Bai giang benh hoc CLL

1. Đánh giá hiệu quả điều trị
Bệnh Bạch cầu mạn dòng Lympho
bằng phác đồ kết hợp
RITUXIMAB, FLUDARABINE và
CYCLOPHOSPHAMIDE
tại BV. Truyền máu Huyết học
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS.BS. NGUYỄN TẤN BỈNH
Học viên:
THS.BS.TRẦN THỊ THIÊN KIM
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

2. NỘI
DUNG
TRÌNH
BÀY
MỞ ĐẦU
01
TỔNG QUAN Y VĂN
02
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
– PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
03
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
04
05 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

3. PHẦN MỞ ĐẦU

4. PHẦN MỞ ĐẦU
• BCMDL hiếm gặp ở châu
Á
• Biểu hiện đa dạng, OS dài
• Ở VN chẩn đoán sớm hơn
nhờ DAMDTB, DTSHPT
CLL
30%
Điều trị dựa vào:
• Đột biến gen, NST
• Tuổi tác
• Bệnh kèm theo
Nhóm thuốc
• Alkyls
• Purines
• Kháng thể đơn dòng
• Ức chế BTK
• Ức chế Bcl 2
RFC
• < 70 tuổi
• Có đột biến IGHV
• Không có Del 17p-
• Không đột biến TP53
RFC
• OR 95%
• CR 70%
• PFS 6.4 năm
VN - BVTMHH
• Không có thuốc mới
• RFC 10 năm
Tiến hành nghiên cứu
1

5. PHẦN MỞ ĐẦU
2
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá hiệu quả điều trị Bệnh Bạch cầu mạn dòng lympho bằng phác đồ
kết hợp Rituximab, Fludarabine và Cyclophosphamide (RFC) tại bệnh viện
Truyền máu huyết học từ tháng 1/2010 đến tháng 06/2020.

6. PHẦN MỞ ĐẦU
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
01
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân nhóm
giai đoạn bệnh và phân nhóm tiên lượng.
02
03
Xác định các tỉ lệ đáp ứng toàn bộ (ORR), đáp ứng
hoàn toàn (CR), thời gian sống toàn bộ (OS), thời gian
sống không tiến triển bệnh (PFS) của người bệnh điều
trị RFC.
Đánh giá độc tính của phác đồ: các biến chứng giảm
tế bào máu, nhiễm trùng, tái hoạt vi rút viêm gan B,
các biến chứng khác do hóa trị.

7. TỔNG QUAN Y VĂN

8. TỔNG QUAN Y VĂN
4
TIÊN LƯỢNG TỐT
• Nữ giới
• < 65 tuổi
• Giai đoạn Rai 0, Binet A
• SLTBL > 12 x 10^9/L
• Thời gian nhân đôi Lympho < 12 tháng
• Beta 2 Microglobulin < 3.5 mg/L
• Tế bào B (flow cytometry) < 11 x
10^9/L
• CD38 < 20% tế bào dương tính
• ZAP 70 < 20% tb dương tính
• FISH : Del 13q-
• Có đột biến IGHV
TIÊN LƯỢNG XẤU
• Nam giới
• > 65 tuổi
• Giai đoạn Rai I-IV, Binet B,C
• SLTBL ≥ 12 x 10^9/L
• Thời gian nhân đôi Lympho > 12 tháng
• Beta 2 Microglobulin ≥ 3.5 mg/L
• Tế bào B (flow cytometry) ≥ 11 x
10^9/L
• CD38 > 20% tế bào dương tính
• ZAP 70 > 20% tb dương tính
• FISH : Del 17p-, có đột biến TP53
• Không có đột biến IGHV
*Johnston J. B, 2019

9. TỔNG QUAN Y VĂN
5
*Rai.K.R, 2016

10. TỔNG QUAN Y VĂN
6
01 Đáp ứng điều trị OR: 70-90%, CR: 40-70%
02 Thời gian sống còn
OS 5 năm: > 80%, PFS 3 năm: 80%,
PFS trung bình :4.5 – 5 năm.
03 Độc tính phác đồ
Nhiễm trùng (18% - 23%),
Giảm bạch cầu hạt ( 16-52%)

11. ĐỐI TƯỢNG VÀ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

12. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
7
THIẾT KẾ
NGHIÊN CỨU
Mô tả loạt ca,
hồi cứu
DÂN SỐ MỤC TIÊU
Tất cả bệnh nhân :
• chẩn đoán BCMDL
• có chỉ định điều trị
• được điều trị phác đồ RFC
tại BV.TMHH
DÂN SỐ MẪU
Tất cả bệnh nhân :
• chẩn đoán BCMDL
• có chỉ định điều trị
• được điều trị phác đồ RFC
tại BV.TMHH
• Từ 01/2010 – 06/2020

13. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
8
Người bệnh ≥ 18 tuổi
Chẩn đoán BCMDL theo tiêu chuẩn iwCLL của Viện Ung thư Hoa Kỳ năm 2018
Có chỉ định điều trị
Được điều trị phác đồ RFC ít nhất 3 chu kỳ
Tiêu chuẩn loại trừ: Đã điều trị phác đồ có Ritiximab trước đó
TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH

14. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
9
CỠ MẪU NGHIÊN CỨU:
p: ti lệ đạt đáp ứng với điều trị RFC trong một nghiên cứu là 95%*
𝐍 ≥
𝟏. 𝟗𝟔𝟐 × 𝟎. 𝟗𝟓 × (𝟏 − 𝟎. 𝟗𝟓)
𝟎. 𝟎𝟓𝟐
= 𝟕𝟑
Nhc ≥ N/(1+N/Nds) = 73/(1+73/60) ≈ 33 người bệnh
Nhc: cỡ mẫu hiệu chỉnh
Nds: quần thể BCMDL điều trị RFC trong 10 năm tại bệnh viện TMHH. Theo nghiên cứu trước
đây Nds này ước lượng bằng 60 người bệnh**.
*Keating M.J., 2005
**Trần T.T.Kim. Luận văn Thạc sĩ y học

15. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
10
BN đủ TC
chọn bệnh,
không có
TC loại trừ
Ghi nhận
đặc điểm
khi chẩn
đoán, phân
nhóm tiên
lượng
Đánh giá
đáp ứng
sau 3 đợt,
sau 6 đợt.
Đánh giá
độc tính
Theo dõi
diễn tiến,
tính OS,
PFS*
Theo dõi
biến chứng
muộn
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
*OS: tính từ lúc bắt đầu điều trị đến lúc tử vong hoặc kết
thúc nghiên cứu
PFS: tính từ lúc bắt đầu điều trị đến lúc bệnh tiến triển,
tái phát, tử vong hoặc kết thúc nghiên cứu

16. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
11
BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
1
2
3
4
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, PHÂN
NHÓM TIÊN LƯỢNG THEO RAI VÀ BINET
ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG SAU 3 ĐỢT, SAU 6 ĐỢT
(ORR, CR, PR, SD, PD)
BIẾN CHỨNG CỦA QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
OS, PFS, TỈ LỆ TỬ VONG, NGUYÊN NHÂN TỬ VONG

17. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
11
XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ
• Các dữ liệu được nhập vào máy tính và phân tích bằng chương trình Stata 15.
• Các biến số định tính được mô tả bằng bảng phân phối tần số và tỷ lệ %. Biến số
định lượng được mô tả bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn.
• Đánh giá yếu tố ảnh hưởng bằng cách tính RR và kiểm lại bằng phép kiểm χ2 .
• Đánh giá hiệu quả điều trị qua PFS và OS: sử dụng phương pháp Kaplan Meier để
ước lượng tỷ lệ sống sót và so sánh bằng phương pháp log-rank test 2 chiều.
• Đánh giá yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong bằng cách tính HR thông qua phân tích
mô hình hồi quy đa biến Cox.
• Trình bày kết quả của số liệu dưới hình thức bảng và biểu đồ bằng chương trình
Exel.

18. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
12
VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• Nghiên cứu quan sát, hồi cứu không ảnh hưởng đến quá trình điều trị của
người bệnh.
• Kết quả nghiên cứu phục vụ trực tiếp hướng điều trị của bệnh viện trong
tương lai nên ít nhiều đem đến lợi ích cho người bệnh.
• Nghiên cứu không làm phát sinh kinh phí khám chữa bệnh
• Thông tin nghiên cứu được bảo mật theo đúng quy định.

19. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

20. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
13
BCMDL
và điều trị RFC
(n=41)
Đủ tiêu chuẩn
chọn mẫu (n=38)
Điều trị 3 đợt RFC
(n=38)
12 CR, 21 PR,
5 SD
Điều trị 6 đợt RFC
(n=34)
23CR, 5 PR,
2 SD, 4 PD
Tiêu chuẩn loại
trừ (n=0)
Loại bỏ 2 ca thay đổi chẩn
đoán và 1 ca không điều trị
đủ 3 đợt RFC

21. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
14
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
37%
63%
TỈ LỆ PHÂN BỐ THEO GIỚI TÍNH
Nữ
Nam
87%
13%
PHÂN BỐ THEO NHÓM TUỔI
Dưới 65 tuổi
Từ 65 tuổi
trở lên
Tuổi trung bình: 56.5 ± 8.5
Tuổi thấp nhất : 39; Tuổi cao nhất: 74
Tuổi trung bình:
Nhóm nghiên cứu CLL chung: 64-70
Nhóm nghiên cứu RFC: 57- 61
Fischer: > 65 tuổi 42%
Tam: > 70 tuổi 14%

22. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
15
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
42%
16%
26%
16%
ĐỊA BÀN CƯ TRÚ
TP.HCM Đông Nam Bộ
Tây Nam Bộ Miền Trung
26.32
5.26
2.63
5.26
42.11
18.42
Tăng bạch cầu
Thiếu máu
Gan lách to
Nhiễm trùng
Hạch to
Khác
LÝ DO NHẬP VIỆN
Tỉ lệ (%)

23. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
16
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
THỜI GIAN BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ
25%:
11 ngày
Trung vị:
29 ngày
75%
352 ngày
Condoluci, A.,2020:
11 nghiên cứu đoàn hệ → bảng tiên lượng giai đoạn sớm
Nhóm nguy cơ cao: 61% điều trị sau 5 năm, 14% điều trị sau 1 năm

24. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
17
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
68%
50%
45%
29%
29%
26%
18%
3%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Hạch to
Lách to
Thiếu máu
Gan to
Triệu chứng nhóm B
Triệu chứng khác
Nhiễm trùng
Xuất huyết
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Điểm ECOG
Tần suất
(n)
Tỉ lệ
(%)
0 20 53
1 8 21
2 10 26
Tổng cộng 38 100
Shanafelt:
ECOG-O 62.3%, ECOG-1 36%
Tam:
ECOG - 0 56%

25. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
17
ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
Chỉ số
Trung bình
± độ lệch chuẩn
Thấp nhất Cao nhất
Hb(g/L) 105 ± 28 34 143
SLTC(x109/L) 158.8 ± 60.2 31 257
SLBC(x109/L) 75.6 ± 79.1 10.3 430
SLBCL(x109/L) 55.7 ± 50.7 8.4 222
ĐẶC ĐIỂM HUYẾT HỌC

26. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
18
ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
ĐẶC ĐIỂM HUYẾT HỌC
Tế bào máu Số bệnh nhân (n = 38) Tỉ lệ (%)
Hemoglobin(g/L)
< 80 7 18
80 – 110 10 26
110-120 6 16
> 120 15 39
Số lượng TC(x109/L)
< 50 1 3
50-100 6 16
> 100 31 82
Số lượng BC(x109/L)
< 100 30 79
≥ 100 8 21
Số lượng BC lympho(x109/L)
≤ 15 7 18
> 15 31 82
Mật độ tế bào lympho
trong tủy xương
Trung vị : 70% ( khoảng dao
động: 41% - 90%)
Tứ phân vị 25%: 67.25%
Tứ phân vị 75%: 80%

27. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
19
ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
ĐẶC ĐIỂM MIỄN DỊCH
Đặc tính Số bệnh nhân (n=38) Tỉ lệ phần trăm (%)
Nhiễm HBV 9 24
B2M > 3.5 mg/dL 18 47
CD 38 dương tính (n=36) 6 16
Coombs’test trực tiếp
dương tính
10 26

28. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
20
ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN
SINH HỌC PHÂN TỬ
Đột biến NST
Số bệnh
nhân
Tỉ lệ phần
trăm (%)
Chevalier
n=123
Dicker
n= 125
Dohner
n= 268
Del 13q-* (n=29) 5 17 40 60.8 55
Del 17p-* (n=29) 6 21 7 5 7
Del 11q-* (n=29) 6 21 18 16 14
Karyotype
có > 3 bất
thường**
(n=21) 5 24% 8
*phát hiện bằng kỹ thuật FISH ** nhiễm sắc thể đồ

29. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
21
PHÂN NHÓM TIÊN LƯỢNG THEO RAI
Giai đoạn
theo Rai
Chúng
tôi(n=38)
Shanafelt
(n=175)
Keating
(n=224)
Tam
(n=224)
Giai đoạn 0 0 5.1 4
Giai đoạn I 0
53.7 67 61
Giai đoạn II 42
Giai đoạn III 37
41.1 33 36
Giai đoạn IV 21

30. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
22
PHÂN NHÓM TIÊN LƯỢNG THEO BINET
Giai đoạn
theo Binet
Chúng tôi
(n=38)
TTTKim
(n=62)
Fischer
(n=404)
Keating
(n=224)
Giai đoạn A 21 36 4 27
Giai đoạn B 29 16 64 49
Giai đoạn C 50 48 31 24

31. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
23
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Đáp ứng điều trị
Sau 3 chu kỳ
(n=38)
n(%)
Sau 6 chu kỳ
(n=34)
n(%)
Keating
(n=224)
Fischer
(n=408)
Tam
(n=224)
Đáp ứng toàn bộ
(ORR)
33(87) 29(86) 95% 90% 89%
Đáp ứng hoàn toàn
(CR)
12(32) 24(71) 70% 44% 72%
Đáp ứng một phần
(PR)
21(55) 5(15) 25% 17%
Không thay đổi (SD) 5(13) 2(6) 5%
Bệnh tiến triển (PD) 0(0) 3 (9)

32. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
24
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Ảnh hưởng một số yếu tố lên kết
quả điều trị
65 tuổi
trở lên
B2M > 3.5
mg/dL
SLBC > 100 x
109/L
SLBCL > 15 x
109/L
DEL 11q-
DEL 13q-
DEL 17p-
Karyoype
phức tạp
CD38
dương
tính
Gd RAI
Gd Binet
Rai III-IV
tỉ số nguy
cơ là 0.61
P=0.049
Binet C
tỉ số nguy
cơ là 0.6
P=0.044

33. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
25
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
51.5% ± 12%
0
25
50
75
100
0 20 40 60 80 100
Thời gian (tháng)
OS - 5 năm Thời gian (tháng) 12 24 36 48 60 72
Tỉ lệ sống còn (%) 91.4 81.6 77.5 72.5 51.5 51.5
Thời gian sống còn toàn bộ (OS)
Nghiên cứu OS 3 năm OS 6 năm
Keating
n=224
87%
Shanafelt
n= 175
91.5%
Tam
n= 224
77%

34. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
26
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Thời gian sống không tiến triển bệnh
(PFS)
44.8% ± 11.4%
0
25
50
75
100
0 20 40 60 80 100
Thời gian (tháng)
PFS - 5 năm Thời gian (tháng) 12 24 36 48 60 72
Tỉ lệ sống còn (%) 83.6 77.1 73.6 73.6 44.8 44.8
Nghiên cứu PFS 3 năm PFS 5 năm PFS 6 năm
Keating
n=224
87%
Fischer
n= 408
46.8%
Tam
n= 224
51%

35. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
27
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
OS và PFS
85.34% ± 6.8%
31.25% ± 24.54%
0
25
50
75
100
0 20 40 60 80 100
Thời gian (tháng)
BC(x10^9/L) ≤ 100 BC(x10^9/L) > 100
OS - 3 năm
50.1% ± 12.5%
37.5% ± 20.3%
0
25
50
75
100
Tỉ
lệ
sống
còn
(%)
0 20 40 60 80 100
Thời gian (tháng)
BC(x109^/L) ≤ 100 BC(x10^9/L) >100
PFS - 3 năm
Log-rank test; χ2=5.25, p=0.02 Log-rank test; χ2=5.23, p=0.02
Kaplan Meier biểu diễn OS và PFS phân tích theo số lượng bạch cầu > 100 x109/L

36. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
28
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Kaplan Meier biểu diễn OS theo đột biến NST Del 17p-
90.4% ± 6.5%
62.5% ± 21.4%
0
25
50
75
100
Tỉ
lệ
sống
còn
(%)
0 20 40 60 80 100
Thời gian (tháng)
Không có đột biến Del 17p- Có đột biến Del 17p-
OS - 3 năm
Log-rank test; χ2=4.46, p=0.03
OS và PFS

37. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
29
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Kaplan Meier biểu diễn OS phân tích theo nhóm có đột biến nhiễm sắc thể phức tạp
85.43% ± 9.53%
53.33% ± 24.83%
0
25
50
75
100
Tỉ
lệ
sống
còn
(%)
0 20 40 60 80
Thời gian (tháng)
Karyotype bình thường Karyotype phức tạp
OS - 3 năm
OS và PFS

38. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
30
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Kaplan Meier biểu diễn OS và PFS theo phân nhóm đạt đáp ứng hoàn toàn (CR) và
nhóm không đạt đáp ứng hoàn toàn (không đạt CR)
65.7% ± 16.5%
29.9% ± 15.3%
0
25
50
75
100
0 20 40 60 80 100
Thời gian (tháng)
Không đạt CR Đạt CR
OS - 5 năm
51.2% ± 16.7%
33.3% ± 13.1%
0
25
50
75
100
Tỉ
lệ
sống
còn
(%)
0 20 40 60 80 100
Thời gian (tháng)
Không đạt CR Đạt CR
PFS - 5 năm
Log-rank test; χ2=8.4, p=0.0038
Log-rank test; χ2=9.1, p=0.0026
OS và PFS

39. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
31
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
OS và PFS
25%
8%
17%
25%
8%
17%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
Bệnh tiến triển
Nhiễm trùng huyết
Bệnh lý tim mạch
Viêm phổi
Xơ gan
Xuất huyết não
NGUYÊN NHÂN TỬ VONG
Nghiên cứu
Tỉ lệ tử
vong
(%)
Nhiễm
trùng
Bệnh tiến
triển
Keating
n=224
9 30 65
Fischer
n= 408
30.6 42.4 24.8
Robak
n= 274
23
Chúng tôi
n=38
32 33 25

40. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
32
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Yếu tố nguy cơ
Hồi quy đa biến
HR P 95%CI
Tuổi chẩn đoán 1.18 0.007 1.04 – 1.33
Phân nhóm tiên lượng Rai 2.32 0.37 0.37 – 14.62
BINET 0.8 0.77 0.18 – 3.47
Điểm ECOG 0.51 0.316 0.14 - 1.88
SLBC chẩn đoán > 100 x
109/L
9.72 0.017 1.49 – 63.44
SLBCL chẩn đoán > 15 x
109/L
0.07 0.027 0 - 0.73
Đột biến Del 13q- 9.18 0.09 0.68 - 124.18
Đột biến Del 17p- 5.19 0.07 0.89 – 30.22
Đột biến Del 11q- 0.05 0.04 0.01.-0.39
CD38(+) 0.39 0.33 0.06 - 2.61
Karyotype phức tạp (≥ 3
đột biến)
31.96 0.03 1.36 – 784.89
Phân tích đa biến – mô hình
hồi quy Cox

41. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
33
BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ
84%
50%
45%
32%
22%
16%
16%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Giảm Bạch cầu hạt
Phản ứng tiêm truyền do Rituximab
Nhiễm trùng
Giảm tiểu cầu
Tái hoạt viêm gan B
Biến chứng khác
Tăng đường huyết
BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ

42. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
34
BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ
Chu kỳ 1 Chu kỳ 2 Chu kỳ 3 Chu kỳ 4 Chu kỳ 5 Chu kỳ 6
CHUNG 0.39 0.47 0.50 0.55 0.37 0.32
ECOG 0 0.35 0.50 0.40 0.45 0.25 0.15
ECOG1 0.38 0.38 0.88 0.88 0.75 0.63
ECOG 2 0.50 0.50 0.40 0.50 0.30 0.40
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
Tỉ
lệ
%
TỈ LỆ GIẢM BẠCH CẦU HẠT
THEO CHU KỲ ĐIỀU TRỊ VÀ THEO ĐIỂM ECOG

43. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
35
BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ
8 8
1
2 2
1 1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Viêm phổi Nhiễm
trùng huyết
Nhiễm
trùng tiểu
Herpes
môi
Lao phổi Nhiễm nấm
huyết
Nhiễm
trùng tiêu
hóa
VỊ TRÍ NHIỄM TRÙNG
5 ca (13%) nhiễm trùng muộn,
trong đó có 3 ca viêm phổi
Porfolizio : RFC/rối loạn tăng sinh
lympho
Tỉ lệ nhiễm trung muộn : 28%
Tam:
Cơ hội nhiễm trùng năm 1: 10%
Cơ hội nhiễm trùng năm 2: 4%

44. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

45. KẾT LUẬN
36
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ
• Bệnh thường gặp ở nam giới (63%) lớn tuổi với tuổi trung bình 56.5 ± 8.5 (39-74), trong đó
nhóm người bệnh chủ yếu < 65 tuổi (87%), nhóm ≥ 65 tuổi chỉ chiếm 13%.
• Lý do nhập viện nhiều nhất là hạch to (42%) sau đó lần lượt là tăng bạch cầu (26%)
• Thời gian từ lúc chẩn đoán đến lúc bắt đầu điều trị RFC: tập trung vào năm đầu tiên sau chẩn
đoán với thời gian trung vị: 29 ngày (11 – 352 ngày)
• Triệu chứng thường gặp nhất lần lượt là hạch to (68%), lách to (50%), thiếu máu (45%), gan
to (29%), nhiễm trùng (18%), xuất huyết (3%). Triệu chứng nhóm B xuất hiện trong 29% các
trường hợp.
• Tổng trạng người bệnh tốt: điểm ECOG 0 (53%), ECOG 1 chiếm 21%) , ECOG 2 chiếm 26%.

46. KẾT LUẬN
37
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ
• Gần một nửa dân số nghiên cứu có thiếu máu (44%) nhưng chỉ có 18% có thiếu máu nặng (Hb <
80g/L). Có 19% bệnh nhân giảm tiểu cầu (<100 x 109/L) trong đó có 3% giảm TC nặng (< 50
x109/L). Có 21% bệnh nhân tăng BC trên 100 x 109/L và 82% bệnh nhân tăng BC lympho trên 15
x109/L.
• Mật độ tế bào Lympho trong tủy tăng cao, trung vị 70%.
• Tỉ lệ nhiễm viêm gan siêu vi B cao, chiếm 24% bệnh nhân.
• Tỉ lệ người bệnh có xét nghiệm Beta 2 Microglobulin > 3.5 mg/dL chiếm 47% dân số nghiên cứu.
• Tỉ lệ CD38(+) khá cao, chiếm 16% dân số nghiên cứu.
• Người bệnh có dấu hiệu tán huyết với Coombs’test trực tiếp dương tính khá cao chiếm 26% dân
số nghiên cứu.
• Phân nhóm tiên lượng theo Rai nhóm nguy cơ cao chiếm 58% , tương ứng Binet C 50%

47. KẾT LUẬN
38
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• Sau 6 chu kỳ điều trị RFC, tỉ lệ đáp ứng chung (ORR) là 86% , tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn (CR) là
71%, tỉ lệ đáp ứng một phần (PR) là 15%, tỉ lệ không thay đổi tình trạng bệnh (SD) chiếm 13%,
đặc biệt có 3 ca (9%) bệnh tiến triển ngay sau điều trị (PD).
• Phân nhóm tiên lượng nguy cơ cao theo Rai (Rai III-IV) làm giảm tỉ lệ đạt đáp ứng hoàn toàn CR
(tỉ số nguy cơ là 0.61) và phân nhóm tiên lượng C của Binet cũng cũng làm giảm tỉ lệ đáp ứng
hoàn toàn CR của người bệnh (tỉ số nguy cơ là 0.6).

48. KẾT LUẬN
39
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• Thời gian sống còn toàn bộ (OS) trung bình: 38.4 ± 25.7 tháng (5.8-109).
• Tỉ lệ sống còn toàn bộ giảm dần theo thời gian: OS của các thời điểm 3 năm là 77.5%, OS thời
điểm 5 năm là 51.5%.
• Thời gian bệnh không tiến triển trung bình : 35.7 ± 25.6 tháng (5.6 -109)
• Tỉ lệ sống không tiến triển bệnh giảm dần theo các nhăm: PFS của các thời điểm 3 năm là 73.6 %,
4 năm là 73.6%, 5 năm là 44.8%.
• Các yếu tố: số lượng bạch cầu lúc chẩn đoán > 100 x 109/L , đột biến del 17p-, đột biến nhiễm sắc
thể phức tạp là các yếu tố nguy cơ làm giảm thời gian sống còn toàn bộ của dân số nghiên cứu.
Đạt CR sau 6 chu kỳ điều trị RFC làm tăng thời gian sống còn toàn bộ so với nhóm còn lại.
• Các yếu tố số lượng bạch cầu lúc chẩn đoán > 100 x 109/L, đạt CR sau 6 chu kỳ điều trị ảnh
hưởng đến thời gian sống còn không tiến triển bệnh của dân số nghiên cứu

49. KẾT LUẬN
39
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• Tỉ lệ tử vong là 32 %
• Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là tử vong do bệnh tiến triển (25%), viêm phổi (25%),
ngoài ra các nguyên nhân tử vong khác là bệnh lý tim mạch (17%), xuất huyết não (17%), xơ gan
(8%), nhiễm trùng huyết (8%).
• Khi phân tích bằng mô hình hồi quy COX đa biến thì các yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập ảnh
hưởng sống còn lần lượt là tuổi chẩn đoán, số lượng bạch cầu lúc chẩn đoán > 100 x 109/L, số
lượng bạch cầu lympho lúc chẩn đoán > 15 x 109/L, đột biến mất nhánh dài nhiễm sắc thể 11,
đột biến nhiễm sắc thể phức tạp.

50. KẾT LUẬN
39
ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC
• Tỉ lệ biến chứng thường gặp lần lượt là giảm bạch cầu hạt (84%), phản ứng tiêm truyền do
Rituximab (50%), nhiễm trùng (45%), giảm tiểu cầu (32%), tái hoạt viêm gan B (22%), tăng
đường huyết (16%). Ngoài ra còn gặp 16% biến chứng khác như là loét miệng, nôn ói, tăng men
gan, dị ứng Cyclophosphamide,….
• Vị trí nhiễm trùng thường gặp nhất là viêm phổi và nhiễm trùng huyết Gram âm, ngoài ra cần lưu
ý lao phổi cũng là một biến chứng có thể gặp trong quá trình điều trị RFC trên bệnh nhân BCMDL
• Nhiễm trùng muộn (sau khi kết thúc điều trị 6 chu kỳ RFC hơn 30 ngày), chiếm tỉ lệ 13% chủ yếu
là viêm phổi và nhiễm lao.

51. KẾT LUẬN
40
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• Dân số nghiên cứu nhỏ, thời gian theo dõi không dài: do hạn chế khả năng tiếp cận của thuốc
Rituximab
• Xét nghiệm di truyền sinh học phân tử chưa được đánh giá đầy đủ giai đoạn 5 năm đầu
• Chưa thực hiện một số xét nghiệm theo dõi những yếu tố tiên lượng quan trọng như tìm đột
biến TP53, tìm đột biến IGHV, định lượng thymidine kinase trong máu, tìm đột biến Zap 70… và
quan trọng là đánh giá tồn lưu tế bào ác tính sau điều trị bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy hoặc
bằng kỹ thuật PCR định lượng.
• Chưa cập nhật liều thuốc Rituximab

52. KIẾN NGHỊ
41
• Phác đồ RFC là một phác đồ có hiệu quả trong điều trị BCMDL trong tình hình Việt Nam chưa có
đầy đủ các nhóm thuốc mới điều trị bệnh BCMDL.
• Nên thực hiện đầy đủ bilan xét nghiệm các yếu tố tiên lượng đầy đủ khi chẩn đoán để có thể
phân nhóm tiên lượng chính xác và lựa chọn phác đồ phù hợp. Bệnh nhân có đột biến del 17p-,
del 11q-, đột biến nhiễm sắc thể phức tạp có thể cân nhắc các thuốc mới thay vì điều trị RFC vì
hiệu quả không cao.
• Bệnh viện nên triển khai thêm một số xét nghiệm như : tìm đột biến TP53, tìm đột biến Zap 70,
tìm đột biến IGHV, định lượng nồng độ thymidine kinase trong máu để có thể xếp nhóm tiên
lượng theo các bảng tiên lượng mới (CLL-IPI, bảng tiên lượng theo nhóm thực hành CLL của
Đức).

53. KIẾN NGHỊ
42
• Sau 3 chu kỳ, nếu kết quả điều trị không đáp ứng thì nên thay đổi phác đồ thay vì tiếp tục vì kết
quả cuối cùng không khả quan. Bệnh viện triển khai đánh giá tồn lưu bệnh ác tính bằng kỹ thuật
tế bào dòng chảy để xác định chính xác đáp ứng lui bệnh.
• Đối với người bệnh tuổi cao, tổng trạng kém, nên cân nhắc mục đích điều trị nâng cao chất
lượng cuộc sống thay vì đạt đáp ứng lui bệnh vì các biến chứng nhiễm trùng có thể dẫn đến tử
vong.