Luận Văn Nghiên Cứu Hiệu Quả Phương Pháp Tiêm Tinh Trùng Vào Bào Tương Noãn Bằng Tinh Trùng Lấy Từ Mào Tinh Trong Điều Trị Vô Sinh.docx

Nhận viết đề tài trọn gói – ZL: 0909 23 26 20– Luanvanmaster.com
TẢI TÀI LIỆU KẾT BẠN ZALO : 0909 23 26 20
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh ảnh hưởng đến khoảng 80 triệu cặp vợ chồng trên toàn thế
giới (2006). Theo thống kê khoảng 15% các cặp vợ chồng dù ít hay nhiều
đều có liên quan đến hiếm muộn, trong đó số đó khoảng 40% nguyên nhân
do vợ, 40% nguyên nhân do chồng và 20% còn lại nguyên nhân do cả hai
người [1, 2].
Theo Tremellen (2008), cứ 20 người đàn ông thì có một người có
liên quan đến hiếm muộn. Nguyên nhân hiếm muộn do nam giới có thể do
tinh trùng ít, bất thường hình thái tinh trùng, nhiễm khuẩn, xuất tinh ngược
dòng, hoặc không có tinh trùng (azoospermia). Trong đó vô sinh do không
có tinh trùng trong tinh dịch chiếm khoảng 5% - 13,8% các trường hợp vô
sinh do nam giới [3, 4, 5], và khoảng 2% không có tinh trùng trong quần
thể nam giới bình thường [6].
Trong khi các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị vô sinh nữ giới rất phát
triển thì các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị cho nam giới còn nhiều hạn chế
mặc dù nguyên nhân do nam giới cũng chiếm gần một nửa các cặp vợ
chồng vô sinh [7].
Không có tinh trùng trong tinh dịch là trường hợp không tìm thấy
tinh trùng trong mẫu tinh dịch đã được ly tâm. Để kết luận một trường hợp
không có tinh trùng cần phải xét nghiệm hai lần cách nhau 3 đến 5 ngày,
không sinh hoạt tình dục trước làm xét nghiệm tinh dịch đồ từ 2-7 ngày [8].
Nguyên nhân của không có tinh trùng có thể là tắc nghẽn đường dẫn tinh
làm cho tinh trùng không di chuyển được từ tinh hoàn qua mào tinh đến
ống dẫn tinh hoặc do bản thân tinh hoàn không sản sinh ra tinh trùng.
Khoảng 10 năm trước đây, các trường hợp vô sinh do không có tinh
trùng thường chỉ dừng ở chẩn đoán xác định chứ chưa thể điều trị được.
Điều trị cho các cặp vợ chồng vô sinh không có tinh trùng chủ yếu là bơm

2
tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) với tinh trùng của người hiến tặng
(IAD) hoặc xin con nuôi [9].
Cùng sự tiến bộ của các kỹ thuật trong hỗ trợ sinh sản mà đầu tiên là
kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra Cytoplasmic Sperm
Injection-ICSI) đã giải quyết được rất nhiều các trường hợp vô sinh do nam
giới. Sự hiểu biết sâu hơn về cơ chế bệnh sinh của vô sinh không có tinh
trùng do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn sẽ giúp điều trị thành công cho
các trường hợp vô sinh không có tinh trùng.
Trên thế giới phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng
tinh trùng lấy từ mào tinh hoặc tinh hoàn đã được một số tác giả báo cáo
với kết quả khả quan. Có nhiều phương pháp lấy tinh trùng trong trường
hợp không có tinh trùng trong mẫu tinh dịch trong đó phương pháp trích
xuất tinh trùng bằng chọc hút từ mào tinh qua da được nhiều tác giả kết
luận an toàn và hiệu quả để lấy tinh trùng thực hiện ICSI.
Tại Việt Nam, lĩnh vực Hỗ trợ sinh sản đang còn non trẻ, các nghiên
cứu về tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh trùng lấy từ mào tinh
cũng còn mới, kết quả chỉ là bước đầu, số liệu còn ít, đặc biệt chưa có một
nghiên cứu tiến cứu với thiết kế chặt chẽ nên chưa đánh giá được hiệu quả
cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp này.
Chính vì các vấn đề trên đây, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu
hiệu quả phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh
trùng lấy từ mào tinh trong điều trị vô sinh” với hai mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến vô sinh nam không
có tinh trùng được chọc hút mào tinh tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản.
2. Đánh giá hiệu quả và một số yếu tố ảnh hưởng kết quả thụ tinh trong
ống nghiệm bằng phương pháp chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua

3
da/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn các trường hợp vô sinh không
có tinh trùng do tắc nghẽn.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm về vô sinh
Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm
chung sống, sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biện
pháp tránh thai nào [10, 11, 12]. Trong trường hợp nguyên nhân vô sinh đã
rõ ràng thì việc tính thời gian không được đặt ra nữa. Đối với các cặp vợ
chồng đã lớn tuổi hoặc có các yếu tố nguy cơ thì nên thăm dò sớm để có kế
hoạch can thiệp điều trị, tiết kiệm thời gian vì khi người phụ nữ càng lớn
tuổi thì khả năng có thai càng khó khăn [13].
Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp người
phụ nữ chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II
là trước đó người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần.
Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người vợ còn vô
sinh nam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh
không rõ nguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các
xét nghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm được nguyên nhân vô sinh.
1.2. Tình hình vô sinh trên thế giới và Việt Nam.
Tỷ lệ vô sinh trên thế giới thay đổi theo từng nước và từng nghiên
cứu nhưng nhìn chung đều có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây.
Oakley và cộng sự nghiên cứu 60.000 phụ nữ tại Anh (2008) có tới 16%
phụ nữ đã từng phải đi khám vì lý do hiếm muộn trong đó có 8% cần phải
điều trị mới có khả năng có thai [14].

4
Nghiên cứu của Safarinnejad và cộng sự năm 2008 trên 12.285 cặp
vợ chồng tại Iran, tỷ lệ vô sinh là 8%, trong đó vô sinh nguyên phát là 4,6%,
và tỷ lệ vô sinh nguyên phát tăng dần từ 2,6% trong giai đoạn 1985-1989
đến 5,5% trong giai đoạn 1995-2000 [15].
Theo báo cáo của Karl và cộng sự về tỷ lệ vô sinh của các nước đang
phát triển tại hội nghị thường niên Hội nội tiết sinh sản người châu Âu
(2008), tỷ lệ vô sinh dao động từ 5% đến 25,7% tuỳ từng nước [16].
Vahidi và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 10.783 phụ nữ ở lứa tuổi
19-49 tuổi tại Iran cho thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 24,9% [17]. Theo
Wilkes và cộng sự (2009), tỷ lệ vô sinh tại Anh là 9%, tuổi trung bình của
người vợ là 31 tuổi và thời gian vô sinh trung bình là 18 tháng [18].
Theo Bovin và cộng sự (2007), tỷ lệ vô sinh của các nước kém phát
triển dao động từ 6,9 đến 9,3% [19]. Tỷ lệ vô sinh của các nước châu Phi
cao hơn nhiều từ 9% đến 21,2%, cá biệt ở Nigeria tỷ lệ vô sinh lên tới 20-
30% [20].
Theo Bhattacharya và cộng sự (2009) điều tra 4.466 phụ nữ ở miền
đông bắc Scotland cho thấy tỷ lệ vô sinh là 19,3% [21]. Theo Adeniji và
Ikechebelu nghiên cứu tại Nigeria (2003), tỷ lệ vô sinh nam dao động từ 23
đến 46% tuỳ từng vùng tiến hành nghiên cứu [22, 23].
Tại Việt Nam theo điều tra dân số trên toàn quốc năm 1982 thì tỷ lệ
vô sinh là 13%. Theo Nguyễn Khắc Liêu tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ
sinh (1993-1997) thì vô sinh nữ là 55,4%, vô sinh nam là 35,6% và vô sinh
không rõ nguyên nhân là 10% [24]. Theo Nguyễn Thành Như tại bệnh viện
Bình dân (2001) thì vô sinh nam chiếm 30% các trường hợp [25], còn theo
Văn Thị Kim Huệ tại bệnh viện Phụ sản trung ương Huế (2002) thì tỷ lệ vô
sinh nam là 30%, nữ là 51,81% và do cả hai người là 16,36% [26]. Tuy
nhiên các nghiên cứu này chủ yếu tiến hành tại các cơ sở y tế chư không

5
phải trên cộng đồng nên các tỷ lệ này chỉ mang tính chất tương đối, không
đại diện được cho cả nước.
Năm 2010, đề tài nghiên cứu cấp nhà nước của Nguyễn Viết Tiến và
cộng sự điều tra trên 14.396 cặp vợ chồng trên cả nước, trong độ tuổi sinh
đẻ cho thấy tỷ lệ vô sinh ở Việt nam là 7,7%, trong đó 3,9% vô sinh nguyên
phát và 3,8% vô sinh thứ phát [27].
Các nghiên cứu cả trong và ngoài nước đều cho thấy tỷ lệ vô sinh
khá cao trong đó tỷ lệ vô sinh nam cũng tương đương với tỷ lệ vô sinh nữ.
Để hiểu được rõ hơn cơ chế bệnh sinh của vô sinh nam chúng tôi trình bày
một số nội dung về giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam có liên quan
đến vô sinh nam, đặc biệt là vô sinh nam không có tinh trùng.
1.3. Giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam.
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam
Cơ quan sinh dục nam gồm hai tinh hoàn nằm trong bìu, đường dẫn
tinh, các tuyến của đường dẫn tinh và dương vật. Tinh hoàn hình trứng có
chiều dài 4,1 - 5,2cm và chiều rộng 2,5 - 3,3cm. Trẻ mới đẻ, thể tích tinh
hoàn khoảng 3ml và người trưởng thành là 15ml đến 30ml [28]. Mỗi tinh
hoàn có khoảng 150 đến 200 tiểu thuỳ được ngăn cách bằng các vách xơ,
mỗi tiểu thuỳ được cấu tạo từ 3 đến 4 ống sinh tinh, có chức năng sản xuất
ra tinh trùng. Ống sinh tinh có chiều dài khoảng 30cm đến 150cm với
đường kính 150 đến 200 micromet xếp lại với nhau. Xen giữa các ống sinh
tinh là các tế bào Leydig có chức năng bài tiết testosteron. Ống sinh tinh
chiếm tới 99% thể tích tinh hoàn, trong khi các tế bào Leydig chiếm
khoảng 1% thể tích [28].
Các ống sinh tinh sẽ đổ vào các ống thẳng, tiếp đến là lưới tinh hay
còn gọi là lưới Haller nằm trong trung thất của tinh hoàn. Lưới tinh đổ vào
khoảng 20 ống ra, các ống ra tiến vào đoạn đầu mào tinh tạo thành các ống
mào tinh. Các ống mào tinh hợp dần với nhau để tạo thành một ống dẫn

6
tinh duy nhất nằm trong thừng tinh cùng với mạch máu, thần kinh và mô
liên kết [29]. Các ống mào tinh có chiều dài lên tới 5 đến 6 mét trong khi
mào tinh chỉ dài khoảng 4 đến 5cm nên các ống này phải bện chặt với nhau.
Mào tinh gồm ba phần, đầu mào tinh có hình tam giác, hơi dày nằm
ở sát cực trên của tinh hoàn, thân mào tinh nằm dọc theo tinh hoàn và đuôi
mào tinh nhỏ [30]. Theo Clavert và cộng sự (1995), mào tinh rất ít có khả
năng đề kháng do vậy rất dễ bị các nhiễm trùng thứ phát sau viêm nhiễm
đường tiết niệu và khi bị viêm tắc đường dẫn tinh sẽ dẫn đến vô sinh do
không có tinh trùng do tắc nghẽn [31].
Hình 1.1. Cấu tạo tinh hoàn và mào tinh [32]
Các tuyến phụ của đường dẫn tinh bao gồm túi tinh, tuyến tiền liệt,
tuyến hành niệu đạo và các tuyến niệu đạo. Nhiệm vụ của các tuyến này là
bài tiết các dịch hoà lẫn với tinh trùng để tạo thành tinh dịch.
1.3.2. Sinh lý quá trình sinh tinh [33, 34].

7
Quá trình sinh tinh diễn ra liên tục từ lúc bắt đầu dậy thì cho đến tận
cuối đời và được chia ra bốn giai đoạn: tinh nguyên bào, tinh bào, tinh tử
và tinh trùng trưởng thành.
1.3.2.1. Giai đoạn tinh nguyên bào.
Các tế bào mầm sinh dục trong ống sinh tinh sẽ biệt hoá thành các
tinh nguyên bào, tinh nguyên bào phân chia gián phân để tăng nhanh về số
lượng. Một số tinh nguyên bào biệt hoá thành tinh bào I. Tinh nguyên bào
được chia làm 3 loại dựa vào đặc điểm của nhân tế bào:
Loại A sẫm màu: (tinh nguyên bào chủng): tinh nguyên bào A là
những tế bào mầm nằm trong ống sinh tinh, có khả năng gián phân thường
xuyên để tạo ra hai tế bào con: một tế bào có khả năng gián phân để làm
nguồn dự trữ sinh tinh vô hạn, tế bào còn lại sẽ biệt hoá thành tinh nguyên
bào loại A nhạt màu.
Loại A nhạt màu (tinh nguyên bào bụi): sau vài lần phân chia, tinh
nguyên bào bụi biệt hoá thành tinh nguyên bào loại B.
Loại B (tinh nguyên bào vảy): loại này gián phân để tăng số lượng tế
bào. Tinh nguyên bào vảy biệt hoá thành tinh bào I có bộ nhiễm sắc thể
lưỡng bội 2n = 46.
1.3.2.2. Giai đoạn tinh bào.
Ở giai đoạn này, tinh bào I tiến hành giảm phân lần 1 tạo nên 2 tinh
bào II, mỗi tinh bào II có bộ nhiễm sắc thể đơn bội n = 23. Các nhiễm sắc
thể giới tính X và Y cũng phân ly cho hai tinh bào. Tinh bào II vừa được
sinh ra sẽ tiến hành giảm phân lần 2 ngay để thành tinh tử (tiền tinh trùng).
Mỗi tinh tử mang bộ nhiễm sắc thể đơn bội. Giảm phân lần 1 thường diễn
ra trong khoảng 24 ngày, trong khi đó giảm phân lần 2 chỉ xảy ra trong vài
giờ, do vậy trên phiến đồ cắt ngang tinh hoàn ít khi tìm thấy tinh bào II.
1.3.2.3. Giai đoạn tinh tử.

8
Tinh tử được hay tiền tinh trùng sinh ra sau giảm phân có bộ nhiễm
sắc thể đơn bội n = 23. Có hai loại tinh tử: loại mang nhiễm sắc thể X và
loại mang nhiễm sắc thể Y. Tinh tử không phân chia mà trải qua quá trình
biệt hoá để trở thành tinh trùng, quá trình này gồm bốn hiện tượng chính
liên quan đến những biến đổi hình thái của tinh tử.
Hình 1.2. Quá trình hình thành tinh trùng [32]
Tạo túi cực đầu: Bộ Golgi biến đổi tạo thanh túi cực đầu, các hạt giàu
glycoprotein xuất hiện trong những túi của bộ Golgi. Các túi này hợp thành
một túi duy nhất nằm sát với cực trên của nhân.
Tạo mũ cực đầu: đặc trưng của giai đoạn này là nhân cô đặc, dẹt ra, túi cực
đầu trải rộng ôm lấy nửa cực trước của nhân tạo ra “mũ cực đầu”.

9
Tạo đoạn cổ và dây trục: nhờ những biến đổi của hai tiểu thể trung tâm gần
và xa di chuyển về phía cực của nhân đối lập với cực có túi cực đầu.
Loại bỏ bào tương: bào tương lan dần về phía sau đuôi tinh trùng, để lại
một lớp mỏng xung quanh túi cực đầu, nhân và đoạn cổ tinh trùng. Khối
bào tương hơi phình lên, gọi là “giọt bào tương”.
Tinh tử trưởng thành (tinh trùng chưa trưởng thành) không còn dính
với nhau mà tách ra và đi vào lòng ống sinh tinh. Các thành phần không
cần thiết sẽ bị loại bỏ trong quá trình biệt hoá và được các tế bào Sertoli
thực bào. Dấu hiệu để nhận biết tinh trùng chưa trưởng thành hoàn toàn là
còn giọt bào tương còn bám quanh cổ tinh trùng.
Hình 1.3. Các giai đoạn biệt hoá từ tinh tử thành tinh trùng [32].
1.3.2.4. Giai đoạn trưởng thành tinh trùng.
Thời gian để hoàn tất một chu kỳ tạo tinh trùng khoảng 64 – 72 ngày.
Tinh trùng chưa trưởng thành không có khả năng tự thụ tinh. Do đó, tinh

10
trùng lấy ra từ ống sinh tinh và phần đầu của mào tinh không có khả năng
di động và không thể tự thụ tinh được với noãn.
Tinh trùng sẽ trưởng thành trong khi di chuyển ở mào tinh (khoảng
20 ngày). Tuy vậy, sự trưởng thành này chỉ về mặt hình thái. Để có thể thụ
tinh tự nhiên với noãn, tinh trùng trưởng thành còn phải tiếp tục hoàn thiện
về mặt chức năng. Các bước hoàn thiện bao gồm sự trưởng thành về sinh lý,
sinh hoá cũng như chuyển hoá. Khi di chuyển trong đường sinh dục nữ,
chức năng của tinh trùng sẽ được hoạt hoá. Trong thụ tinh ống nghiệm,
hiện tượng hoạt hóa này xảy ra khi tinh trùng gặp môi trường nuôi cấy
thuận lợi và được tách bỏ khỏi tinh tương có chứa những yếu tố ức chế hoạt
hóa tinh trùng.
Khi chọc hút tinh hoàn hay mào tinh để lấy tinh trùng (TESA, PESA,
MESA…), người ta thấy rằng tinh trùng lấy ở tinh hoàn thụ tinh kém kể cả
khi cho thụ tinh bằng phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn [35],
và nếu có thai thì tỷ lệ sảy thai cũng cao hơn so với tinh trùng từ mào tinh
[36, 37]. Tỷ lệ thụ tinh sau tiêm vào bào tương noãn bằng tinh trùng lấy từ
mào tinh cũng gần tương đương so với tinh trùng lấy từ mẫu mẫu xuất tinh
[38]. Những trường hợp cho tinh trùng từ mào tinh thụ tinh với noãn bằng
phương pháp thụ tinh ống nghiệm thông thường thì khả năng thụ tinh cũng
rất kém. Đây là cơ sở của phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
cho các trường hợp chọc hút tinh trùng từ mào tinh.

11
Hình 1.4. Tinh trùng trưởng thành [39]
1.3.3. Điều hoà nội tiết nam giới
Vùng dưới đồi bài tiết hormon GnRH theo dạng xung có tác dụng
kích thích tuyến yên tổng hợp và bài tiết ra hormon FSH và LH. Cũng
giống như vùng dưới đồi, tuyến yên bài tiết hai hormon này dưới dạng
xung. Tại tinh hoàn FSH gắn vào các thụ thể trên bề mặt tế bào Sertoli,
kích thích sản xuất tinh trùng, ngoài ra trên tế bào Sertoli còn có các thụ thể
tiếp nhận testosteron, cả FSH và testostosteron đều cần thiết cho quá trình
sản sinh tinh trùng [40].
Các tế bào Leydig có tác dụng tổng hợp và bài tiết ra hormon
testosteron. Ở nam giới bình thường, mỗi ngày bài tiết khoảng 6mg
testosterone, trong đó khoảng 98% tồn tại dưới dạng gắn kết với SHBG và
albumin, chỉ có một phần nhỏ testosterone ở dạng tự do mới có hoạt tính
sinh học. Hormon LH của vùng dưới đồi kích thích các tế bào Leydig tổng
hợp và bài tiết testosterone.
1.4. Nguyên nhân vô sinh nam
Nguyên nhân chính vô sinh nam là do giảm sinh tinh mà nguyên
nhân có thể do di truyền, do biến chứng của các bệnh làm suy giảm chức
năng sinh tinh của tinh hoàn hoặc các biến chứng gây viêm tắc đường dẫn

12
tinh [41]. Theo nghiên cứu của Aribary (1995), có tới 35,2% vô sinh nam
do bất thường tinh dịch đồ [42]. Theo Trần Đức Phấn (2001), các cặp vợ
chồng vô sinh có 44% tinh dịch đồ bất thường [43], còn theo Phạm Như
Thảo (2003) tỷ lệ này là 54,4% [44]. Theo Kuku và Osegbe (1989), nam
giới vô sinh phần lớn có tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu sinh dục [45].
1.4.1. Nguyên nhân trước tinh hoàn
1.4.1.1. Nguyên nhân suy vùng dưới đồi tuyến yên
Cũng tương tự như vô sinh do suy vùng dưới đồi tuyến yên ở nữ giới,
vô sinh do suy vùng dưới đồi tuyến yên ở nam giới rất hiếm gặp, nhưng có
thể điều trị được bằng liệu pháp hỗ trợ hormon.
Suy vùng dưới đồi bẩm sinh thường gặp là hội chứng Kallmann,
bệnh nhân không dậy thì, tinh hoàn nhỏ và hệ thống lông không phát triển,
có thể kèm theo dị tật sứt môi hở hàm ếch, teo thận, cử động nhãn cầu bất
thường, sa mi mắt, và đôi khi cơ quan thính giác cũng có thể bị ảnh hưởng,
nồng độ hormon gonadotropin và steroid sinh dục thấp, kèm theo tổn
thương khứu giác. 30% các trường hợp do nguyên nhân đột biến gen KAL1,
FGFR1, PROK2, PROKR2 và gen FGF8 [46].
Suy tuyến yên có thể gặp suy toàn bộ hoặc suy từng phần của thuỳ
trước tuyến yên. Khi phần tuyến bài tiết FSH và LH bị tổn thương sẽ biểu
hiện bệnh cảnh của suy sinh dục. Nguyên nhân suy tuyến yên có thể gặp
trước dậy thì hoặc sau đẻ do mất máu gây hoại tử tuyến yên (hội chứng
Sheehan). U vùng sọ hầu, khối u cạnh tuyến yên, tổn thương não, tia xạ
vùng não, nhồi máu tuyến yên sau bệnh lý nặng toàn thân, chảy máu não
thất, nhiễm khuẩn...là các nguyên nhân gây ra suy tuyến yên.
1.4.1.2. Nguyên nhân do tăng prolactin máu.
Tăng prolactin máu chiếm 11% các trường hợp nam giới vô sinh do
ít tinh trùng và chiếm 16% các trường hợp có rối loạn cương dương. Là
nguyên nhân hay gặp nhất trong số các nguyên nhân rối loạn nội tiết vùng

13
dưới đồi tuyến yên [47, 48]. Khi nồng độ prolactin máu tăng cao sẽ ức chế
tuyến yên bài tiết FSH và LH, ức chế tinh hoàn bài tiết testosterone và ức
chế sản xuất tinh trùng, biểu hiện lâm sàng là vô sinh do giảm mật độ tinh
trùng [49].
Tăng prolactin máu có thể gặp trong suy gan, sử dụng một số thuốc
gây tăng tiết prolactin (thuốc chẹn beta, phenothiazine, leuroleptic, thuốc
chống trầm cảm loại tricyclic, verapamil, methyl dopa, reserpin,
metoclopramid, opiat, cocain, chẹn H2, estrogen) hoặc do khối u tuyến yên
(microadenome hoặc macroadenome) gây bài tiết prolactin. Các bệnh nhân
tăng prolactin thường giảm nhu cầu tình dục, rối loạn cương dương, tuyến
vú to, bài tiết sữa, đau đầu, nhìn mờ do khối u tuyến yên chèn ép [50].
1.4.1.3. Nguyên nhân do bệnh lý tuyến giáp.
Hormon tuyến giáp có liên quan chặt chẽ đến chức năng sinh dục,
giảm hormon tuyến giáp trong bệnh lý suy giáp trạng dẫn đến suy giảm
ham muốn tình dục và giảm cương dương. Nồng độ hormon T4 cũng liên
quan mật thiết đến mật độ tinh trùng, do vậy các bệnh nhân bị suy tuyến
giáp cần điều trị bổ sung hormon tuyến giáp.
Ngược lại bệnh nhân cường giáp mật độ và tỷ lệ tinh trùng di động
cũng giảm do nồng độ testosterone giảm, tăng globulin gắn kết hormon
sinh dục và tăng hormon LH. Một số nghiên cứu ghi nhận tinh dịch đồ trở
về bình thường 9-12 tháng sau khi chức năng tuyến giáp trở về bình thường.
Khoảng 0,5% nam giới vô sinh do rối loạn chức năng tuyến giáp [51].
1.4.1.4. Nguyên nhân do tăng hormon tuyến thượng thận.
Bệnh lý tuyến thượng thận thường gặp là hội chứng Cushing, nguyên
nhân do tuyến yên tăng tiết ACTH, do đó kích thích tuyến thượng thận tăng
bài tiết cortisol. Cushing thường gặp ở nữ giới hơn nam giới, với tỷ lệ 8
nữ/1 nam. Trên nam giới bị mắc bệnh này thì nồng độ hormon LH và
testosterone giảm thấp. Có rất ít nghiên cứu về liên quan giữa bệnh này với

14
suy tinh hoàn nhưng một số ít nam giới biểu hiện giảm mật độ tinh trùng
khi bị Cushing. Nếu sinh thiết tinh hoàn thì sẽ thấy biểu hiện giảm quá
trình sản sinh tinh trùng, màng đáy của ống sinh tinh dày lên và giảm số
lượng tế bào Leydig [52].
1.4.1.5. Nguyên nhân do đái tháo đường.
Bệnh đái tháo đường có thể gây vô sinh do bệnh nhân bị liệt dương.
Có tới 50% bệnh nhân đái tháo đường bị liệt dương, ngoài ra các bệnh nhân
đái tháo đường cũng biểu hiện rối loạn xuất tinh. Ngoài ra chức năng sinh
tinh của các bệnh nhân đái tháo đường cũng bị ảnh hưởng, tuy nhiên người
ta chưa biết chính xác cơ chế đái tháo đường gây giảm sinh tinh.
1.4.1.6. Nguyên nhân do đột biến di truyền.
Hội chứng Klinerfelter là một bất thường do đột biến hay gặp với tỷ
lệ khoảng 1/600 trường hợp thai bình thường và 1/300 trường hợp sảy thai
và cũng rất hay gặp trên các bệnh nhân vô sinh không có tinh trùng.
Khoảng 80% bệnh nhân mang bộ nhiễm sắc thể 47XXY và 20% thể khảm
47XXY/46XY.
1.4.2. Nguyên nhân tại tinh hoàn.
1.4.2.1. Tinh hoàn lạc chỗ.
Tinh hoàn lạc chỗ là một bất thường bẩm sinh cơ quan sinh dục nam
chiếm khoảng 2-5% trẻ mới sinh, trẻ non tháng gặp nhiều hơn trẻ đủ tháng.
Các bất thường có thể gây ra khi tinh hoàn lạc chỗ là thoái hoá tế bào
mầm, tỷ lệ tế bào thoái hoá nhiều hay ít phụ thuộc vào vị trí lạc chỗ của
tinh hoàn ở trong ổ bụng hay trong ống bẹn. Nếu tinh hoàn lạc chỗ thì bắt
đầu từ năm thứ hai sau đẻ trở đi số lượng tế bào mầm trong tinh hoàn bắt
đầu giảm đi đáng kể, chính vì vậy các tác giả khuyến cáo cần phải điều trị
sớm cho bệnh nhân trước thời điểm này.
Phẫu thuật hạ tinh hoàn trước tuổi dậy thì sẽ giảm được nguy cơ này,
tuy nhiên cần phẫu thuật sớm mới bảo toàn được chức năng sinh tinh [53].

15
1.4.2.2. Suy tinh hoàn.
Suy tinh hoàn đơn thuần hiếm gặp, mà thường gặp sau điều trị ung
thư bằng tia xạ hoặc hoá chất. Có thể suy chức năng tế bào Leydig mà biểu
hiện tăng nồng độ hormon LH kèm theo giảm testosterone, tuy nhiên do
các tế bào sinh tinh dễ nhạy cảm hơn so với tế bào Leydig nên các bệnh
nhân này thường bị vô sinh hơn, biểu hiện bằng giảm các chỉ số trên xét
nghiệm tinh dịch đồ [54].
1.4.2.3. Quai bị biến chứng teo tinh hoàn.
Quai bị biến chứng viêm tinh hoàn là nguyên nhân viêm nhiễm hay
gặp nhất. Bệnh ít khi xảy ra trước tuổi dậy thì nhưng lại khá phổ biến sau
tuổi dậy thì. Viêm tinh hoàn hai bên gặp khoảng 25% các trường hợp bệnh
nhân bị quai bị. Tràn dịch màng tinh hoàn, phù nề, chèn ép gây thiếu máu
nuôi dưỡng là nguyên nhân gây ảnh hưởng đến chức năng sinh tinh trùng.
Trước đây người ta phòng thiếu máu tinh hoàn khi bị quai bị bằng
cách rạch bao xơ tinh hoàn để giải phóng độ căng, tuy nhiên thiếu máu đã
xảy ra từ trước khi bệnh nhân đến viện do vậy dù có rạch cũng không giúp
phòng ngừa được biến chứng này.
1.4.2.4. Giãn tĩnh mạch thừng tinh.
Cơ chế sinh bệnh của giãn tĩnh mạch thừng tinh gây ra vô sinh chưa
được biết một cách chính xác. Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thừng tinh cũng thay
đổi tuỳ theo nhóm tuổi, ở trẻ 2-6 tuổi tỷ lệ này là 0,79%; 7-10 tuổi là
0,96%; 11-14 tuổi là 7,8% và 15-19 tuổi là 14,1%. Người ta ước tính tỷ lệ
giãn tĩnh mạch thừng tinh chiếm khoảng 20% trong nhóm nam giới bình
thường còn trong nhóm vô sinh thì tỷ lệ này là 40% [55]. Theo nghiên cứu
của Tổ chức Y tế Thế Giới trên 9.034 nam giới, có 25,6% nam giới xét
nghiệm tinh dịch đồ bất thường có bị giãn tĩnh mạch thừng tinh [56].
Cấu tạo giải phẫu của tĩnh mạch thừng tinh có thể là nguyên nhân
gây ra giãn tĩnh mạch thừng tinh, sự không hoàn chỉnh của van tĩnh mạch

16
gây ra dòng máu tĩnh mạch phản hồi lại gây ra tăng áp lực thuỷ tĩnh cũng là
nguyên nhân chủ yếu gây giãn tĩnh mạch thừng tinh. Chẩn đoán giãn tĩnh
mạch thừng tinh chủ yếu dựa vào khám lâm sàng
- Giãn tĩnh mạch độ 0 (tiền lâm sàng) chỉ có thể phát hiện bằng siêu âm
doppler khi thăm khám lâm sàng nghi ngờ giãn tĩnh mạch thừng tinh [57].
Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 0 không liên quan đến vô sinh và cũng không
có chỉ định điều trị [58].
- Giãn độ I: khó quan sát nhưng có thể sờ thấy búi tĩnh mạch giãn khi bệnh
nhân làm nghiệm pháp Valsalva.
- Giãn độ II: có thể nhìn thấy búi giãn và sờ thấy búi tĩnh mạch giãn mà
không cần làm nghiệm pháp Valsalva.
- Giãn độ III: nhìn thấy búi tĩnh mạch giãn một cách dễ dàng, búi tĩnh mạch
giãn to.
Về mặt tế bào học thì các bệnh nhân giãn tĩnh mạch thừng tinh biểu
hiện mất liên kết các tế bào trong ống sinh tinh, tinh trùng dừng ở các giai
đoạn phát triển khác nhau, thành ống sinh tinh mỏng nên lòng ống rộng ra
[59]. Nghiên cứu của WHO cho thấy ở các bệnh nhân giãn tĩnh mạch thừng
tinh có nồng độ testosterone thấp hơn so với người bình thường, do vậy sẽ
ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh mà biểu hiện trên tinh dịch đồ là giảm
mật độ tinh trùng, giảm tỷ lệ tinh trùng di động cũng như tỷ lệ tinh trùng
bình thường [56]. Ngoài ra người ta cũng thấy ở các bệnh nhân bị giãn tĩnh
mạch thừng tinh thì khả năng bám của tinh trùng vào màng zona của noãn
cũng kém hơn so với các tinh trùng bình thường [60].
Cơ chế bệnh sinh của giãn tĩnh mạch thừng tinh gây ra bất thường
tinh dịch đồ được cho rằng tăng nhiệt độ tại bìu là yếu tố chính gây ra.
1.4.2.5. Xoắn tinh hoàn.
Xoắn tinh hoàn có thể làm giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng sản
xuất tinh trùng, dẫn đến giảm số lượng tinh trùng hoặc không có tinh trùng

17
nếu xoắn cả hai bên. Khi tinh hoàn bị xoắn thì đầu tiên làm cắt đứt nguồn
máu trở về qua tĩnh mạch và sau đó là cắt đứt nguồn máu đến nuôi dưỡng
qua đường động mạch, kết quả là biểu mô sinh tinh bị thiếu máu, hoại tử.
Bệnh nhân biểu hiện đau nhiều vùng tinh hoàn, tinh hoàn có thể căng, xung
huyết, doppler có thể thấy biểu hiện giảm dòng máu đến tinh hoàn. Xoắn
có thể một hoặc hai bên tinh hoàn nhưng trong một số trường hợp xoắn một
bên nhưng sau đó sinh ra kháng thể kháng tinh trùng gây vô sinh cho bệnh
nhân.
1.4.2.6. Chấn thương tinh hoàn.
Chấn thương tinh hoàn thường gặp ở trẻ nhỏ, tuy nhiên y văn có ghi
nhận một số nguyên nhân như đỡ đẻ ngôi mông ở trẻ trai, chấn thương của
các vận động viên. Sang chấn có thể bị phù nề hoặc bị tụ máu, vì vỏ bao
tinh hoàn chắc và không có tinh chất đàn hồi nên trong cả hai trường hợp
phù nề hay tụ máu đều làm tăng áp lực trong tinh hoàn, dẫn đến làm giảm
dòng máu đến nuôi dưỡng tinh hoàn, thiếu máu dẫn đến làm tổn thương
biểu mô sinh tinh. Chấn thương tinh hoàn đôi khi cũng làm chấn thương
mào tinh gây đứt ống dẫn tinh, làm không có tinh trùng.
Sang chấn tinh hoàn làm cho tinh trùng tiếp xúc với hệ thống miễn
dịch của cơ thể, gây ra kháng thể kháng tinh trùng.
1.4.2.7. Khối u tế bào Leydig.
Khối u tế bào Leydig rất hiếm gặp nhưng cũng được mô tả chi tiết về
nguyên nhân của suy tuyến yên có nồng độ androgen bình thường và tăng
nồng độ estrogen. Bệnh nhân biểu hiện giảm sinh tinh trùng, cương đau vú
do tăng chuyển hoá testosterone thành estradiol. Điều trị có thể bằng cách
cắt bỏ tinh hoàn hoặc nếu là khối u lành tính thì chỉ cần cắt bỏ khối u thì
cũng có thể hồi phục được chức năng sản sinh tinh trùng.
1.4.3. Nguyên nhân sau tinh hoàn.
1.4.3.1. Teo ống dẫn tinh bẩm sinh.

18
Ống dẫn tinh có đường kính khoảng 3mm, nằm trong thừng tinh.
Chẩn đoán teo ống dẫn tinh bằng thăm khám lâm sàng. Khoảng 25% bệnh
nhân teo ống dẫn tinh một bên và 10% bệnh nhân teo ống dẫn tinh hai bên
có kèm theo teo một bên thận [61]. Teo ống dẫn tinh thường kèm theo teo
túi tinh. Các bệnh nhân teo ống dẫn bẩm sinh tinh hai bên thường biểu hiện
giảm thể tích tinh dịch, giảm lượng fructose cũng như độ pH trong tinh
dịch.
1.4.3.2. Thắt ống dẫn tinh.
Thắt ống dẫn tinh là phương pháp triệt sản vĩnh viễn, khoảng 2-6%
nam giới thắt ống dẫn tinh có nguyện vọng nối lại ống dẫn tinh [62]. Điều
trị có thể bằng cách nối lại ống dẫn tinh hoặc cũng có thể áp dụng phương
pháp hỗ trợ sinh sản tuỳ thuộc vào bệnh cảnh của từng cặp vợ chồng.
1.4.3.3. Tắc ống phóng tinh.
Tắc ống phóng tinh chiếm khoảng 1-5% các trường hợp vô sinh
không có tinh trùng [63], còn theo Jequier thì tỷ lệ này chỉ là 2% các bệnh
nhân tắc nghẽn đường dẫn tinh [64]. Tắc ống phóng tinh có thể tắc ở đoạn
xa hoặc tắc toàn bộ ống phóng tinh. Đặc điểm các bệnh nhân không có tinh
trùng do tắc ống phóng tinh là thể tích tinh dịch ít, xét nghiệm tinh dịch đồ
có thể là không có tinh trùng hoặc tinh trùng ít, nồng độ fructose trong tinh
dịch thấp, nồng độ FSH huyết thanh bình thường.
1.4.3.4. Xuất tinh ngược dòng.
Xuất tinh ngược dòng là hậu quả của đóng cổ bàng quang không
hoàn toàn vào thời điểm xuất tinh làm cho tinh dịch không phóng ra ngoài
được mà chảy vào bàng quang. Trên lâm sàng bệnh nhân vẫn có cảm giác
xuất tinh nhưng thể tích tinh dịch ít, xét nghiệm tinh dịch đồ mật độ ít hoặc
không có tinh trùng. Nếu lấy mẫu nước tiểu xét nghiệm sẽ tìm thấy tinh
trùng. Xuất tinh ngược dòng có thể là hoàn toàn khi toàn bộ tinh dịch xuất
ngược vào bàng quang hoặc không hoàn toàn khi vẫn có một lượng tinh

19
dịch được xuất ra ngoài. Xuất tinh ngược dòng là một bất thường hay gặp
nhất trong số các rối loạn xuất tinh, chiếm khoảng 0,3 đến 2% các trường
hợp vô sinh do nam giới [65].
1.4.3.5. Rối loạn cương dương.
Theo định nghĩa của hội nghị đồng thuận NIH năm 1993 thì rối loạn
cương dương là dương vật không có khả năng cương cứng và duy trì cương
cứng để sinh hoạt hệ tình dục [66]. Tỷ lệ nam giới bị rối loạn cương dương
phụ thuộc vào từng độ tuổi, khoảng 5% bị rối loạn cương dương trong
nhóm nam giới trên 40 tuổi tăng lên 25–30% trong nhóm trên 65 tuổi và
nhóm trên 75 tuổi thì tỷ lệ này là 50%. Nguyên nhân rối loạn cương dương
có thể là thực thể hoặc tâm lý.
1.4.3.6. Lỗ đái đổ thấp.
Lỗ đái đổ thấp là trường hợp lỗ niệu đạo đổ ra bất kỳ vị trí nào ở bờ
dưới, từ đầu cho đến tận gốc của dương vật. Tỷ lệ gặp khoảng 1/250 trẻ đẻ
ra. Khi lỗ đái đổ thấp tinh trùng không xuất tinh được vào trong âm đạo nên
có thể dẫn tới vô sinh do vậy lỗ đái càng nằm gần gốc dương vật thì nguy
cơ vô sinh càng cao. Phẫu thuật tạo hình trong các trường hợp này có thể
điều trị được, nếu không có thể áp dụng phương pháp bơm tinh trùng vào
buồng tử cung.
Các nguyên nhân vô sinh do nam giới được trình bày ở trên có thể
biểu hiện thay đổi các chỉ số trên xét nghiệm tinh dịch đồ ở các mức độ
khác nhau như giảm giảm mật độ tinh trùng, tinh trùng bất thường hoặc
không có tinh trùng trong tinh dịch. Trong phạm vi của nghiên cứu này
chúng tôi chỉ can thiệp điều trị các trường hợp không có tinh trùng do tắc
nghẽn.
1.4.4. Không có tinh trùng do tắc nghẽn.
1.4.4.1. Tắc nghẽn trong tinh hoàn.

20
Tắc nghẽn trong tinh hoàn chiếm khoảng 15% các trường hợp, có thể
là do nguyên nhân bẩm sinh nhưng hay gặp hơn là do viêm nhiễm và chấn
thương, nếu do nguyên nhân viêm nhiễm hoặc chấn thương thì thường kèm
theo cả tắc nghẽn ở mào tinh và đường dẫn tinh [67].
1.4.4.2. Tắc nghẽn mào tinh.
Tắc nghẽn mào tinh chiếm đa số các trường hợp từ 30 đến 67% các
trường hợp không có tinh trùng có nồng độ FSH trong giới hạn bình thường
[67, 68, 69, 70]. Tắc nghẽn bẩm sinh có thể gặp bất thường không có ống
dẫn tinh hai bên, trong bệnh lý nhiễm trùng phổi xoang mãn tính (hội
chứng Young) cũng có thể bị tắc ống mào tinh đoạn xa [71]. Tắc nghẽn
mắc phải có thể do các nhiễm khuẩn do lậu cầu hay do nhiễm Chlamydia,
khi viêm nhiễm đường tiết niệu sinh dục thì mào tinh là vị trí hay bị tổn
thương nhất, sau đó là viêm tuyến tiền liệt, viêm túi tinh và viêm niệu đạo
cấp [72, 73]. Ngoài ra các chấn thương cấp hoặc mãn tính cũng có thể làm
tắc ống dẫn tinh [74].
1.4.4.3. Tắc đường dẫn tinh.
Tắc ống dẫn tinh, ống phóng tinh, bệnh lý bẩm sinh không có ống
dẫn tinh, hoặc bệnh nhân triệt sản nam bằng phương pháp thắt ống dẫn
tinh. Trong số các bệnh nhân thắt ống dẫn tinh thì có khoảng 5-10% bệnh
nhân bị tắc ở mào tinh kèm theo.
1.4.4.4. Tắc ống phóng tinh.
Tắc ống phóng tinh chiếm khoảng 1-3% các trường hợp không có
tinh trùng [67]. Nguyên nhân có thể do bẩm sinh do không có hoặc teo ống
phóng tinh hoặc do viêm nhiễm niệu đạo tiền liệt tuyến [73].
1.4.5. Không có tinh trùng không do tắc nghẽn.

21
Không có tinh trùng không do tắc nghẽn do nguyên nhân bất thường
vùng dưới đồi tuyến yên. Các bệnh nhân này thường có biểu hiện nồng độ
FSH huyết thanh tăng hoặc giảm kèm theo thể tích tinh hoàn giảm.
1.4.5.1. Hội chứng Kallmann.
Được mô tả đầu tiên năm 1944, tỷ lệ gặp khoảng 1/10.000 trẻ đẻ ra.
Rối loạn chức năng vùng dưới đồi làm ảnh hưởng đến quá trình sản xuất và
bài tiết các hormon hướng sinh dục. Bệnh biểu hiện thiểu năng sinh dục có
kèm theo rối loạn khứu giác. Điều trị các trường hợp này có thể dùng thuốc
GnRH theo dạng xung hay dùng các hormon FSH và LH.
Thiếu FSH đơn thuần: bệnh nhân vẫn có các đặc tính sinh dục phụ, kích
thước tinh hoàn bình thường, nồng độ LH, testosteron bình thường. Do
thiếu FSH nên không có hoặc rất ít tinh trùng trong tinh dịch đồ. Điều trị
các trường hợp này cần dùng FSH thay thế.
1.4.5.2. Hội chứng Prader-Will.
Bệnh nhân béo phì, giảm trương lực cơ, tinh thần chậm chạp, thân
hình nhỏ, suy sinh dục. Bệnh có tính chất gia đình do thiếu hụt GnRH dẫn
đến thiếu hụt FSH và LH.
1.4.5.3. Hội chứng Laurence Moon Bandet Biede.
Suy sinh dục do thiểu năng hormon hướng sinh dục, viêm võng mạc
sắc tố, dị tật bàn tay, bàn chân, chậm phát triển tinh thần trí tuệ.
1.4.5.4. Do tăng prolactin máu.
Prolactin tăng ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh. Nguyên nhân tăng
prolactin máu có thể gặp trong bệnh lý khối u của tuyến yên, do một số
thuốc có thể gây tăng tiết prolactin và do sang chấn tâm lý.
1.4.5.5. Không có tinh hoàn bẩm sinh.
Không có tinh hoàn hai bên (tỷ lệ khoảng 0,005%) hoặc một bên (tỷ
lệ khoảng 0,02%). Nếu không có tinh hoàn hai bên biểu hiện bệnh giống
như người bị thiến, không có các đặc tính sinh dục phụ như hệ lông tóc

22
không phát triển, giọng nói giống nữ giới, bộ phận sinh dục không phát
triển. Ngược lại không có tinh hoàn một bên thì tinh hoàn bên kia sẽ phát
triển bù trừ do vậy các đặc tính sinh dục phụ vẫn phát triển bình thường và
không bị vô sinh. Trong tất cả các trường hợp vô sinh không có tinh hoàn
cần phải thăm dò xem tinh hoàn có lạc chỗ hay không.
1.4.5.6. Tinh hoàn lạc chỗ.
Bình thường vào ba tháng cuối tinh hoàn sẽ di chuyển từ ổ bụng
xuống bìu, tinh hoàn lạc chỗ là tinh hoàn nằm trên ổ bụng, trong ống bẹn
hoặc trong bìu. Điều trị các trường hợp này bằng phẫu thuật nếu tinh hoàn
lạc chỗ kèm theo thoát vị bìu, thoát vị đùi, ngoài ra có thể điều trị bằng nội
tiết hCG trong những năm đầu, nếu sau hai tuổi mà chưa xuống thì phải
phẫu thuật vì để lâu có thể gây vô sinh.
1.4.5.7. Do viêm tinh hoàn.
Quai bị biến chứng có thể gây viêm teo tinh hoàn hai bên, đặc biệt là
mắc bệnh trong độ tuổi dậy thì, kết quả là bị vô sinh không có tinh trùng.
Theo nghiên cứu của Lê Thị Hương Liên (2008) thì quai bị sau tuổi dậy thì
có thể gây teo tinh hoàn hai bên trong 30% các trường hợp [5]. Giang mai,
lậu nếu không được điều trị đúng cũng có thể gây viêm tinh hoàn, gây
không có tinh trùng trong tinh dịch.
1.4.5.8. Giãn tĩnh mạch thừng tinh.
Là sự giãn và xoắn bất thường của tĩnh mạch tinh đoạn trong thừng
tinh. Bệnh chiếm 15% trong quần thể nam giới bình thường, 35% trường
hợp vô sinh nam nguyên phát và 75-81% trường hợp vô sinh nam thứ phát.
Bệnh nhân GTMTT, có thể gặp một số bất thường kèm theo như: kích
thước tinh hoàn nhỏ, rối loạn sinh tinh do sự thay đổi mô học của tinh hoàn,
bất thường tinh dịch đồ, giảm nồng độ testosterone. Cơ chế bệnh sinh gây
tổn thương tinh hoàn ở bệnh nhân GTMTT có thể do tăng nhiệt độ bìu (làm
nhiệt độ tinh hoàn tăng lên 0,6-0,80
C). Ngoài ra còn có thể do trào ngược

23
các chất chuyển hóa từ tuyến thượng thận - thận vào tĩnh mạch tinh, ứ đọng
máu tĩnh mạch, tăng prostaglandine hoặc catecholamine trong tĩnh mạch
tinh.
1.5. Thăm khám và thăm dò vô sinh nam.
1.5.1. Hỏi bệnh sử và thăm khám.
Hỏi bệnh sử bệnh nhân nam vô sinh theo hướng dẫn và tập trung vào
tìm các dấu hiệu bất thường: xuất tinh ra máu, đau sau khi xuất tinh, tiền sử
viêm nhiễm đường tiết niệu, tiền sử sang chấn, phẫu thuật vùng bìu, tiền sử
đau sưng vùng bìu và phẫu thuật thoát vị bẹn, thoát vị đùi.
Khám toàn thân và bộ phận sinh dục. Bệnh nhân không có tinh trùng
do tắc nghẽn, thường thể tích tinh hoàn trên 15ml (ngược lại các bệnh nhân
do tinh hoàn không sản xuất ra tinh trùng thì tinh hoàn thường teo nhỏ),
mào tinh căng to, có thể có triệu chứng viêm tắc niệu đạo [75].
1.5.2. Xét nghiệm tinh dịch đồ
Xét nghiệm tinh dịch đồ là một thăm dò bắt buộc cho tất cả các cặp
vợ chồng hiếm muộn vì xét nghiệm này đơn giản, dễ làm, không tốn kém,
không xâm nhập. Không sinh hoạt tình dục từ 2 đến 7 ngày trước xét
nghiệm. Mẫu tinh dịch được lấy bằng thủ dâm, chờ 30 phút để cho tinh
dịch li giải hoàn toàn, sau đó đọc dưới kính hiển vi. Tổ chức y tế thế giới đã
tái bản cẩm nang về tinh dịch đồ 5 lần. Bảng dưới đây so sánh tiêu chuẩn
chỉ số tinh dịch đồ bình thường hai lần tái bản gần đây nhất [76, 77, 78].
Bảng 1.1. So sánh chỉ số tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn năm
1999 và 2010.
Chỉ số tinh dịch đồ WHO 2010 WHO 1999

24
Thể tích > 1,5ml > 2ml
pH > 7,2 7,2 - 8
Mật độ > 15.106
/ml > 20.106
/ml
Tổng số tinh trùng > 39.106
> 40.106
Tinh trùng sống > 58% > 75%
Di động
PR (Progressive) > 32%
hoặc PR + PN > 40%
A > 25%
Hoặc A + B > 50%
Hình thái bình thường > 4% > 14%
Tế bào tròn < 1000 < 1000
1.5.3. Định lượng hormon.
1.5.3.1. Định lượng nồng độ FSH.
FSH có tác dụng kích kích nang noãn phát triển ở nữ giới. Ở nam
giới, FSH gắn vào các receptor của tế bào Sertoli, kích thích tinh hoàn sản
xuất tinh trùng, ngoài FSH thì testosteron cũng đóng vai trò quan trọng
trong việc điều hoà sản xuất tinh trùng. Trường hợp không có tinh trùng do
tắc nghẽn nồng độ FSH trong giới hạn bình thường, tuy nhiên nồng độ FSH
bình thường trong 40% bệnh nhân không có tinh trùng do tinh hoàn không
sản xuất ra tinh trùng.
1.5.3.2. Định lượng nồng độ LH.
LH có tác dụng làm cho nang noãn chín và phóng noãn trên nữ giới,
còn trên nam giới LH có tác dụng kích thích các tế bào Leydig bài tiết ra
testosteron.
1.5.3.3. Định lượng nồng độ testosteron.
Tế bào Leydig bài tiết ra khoảng 95% lượng testosterone, còn lại do
tuyến thượng thận bài tiết (khoảng 5%), ngoại trừ nguyên nhân do teo tinh
hoàn có thể nồng độ testosteron thấp còn trong cả hai trường hợp không có
tinh trùng do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn đều ít thay đổi. Tốc độ bài

25
tiết testosteron ở người bình thường dao động từ 5000 đến 7500g/24 giờ
tức khoảng 250 đến 1000ng/dL (10 - 40nmol/L) [79].
1.6. Các kỹ thuật lấy tinh trùng từ mào tinh hoặc tinh hoàn trong
trường hợp vô sinh không có tinh trùng.
Cùng với sự phát triển của các kỹ thuật trong hỗ trợ sinh sản trong đó
có kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn đã mở ra một kỷ nguyên
mới cho việc điều trị các trường hợp hiếm muộn do nam giới đặc biệt là các
trường hợp không có tinh trùng do tắc nghẽn. Với kỹ thuật ICSI thì chỉ cần
lấy được một tinh trùng từ tinh hoàn hay mào tinh hoàn để tiêm vào bào
tương noãn là noãn có thể thụ tinh, trong khi với kỹ thuật IVF cổ điển (cấy
1-2 giọt tinh trùng với noãn) thì mật độ tinh trùng tối ưu nhất là 100.000
tinh trùng/ml [80].
Lần đầu tiên vào năm 1994 Tournaye thực hiện thành công trường
hợp ICSI bằng chọc hút tinh trùng từ mào tinh. Từ đó cho đến nay đã có rất
nhiều các phương pháp khác nhau nhằm tách tinh trùng từ tinh hoàn hoặc
mào tinh, mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm khác nhau [81].
1.6.1. Chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (Percutaneuos Sperm
Aspiration - PESA) [81].
1.6.1.1. Chỉ định.
- Không có tinh trùng do tắc nghẽn (Obstructive azoospermia)
1.6.1.2. Kỹ thuật.
- Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%.
- Sử dụng bơm tiêm 1 ml có sẵn 0,1ml môi trường, kim số 23G.
- Dùng ngón cái và ngón trỏ cố định mào tinh.
- Chọc kim vuông góc mào tinh, hút mạnh, vừa hút vừa rút kim tiêm ra.
- Nhỏ dịch hút vào đĩa Petri, chuyển vào phòng Lab để tìm tinh trùng
dưới kính hiển vi đảo ngược.
- Sát trùng, dùng kháng sinh đường uống.

26
1.6.1.3. Biến chứng.
- Sưng và đau vùng bìu, thường nhẹ và tự khỏi sau vài ngày.
- Tụ máu bìu hoặc tụ máu mào tinh đặc biệt khi chọc vào đuôi mào tinh.
1.6.1.4. Ưu điểm.
- Phương pháp đơn giản, không đòi hỏi kỹ thuật, dụng cụ vi phẫu
- Kết quả thành công cao. Ít nguy cơ teo tinh hoàn.
Hình 1.5. Kỹ thuật chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA) [81]
1.6.2. Vi phẫu thuật trích tinh trùng từ mào tinh (Microsurgical
Epidymal Sperm Aspiration-MESA) [81]
1.6.2.1. Chỉ định.
- Không có tinh trùng do tắc nghẽn.
1.6.2.2. Kỹ thuật.
- Gây mê toàn thân
- Cố định tinh hoàn bằng tay.
- Rạch da đường giữa bìu khoảng 3 đến 4 cm, mở bao tinh mạc của tinh
hoàn và bao mào tinh trên chỗ mào tinh bị giãn

27
- Tìm ống mào tinh giãn, dùng dao vi phẫu rạch mở ống mào tinh, hứng
tinh dịch vào lam kính, nhỏ thêm một giọt ringer lactat, đậy lam kính và
soi dưới kính hiển vi tìm tinh trùng.
- Nếu tìm thấy tinh trùng thì sẽ dùng micropipette hứng vào chỗ mở ống
mào tinh để tinh dịch sẽ được hút vào ống nhờ lực hút mao dẫn. Tinh
trùng thu được cho vào ống nghiệm chứa môi trường nuôi cấy, sau đó
lọc rửa để thực hiện ICSI.
- Nếu không tìm thấy tinh trùng thì cầm máu chỗ rạch bằng dao điện hai
cực sau đó tìm rạch ống mào tinh gần về phía tinh hoàn.
- Khâu lại ống mào tinh, mô dưới da và da bìu.
- Dùng kháng sinh sau phẫu thuật
Hình 1.6. Vi phẫu thuật trích tinh trùng từ mào tinh (MESA) [81]
- Tụ máu, nhiễm trùng.
1.6.2.4. Nhược điểm.
- Cần dụng cụ vi phẫu, kính phẫu thuật cũng như kỹ thuật phức tạp, thời
gian tiến hành lâu hơn thủ thuật PESA, chính vì vậy nên thủ thuật này ít
được làm [82].

28
1.6.3. Phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn (Testicular Sperm
Extraction-TESE) [81]
1.6.3.1. Chỉ định.
- Không có tinh trùng trong mào tinh hoặc không có mào tinh.
1.6.3.2. Kỹ thuật.
- Gây tê tại chỗ.
- Dùng đầu dao mở bao trắng của tinh hoàn nơi không có mạch máu.
- Bóp nhẹ tinh hoàn để nhu mô tinh hoàn lồi ra ngoài.
- Dùng kéo phẫu tích một ít mô tinh hoàn, cho vào đĩa Petri có sẵn 1ml
môi trường nuôi cấy, sau đó xé mô tinh hoàn tìm tinh trùng dưới kính
hiển vi.
- Khâu lại tinh mạc và da bìu.
Hình 1.7. Phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn (TESE) [81]
- Nhiễm trùng, teo tinh hoàn.
1.6.4. Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn bằng kim nhỏ (Testicular Fine
Needle Aspiration-TEFNA) [81]
1.6.4.1. Chỉ định.

29
- Không có tinh trùng do tắc nghẽn.
1.6.4.2. Kỹ thuật.
- Gây tê tại chỗ bằng lidocain.
- Cố định tinh hoàn bằng ngón cái và ngón trỏ, bóp và đẩy tinh hoàn làm
căng da bìu lên.
- Dùng bơm tiêm 1 ml kim 18G có chứa sẵn môi trường.
- Chọc kim vuông góc với tinh hoàn, hút mạnh để hút được mô tinh hoàn,
trước khi rút bơm tiêm cần giữ áp lực âm trong bơm tiêm để mô tinh
hoàn không bị đẩy ra ngoài.
- Bơm mô tinh hoàn vào đĩa Petri, dùng kim xé ống dẫn tinh tìm tinh
trùng dưới kính hiển vi.
- Dùng kháng sinh sau thủ thuật.
1.6.4.3. Tai biến.
- Nguy cơ nhiễm trùng, tụ máu và teo tinh hoàn.
Hình 1.8. Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn bằng kim nhỏ (TEFNA) [81]
Trong điều trị vô sinh nam bằng phương pháp thụ tinh trong ống
nghiệm, một bước rất quan trọng quyết định sự thành công là kích thích

30
buồng trứng. Trong nghiên cứu này có ba phác đồ KTBT được sử dụng cho
bệnh nhân là phác đồ dài, phác đồ ngắn và phác đồ đối vận.
1.7. Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống
nghiệm [83, 84, 85].
1.7.1. Phác đồ dài.
Phác đồ dài là phác đồ được sử dụng nhiều nhất trong số các phác đồ
kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm. Trong phác đồ này
GnRH agonist được sử dụng từ ngày thứ 21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ
kinh trong thời gian 12 - 14 ngày. GnRH agonist có tác dụng ức chế tuyến
yên, khi tuyến yên đã bị ức chế hoàn toàn (xét nghiệm LH < 5IU/L,
Estradiol < 50pg/l) sẽ bắt đầu sử dụng FSH để kích thích buồng trứng. Liều
FSH khởi đầu phụ thuộc vào chỉ số BMI, nồng độ hormon FSH, LH,
Estradiol đầu kỳ kinh và tiền sử đáp ứng của buồng trứng trong các chu kỳ
KTBT. Theo dõi KTBT bằng xét nghiệm estradiol và siêu âm từ ngày thứ 7
dùng FSH, thay đổi liều FSH tuỳ thuộc số lượng, kích thước nang noãn và
nồng độ estradiol huyết thanh. Tiêm bắp hCG 5000 đến 10.000IU khi nang
noãn đủ điều kiện. Phác đồ dài hay được áp dụng cho các bệnh nhân trẻ
tuổi, đáp ứng buồng trứng tốt. Liều FSH khởi đầu được khuyến cáo dựa
vào tuổi và tiền sử bệnh nhân [84].
Tuổi, tiến sử Liều FSH (IU)
- Buồng trứng đa nang, tiền sử quá kích buồng trứng 75 - 100
- < 37 tuổi, tiền sử đáp ứng buồng trứng bình thường 150 - 200
- 37 – 40 tuổi, tiền sử đáp ứng kém 250 - 300
- > 40 tuổi 350
1.7.1.1. Ưu điểm.
+ Phác đồ này hạn chế gần như hoàn toàn hiện tượng phóng noãn và
hoàng thể hoá sớm, giảm tối đa số chu kỳ phải ngừng điều trị do phóng
noãn hay hoàng thể hoá sớm.

31
+ Các nang noãn phát triển đồng đều, thu được nhiều noãn hơn trong
một chu kỳ kích thích buồng trứng.
+ Chủ động trong công việc.
+ Do tuyến yên bị ức chế hoàn toàn nên liều FSH ngoại sinh phải sử
dụng nhiều nên chi phí cao hơn.
+ Thời gian tiêm thuốc kéo dài gây mệt mỏi cho bệnh nhân.
1.7.2. Phác đồ ngắn.
Trong phác đồ ngắn GnRH agonist được sử dụng từ ngày đầu chu kỳ
kinh, kết hợp dùng với FSH, để tận dụng tác dụng hiệp đồng (flare-up) của
GnRH agonist. GnRH agonist và FSH dùng song song trong khoảng từ 7
đến 10 ngày. Theo dõi sự phát triển nang noãn tương tự như trong phác đồ
dài
1.7.2.1. Ưu điểm.
+ Do tận dụng được tác dụng flare-up của GnRHa nên giảm tổng liều
dùng FSH, tiết kiệm được chi phí. Tuy nhiên nếu dùng cho các bệnh nhân
đáp ứng buồng trứng kém thì liều khởi đầu cao, tổng liều cũng sẽ cao.
+ Thời gian điều trị ngắn, giảm mệt mỏi căng thẳng cho bệnh nhân.
+ Nang noãn phát triển không đồng đều, ít noãn hơn so với phác đồ
dài
+ Do ức chế tuyến yên kém hơn nên dễ bị hoàng thể hoá sớm, phóng
noãn sớm.
Phác đồ ngắn thường được sử dụng cho các bệnh nhân lớn tuổi,
buồng trứng đáp ứng kém.
1.7.3. Phác đồ đối vận.
FSH được sử dụng ngay từ đầu chu kỳ kinh. Chất đối vận có thể
dùng cố định vào ngày 5, hoặc 6 hoặc dùng khi có nang noãn vượt trội đạt

32
kích thước 14 mm, với mục đích ngăn ngừa đỉnh LH sớm. Theo dõi tương
tự các bệnh nhân dùng phác đồ ngắn.
1.7.3.1. Ưu điểm
- Thời gian điều trị ngắn ngày hơn nên ít gây gánh nặng tâm lý cho
bệnh nhân hơn.
- Nếu sử dụng đúng sẽ kiểm soát tốt được đỉnh LH, hạn chế được tỷ lệ
hoàng thể hóa sớm.
1.7.3.2. Nhược điểm
- Nếu sử dụng chất đồng vận không đúng thời điểm sẽ không ức chế
được đỉnh LH sớm và không tránh được hiện tượng hoàng thể hóa
sớm. Chính vì vậy xu hướng ngày nay các tác giả sử dụng chất đồng
vận vào ngày 5 sau dùng FSH.
1.8. Quy trình phương pháp PESA/ICSI.
1.8.1. Kích thích buồng trứng, chọc hút noãn và chuẩn bị noãn.
Kích thích buồng trứng để nhiều nang noãn cùng phát triển và trưởng
thành. Phác đồ và liều FSH khởi đầu dựa vào dự trữ buồng trứng.
Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng siêu âm đường âm đạo,
kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh.
Trưởng thành noãn bằng tiêm hCG, khi có ít nhất 02 nang đường
kính > 18 mm.
Sau 34-36 tiếng sẽ tiến hành chọc hút noãn dưới hướng dẫn siêu âm
qua đường âm đạo, nhặt noãn trong Lab dưới kính hiển vi soi nổi.
Noãn sau khi được chọc hút sẽ ủ trong tủ cấy khoảng 3 giờ, sau đó
tách bỏ hết tế bào hạt xung quanh bằng dung dịch chứa enzyme
hyaluronidase. Tách bỏ hết tế bào hạt nhằm giúp đánh giá chất lượng noãn
và thực hiện kỹ thuật ICSI.

33
Đánh giá noãn dưới kính hiển về độ nguyên vẹn, độ trưởng thành
của noãn. Noãn ở giai đoạn metaphase II (MII) - pha giữa chu kỳ phân bào
là noãn tốt nhất tiến hành tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Noãn MII
không có nang mầm và cực cầu I đã bị đẩy ra ngoài.
1.8.2. Chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da và chuẩn bị tinh trùng.
Vào ngày chọc hút noãn, tiến hành thủ thuật PESA để lấy tinh trùng.
Mẫu tinh trùng chọc hút từ mào tinh được lọc rửa bằng phương pháp thang
nồng độ hoặc ly tâm ngay để lấy cặn trong trường hợp mật độ tinh trùng ít.
Cho mẫu tinh trùng vào ống nghiệm 5ml có đáy nhọn đã được cho
trước ba lớp thang nồng độ 45%, 70% và 90% (môi trường spermgrad của
Vitrolife) quay ly tâm 1500 vòng/15 phút sau đó hút lấy cặn lọc tinh trùng
cho vào trong ống nghiệm có đáy nhọn 5ml đã cho sẵn 2ml IVF, quay ly
tâm 1500 vòng/5 phút. Lấy cặn ly tâm để làm ICSI.
1.8.3. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) [86].
1.8.3.1. Chỉ định tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.
- Vô sinh do chồng: các trường hợp tinh trùng ít, tinh trùng bất thường
hay trùng di động trong mẫu tinh dịch ít.
- Tinh trùng lấy từ mào tinh, tinh hoàn.
- Các trường hợp xuất tinh ngược dòng có thể lấy nước tiểu sau khi xuất
tinh, ly tâm để lọc lấy tinh trùng.
- Các trường hợp chu kỳ IVF trước đó có tỷ lệ thụ tinh thấp.
- Các trường hợp vợ lớn tuổi.
1.8.3.2. Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.
Trước khi kỹ thuật ICSI được giới thiệu thì một loạt các kỹ thuật hỗ
trợ thụ tinh được báo cáo, bao gồm kỹ thuật vi thao tác phẫu tích một phần
màng zona (partial zona dissection - PZD), kỹ thuật tiêm tinh trùng vào

34
dưới màng zona (subzonal sperm injection - SUZI). Tuy nhiên kết quả của
các kỹ thuật này không được khả quan nên ít được áp dụng và ngày nay
không còn được thực hiện nữa [87, 88, 89, 90, 91, 92].
Kỹ thuật ICSI được Palermo giới thiệu lần đầu tiên năm 1992, từ đó
đến nay kỹ thuật này được áp dụng một cách rộng rãi tại các trung tâm hỗ
trợ sinh sản trên thế giới. Chỉ định của kỹ thuật cũng được mở rộng nhiều
đặc biệt là các trường hợp vô sinh nam [93, 94].
Kỹ thuật được tiến hành trên kính hiển vi có gắn hệ thống vi thao tác.
Noãn đã được tách tế bào hạt, đặt trên đĩa ICSI và giữ bằng kim giữ sao
cho cực dưới noãn tiếp xúc với đáy đĩa, cực cầu nằm ở vị trí 6 giờ hoặc 12
giờ nhằm tránh làm tổn thương thoi vô sắc khi chọc kim vào bào tương
noãn.
Tinh trùng được hút vào kim tiêm noãn, bơm đẩy ra sát phía đầu
kim. Đẩy kim tiêm vào thẳng màng bào tương noãn, khi đầu kim tiêm vào
đến khoảng giữa noãn thì màng noãn sẽ bị thủng (quan sát thấy màng noãn
vị trí chọc kim rung lên, bào tương và tinh trùng bị đẩy ngược trở lại lòng
kim tiêm).
Bơm tinh trùng vào bào tương noãn [95]. Sau khi rút kim, quan sát
lại chỗ chọc, vị trí chọc phải có hình nón với đỉnh nón quay vào phía trong
noãn, nếu quan sát thấy đỉnh nón quay ra ngoài thì nguy cơ bào tương noãn
sẽ bị rò rỉ qua lỗ chọc [96].
1.8.4. Kiểm tra thụ tinh sau làm ICSI, chuyển phôi và theo dõi.
Khoảng 12 đến 17 giờ sau khi thực hiện ICSI sẽ kiểm tra sự thụ tinh,
số lượng và kích thước tiền nhân. Đánh giá sự phân chia của phôi sau 24
giờ, số lượng và kích thước các phôi bào [95].
Đánh giá sự phát triển phôi vào ngày 1, 2 về số lượng phôi bào, độ
đồng đều, các mảnh vỡ. Chuyển phôi vào ngày 2 hoặc ngày 3. Phôi dư thừa
sẽ được trữ lạnh. Hỗ trợ hoàng thể sau chuyển phôi. Xác định có thai bằng

35
xét nghiệm hCG > 50 đơn vị sau chuyển phôi 2 tuần. Thai lâm sàng khi
siêu âm có túi thai, âm vang và tim thai.
Hình 1.9. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn [95]
1.9. Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả phương pháp PESA/ICSI.
Tỷ lệ có thai sau làm thụ tinh trong ống nghiệm phụ thuộc vào rất
nhiều các yếu tố như nguyên nhân vô sinh, thời gian vô sinh, tuổi của
người vợ, phác đồ kích thích buồng trứng, số lượng, chất lượng noãn, số
lượng và chất lượng phôi, kỹ thuật chuyển phôi…
1.9.1. Nguyên nhân vô sinh.
Theo Hédon và cộng sự (1998) thì trong số các nguyên nhân vô sinh
thì nhóm bệnh nhân bị tắc vòi tử cung tỷ lệ có thai cao nhất, nhóm nguyên
nhân vô sinh do chồng có tỷ lệ thụ tinh và phân chia phôi thấp hơn nhóm
chồng có tinh dịch đồ bình thường. Nhóm bệnh nhân đáp ứng buồng trứng
kém tỷ lệ có thai thấp hơn nhóm đáp ứng bình thường [97].
French và cộng sự (2009) nghiên cứu các cặp vợ chồng làm ICSI vì
bất thường hình thái tinh trùng đã kết luận khi chọn tinh trùng bình thường
về hình thái thì phôi sau thụ tinh phát triển bình thường [98]. Ngoài ra một
số nguyên nhân vô sinh khác như lạc nội mạc tử cung, tử cung có nhân xơ
cũng làm giảm tỷ lệ có thai.
1.9.2. Tuổi của người vợ.

36
Nhiều nghiên cứu đã kết luận tuổi của phụ nữ ảnh hưởng rõ rệt đến
tỷ lệ có thai trong thụ tinh trong ống nghiệm. Về mặt sinh học tuổi thích
hợp để một người phụ nữ có thai là trong khoảng 20 đến 30 tuổi, trên 30
tuổi khả năng có thai bắt đầu giảm đi và đặc biệt sau 35 tuổi khả năng có
thai giảm đi rất nhanh chưa kể đến tỷ lệ thai bất thường cũng tăng lên.
Theo Vivien và cộng sự (1997) thì tỷ lệ có thai ở nhóm tuổi 35-39 là
27% và giảm xuống còn 5,1% ở nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi [99].
1.9.3. Chất lượng noãn.
Ngoài các yếu tố về tinh trùng, yếu tố noãn cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ
thụ tinh sau khi thực hiện ICSI. Một số yếu tố về noãn được nghiên cứu
bao gồm độ trưởng thành của noãn, chất lượng noãn và hình thái của noãn.
Trong một chu kỳ kích thích buồng trứng người ta thấy có tới 20%
số noãn chưa trưởng thành, là các noãn ở giai đoạn MI hoặc giai đoạn nang
mầm. Chỉ có các noãn đã trưởng thành (noãn MII) là các noãn có cực cầu
tống xuất ra ngoài mới có thể thụ tinh được. Chính vì vậy khi làm ICSI chỉ
lựa chọn các noãn đã trưởng thành để làm còn các noãn chưa trưởng thành
cần phải nuôi tiếp trong ống nghiệm.
Các noãn có hình thái cấu trúc kém cũng cho tỷ lệ thụ tinh sau ICSI
kém, thụ tinh bất thường, thậm chí không thụ tinh. Các noãn có hình thái
cấu trúc kém chất lượng là các noãn có hình dạng không đều, các hạt trong
bào tương sẫm màu, khoang cạnh noãn rộng, màng trong suốt dày.
1.9.4. Số lượng phôi chuyển.
Tỷ lệ có thai lâm sàng tỷ lệ thuận với số lượng phôi chuyển, theo
Botros Rizk (1999) thì tỷ lệ có thai ở nhóm chuyển một phôi là 9,6%, ở
nhóm chuyển hai phôi là 15,9%, nhóm chuyển ba phôi là 24,2% và nhóm
chuyển bốn phôi là 30,65% [100]. Tuy nhiên chuyển nhiều phôi sẽ gây đa
thai, dễ bị sảy thai, đẻ non hoặc phải giảm thiểu do vậy xu hướng các trung

37
tâm thụ tinh trong ống nghiệm trên thế giới giảm số phôi chuyển xuống còn
một hoặc hai phôi.
Ann Thurin và cộng sự (2004) nghiên cứu so sánh nhóm chuyển 1
phôi với nhóm chuyển 2 phôi ở giai đoạn phân chia sớm (ngày 2 hoặc ngày
3 sau thụ tinh) nhận thấy tỷ lệ thai lâm sàng là 42,9% ở nhóm chuyển hai
phôi so với 38,8% ở nhóm chuyển 1 phôi [101].
1.9.5. Cách chuyển phôi.
Cách chuyển phôi có ảnh hưởng đến kết quả có thai, chuyển phôi dễ,
catheter không có máu thì tỷ lệ có thai cao hơn các trường hợp chuyển phôi
khó, catheter có máu. Phân tích 868 chu kỳ IVF/ICSI tại trung tâm hỗ trợ
sinh sản bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2005 cho thấy tỷ lệ có thai
nhóm chuyển phôi dễ là 33,6% so với 19,2% nhóm chuyển phôi khó [102].
1.9.6. Một số yếu tố khác.
Ngoài các yếu tố trên còn có một số yếu tố khác có thể ảnh hưởng
đến tỷ lệ có thai là phác đồ kích thích buồng trứng, phác đồ dài thu được
nhiều nang noãn hơn, noãn đồng đều hơn.
Độ dày và đặc điểm của niêm mạc tử cung cũng ảnh hưởng đến kết
quả có thai. Một số nghiên cứu cho thấy khi niêm mạc tử cung dưới 7mm
thì không trường hợp nào có thai.
Chất lượng phôi cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai, nếu phôi chuyển
có chất lượng tốt thì tỷ lệ có thai cao hơn là chuyển phôi xấu.
1.10. Các nghiên cứu về vô sinh không có tinh trùng.
Trước đây các trường hợp vô sinh do tinh trùng yếu, do số lượng tinh
trùng ít hay do tỷ lệ tinh trùng dị dạng cao thường được điều trị bằng
phương pháp lọc rửa tinh trùng sau đó bơm tinh trùng vào buồng tử cung,
còn các trường hợp vô sinh không có tinh trùng thường được tư vấn điều trị
bằng bơm tinh trùng vào buồng tử cung với tinh trùng người cho (IAD)
hoặc xin con nuôi.

38
Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn được giới thiệu lần đầu
năm 1992 và sau đó đã được chứng minh là một lựa chọn hàng đầu cho các
trường hợp vô sinh nguyên nhân do chồng. Từ đó cho đến nay đã có rất
nhiều các nghiên cứu về kỹ thuật ICSI trên các bệnh nhân vô sinh nam.
Năm 1995, Tsirigotis nghiên cứu 54 bệnh nhân được thực hiện 59
chu kỳ thụ tinh ống nghiệm/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Các bệnh
nhân chủ yếu là không có tinh trùng do thất bại khi nối ống dẫn tinh, không
có ống dẫn tinh bẩm sinh, liệt dương và suy một phần tinh hoàn. Trong
nghiên cứu này có tất cả 521 noãn được thực hiện ICSI bằng tinh trùng lấy
từ mào tinh bằng phương pháp chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da. Tỷ
lệ có thai là 30,5% trên số chu kỳ KTBT và 33,3% trên số chu kỳ chuyển
phôi. Tỷ lệ làm tổ là 14,2%. Tác giả đã kết luận PESA là phương pháp đơn
giản, hiệu quả chọc hút tinh trùng trong các trường hợp không có tinh trùng
do tắc nghẽn và không tắc nghẽn. Phương pháp an toàn, hiệu quả, ít gây
biến chứng như các phương pháp phẫu thuật mở [103].
Ou và cộng sự, Pasqualotto và cộng sự đã nghiên cứu các trường hợp
chọc hút tinh hoàn từ mào tinh lại lần thứ hai đã kết luận thủ thuật này có
thể tiến hành lại vẫn lấy được tinh trùng di động và khả năng thụ tinh tương
đương lần chọc hút đầu tiên [104, 105].
Năm 2002 Grégory và cộng sự báo cáo thực hiện 71 chu kỳ
IVF/ICSI cho 42 cặp vợ chồng vô sinh không có tinh trùng. 49 chu kỳ với
tinh trùng lấy từ mào tinh, 22 chu kỳ với tinh trùng lấy từ tinh hoàn. Cả hai
phương pháp trích xuất tinh trùng đều bằng phẫu thuật mở. Tỷ lệ thụ tinh
với tinh trùng từ mào tinh là 88% và 68% với tinh trùng lấy từ tinh hoàn.
Kết quả có 13 trường hợp có thai trong tổng số 71 chu kỳ điều trị đạt
18,3% [106].
Năm 2003 Glina và cộng sự đã nghiên cứu hồi cứu 79 chu kỳ chọc
hút mào tinh (PESA) cho 58 bệnh nhân vô sinh không có tinh trùng. 65 chu

39
kỳ chọc hút được tinh trùng chiếm 82%, trong đó có 15 bệnh nhân chọc hút
2 lần, 5 bệnh nhân chọc hút 3 lần và 1 bệnh nhân chọc hút 4 lần. Tỷ lệ có
thai là 38%. Tác giả đã kết luận PESA là thủ thuật đơn giản, hiệu quả, có
thể áp dụng để chọc hút tinh trùng cho các bệnh nhân vô sinh không có tinh
trùng [107].
Năm 2004 Lin nghiên cứu 56 cặp vợ chồng vô sinh không có tinh
trùng. Các trường hợp chọc hút chẩn đoán có tinh trùng sẽ được trữ lạnh.
Tác giả so sánh kết quả giữa hai nhóm sử dụng tinh trùng trữ lạnh và tinh
trùng tươi. Tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai ở nhóm tinh trùng trữ
lạnh lần lượt là 71,6%, 14,0% và 40,6%. Còn ở nhóm sử dụng tinh trùng
tươi là 69,2%, 13,2% và 41,2%. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Tác
giả kết luận tinh trùng chọc hút bằng phương pháp PESA có đủ để trữ
lạnh/rã đông trước khi làm thụ tinh trong ống nghiệm [108].
Năm 2008 Naru và cộng sự nghiên cứu 517 cặp vợ chồng được điều
trị bằng phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn của ba nhóm lấy
tinh trùng từ mào tinh (69 trường hợp), tinh hoàn (47 trường hợp) và từ
mẫu xuất tinh (421 trường hợp tinh trùng ít và bình thường). Kết quả cho
thấy tỷ lệ có thai tương ứng là 43,5%, 36,2% và 41,4%. Tỷ lệ sảy thai
tương ứng là 16,7%, 23,5%, và 12,1%. Không có sự khác biệt về tỷ lệ có
thai cũng như sảy thai giữa các nhóm với p > 0,05 [109].
Năm 2009, Savio và cộng sự so sánh tỷ lệ có thai sau chuyển phôi
đông lạnh của các phôi từ chu kì ICSI mà tinh trùng lấy từ xuất tinh tự
nhiên với chọc hút mào tinh hoặc từ tinh hoàn thấy tỷ lệ có thai lần lượt là
20,1% và 16,1%. Tác giả cũng không thấy sự khác nhau giữa hai nhóm
chọc hút tinh trùng từ mào tinh hay tinh hoàn [110].
Tang và cộng sự (2007) nghiên cứu chọc hút tinh trùng từ mào tinh
qua da cho 118 bệnh nhân nam vô sinh không có tinh trùng. Kết quả tác giả
tìm thấy tinh trùng ở mào tinh 60 trường hợp (đạt tỷ lệ 50,85%), Tỷ lệ chọc

40
hút thành công cao hơn ở nhóm có tinh hoàn thể tích và nồng độ FSH bình
thường so với nhóm tinh hoàn nhỏ và FSH cao. Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05. Tác giả đã kết luận phương pháp PESA là phương
pháp nhanh, hiệu quả, nhẹ nhàng giúp chẩn đoán phân biệt không có tinh
trùng do tắc nghẽn và không có tinh trùng không do tắc nghẽn [111].
Nilsson (2007) nghiên cứu so sánh tỷ lệ có thai sau chuyển một phôi
blastocyte giữa nhóm ICSI bằng tinh trùng từ xuất tinh (587 bệnh nhân),
nhóm ICSI bằng tinh trùng từ PESA/TESE (31 bệnh nhân) với nhóm bệnh
nhân làm IVF cổ điển (680 bệnh nhân). Kết quả cho tỷ lệ có thai là 41,4%
ở nhóm IVF/ICSI; 51,6% ở nhóm TESE-PESA/ICSI và 40,4% ở nhóm IVF
cổ điển. Không có sự khác biệt giữa các nhóm [112].
Bromage và cộng sự (2007) nghiên cứu chọc hút tinh trùng từ mào
tinh hoặc từ tinh hoàn 106 bệnh nhân nam vô sinh nguyên phát không có
tinh trùng đã kết luận những bệnh nhân không có tinh trùng mà kích thước
tinh hoàn và nồng độ FSH bình thường thì có khả năng chọc hút được tinh
trùng, còn chỉ có dưới 1/3 số bệnh nhân có tinh hoàn bé, FSH tăng cao có
thể chọc hút được tinh trùng [113].
Sukcharoen và cộng sự (2002) nghiên cứu mối liên quan giữa độ
căng của mào tinh với hiệu quả của phương pháp PESA đã kết luận khi
mào tinh căng thì tỷ lệ chọc hút được tinh trùng cao [114].
Marcelli và cộng sự (2008) báo cáo tổng kết chọc hút tinh hoàn 142
trường hợp không có tinh trùng mà trong tiền sử bị tinh hoàn lạc chỗ, kết
quả 65% các trường hợp chọc hút có tinh trùng, và nếu kích thước tinh
hoàn trên 10ml và nồng độ FSH bình thường thì tỷ lệ này là 75% [115].
Không chỉ dừng lại ở kỹ thuật chọc hút tinh trùng/tiêm tinh trùng vào
bào tương noãn. Các tác giả còn tiếp tục nghiên cứu trữ lạnh mẫu tinh trùng
để sử dụng cho lần sau. Jin và cộng sự (2006) đã tiến hành trữ lạnh mẫu
tinh trùng sau chọc hút chẩn đoán. Tác giả so sánh kết quả có thai giữa

41
nhóm tinh trùng trữ lạnh/rã đông với nhóm tinh trùng mới chọc hút. Kết
quả cho thấy tỷ lệ thụ tinh nhóm tinh trùng trữ lạnh cao hơn so với nhóm
tinh trùng tươi (84,05% vs 73,29%, p < 0,05), còn lại tỷ lệ có thai, tỷ lệ làm
tổ không khác nhau [116]. Nghiên cứu này tác giả chỉ mới bắt đầu thực
hiện trên 27 bệnh nhân và chưa tính được tỷ lệ sống sót sau rã đông.
Mặc dù có nhiều nghiên cứu về vô sinh không có tinh trùng nhưng
các nghiên cứu cũng chưa chỉ ra được phương pháp trích xuất tinh trùng
nào là tối ưu chính vì vậy Proctor và cộng sự (2010) tiến hành nghiên cứu
phân tích gộp so sánh các phương pháp trích xuất tinh trùng để đưa ra
khuyến cáo xem nên áp dụng kỹ thuật nào để trích xuất tinh trùng, tuy vậy
nghiên cứu này cũng chưa đưa ra được kết luận thỏa đáng. Trong nghiên
cứu này tác giả phân tích, so sánh 4 phương pháp PESA, MESA là hai
phương pháp lấy tinh trùng từ mào tinh và TESA (hoặc TEFNA), TESE là
hai phương pháp lấy tinh trùng từ tinh hoàn. Mặc dù số liệu không đủ để
đưa ra được kết luận nhưng tác giả cũng khuyến nghị nên chọn phương
pháp đơn giản và ít xâm lấn nhất để trích xuất tinh trùng [4].
Tại Việt nam Hồ Mạnh Tường và cộng sự báo cáo kết quả thụ tinh
trong ống nghiệm bằng phương pháp ICSI cho 37 cặp vợ chồng vô sinh do
tinh trùng yếu, kết quả có thai lâm sàng là 37,1% [117]. Ngoài ra, tại Việt
nam còn một số báo cáo về tỷ lệ thành công của phương pháp thụ tinh
trong ống nghiệm với các trường hợp mẫu tinh trùng yếu, ít và bất thường.
Tuy nhiên các nghiên cứu này chưa có tính chất hệ thống và với cỡ mẫu
nhỏ, phương pháp nghiên cứu chưa chặt chẽ. Chính vì vậy chúng tôi thiết
kế nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của phương pháp
PESA/ICSI.

42
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành 2 phương pháp là nghiên
cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp. Mỗi nghiên cứu chúng tôi lựa
chọn đối tượng tham gia với các tiêu chuẩn chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên
cứu cụ thể.
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu.
2.1.1.1. Cho mẫu nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Tất cả các nam giới vô sinh do không có tinh trùng (xét nghiệm tinh
dịch đồ hai lần).
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.1.2. Cho mẫu nghiên cứu can thiệp
- Các cặp vợ chồng vô sinh do không có tinh trùng, chọc hút tinh trùng
từ mào tinh qua da chẩn đoán có tinh trùng.
- Đồng ý điều trị bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm, tiêm
tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh trùng chọc hút từ mào tinh
(PESA/ICSI)
- Vợ dưới hoặc bằng 40 tuổi
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Cho mẫu nghiên cứu can thiệp
- Các trường hợp vợ vô sinh vì một trong các nguyên nhân sau:
+ Các trường hợp vô sinh do buồng trứng đáp ứng kém.
+ Các trường hợp rối loạn phóng noãn do prolactin máu cao.
+ Các trường hợp vô sinh do tử cung, buồng tử cung (u xơ tử cung,
polype buồng tử cung…)

43
+ Vợ trên 40 tuổi
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại
Trung tâm Hỗ trợ sinh sản bệnh viện Phụ sản trung ương trong thời gian từ
tháng 12/2009 đến 12/2012.
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu.
2.3.1. Cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang [118].
n = 2
2
)
2
/
1
(
)
p
.
(
q
.
p
Z



Trong đó: n là cỡ mẫu nghiên cứu.
p : là tỷ lệ nam giới vô sinh không có tinh trùng trong số nam giới vô sinh
bằng 15% theo nghiên cứu của Jarow [119].
q = 1-p; Z (1-/2)= 1,96 : hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% với  = 0,05.
.p : là độ chính xác mong muốn;  : là khoảng sai lệch tương đối cho phép
dao động từ 0,1-0,4. Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy  = 0,3.
Thay các giá trị vào công thức trên ta có n = 245 bệnh nhân. Thực tế chúng
tôi thu thập được tất cả 249 cặp vợ chồng đủ tiêu chuẩn vào tham gia
nghiên cứu.
2.3.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp [118].
 
p
p
m
N 






 1
96
,
1
2
Trong đó: N là cỡ mẫu nghiên cứu.
p là tỷ lệ thành công của phương pháp PESA/ICSI, trong nghiên cứu này là
tỷ lệ có thai.
m là hằng số, nếu lấy m = 0,1 và p là tỷ lệ thành công của phương pháp
PESA/ICSI theo nghiên cứu của Godwin là 34% [38].

44
Thay số vào công thức trên ta được 87 làm tròn số lấy mẫu nghiên cứu là
90 cặp vợ chồng. Trên thực tế chúng tôi thu thập được 170 cặp vợ chồng
vào tham gia nghiên cứu.
2.4. Phương pháp nghiên cứu.
- Phương pháp mô tả cắt ngang: nghiên cứu đặc điểm và các yếu tố liên
quan đến vô sinh do chồng không có tinh trùng
- Phương pháp tiến cứu can thiệp: đánh giá hiệu quả của phương pháp
PESA/ICSI các cặp vợ chồng vô sinh không có tinh trùng do tắc
nghẽn.
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.
2.4.1.1. Nghiên cứu mô tả.
Các cặp vợ chồng vô sinh do chồng không có tinh trùng  lựa chọn
tham gia nghiên cứu và tư vấn  đồng ý tham gia nghiên cứu  hỏi bệnh,
khám lâm sàng, xét nghiệm hormon (FSH, LH, testosterone) theo mẫu thu
thập số liệu.
2.4.1.2. Nghiên cứu can thiệp.
Chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA) để xác định xem có
tinh trùng không. Nếu chọc hút không có tinh trùng: chẩn đoán không có
tinh trùng không do tắc nghẽn (non-obstructive azoospermia). Dừng nghiên
cứu, tư vấn cho bệnh nhân điều trị bằng phương pháp bơm tinh trùng vào
buồng tử cung bằng tinh trùng hiến.
Nếu chọc hút có tinh trùng: chẩn đoán là không có tinh trùng do tắc nghẽn
(obstructive azoospermia). Các cặp vợ chồng này được điều trị bằng
phương pháp PESA/ICSI. Trường hợp mẫu tinh trùng chọc hút có mật độ
nhiều sẽ được tiến hành trữ lạnh để sử dụng thực hiện ICSI khi điều trị IVF
cho bệnh nhân.
Đánh giá hiệu quả của phương pháp qua các biến số tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ thai
sinh hoá, thai lâm sàng và tỷ lệ đẻ thai sống.

45
2.4.2. Quy trình nghiên cứu.

46
Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu
Các cặp vợ chồng vô sinh không có tinh
trùng (Azoospermia).
(n = 249)
Đồng ý tham gia nghiên cứu
Hỏi bệnh Khám lâm sàng Xét nghiệm
Chọc hút mào tinh qua da chẩn
đoán (PESA chẩn đoán)
Có tinh trùng
(n =170)
Không có tinh trùng
(n = 79)
Thụ tinh trong ống nghiệm với kỹ
thuật PESA/ICSI
(N =226 chu kỳ KTBT; 223 CK
chuyển phôi tươi & 29 CK chuyển
phôi trữ lạnh)
Đánh giá hiệu, yếu tố ảnh hưởng
qua các biến số nghiên cứu
Dừng nghiên cứu
Có kết quả
86 có thai 84 chưa có thai
Trữ lạnh mẫu tinh
trùng (n=26)

47
2.4.3. Các thăm khám và kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu.
2.4.3.1. Khám lâm sàng nam giới.
- Quan sát sẹo mổ vùng bẹn, đùi.
- Tinh hoàn: vị trí, kích thước tinh hoàn được ước lượng theo thể tích
tính bằng ml bằng cách khi khám tinh hoàn sẽ so sánh với mẫu tinh
hoàn có sẵn các thể tích từ 1ml đến 25 ml để ước lượng thể tích tinh
hoàn của bệnh nhân (hình 2.2).
Hình 2.2. Thước đo Prader
- Thừng tinh: sờ thấy ống dẫn tinh không, giãn tĩnh mạch thừng tinh
không.
2.4.3.2. Kỹ thuật chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA).
- Bệnh nhân nằm trên bàn thủ thuật, sát trùng bộ phận sinh dục, vùng
bẹn, đùi và tầng sinh môn.
- Trải khăn vô khuẩn che kín hai chân, bụng và tầng sinh môn, để hở
cơ quan sinh dục.
- Giữ tinh hoàn trong lòng bàn tay, cố định mào tinh bằng ngón cái và
ngón trỏ, làm căng da bìu vị trí mào tinh sẽ chọc kim.

48
- Dùng bơm tiêm 1ml, kim 23G, trong bơm tiêm có sẵn 0,3 ml môi
trường IVF, chọc vuông góc vào mào tinh, vừa hút vừa rút từ từ kim
ra để hút được tinh dịch từ ống mào tinh.
- Nhỏ dịch hút được vào đĩa Petri, quan sát dưới kính hiển vi soi nổi
với độ phóng đại vật kính 10 để tìm xem có tinh trùng không.
- Kết quả có tinh trùng được xác định theo quy định
- (+): 1 - 3 tinh trùng trên 1 vi trường
- (++): 4 – 10 tinh trùng trên 1 vi trường
- (+++): > 10 tinh trùng trên 1 vi trường
- Không có tinh trùng: không tìm thấy tinh trùng sau khi ly tâm
lấy cặn tìm tinh trùng.
2.4.3.3. Trữ lạnh/rã đông mẫu tinh trùng chọc hút từ mào tinh
Trong trường hợp mẫu tinh trùng chọc hút mào tinh chẩn đoán có
nhiều tinh trùng (+++) được lọc rửa để trữ lạnh theo quy trình trữ lạnh
tinh trùng.
Quy trình trữ lạnh:
- Pha thêm môi trường nuôi cấy vào dịch chọc hút từ mào tinh
- Cân bằng dịch với môi trường trữ lạnh sperm freeze theo tỷ lệ 1:1,
trộn đều tránh tạo bọt.
- Cho vào ống trữ lạnh đã được đánh dấu tên, mã số bệnh nhân, để
trong nhiệt độ phòng 5 phút.
- Cho vào máy chạy theo chương trình hạ nhiệt độ đã được cài sẵn
chương trình. Khi kết thúc nhúng ống trữ lạnh vào bình chứa ni tơ để
trữ lạnh.
Quy trình rã đông:
- Lấy ống chứa mẫu tinh trùng trữ lạnh ra khỏi bình trữ
- Cho ống trữ vào nước ấm 370
C và để cho rã đông trong thời gian 10-
15 phút

Luận Văn Nghiên Cứu Hiệu Quả Phương Pháp Tiêm Tinh Trùng Vào Bào Tương Noãn Bằng Tinh Trùng Lấy Từ Mào Tinh Trong Điều Trị Vô Sinh.docx

Luận Văn Nghiên Cứu Hiệu Quả Phương Pháp Tiêm Tinh Trùng Vào Bào Tương Noãn Bằng Tinh Trùng Lấy Từ Mào Tinh Trong Điều Trị Vô Sinh.docx

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Luận Văn Nghiên Cứu Hiệu Quả Phương Pháp Tiêm Tinh Trùng Vào Bào Tương Noãn Bằng Tinh Trùng Lấy Từ Mào Tinh Trong Điều Trị Vô Sinh.docx

Similar to Luận Văn Nghiên Cứu Hiệu Quả Phương Pháp Tiêm Tinh Trùng Vào Bào Tương Noãn Bằng Tinh Trùng Lấy Từ Mào Tinh Trong Điều Trị Vô Sinh.docx (20)

More from tcoco3199

More from tcoco3199 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Luận Văn Nghiên Cứu Hiệu Quả Phương Pháp Tiêm Tinh Trùng Vào Bào Tương Noãn Bằng Tinh Trùng Lấy Từ Mào Tinh Trong Điều Trị Vô Sinh.docx