 mm) trong thai ky hi~n t;;ii.l4
l Tuy nhien, nhfrng tnr6ng hqp c6 cb tfr cung
ng~n nhung khong c6 ti~n can sinh non thi kh6ng thfiy !9·i ich nao khi ti~n hanh thu thu~t nay.
0 nhfrng tru6ng hqp song thai, k11i khau cb tfr cung se lam tang nguy ca clrny~n dI si11h non.[4
l
Nhilm kh11ii11 fim ilQo la tinh trlng k11a phb bi€n, g~p trong 40% tbng sb thai plw vii c6 lien
quan v6'i chuy~n dI sinh non va PPROM. 0 nhfrng trn6ng hqp c6 bi~u hi~n tri~u ch(rng ctia
nhiem khudn am dIO, ch(mg ta nen ti~n himh di~u tri d§y dti. Tuy nhien, nhfrng tnr6'ng llQ'p
khong c6 tri~u chfrng va nguy co th~p thi khong c6 klrny~n cao diSu tri vi ty l~ sinh non khong
giam so v6'i nh6m chung. Dai vai Mnh 11han c6 11guy co· cao bi ch11yd11 dg si11h 11011, c6 rhd
cdn nhiic ai€11 tr! nhilm khudn am agom
Ctic bmk iltinh giti c/111yi11 dQ sinlz 11011
Khi nghi ngir m<)t tru6ng hqp chuy~n d;;i sinh non, chung ta nen kham cb tfr cung b§ng mo vjt
ho~c b§ng tay. Tuy nhien, c:in luu yr~ng kliam b~ng tay co thS lam tang nguy ca nhiem trimg
k11i bi bi VG non, do v$y nen kham b~ng 1116 vjt tnr&c n&u nghi ngir c6 VO mang biqua khai
thac b~nh su. Thay dbi d<) m6'/x6a cb tu cung gii'.1p ta chan doan va theo doi dap i'.rng di€u tri,
do v~y nen duqc kham boi cimg m<)t bac sy c6 kinh nghi~m n~u duqc. Ngoili ra, chi'.111g ta c6
th@theo doi b~ng may monitor d~ danh gia tfin sb vii cu·o·ng d<) con go.
135

6. SAN KHOA
Sieu am giup ich khi danh gia tu6i thai, lugng djch bi, ngoi thai, va vi tri banh nhau, ngoai
ra ciing c6 the khao sat duqc cac di t~t cua thai nhi. Cung nen theo doi tinh tr11ng xufit huySt
ciia b~nh nhan, vi nhau bong non va nhau ti€n d110 c6 lien quan dSn chuySn d11 sinh non. M(H
dibu niia la sieu am c6 th€ giup ta danh gia duqc chi€u dai c6 tir cung, ru d6 c6 th€ anh hu6ng
d~n cac ll'a ch9n Xlr tri.
Tinh trlng nhi~m trung bi c6 bi€u hi~n liim sang hay khong c6 lien quan v&i chuyen d11
sinh non. Do v~y, c6 th€ tiSn hanh ch9c bi d€ khao sat tinh tr11ng nhi~m trung. Khi c6 b~ng
ch(mg hi~n di~n cua b11ch du trong djch bi, glucose giam ho~c tang LDH, thi c6 th€ d6 la dfiu
hi~u gqi ym(t tinh tr11ng nhi~m trung. Bbi v&i m(t tru6ng hqp c6 cac tri~u chi'.rng va dfiu
chi'.rng ggi ychuy€n d11 sinh non (Bang 11.2), chung ta dn ti€n hilnh danh gia dfty du va kip
thoi. Khi c6 nhi~m trung, nen nh& khong c6 chi dinh sl'r dmg thubc giam go (tocolysis). Ciing
co th€ lfiy miiu dich bi tiSn hanh cac xet nghi~m khac nhu khao sat d9 trucmg thilnh ph6i thai
nhi vi c6 th€ giup quySt dinh xem c6 tri li~u v&i corticosteroids hay khong.
DIEUTRJ
M!ic dich chinh ciia di~u tri la nh&m keo dai thai gian cho t&i khi thai du truung thanh.
Thong thu6ng, tri li~u v&i thubc giam go thu6ng giup keo dai them thoi gian d€ sl'r dmg
corticosteroids giup dfry nhanh tbc d( tru6ng thilnh ph6i thai nhi.
C6 nhi€u lo11i thubc giam go, thu6ng sl'r dmg nhfit la magnesium sulfate. Cac lo11i thubc
giam go thu6ng giup keo dai thai k.Y them khoang vai ngay (tr 2-7 ngay). Do m6i lo11i thubc
c6 ca chS tac d(ng khac nhau nen c6 th€ ta dn phai can nh~c trong rung tru6ng hqp Cl th€.
Ngoai ra, chung ta ciing dn luu ydSn tac dlng phl cua chung (Bang 11.3). Cac chbng chi
djnh c1:ia thubc giam go bao g6m chuyen d11 da tiSn trien nhi€u, thai nhi da tru&ng thanh, thai
nhi di t~t, nhi~m trung trong ru cung, xufit huyst am d110 lugng nhi€u, va ti€n san gi~t n~ng.
Ngoili ra, c6 nhi€u tai bi~n san khoa (nhu nhau bong non ho~c suy thai ciing se c6 chbng chi
djnh khong dugc tri hoan thai tj).
Bang 11.3. Gae thu6c dung trong chuy~n d;,i sinh non
Nh6m thuoc
Magnesium sulfate C;,inh tranh v&i calcium
d~ vao te bao
Tac dfng phf
C6 the gay nht1c dau
ho~c d6 bling m~t.
nbng d(> cao c6 th~ gay
LfC Che ho hap hO~C
tim m;,ich.
Lll'U y
ThlJ'ang dung nhat,
dlJ'qc chc;m d~u lien
(first-line), c6 d(> an
toan cao.
Ch6ng chi dinh khi
b$nh nhan c6 h;,i
calcium mau ho~c c6
b$nh nhll'qc ca.
Thuoc t1c che tong hqp Giam tong hqp PG 86ng s&m ong d(>ng £lieu tri thay the
prostaglandins bang each t1c che qua m<,lch d~c bi$t sau tu~n (Second-line)
136

7. (indomethacin) trinh chuyen ti:r
arachidonic acid thanh
PG
le 34, r6i lo<;Jn chtic
niing th~n (c6 th~ phvc
hoi) kem thi~u 6i neu
sll' dvng trong thai gian
dai (~72 gia)
Chuy~n dl sinh non
Thuoc tic che kenh Ngan ch$n calcium di H<;J huyet ap va nhtic C6 the lam n$ng them
calcium (nifedipine) vao ti bao dau; c6 th~ lam giam cac tac dvng phv cua
IU'u lll'Q'ng mau nhau-tll' magnesium sulfate
Thuoc dong v~n ~- Tang n6ng d¢ cAMP
adrenergic (ritodrine, trong te bao, lam giam
terbutaline) nong dQ calcium
cung, giam oxygen va
tang C02 6' thai nhi
H<;J huyet ap, nhip tim ThlY6'ng it dung do cac
nhanh, n~ng ngl,l'c tac dvng phv cua
ho$c dau ngl,J'c, thay thu6c.
d6i tren ECG; c6 th~
gay phu ph6i (hiem
g$p), d$c bi$! khi c6
qua tai tuan hoan, c6
ch6ng chi d!nh lll'O'ng
d6i 6' b$nh nhan c6
b$nh m<;Jch vanh va
suyth~n
(Nguon. Beckmann et al (2010), Obstetrics and gynecology. 6th ed./American College of Obstetrics
and Gynecology (AGOG). cAMP: cyclic Adenosine MonoPhosphate, ECG: ElectroCardioGram, PG:
prostaglandin.)
Ngoai ra, m(>t s6 thu6c giam go khac cilng dugc su dlng trong dibu tri d9a sinh non la
Atosiban vii Progesterone.
• Atosiban:
Atosiban la m(>t chftt d6i v~n k6t hgp oxytocin vii vasopressin. Atosiban dugc chung minh
c6 kha nang lam giam t~n suftt va cuimg d(> con co tu cung. Atosiban giup giam can co nr
cung cl.mg v&i giam ti6t PGF2u c6 th€ giup cai thi~n tu&i mau tlr cung. Atosiban tac d(>ng len
th! th€ OXytocin Vll th! th€ vasopressin, trong do ai l!C Cl!a atosiban tren th! th~ vasopressin
cao gftp nhibu !fin so v&i th1,1 th€ oxytocin.
Tuy nhien, cho d6n nay v~n chua c6 m(>t b~ng chi'.rng nao clnrng t6 atosiban c6 lgi han so
v&i betamimetic, nh6m uc ch~ canxi, hay gia dugc v~ tac dlng giam go hay cai thi~n k6t C1c
thai nhi trong di~u tri chuy€n dI sinh non. Vi v~y dn c6 them nhi~u nghien ciru dugc thvc
hi~n trong tuong lai nh~m danh gia hi~u qua cua atosiban trong di~u tri chuy~n dI sinh non.
Papatsonis D, et al (2007), Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour
(Review), Cochrane.
• Progesterone:
Progesterone c6 tac dlng lam giam nilng d(> oxytocin vii tlw th~ alpha-adrenergic aca tfr
cung, lam giam tilng hgp prostaglandin F2. Progesterone con lam bi6n dili til chuc sieu ciu
137

8. SAN KHOA
trt1c c1:ia cu tlr cung, c6 tac d1,111g ngan ch?n sv co ca xay ra. Progesterone de sir dlng vi c6
nhi~u duimg Slr d]ng: tiem bilp, u6ng, hay d~t am dIO. Lgi ich Clta progesterone trong dieu tri
chuy@n di,! sinh non v~n con chua ro rang. Nhung chung cu hien tli cho th§y progesterone c6
hieu qua t6t trong viec phong ngira sinh non anh6m pht nfr nguy cu cao (ph1 nfr c6 tien can
sinh non tru&c diiy, ho~c c6 chieu dai kenh tlr cung ng~n).
Su LL, et al (2010), Progestational agents for treating threatened or established preterm
labour (Review), Cochrane.
D6i v&i m(lt tm&ng hgp chuy~n dI sinh non c6 tu6i thai tLr 24-32 tuiin, ta nen sir dlng
corticosteroids d~ git'.1p tmcrng thimh ph6i thai nhi. Nhieu nghien cilu da chilng minh phuO'llg
phap dieu tri nay giup giam cy le va d( n~ng Ctia h(i cht'.rng suy ho h§p atre SO' sinh, cling nhtr
cac tai bi€n khac c1a sinh non nhu xu§t huy€t trong nao th§t vii viem ru(t holi tlr. Lqi ich l&n
nhfit cho thai nhi n€u thai nhi dugc sinh trong vimg 7 ngity tir khi b~t d!iu tri lieu. Tuy nhien,
khong c6 khuy€n cao dimg lieu phap nay m6i tuiin vi c6 th@ giiy cac tai bi€n c6 hl,li cho thai
nhi.
TOM TAT
• Sinh non c6 th€ chia lam hai nh6m l&n: do dieu tri (20%) ho~c do tv phat (80%).
• Quan di€m hien tl,li xem chuy€n di,! sinh non lit m(t h(li chung do nhieu cu ch€ khac
nhau gay ra.
• Nhiem trung trong bu6ng 6i Iii m(lt y€u t6 nguy ca quan trc;mg cua sinh non.
• Chieu dai c6 tu cung <25mm d6i v&i thai >20 tuiin se gia tang nguy ca sinh non. Con
n€u benh nhiin c6 xufrt hien cun go nhung chieu diti c6 ill cung >30mm thi kha nang se
sinh trong vong tufin le k€ ti€p chi khoang I%.
• Chua c6 nghien cuu nao cho thfry cac thu6c giam go c6 th6 lam giam ty le sinh non,
tuy nhien c6 th€ sir dmg nh5m keo diti thai ky them viii ngity d6 dung lieu phap
co11icosteroids nh5m cai thien dv h~u thai nhi.
TAI LI~U THAM KHAO
138
I. Norwitz, E.R., Prevention ofspontaneous preterm birth, in UpToDate, 2011.
2. Lockwood, C.J., Overview ofpreterm labor and delivery, in UpToDate, 2011.
3. Beckmann, C.R.B., Obstetrics and gynecology. 6111
ed. American College of Obstetrics
and Gynecology (ACOG) with Charles R.B. Beckmann et al., 2010, Philadelphia, Pa.;
London: Lippincott Williams & Wilkins.
4. Toy, E.C., Case.files. High-risk obstetrics. 2011, New York: McGraw-Hill Medical.