luan van cat gan

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
NGUYỄN KIM KIÊN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM
PHẪU THUẬT CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI
LUẬN VĂN SAU ĐẠI HỌC

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
NGUYỄN KIM KIÊN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM
PHẪU THUẬT CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI
CHUYÊN KHOA: NGOẠI TỔNG QUÁT
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS Trần Công Duy Long

3. MỤC LỤC
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH................................................................... i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .........................................................................................ii
DANH MỤC BẢNG....................................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH...........................................................................................................v
DANH MỤC SƠ ĐỒ......................................................................................................... i
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................................... i
ĐẶT VẤN ĐỀ.....................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC.............................................................................................................3
1.2. CÁC NGUYÊN NHÂN UNG THƯ GAN...............................................................3
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ...........................................4
1.3.1. Vấn đề chẩn đoán xác định bệnh UTTBG hiện nay ........................................4
1.3.2. Lâm sàng...............................................................................................................5
1.3.3. Cận lâm sàng vai trò của các chất chỉ điểm ung thư......................................5
1.3.4. Các hướng dẫn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan.................................9
1.3.5. Đánh giá giai đoạn của ung thư biểu mô tế bào gan................................... 12
1.4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN................................................................... 15
1.4.1. Các phương pháp điều trị UTTBG ................................................................. 15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................................. 41
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh....................................................................................... 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................... 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................................... 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................................... 41
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................................... 42

4. 2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU............................................... 42
2.3.1. Phương tiện nghiên cứu ................................................................................. 42
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật.................................................................................... 42
2.3.3. Quy trình phẫu thuật......................................................................................... 43
2.3.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu................................................................................... 62
2.3.5. Xử lý sốliệu ....................................................................................................... 70
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................. 71
3.1. Đặc điểm dẫn số mẫu ............................................................................................... 71
3.1.1. Giới tính ............................................................................................................. 71
3.1.2. Tuổi..................................................................................................................... 72
3.1.3. Tình trạng viêm gan.......................................................................................... 72
3.1.4. Số lượng tiểu cầu .............................................................................................. 72
3.1.5. Các chỉ số sinh hóa trước mổ.......................................................................... 73
3.1.6. Điểm số Child-Pugh ......................................................................................... 74
3.1.7. AFP ..................................................................................................................... 74
3.1.8. Đánh giá nguy cơ phẫu thuật.......................................................................... 75
3.2. Đặc điểm ung thư tế bào gan ................................................................................... 76
3.2.1. Số lượng u .......................................................................................................... 76
3.2.2. Kich thước khối U............................................................................................. 76
3.2.3. Tính chất vỏ bao................................................................................................ 77
3.2.4. Tổn thương kèm theo trước phẫu thuật.......................................................... 77
3.2.5. Giải phẫu bệnh khối U ..................................................................................... 78
3.3. Kết quả phẫu thuật .................................................................................................... 78
3.3.1. Phương pháp cắt gan ....................................................................................... 78
3.3.2. Loại cắt gan ....................................................................................................... 79
3.3.3. Thời gian cắt gan và lượng máu mất.............................................................. 80
3.3.4. Truyến máu trong mổ....................................................................................... 80
3.3.5. Tai biến trong mổ.............................................................................................. 81
3.3.6. Phân tích liên quan giữa kích thước khối u và AFP..................................... 81
3.3.7. Phân tích liên quan giữa số u và AFP............................................................ 82

5. 3.3.8. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và thời gian phẫu thuật.................. 82
3.3.9. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và lượng máu mất............................ 83
3.3.10. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và truyền máu................................ 83
3.4. Kết quả sau mổ.......................................................................................................... 84
3.4.1. Thời gian nằm viện........................................................................................... 84
3.4.2. Biến chứng sớm sau mổ.................................................................................... 84
3.5. Thời gian sống còn toàn bộ và thời gian sống còn không bệnh.......................... 85
3.5.1. Thời gian sống còn toàn bộ............................................................................. 85
3.5.2. Thời gian sống còn không bệnh...................................................................... 85
3.5.3. Các yếu tố ảnh hưởng thời gian sống còn ..................................................... 86
3.5.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn không bệnh......................... 90
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 97
4.1. Đặc điểm dân số mẫu ............................................................................................... 97
4.1.1. Giới tính và tuổi................................................................................................ 97
4.1.2. Tình trạng viêm gan siêu vi ............................................................................. 98
4.1.3. Tiểu cầu và chỉ số sinh hóa trước phẫu thuật............................................... 98
4.1.4. AFP ..................................................................................................................... 99
4.1.5. Đặc điểm khối u...............................................................................................101
4.1.6. Lựa chọn Bệnh nhân phẫu thuật...................................................................102
4.2. Kết quả trong mổ.....................................................................................................104
4.2.1. Thời gian phẫu thuật......................................................................................104
4.2.2. Lượng máu mất và truyền máu trong mổ.....................................................105
4.2.3. Tai biến trong mổ............................................................................................106
4.3. Kết quả sau phẫu thuật ...........................................................................................109
4.3.1. Thời gian nằm viện.........................................................................................109
4.3.2. Biến chứng sau mổ..........................................................................................109
4.4. Tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật ................................................................................112
4.5. Thời gian sống không bệnh sau mổ......................................................................115
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ..........................................................................................120
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

6. LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ một công trình khoa học nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Kim Kiên

7. ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD): Hiệp hội Nghiên
cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ
American Joint Committee on Cancer (AJCC): Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ
Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL): Hiệp hội Nghiên cứu
Gan Châu Á Thái Bình Dương
Clinic Liver Cancer (BCLC): Trung tâm Ung thư Gan Barcelona
Cancer of the Liver Italian Program (CLIP): Chương trình Ung thư Gan của Ý
Computed Tomography Scan (CT scan): Chụp cắt lớp điện toán
European Association for the Study of the Liver (EASL): Hiệp hội nghiên cứu bệnh
gan Châu Âu
European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC): Tổ chức
nghiên cứu và điều trị Ung thư Châu Âu
Hepatocellular carcinoma (HCC): Ung thư tế bào gan
Magnetic Resonance Imaging (MRI): Hình ảnh cộng hưởng từ
Radiofrequency Ablation (RFA): Hủy u bằng sóng cao tần
Transcatheter Arterial Chemo Embolization (TACE): Bơm hóa chất và làm tắc
động mạch nuôi khối u
Transarterial Embolization (TAE): Làm tắc động mạch

8. DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AASLD: American Association for the Study of Liver Diseases
AFP: Alpha-feto-protein
AJCC: American Joint Committee on Cancer
ALT: Alanine Amino Transferase
APASL: Asian Pacific Association for the Study of the Liver
AST: Aspartate aminotransferase
BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer
BN: Bệnh nhân
CCLĐT: Chụp cắt lớp điện toán
CHT: Cộng hưởng từ
CLIP: Cancer of the Liver Italian Program
EASL: European Association for the Study of the Liver
EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer FNH :
Focal Nodula Hyperplasia
GĐ: Giai đoạn
HPT: Hạ phân
RFA: Radiofrequency ablation
TACE: Transcatheter Arterial Chemo Embolization
TAE: Trans Arterial Chemo Embolization
TH: Trường hợp
TMC: Tĩnh mạch cửa
UTTBG: Ung thư tế bào gan
TALTMC: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
TM : tĩnh mạch , TDMP : Tràn dịch màng phổi

9. DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Giá trị của AFP trong chẩn đoán UTTBG......................................................6
Bảng 1. 2. Một số phân loại giai đoạn cho ung thư biểu mô tế bào gan.................... 13
Bảng 1. 3. Phân loại giai đoạn BCLC............................................................................ 14
Bảng 1. 4. Phân loại chức năng gan theo CP. .............................................................. 34
Bảng 1. 5. Phân loại năng lực hoạt động BN theo ECOG. ......................................... 36
Bảng 2. 1. Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC ......................................................... 65
Bảng 3. 1. Phân bố giới tính............................................................................................ 71
Bảng 3. 2. Phân bố theo nhóm tuổi ................................................................................ 72
Bảng 3. 3. Tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi .............................................................. 72
Bảng 3. 4. Số luợng tiểu cầu ........................................................................................... 73
Bảng 3. 5. Chỉ số sinh hóa trước mổ.............................................................................. 73
Bảng 3. 6. Chức năng gan theo Child-Pugh.................................................................. 74
Bảng 3. 7. Lượng AFP trong máu .................................................................................. 75
Bảng 3. 8. Phân độ ASA.................................................................................................. 75
Bảng 3. 9. Số lượng u....................................................................................................... 76
Bảng 3. 10. Kích thuốc khồi u ........................................................................................ 76
Bảng 3. 11.Tính chất vỏ bao ........................................................................................... 77
Bảng 3. 12. Tổn thương kèm theo khối u trước phẫu thuật ........................................ 77
Bảng 3. 13. Giải phẫu bệnh khối u ................................................................................. 78
Bảng 3. 14. Phương pháp cắt gan ................................................................................... 78
Bảng 3. 15. Loại cắt gan .................................................................................................. 79
Bảng 3. 16. Thời gian cắt gan và lượng máu mất......................................................... 80
Bảng 3. 17. Truyền máu trong mổ.................................................................................. 80
Bảng 3. 18. Tai biến trong mổ ........................................................................................ 81
Bảng 3. 19. Phân tích liên quan giữa kích thước khối u và AFP................................ 81

10. Bảng 3. 20. Phân tích liên quan giữa số u và AFP ....................................................... 82
Bảng 3. 21. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và thời gian phẫu thuật ............... 82
Bảng 3. 22. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và lượng máu mất........................ 83
Bảng 3. 23. Phân tích liên quan giữa loại cắt gan và truyền máu............................... 83
Bảng 3. 24.Biến chứng sớm sau mổ............................................................................... 84

11. DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Hình ảnh của UTTBG trên MSCT..................................................................8
Hình 1. 2. Phân chia gan theo Couinaud ...................................................................... 22
Hình 1. 3. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng.............................................................. 23
Hình 1. 4. Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng ................................................. 25
Hình 1. 5. Cắt gan kiểu Lortat-Jacob ............................................................................ 26
Hình 1. 6. Phương pháp cắt gan theo Bismuth............................................................ 27
Hình 1. 7. Cây cuống Glisson ......................................................................................... 28
Hình 1. 8. Ranh giới phân thùy gan ............................................................................... 30
Hình 1. 9. Đơn vị hình nón theo Takasaki .................................................................... 31
Hình 2. 1. Đánh dấu và cắt nhu mô gan......................................................................... 45
Hình 2. 2. Kiểm soát cuống Glisson phải...................................................................... 47
Hình 2. 3.BN Nguyễn Văn T. Cắt gan phải, SHS : 17060294 .................................. 48
Hình 2. 4. Kiểm soát cuống Glisson trái........................................................................ 49
Hình 2. 5. BN Phạm Quốc M. Cắt gan trái, SHS: 15061153...................................... 49
Hình 2. 6. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 4 và phân thuỳ trước.................. 51
Hình 2. 7. BN Trần Thị B. cắt gan trung tâm, SBA : 15005324................................ 51
Hình 2. 8. BN Nguyễn K. Cắt thùy gan trái, SBA: 181955987.................................. 52
Hình 2. 9. Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ sau .................................................... 53
Hình 2. 10. Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ trước............................................... 54
Hình 2. 11. BN Phạm Văn B. Đánh dấu diện cắt phân thùy trước, SBA: 18000591
............................................................................................................................................. 55
Hình 2. 12. Ranh giới hạ phân thùy II – III. [9]............................................................ 56
Hình 2. 13. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 5.................................................. 58
Hình 2. 14. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 6.................................................. 59
Hình 2. 15. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 7.................................................. 61
Hình 2. 16. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 8.................................................. 62

12. DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1. 1. Sơ đồ chẩn đoán theo Hướng dẫn AASLD năm 2010................................9
Sơ đồ 1. 2. Chẩn đoán UTTBG của EASL - EORCT 2018 [85]................................ 10
Sơ đồ 1. 3. Sơ đồ chẩn đoán theo hướng dẫn APASL năm 2017 [32] ...................... 11
Sơ đồ 1. 4. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTTBG của Bộ Y tế Việt Nam......... 12
Sơ đồ 1.5. Hướng dẫn điều trị của Hội UTTBG Barcelona ........................................ 18
Sơ đồ 1. 6. Hướng dẫn điều trị của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình
Dương [81]........................................................................................................................ 19
Sơ đồ 1. 7. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị carcinôm tế bào gan của BYT Việt
Nam (2020)[4]................................................................................................................... 20
Sơ đồ 1. 8. Sự thay đổi bilirubin và tỷ lệ prothrombin sau mổ cắt gan ..................... 40

13. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu Đồ 3. 1. Số ngày nằm viện..................................................................................... 84
Biểu Đồ 3. 2. Thời gian sống còn toàn bộ..................................................................... 85
Biểu Đồ 3. 3. Thời gian sống còn không bệnh ............................................................. 86
Biểu Đồ 3. 4. Thời gian sống còn theo kích thước khối u........................................... 86
Biểu Đồ 3. 5. Thời gian sống còn theo sô lượng U...................................................... 87
Biểu Đồ 3. 6. Thời gian sống còn theo AFP ................................................................. 88
Biểu Đồ 3. 7. Thời gian sống còn theo độ biệt hóa khối U......................................... 88
Biểu Đồ 3. 8. Thời gian sống còn có thương tổn kèm theo ........................................ 89
Biểu Đồ 3. 9. Liên quan sống không bệnh với kích thước u....................................... 90
Biểu Đồ 3. 10. Liên quan sống không bệnh với số lượng U....................................... 91
Biểu Đồ 3. 11. Liên quan sống không bệnh với vỏ bao U .......................................... 92
Biểu Đồ 3. 12. Liên quan sống không bệnh với AFP .................................................. 93
Biểu Đồ 3. 13. Liên quan sống không bệnh với độ biệt hóa khối U.......................... 94
Biểu Đồ 3. 14. Liên quan sống không bệnh với truyền máu....................................... 95
Biểu Đồ 3. 15. Liên quan sống không bệnh vớithương tổn kèm theo ....................... 96

14. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế Giới (GLOBOCAN 2020), ung thư tế bào
gan (UTTBG) là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ sáu trong các loại ung
thư trên toàn thế giới và là nguyên nhân tử vong xếp thứ hai trong các nguyên nhân
tử vong do ung thư (sau ung thư phổi). Hàng năm, trên thế giới có khoảng 900.000
trường hợp ung thư tế bào gan mới được phát hiện và khoảng 830.000 người tử
vong vì bệnh lý này. Tỉ lệ mắc mới tương đương tỉ lệ tử vong cho thấy ung thư gan
là một vấn đề nghiêm trọng [60], [97], [121]. Tỉ lệ ung thư tế bào gan cao ở Châu
Á, Châu Âu, Châu Phi nhất là những vùng có xuất độ nhiễm vi rút viêm gan B và vi
rút viêm gan C cao, thống kê của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ung thư biểu
mô tế bào gan tại các vùng rất khác nhau: Châu Á chiếm 72.5%, Châu Âu chiếm
9.8%, trong khi đó Bắc Mỹ 2%. Hầu hết xuất hiện trên nền bệnh gan mạn tính (80%
- 85%) [30], [69]. Việt Nam hiện vẫn là nước có tỉ lệ UTTBG rất cao. Theo nghiên
cứu của Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự tại thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2003-
2004, UTTBG đứng hàng thứ hai ở nam và đứng hàng thứ năm ở nữ trong 10 loại
ung thư thường gặp nhất[7]. Hiện nay, Theo GLOBOCAN 2020 tại Việt Nam
UTTBG đứng hàng thứ 1 trong các loại ung thư về số ca mắc mới và số ca tử vong
[97]. Do đó, UTTBG là vấn đề cần được quan tâm tại Việt Nam. Tuy nhiên vì bệnh
nhân đến khám muộn nên UTTBG thường vào giai đoạn trễ.
Hiện tại, có nhiều phương pháp điều trị triệt để ung thư tế bào gan như ghép gan,
phẫu thuật cắt gan, các phương pháp điều trị tại chỗ như tiêm chất hóa học (axít
acetic, ethanol hay nước nóng) hoặc làm thay đổi nhiệt độ khối u (dùng năng lượng
sóng tần số Radio (RFA), vi sóng, tia laser, liệu pháp đông lạnh). Mặc dù ghép gan
đã đạt được nhiều tiến bộ tại Việt Nam, tuy nhiên vẫn chưa phổ biến do kỹ thuật
phức tạp, chi phí cao. Bên cạnh đó, đa số trường hợp đến bệnh viện khám, UTTBG
ở giai đoạn u có kích thước lớn hoặc nhiều u, nên RFA không đạt kết quả như mong

15. 2
muốn. Ngày nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, khả
năng đánh giá chức năng gan trước mổ, dụng cụ phẫu thuật, kỹ thuật mổ và hồi sức,
phẫu thuật cắt gan ngày càng thu được kết quả tốt hơn với tỉ lệ tai biến, biến chứng
và tử vong đã giảm một cách đáng kể [115], [118]. Do đó, cắt gan là phương pháp
điều trị triệt để thường được áp dụng và hiệu quả [29], [82].
Trên thế giới và Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật cắt
gan điều trị UTTBG theo các phương pháp cắt gan của Lortat Jacob, Tôn Thất
Tùng, Takasaki. Hiện nay, Các trung tâm đã có những công trình báo cáo về cắt gan
nội soi như của tác giả Nguyễn Hoàng Bắc (2008), Đỗ Mạnh Hùng (2014), Trần
Công Duy Long (2016). Theo một số báo cáo của các tác giả Văn Tần, Đoàn Hữu
Nam, Lê Lộc, Nguyễn Quang Nghĩa, Nguyễn Đức Thuận, tỉ lệ biến chứng chứng
dao động từ 4,9% đến 22,1% và tỉ lệ tử vong từ 0,47% đến 4,5%[1], [5], [6], [9],
[10], [17]. Riêng nghiên cứu của Nguyễn Đức Thuận (2019) không có trường hợp
tử vong chu phẫu [9].
Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt để UTTBG, tuy nhiên tỉ lệ tai
biến, biến chứng và tái phát còn cao, vẫn là một kỹ thuật khó khi triển khai tại các
tuyến cơ sở. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật
cắt gan điều trị UTTBG tại Bệnh viện đa khoa Đồng Nai” nhằm mục tiêu :
1. Đánh giá các tai biến biến chứng trong và sau mổ cắt gan điểu trị ung thư tế bào
gan tại Bệnh Viện Đa khoa Đồng Nai.
2. Đánh giá kết quả sống còn và tái phát sau phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế
bào gan tại Bệnh Viện Đa khoa Đồng Nai.

16. 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC
UTTBG là bệnh ác tính nguyên phát thường gặp nhất ở gan, chiếm tỷ lệ khoảng
80%. Globocan 2020, ung thư tế bào gan đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thư
trên toàn thế giới và là nguyên nhân tử vong xếp thứ hai trong các nguyên nhân tử
vong do ung thư (sau ung thư phổi).
Theo những báo cáo của các quốc gia trên thế giới, tỉ lệ mắc bệnh UTTBG cao ở
Châu Á (Trung Quốc, Nhật, Hàn Quốc,.) và Châu Phi (Hazare, Zimbabwe,
Gharbiah, Ai Cập…), chiếm khoảng 85% số ca mắc mới[85]. tỉ lệ mắc bệnh trung
bình ở những nước trung tâm Châu Âu (Ý, Pháp, Switzeland, Greece) và thấp (<
10/100000 dân) ở vùng Bắc Âu, Bắc Mỹ và Nam Mỹ[69].
Tại Việt Nam, Theo Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự tại thành phố Hồ Chí Minh
nghiên cứu vào năm 2003-2004, UTTBG đứng hàng thứ hai ở nam (xuất độ 25,3 /
100.000 dân/ năm) và đứng hàng thứ 5 ở nữ (5,9 / 100.000 dân/ năm) trong 10 loại
ung thư thường gặp nhất [7]. Hiện nay, Theo GLOBOCAN 2020 tại Việt Nam
UTTBG đứng hàng thứ 1 trong các loại ung thư về số ca mắc mới và số ca tử vong.
Việc tăng về số lượng ca mắc mới và số ca mắc mới tương đương với số ca tử vong,
nên UTTBG là vấn đề sức khỏe đáng quan tâm và nhiều thách thức ở nước ta.
1.2. CÁC NGUYÊN NHÂN UNG THƯ GAN
Ung thư biểu mô tế bào gan liên quan chặt chẽ đến viêm gan mạn do vi rút viêm
gan B (HBV), vi rút viêm gan C (HCV) và xơ gan. Nhiều nghiên cứu cho thấy
những vùng có viêm gan vi rút B mạn lưu hành cao nhất thì có tỉ lệ UTTBG cao
nhất [75]. Do tác động của HBV hay HCV, tế bào gan bị tổn thương mạn tính, viêm
nhiễm và tăng mức độ thay đổi tế bào gan, xuất hiện đáp ứng tái sinh và xơ hóa dẫn
đến xơ gan, sau đó có sự đột biến trong tế bào gan dẫn đến UTTBG. Tình trạng

17. 4
nhiễm HBV kéo dài gây ra hiện tượng viêm, tăng mức độ thay đổi ở tế bào gan và
gây ra xơ gan. Hơn nữa, trong suốt giai đoạn nhiễm kéo dài 10-40 năm, có thể bộ
gien của HBV hòa nhập vào nhiễm sắc thể của tế bào gan, dẫn đến tính không ổn
định về di truyền, gây ra đột biến điểm, đứt đoạn, chuyển vị và sắp xếp tại nhiều vị
trí nơi mà bộ gen vi rút được đặt vào DNA của các tế bào gan một cách ngẫu nhiên.
HBx protein được tạo ra từ gen vi rút, giải mã các yếu tố kích hoạt trong suốt thời
gian nhiễm vi rút kéo dài, điều này có thể tăng sự biểu lộ của gien điều hòa tăng
trưởng liên quan đến chuyển thành ác tính của tế bào gan.
Tình trạng nhiễm HCV kéo dài, viêm nhiễm, tổn thương tế bào gan, tái sinh và
xơ gan có thể góp phần tạo UTTBG [57].
Rượu cũng là nguyên nhân gây xơ gan, có thể dẫn đến UTTBG nhưng ảnh
hưởng sinh ung trực tiếp của rượu đối với tế bào gan chưa được chứng minh [69].
Aflatoxin được tạo ra từ Aspergillus parasiticus và Aspergillus flavus trong các
thức ăn bị ẩm mốc như ngũ cốc, gạo cũng góp phần gây UTTBG. Aflatoxin chuyển
hóa tại gan tạo ra các chất trung gian, chúng kết hợp chọn lọc với guanine trên DNA
của tế bào gan. Vài nghiên cứu cho rằng Aflatoxin B1 gây ra đột biến điểm nối kết
guanine – thymine đặc hiệu trên mã di truyền 249 của gien triệt u p53, đột biến này
không hoạt hóa protein p53 dẫn đến tế bào sinh sản nhanh không được điều hòa,
điều này góp phần vào sinh bệnh học của UTTBG [58].
Bệnh ứ sắt, thiếu alpha-1-antitrypsin và ứ mật nguyên phát liên quan đến
UTTBG, nhưng cơ chế chưa được biết rõ[18].
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
1.3.1. Vấn đề chẩn đoán xác định bệnh UTTBG hiện nay
UTTBG thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng cho đến khi bệnh ở giai
đoạn trễ. Đây cũng chính là nguyên nhân mà trước đây bệnh ung thư gan thường bị

18. 5
chẩn đoán muộn, tỉ lệ điều trị triệt để thấp. Hiện nay, nhờ sự hiểu biết rõ hơn về các
yếu tố nguy cơ, sự phổ biến của các chương trình tầm soát ung thư, sự hỗ trợ của
phương tiện chẩn đoán hình ảnh, UTTBG được chẩn đoán sớm và chính xác hơn.
1.3.2. Lâm sàng
Giai đoạn sớm không có triệu chứng, hoặc tình cờ phát hiện, hoặc bị phát hiện
trong hội chứng suy tế bào gan, TALTMC,……
Ở giai đoạn muộn có thể có đau vùng thượng vị hay hạ sườn phải, sụt cân, chán
ăn hay phát hiện khối u vùng thượng vị hay hạ sườn phải.
Nghiên cứu hồi cứu của Akande Oladimeji trên 53 bệnh nhân Nigeria từ 35-73
tuổi bị UTTBG dạng lan tỏa hay đa u cho thấy 100% có sụt cân, 86,8% mệt, 77,4%
vàng da, đầy bụng 88,7%, ngứa 5,7%, khó ngủ 58,5%, thiếu máu 84,9%, báng bụng
86,8%, gan to 100% và gan lách to 28,3% [116].
Bệnh nhân có thể có triệu chứng của các biến chứng như xuất huyết nội do u gan
vỡ, đau nhức xương do di căn xương, vàng da do u chèn ép đường mật hay các triệu
chứng của hội chứng cận ung thư như tăng canxi máu, đa hồng cầu, hạ đường huyết
và tiêu chảy. Hạ đường huyết thường gặp ở bệnh nhân có khối u gan to (4-27%), đa
số trường hợp là do phóng thích yếu tố tăng trưởng giống insulin II (IGF–II). Vài
bệnh nhân UTTBG có thể bị viêm đa cơ, ly giải cơ vân.
Nghiên cứu của Shinn-Jang Hwang trên 1154 bệnh nhân UTTBG phát hiện
2,7% có tăng tiểu cầu (> 400K/ml) do sự sản xuất quá mức human thrombopoietin,
có liên quan đến thể tích u lớn và nồng độ AFP cao [49].
1.3.3. Cận lâm sàng vai trò của các chất chỉ điểm ung thư
a). Alpha – Feto Protein (AFP)
AFP là một loại protein do tế bào gan tiết ra trong Giai đoạn nhau thai. Ở người
lớn, khi chất này có nồng độ cao trong máu gợi ý UTTBG xuất hiện. Tuy nhiên,

19. 6
nồng độ AFP cũng tăng cao trong một số trường hợp: viêm gan mạn tính, ung thư
tinh hoàn, ung thư tế bào ống mật....
Trước đây, nồng độ AFP huyết thanh trên 400 ng/ml được coi là mốc chẩn đoán
của UTTBG trong bệnh nhân xơ gan có tổn thương gan khu trú. Nhưng hiện tại,
nồng độ AFP không còn giá trị quyết định chẩn đoán. Tại thời điểm chẩn đoán khối
u AFP chỉ có giá trị tiên lượng. Lý do là các khối u biệt hóa cao thì AFP thấp và
bệnh nhân với AFP bình thường có một tỷ lệ xâm lấn mạch máu thấp hơn.
Một nghiên của Taketa và Hirai trên 239 bệnh nhân bị viêm gan mạn tính, 277
bệnh nhân xơ gan và 95 bệnh nhân UTTBG, độ nhạy cảm chẩn đoán UTTBG của
AFP là 79% và 52,6% ở mức 20 ng/ml và 200 ng/ml tương ứng với độ đặc hiệu
tương ứng là 78% và 99,6% [98].
Theo APASL năm 2017, với khối u nhỏ hơn 5 cm, độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị
tiên đoán dương của AFP như sau:
Bảng 1.1. Giá trị của AFP trong chẩn đoán UTTBG
Giá trị AFP (ng/ml) Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị tiên đoán dương
20 49% - 71% 49% - 86% 1,28 - 4,03
200 04% - 31% 76% - 100% 1,13 - 54,25
b). Một số chất chỉ điểm UTTBG khác
Des Gama Carboxy Protrombin (DCP), Lens culinaris agglutinin-reactive
fraction of AFP (AFP-L3), Glypican-3 (GPC3) là những chất dùng để chỉ điểm ung
thư gần đây. Các nghiên cứu cho thấy cả 3 chất chỉ điểm trên đều hữu dụng trong
việc chẩn đoán HCC kich thước nhỏ, di căn, xâm lấn mạch máu nha cũng như theo

20. 7
dõi đáp ứng điều trị và tình trạng tái phát của UTTBG vì có độ đặc hiệu cao hơn
AFP toàn phần[81], [85], [99], [123].
1.3.3.2. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh
a). Siêu âm
Siêu âm là phương tiện cận lâm sàng có vai trò quan trọng nhất trong việc tầm
soát phát hiện ung thư.
Siêu âm trắng đen là phương tiện chẩn đoán tổn thương gan được sử dụng nhiều
nhất do sự thông dụng và chi phí thấp. Tuy nhiên, độ nhạy của siêu âm trong việc
phát hiện các nốt UTTBG khá dao động trong khoảng từ 20% đến 72% và độ đặc
hiệu khoảng 90% [29], [81], [85].
b). Chụp cắt lớp điện toán và hình ảnh cộng hưởng từ
UTTBG được cung cấp máu chủ yếu bởi động mạch gan và được xem là khối u
tăng sinh mạch máu. Hình ảnh điển hình của UTTBG là hình ảnh bắt thuốc thì động
mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn trên chụp cắt lớp điện toán (CLVT)
hay cộng hưởng từ (CHT). Dựa vào đặc tính này, các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh có thể phát hiện và xác định UTTBG tương đối chính xác. Theo khuyến cáo của
các hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới, khi khối u gan biểu hiện tính chất
điển hình như trên, chẩn đoán UTTBG có thể được xác định mà không cần sinh
thiết[45], [81], [85] .Người ta nghi nhận, CHT ưu việt hơn CLVT trong việc phát
hiện UTTBG, đặc biệt các tổn thương có kích thước nhỏ hơn 2 cm[71].

21. 8
Hình 1. 1. Hình ảnh của UTTBG trên MSCT
NC: Không tiêm thuốc AP: thì động mạch
PVP: thì tĩnh mạch DP: thì muộn
Không phải UTTBG nào cũng có hình ảnh điển hình. Các trường hợp không có
hình ảnh điển hình trên một phương tiện chẩn đoán hình ảnh duy nhất CLVT hoặc
CHT, theo Hiệp Hội Nghiên Cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) đề nghị sử dụng
thêm một phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác CHT hoặc CLVT để đánh giá thêm.
Khalili và cộng sự nhận thấy trong trường hợp chỉ sử dụng 1 phương tiện chẩn đoán
thì độ đặc hiệu chẩn đoán UTTBG (91-99%) tương tự như 2 phương tiện chẩn đoán
(91-100%) nhưng độ nhạy cao hơn (74 -89% so với 53-62%)[59]. Tuy nhiên, nếu
tổn thương vẫn có hình ảnh không điển hình trên cả hai phương tiện chẩn đoán hình

22. 9
ảnh, sinh thiết u gan được đề nghị. APASL đề nghị sử dụng các chất tương phản
đặc hiệu tế bào Kupffer để mô tả các đặc điểm đặc trưng của tổn thương. Người ta
ghi nhận rằng mật độ tế bào Kupffer giảm với theo sự giảm biệt hóa của nốt xơ gan.
Có 2 chất tương phản dựa vào đặc tính này. Một là chất tương phản âm thế hệ thứ
hai chứa vi bóng khí perfluorobutane (Sonazoid, GE Healcare) của Nhật Bản. Một
chất khác là chất tương phản từ superparamagnetic iron oxide (SPIO) cụ thể là
ferucarbotran (Resovist, Bayer) và ferumoxide (Feridex, AMAG Phamaceuticals).
Vì mô gan bình thường chứa các tế bào Kupffer, các khối u ác tính có thể được
phân biệt với vùng gan quanh u do chúng không chứa tế bào Kupffer.
1.3.4. Các hướng dẫn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
1.3.4.1. Theo hướng dẫn của Hiệp Hội Nghiên Cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ
(AASLD)
Theo hướng dẫn của AASLD, bất kỳ tổn thương lớn hơn 1 cm có hình ảnh điển
hình của UTTBG có thể được coi là UTTBG và điều trị mà không cần sinh thiết.
Sơ đồ 1. 1. Sơ đồ chẩn đoán theo Hướng dẫn AASLD năm 2010
“Nguồn: Bruix J., Sherman M., 2011”[29]

23. 10
1.3.4.2. Phác đồ chẩn đoán UTTBG của EASL và EORCT 2018
Ở những bệnh nhân xơ gan việc chẩn đoán Ung thư gan thường được dựa vào
hình ảnh học, ở những bệnh nhân có nốt ở gan trên nền gan lành sinh thiết được áp
dụng khi vẫn chưa xác định được rõ bản chất của thương tổn, đặc biệt với các u nhỏ
hơn 2cm khả năng chẩn đoán của hình ảnh học thấp hơn. Các biến chứng của sinh
thiết gan là thấp và có thể xử trí được nên đó không phải là lý do bỏ qua sinh thiết
gan, đặc biệt Đối với bệnh nhân không xơ gan thì việc dựa vào hình ảnh học đơn
thuần là không đủ trong chẩn đoán HCC. Sinh thiết được khuyền cáo và có lợi thế
bổ sung thêm thông tin về mô bệnh học[85]
Sơ đồ 1. 2. Chẩn đoán UTTBG của EASL - EORCT 2018 [85]

24. 11
1.3.4.3. Theo hướng dẫn Hiệp Hội Nghiên Cứu Bệnh Gan Châu Á Thái Bình
Dương (APASL) 2017
Sơ đồ 1. 3. Sơ đồ chẩn đoán theo hướng dẫn APASL năm 2017 [32]

25. 12
1.3.4.4. Phác đồ chẩn đoán-điều trị UTTBG của Bộ Y tế Việt Nam (2020)
Sơ đồ 1. 4. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTTBG của Bộ Y tế Việt Nam.
"Nguồn: Bộ Y Tế Việt Nam, 2020"[4]
1.3.5. Đánh giá giai đoạn của ung thư biểu mô tế bào gan
Chẩn đoán giai đoạn UTTBG để xác định tình trạng tiến triển của bệnh, từ đó
đánh giá tiên lượng và chọn lựa cách điều trị phù hợp cho BN.
Không giống các loại ung thư khác, hầu hết UTTBG xuất hiện trên nền gan viêm
mạn tính và xơ hóa, nên chẩn đoán giai đoạn cần căn cứ vào nhiều yếu tố: tình trạng
khối u, chức năng gan và thể trạng của BN
Các phân loại được sử dụng phổ biến để đánh giá giai đoạn bệnh như: Okuda,
bảng phân loại Barcelona (BCLC), hay phân loại của chương trình ung thư gan
Italia (CLIP) được trình bày trong Bảng 1.2. Bảng phân loại Okuda tiên lượng dựa
vào các tiêu chí kích thước u và chức năng gan, cách đánh giá này rất có giá trị đối
với các khối u lớn ở giai đoạn muộn song không phù hợp với các khối u nhỏ giai
đoạn sớm.

26. 13
Bảng 1. 2. Một số phân loại giai đoạn cho ung thư biểu mô tế bào gan
Phân độ OKUDA
(-) (+) Giai đoạn
Kích thước U <50% gan >50% gan I: không yếu tố nguy cơ
(+)
II: 1-2 yếu tố (+)
III: 3-4 yếu tố (+)
Cổ chướng không Có
Bilirubin <3mg/dL >3mg/dL
Albumin huyết thanh >3mg/dL <3mg/dL
Thời gian sống trung bình không điều trị giai đoạn I, II, III theo lần lượt 8,3
năm, 2 năm, 0,7 năm
Phân loại CLIP
Điểm
Child -
Pugh
Khối U AFP
Huyết khối
tĩnh mạch
cửa
0 A Nốt ≤ 50% gan <400mg/dl Không
1 B Nhiều nốt ≤ 50%
gan
≥400mg/dl Có
2 C Khối ≥ 50%
Thời gian sống trung bình lần lượt là 36,22,9,7,3 tháng cho tổng điểm CLIP
tương ứng 0,1,2,3, và 4-6 điểm.
“Nguồn: Theo El-Sera”[36]

27. 14
Hiện nay, phân loại UTTBG của trung tâm ung thư gan Tây Ban Nha
(BCLC) có khuynh hướng được sử dụng phổ biến. BCLC chia UTTBG thành 5 giai
đoạn, ưu điểm phân độ nặng dần dựa trên 3 tiêu chí chính là chức năng gan, số
lượng, kích thước tổn thương và thể trạng người bệnh, trở thành công cụ hướng dẫn
tiên lượng UTTBG tốt. BCLC được sử dụng khá phổ biến trong thực hành lâm sàng
do có liên hệ giữa giai đoạn bệnh và các lựa chọn điều trị tương ứng cho từng giai
đoạn.
Bảng 1. 3. Phân loại giai đoạn BCLC.
Giai đoạn BCLC PS Đặc điểm u Chức năng gan
A: Sớm
A1 0
Đơn độc ≤
5cm
Áp lực TMC bình thường
Bilirubin máu bình
thường
A2 0
Đơn độc ≤
5cm
Tăng áp lực TMC
Bilirubin máu bình
thường
A3 0
Đơn độc ≤
5cm
Áp lực TMC bình thường
Tăng bilirubin máu
A4 0
Số u ≤ 3 và u
< 3cm
Child-Pugh A-B
B: Trung gian 0
Số u > 3 hay u
≥ 3cm
Child-Pugh A-B
C: Tiến triển 1-2
Xâm lấn mạch
máu hoặc di
căn ngoài gan
Child-Pugh A-B
D: Cuối 3-4
U bất kỳ số
lượng và kích
thước.
Child-Pugh C
“Nguồn: Llovet”[65]

28. 15
1.4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
1.4.1. Các phương pháp điều trị UTTBG
Việc chọn lựa điều trị UTTBG hiện nay vẫn còn phức tạp và nhiều quan điểm
chưa thống nhất, nhiều bảng phân loại đều có ưu nhược điểm riêng, nhưng có thể
tạm chia thành 02 nhóm dựa vào hiệu quả điều trị:
1.4.1.1. Phương pháp điều trị có khả năng mang lại hiệu quả triệt để
a). Ghép gan
Sau khi phẫu thuật viên người Mỹ Thomas E. Starzl thực hiện ca ghép gan đầu
tiên trên thế giới năm 1963. Hiện tại ghép gan theo lý thuyết là phương pháp tối ưu
nhất điều trị UTTBG do lấy hết khối u, đồng thời loại bỏ được gan mang yếu tố
nguy cơ thành gan lành nên giảm được nguy cơ tái phát.
Năm 1996, Mazzaferro đã đưa ra các tiêu chuẩn ghép gan cho BN UTTBG bao
gồm: (1) một khối < 5cm hoặc tối đa 3 khối <3cm, (2) không có xâm lấn mạch máu
lớn, (3) không di căn hạch vùng hoặc di căn xa [29]. Tỉ lệ sống sau 5 năm của các
BN UTTBG được ghép gan dựa trên các tiêu chuẩn trên lên tới 75% tương đương
với tỉ lệ sống ở những bệnh nhân ghép gan do xơ gan không có UTTBG [29]. Bộ
tiêu chuẩn trên còn được gọi là bộ tiêu chuẩn Milan và được áp dụng rộng rãi trong
việc chọn lựa BN UTTBG điều trị ghép gan
b). Hủy khối u tại chỗ
Có thể thực hiện bằng cách tiêm cồn tuyệt đối (Percutaneous Ethanol Injection)
hay hủy khối u bằng sóng điện cao tần (Radiofrequency Ablation) hay hủy khối u
bằng vi sóng (Microwave). Hiện nay, Đốt nhiệt cao tần đạt hiệu quả gây hoại tử tốt
hơn tiêm cồn và thời gian điều trị cũng ngắn hơn, vì vậy phương pháp này đang dần
thay thế tiêm cồn trở thành lựa chọn điều trị đầu tiên đối với UTTBG giai đoạn sớm

29. 16
Đối với bệnh nhân GĐ rất sớm (0). Khối u đơn độc, kích thước khối u nhỏ hơn 2
cm, hủy khối u bằng sóng điện cao tần (tỷ lệ sống 5 năm 70%).
Đối với GĐ sớm (A). Chức năng gan Child Pugh A hay B, khối u đơn độc, kích
thước: 2 cm ≤ u ≤ 5 cm hoặc BN có nhiều u (≤ 3 khối u) nhưng kích thước mỗi u ≤
3 cm. Nếu bệnh nhân có bệnh nền khó phẫu thuật có thể lựa chọn phá hủy khối U
tại chỗ.
c). Cắt gan
Ghép gan là phương án điều trị phẫu thuật tối ưu nhất, nhưng việc ghép gan vẫn
là khó tiếp cận do điều kiện và chi phí ghép gan khó khăn. Nên cắt gan vẫn là
phương án điều trị UTTBG được áp dụng nhiều nhất. Hiện nay với tiến bộ về khoa
học – kỹ thuật, hiểu biết về giải phẫu, chức năng gan tăng lên, vấn đề an toàn của
cắt gan đã được nâng lên đáng kể.
1.4.1.2. Nhóm điều trị không triệt căn
- Hóa trị và làm thuyên tắc động mạch nuôi khối u (Transcatheter Arterial
Chemoembolization - TACE).
- Làm tắc động mạch nuôi khối u (Transarterial Embolization - TAE).
Dựa trên nguyên lý khối u được nuôi bằng máu đến từ động mạch gan. Tác giả đề
xuất phương án làm nút mạch máu bằng hóa chất làm hoại tử, giảm sự phát triển
của khối u ở những BN không thể thực hiện phẫu thuật. hiệu quả của nó đã được
chứng minh trong nhiều nghiên cứu phân tích [30].
- Liệu pháp nhắm trúng đích (thuốc Sorafenib).
Sorafenib là yếu tố ức chế tăng trưởng và ức chế tăng sinh mạch của khối u. Với
bệnh nhân có U gan tiến triển trên nền chức năng gan nhóm Child Pugh A khả năng
kéo dài thời gian sống của sorafenib đã được chứng minh qua thử nghiệm SHARP,

30. 17
tiến hành ngẫu nhiên tại nhiều trung tâm của châu Âu cho thấy thời gian sống trung
bình của nhóm sử dụng sorafenib là 10,7 tháng so với 7,9 tháng ở nhóm giả dược.
Phương pháp điều trị UTTBG hiện nay rất đa dạng. Mỗi phương pháp có chỉ
định riêng và mang lại hiệu quả điều trị cũng khác nhau. Các phương pháp cũng có
thể phối hợp với nhau để phát huy hiệu quả điều trị tối ưu nhất.
1.4.1.3. Chọn lựa phương pháp điều trị UTTBG
Chọn lựa chiến lược, chỉ định điều trị cho bệnh nhân UTTBG tùy thuộc vào
tình trạng khối u, chức năng gan, tình trạng thể chất của BN. Không chỉ vậy,
điều kiện trang thiết bị của cơ sở điều trị, khả năng- kinh nghiệm của bác sĩ
cũng quyết định rất nhiều vào phương hướng điều trị cho bệnh viện. Hiện nay
trên thế giới có nhiều phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG. Tất cả các phác đồ
đều theo nguyên tắc chung, tuy nhiên cũng có những sự biến đổi khác nhau để
phù hợp với tình hình thực tiễn.
a). Phác đồ điều trị của Hội UTTBG Barcelona (BCLC 2018)
Đây là bảng phân loại giai đoạn bệnh UTTBG, cũng là phác đồ hướng dẫn điều
trị UTTBG được nhiều nước ở Châu Âu và Mỹ áp dụng[29].

31. 18
Sơ đồ 1.5. Hướng dẫn điều trị của Hội UTTBG Barcelona
“Nguồn: Bruix 2018 “[42]
b). Phác đồ điều trị của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương
(APASL 2017)
UTTBG nếu chưa di căn ngoài gan, chưa huyết khối tĩnh mạch cửa, phẫu thuật là
phương pháp điều trị được chọn lựa nếu còn có thể cắt bỏ trọn phần gan mang khối
u. Với các khối u nhỏ hơn 3 cm, RFA hay các phương pháp hủy khối u tại chỗ là
phương pháp có thể chọn lựa thay thế.
Trong những TH không thể cắt gan được, tùy vào kích thước, số lượng khối u,
chức năng gan, các phương pháp điều trị khác như hủy khối u tại chỗ, ghép gan hay
TACE được chỉ định trong từng trường hợp cụ thể.

32. 19
Sơ đồ 1. 6. Hướng dẫn điều trị của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình
Dương [81]

33. 20
c). Phác đồ chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan của Bộ Y tế Việt Nam
(2020)
Sơ đồ 1. 7. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan của BYT Việt
Nam (2020)[4]

34. 21
1.4.1.4. Cắt gan điều trị ung thư tế bào gan
a). Giãi phẩu phân thùy gan
Dựa vào sự phân bố cấu trúc trong gan (đường mật, TMC, động mạch) người ta
đã chia gan thành các đơn vị chức năng gọi là các phân thùy gan. Các phân thùy gan
có hệ thống cuống mạch và hệ thống dẫn lưu riêng biệt, do đó có thể hoạt động độc
lập để đảm bảo chức năng.
 Phân chia gan theo Couinaud
Couinaud sử dụng sự phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan. Cách phân chia
như sau:
- Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa.
- Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực. Khu vực phải gồm khu vực
bên phải và khu vực cạnh giữa phải. Khu vực trái gồm khu vực bên trái và khu vực
cạnh giữa trái.
- Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt.
- Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bên trái) đánh
số thứ tự từ I đến VIII.

35. 22
Hình 1. 2. Phân chia gan theo Couinaud
*Nguồn: “Blumgart’s surgery of the liver, biliary tract and pancreas
(2012)”[124]
 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Tôn Thất Tùng sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phân chia gan,
bao gồm:
- Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn.
- Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải. Theo Tôn Thất Tùng, cách
phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau:
- Chữ “thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau bởi khe rốn
- “Nửa gan phải và nửa gan trái” dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưu bởi ống
gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan.

36. 23
- Nửa gan phải được chia thành hai phân thùy: phân thùy trước và phân thùy sau,
cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành: phân thùy giữa và phân
thùy bên, cách nhau bởi khe rốn.
- Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là phân thùy lưng. Phân thùy trước,
phân thùy sau, phân thùy bên lại được chia thành các đơn vị nhỏ hơn là hạ phân
thùy. Gọi tên các hạ phân thùy bằng cách đánh số La mã từ I đến VIII tương tự như
Couinaud.
Hình 1. 3. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
*Nguồn: “Bismuth (1982)” [27]
SLD: Khe bên phải; SP: Khe giữa; SO: Khe rốn; SLG: Khe bên trái

37. 24
b). Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt gan
Phẫu thuật cắt gan đã có lịch sử hơn 100 năm, khởi đầu chỉ là các phẫu thuật liên
quan tới chấn thương hoặc vết thương bụng.
Trường hợp cắt gan đầu tiên được tiến hành bởi Langenbuch vào năm 1888, BN
sau đó phải phẫu thuật lại do chảy máu. Năm 1897, Cantlie công bố những hiểu biết
của ông về giải phẫu của gan, dẫn tới việc kiểm soát mất máu tốt hơn ở những ca
phẫu thuật gan mật.
Năm 1896, Kousnetzoff và Pensky đưa ra kỹ thuật garo và thắt mạch máu trong
phẫu thuật cắt gan.
Năm 1908 Pringle giới thiệu kỹ thuật cặp cuống gan chung kiểm soát dòng máu
vào gan, kỹ thuật này hiện vẫn đang được sử dụng hàng ngày trong các phẫu thuật
cắt gan.
Năm 1952, Lortat – Jacob đưa ra phương pháp cắt gan mang tên của mình với
nguyên lý chính là kiểm soát mạch máu trước khi cắt nhu mô.
Năm 1963, Tôn Thất Tùng lần đầu báo cáo phương pháp cắt gan của mình trên
“The Lancet”, nguyên lý chính của phương pháp này là cắt nhu mô trước sau đó
kiểm soát cuống mạch trong nhu mô.
Năm 1982, Bismuth đưa ra kỹ thuật cắt gan phối hợp hai phương pháp của
Lortat-Jacob và Tôn Thất Tùng.
Năm 1986, Takasaki thực hiện kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson từ ngã sau.
Năm 2002, Belghiti đưa ra phương pháp cắt gan sử dụng động tác treo gan.
c). Kỹ thuật phẫu thuật cắt gan
 Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng

38. 25
Tác giả đã mô tả kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu dựa trên những hiểu biết rõ ràng
về sự phân chia ranh giới các phân thùy và HPT gan. Cuống gan được thắt tạm thời
bằng thủ thuật Pringle, dựa vào các mốc giải phẫu chiếu theo đường đi của tĩnh
mạch gan (tác giả gọi là các rãnh gan), phẫu thuật viên cắt nhu mô gan để bộc lộ các
cuống Glisson trong gan. Đặc biệt trong trường hợp cắt gan phải đi ngay vào ngách
Gant để cặp cắt cuống phải, kỹ thuật này đơn giản, nhanh, hiệu quả và dễ thực hiện
đặc biệt trong trường hợp mổ cấp cứu, những trường hợp cắt gan nhỏ, đồng thời
tránh được những tai biến do biến đổi về giải phẫu của các thành phần trong cuống
gan. Cắt gan tiết kiệm đủ để lấy hết thương tổn [14].
Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùnng được thực hiện theo ba bước sau:
Bước 1: Cắt nhu mô gan.
Bước 2: Thắt cuống gan trong nhu mô.
Bước 3: Thắt tĩnh mạch gan trong nhu mô.
Hình 1. 4. Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
*Nguồn: “Helling Thomas S., 2014" [46]

39. 26
 Phương pháp cắt gan theo Lortat-Jacob (kiểm soát mạch máu trước, cắt
nhu mô sau) [27]
Điểm khác nhau cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp và cắt
các thành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi thắt các thành
phần ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phép di động gan không bị mất máu
nhiều và không giới hạn thời gian cắt gan. Nhược điểm của phương pháp này là
nguy cơ tổn thương tĩnh mạch gan và nguy cơ thắt nhầm các thành phần ở cuống
cửa đặc biệt là các trường hợp có bất thường giải phẫu.
Bước 1: Kiểm soát TMC dưới và trên gan.
Bước 2: Thắt các thành phần cuống gan ngoài nhu mô.
Bước 3: Thắt tĩnh mạch gan ngoài nhu mô.
Bước 4: Cắt nhu mô gan.
Hình 1. 5. Cắt gan kiểu Lortat-Jacob
*Nguồn: “Cho, 2007”[119]

40. 27
 Phương pháp cắt gan theo Bismuth:
Phương pháp này khắc phục được các nhược điểm của hai phương pháp trên và
tận dụng những ưu điểm của từng phương pháp; Bismuth đã phẫu tích các thành
phần của cuống Glisson ngoài gan như kĩ thuật của Lortat - Jacob nhưng không thắt
trước mà cho cặp lại để kiểm soát máu chảy từ diện cắt gan. Cắt nhu mô gan và tĩnh
mạch gan trong nhu mô gan như phương pháp của Tôn Thất Tùng. Do vậy, phương
pháp cắt gan của Bismuth có nhiều ưu điểm và hiện đang được áp dụng rộng rãi.
Phương pháp này thực hiện theo bốn bước:
Bước 1: Kiểm soát cuống gan ngoài nhu mô.
Bước 2: Cắt nhu mô gan.
Bước 3: Thắt cuống gan trong nhu mô gan.
Bước 4: Cắt gan
Hình 1. 6. Phương pháp cắt gan theo Bismuth
“Nguồn: “Bismuth H (1982)” [27]

41. 28
 Phương pháp cắt gan bằng kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson từ ngã sau của
Takasaki:
Takasaki và cộng sự (1986), trình bày phương pháp tiếp cận cuống Glisson tại
rốn gan[121], tác giả tiến hành kiểm soát cuống Glisson ngoài gan trước khi cắt nhu
mô, hoàn toàn khác với phương pháp của Tôn Thất Tùng [14]. Takasaki đưa ra
phương pháp tiếp cận cuống Glisson không chỉ đối với cuống Glisson phải, trái mà
còn với cuống Gliosson phân thuỳ và hạ phân thuỳ. Do đó, phẫu thuật viên có thể
thực hiện các loại phẫu thuật cắt gan theo đúng giải phẫu. Như vậy, kỹ thuật cắt gan
theo Takasaki được dựa trên nền tảng “cây cuống Glisson – Glissonean pedicle
tree”
Hình 1. 7. Cây cuống Glisson
“Nguồn: Takasaki”[121]
Tại cuống gan: đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa là ba thành phần riêng
biệt khi đến cửa gan thì được bao Glisson bọc lại tạo thành cuống Glisson vững
chắc đi vào nhu mô gan [15], [121]. Ở rốn gan, cuống Glisson chính chia thành

42. 29
cuống Glisson gan trái và gan phải, cuống Glisson gan phải tiếp tục phân chia thành
cuống Glisson phân thùy trước và cuống Glisson phân thùy sau (theo phân loại
Couinaud) hay cuống Glisson phân thuỳ phải và phân thuỳ giữa theo Takasaki. Các
cuống Glisson này khi đi vào nhu mô gan tiếp tục phân chia thành các cuống
Glisson hạ phân thùy rồi phân chia đến các nhánh tận nằm ở ngoại vi [121]. Toàn
bộ chiều dài cuống Glisson chính hay còn gọi là nhánh thứ nhất và gốc nhánh thứ 2
nằm ngoài gan. Ngược lại, thân các nhánh thứ 2 và hệ thống các nhánh ngoại vi
nằm trong gan. Các nhánh thứ 3 xuất phát từ các nhánh thứ 2 thường không đều và
khác nhau. Nhìn chung, các mạch máu phát triển theo từng cặp, nhưng mô hình phát
triển các nhánh thứ 3 của cuống Glisson lại khác và thường xuất hiện đồng thời 6 -
8 nhánh. Khi thân của các nhánh thứ 2 ngắn, vài nhánh thứ 3 sẽ có đường kính lớn
hơn. Khi nhánh thứ hai dài, thì nhiều nhánh thứ 3 nhỏ và không vượt quá 8 nhánh.
Việc cung cấp máu của gan được xuất phát từ 3 nhánh thứ 2 của cuống Glisson.
Dựa trên điều này, Takasaki phân chia gan thành: phân thuỳ phải, phân thuỳ giữa và
phân thuỳ trái. Hạ phân thuỳ 1 được cung cấp máu trực tiếp từ cuống Glisson phải
và trái. Ba phân thuỳ này tương tự nhau về kích thước và mỗi phân thuỳ chiếm 30%
thể tích, còn lại thuỳ đuôi chiếm 10 %. Ở vùng rốn gan bao Glisson dày lên phủ rốn
gan, giường túi mật, rãnh rốn và rãnh dây chằng tĩnh mạch. Chính nhờ đặc điểm này
mà chúng ta có thể tách bờ trước trên rốn gan ra khỏi nhu mô gan để kiểm soát các
cuống Glisson chính mà không cần phẫu tích từng thành phần trong cuống Glisson
(động mạch, tĩnh mạch và đường mật) riêng biệt. Thắt các cuống Glisson này ngoài
giúp phẫu thuật viên nhận biết rõ ràng ranh giới các phân thùy gan do sự thay đổi
màu sắc trên bề mặt gan vì thiếu máu nhu mô, mà còn hạn chế mất máu trong quá
trình cắt nhu mô gan

43. 30
Hình 1. 8. Ranh giới phân thùy gan
“Nguồn: Takasaki[121]”
Đơn vị hình nón (cone unit): mỗi phân thuỳ lại chia thành các khu vực nhỏ hơn
bởi các nhánh cuống Glisson thứ 3. Các khu vực này được gọi là đơn vị hình nón.
Đáy của các đơn vị hình nón nằm trên bề mặt gan và đỉnh hướng về rốn gan. Mỗi
phân thuỳ có từ 6 đến 8 đơn vị hình nón. Cắt bỏ một đơn vị hình nón chính là cắt bỏ
phần gan nhỏ nhất theo giải phẫu. Số lượng đơn vị hình nón được cắt bỏ có thể khác
nhau, phụ thuộc vào kích thước và vị trí khối u. Các cuống Glisson cho các đơn vị
hình nón (nhánh thứ 3) có thể được kiểm soát và cắt ở rốn gan hoặc qua nhu mô gan
[121]

44. 31
Hình 1. 9. Đơn vị hình nón theo Takasaki
“Nguồn: Takasaki[121]”
Các ưu điểm của phương pháp cắt gan theo kiểu Takasaki:
Thuận lợi về mặt kỹ thuật: Kiểm soát máu vào gan chọn lọc và triệt để. Nhận
biết một cách chính xác và rõ ràng ranh giới phân chia các phân thùy gan, hạn chế
chảy máu khi cắt nhu mô.
Bảo tồn chức năng gan: Tránh thiếu máu tối đa phần gan để lại. Giúp để lại
phần gan dự kiến bảo tồn tương đối chính xác, hạn chế suy gan.
Triệt để về phương diện ung thư học: Cắt gan theo đúng giải phẫu lấy trọn
phân thùy hay hạ phân thùy mang u và các di căn theo tĩnh mạch cửa giúp hạn chế
tái phát.
 Phương pháp cắt gan bằng động tác treo gan của Belghiti [117]:
Cơ sở của kỹ thuật là có khoảng vô mạch nằm ở mặt trước của tĩnh mạch chủ
dưới phía sau gan dài 4-6cm cho phép luồn dây treo từ bờ dưới cuống gan phải dọc
theo mặt trước tĩnh mạch chủ dưới thẳng lên trên và thoát ra ở điểm giữa tĩnh mạch
gan phải và tĩnh mạch gan giữa. Ưu điểm của kỹ thuật là không phải di động gan
phải trong trường hợp khối u gan xâm lấn vòm hoành tránh nguy cơ lan tràn tế bào
u và các biến chứng về huyết động trong quá trình di động và di động toàn bộ gan

45. 32
phải trước khi cắt. Kỹ thuật này an toàn, đơn giản và hiệu quả trong nhiều nghiên
cứu với số lượng lớn.
Hình 1.1: Phương pháp cắt gan có dây treo gan
* Nguồn: “Cho C. S (2007) “[119]
1.4.1.5. Chỉ định cắt gan trong ung thư tế bào gan
a). Chỉ định
Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt để UTTBG, được chỉ định cho
các trường hợp khối u còn có thể cắt bỏ được, chức năng gan. Tỷ lệ bệnh nhân
UTTBG còn chỉ định điều trị phẫu thuật cắt gan chỉ chiếm khoảng 20-30% số
trường hợp phát hiện bệnh [29].
Vấn đề chỉ định phẫu thuật hiện vẫn còn nhiều tranh cãi giữa các tác giả. Các
nước Âu Mỹ có khuynh hướng sử dụng phác đồ hướng dẫn của BCLC, chỉ định
ghép gan và TACE chiếm ưu thế, chỉ định cắt gan tương đối bị giới hạn [29], [85].
Theo BCLC, phẫu thuật cắt gan nên được chỉ định đối với các khối u gan giai đoạn
rất sớm (kích thước <2cm) hoặc các khối u đơn độc nhưng có chức năng gan bình

46. 33
thường (đánh giá dựa trên áp lực tĩnh mạch cửa và nồng độ Bilirubin). Trường hợp
đa khối u chỉ được chỉ định phẫu thuật nếu thỏa mãn điều kiện dưới 3 u và không có
khối u nào vượt quá 3cm. Các trường hợp khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa được xếp
vào giai đoạn C và không còn chỉ định phẫu thuật.
Theo Hội gan học Châu Á – Thái Bình Dương (APASL), phẫu thuật cắt gan là
phương pháp điều trị đầu tay cho các trường hợp khối u đơn độc hoặc đa u nhưng
chưa di căn ngoài gan và thỏa mãn các điều kiện: có khả năng cắt gan theo giải
phẫu (các khối u nằm cùng phân thùy) và chức năng gan ổn định. Các trường hợp
khối u lớn hơn nhưng kích thước ≤ 5cm hoặc dưới 3 u, kích thước mỗi u ≤3cm,
không có khả năng phẫu thuật, nên được điều trị bằng đốt nhiệt cao tần (RFA).
Tương tự như quan điểm của BCLC, các trường hợp khối u đã có dấu hiệu xâm lấn
tĩnh mạch cửa không còn chỉ định phẫu thuật [81]. Châu Á có khuynh hướng mở
rộng chỉ định điều trị cho nhóm phẫu thuật và hủy u bằng RFA. Khi khối u còn khu
trú tại gan, chưa có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh chính, còn khả năng cắt bỏ là
có chỉ định cắt gan.
Theo Hội gan học Nhật Bản (2010), cắt gan nên được chỉ định trong điều trị các
khối u đơn độc không có xâm lấn mạch máu (không giới hạn kích thước) hoặc dưới
3 khối u, kích thước mỗi khối u ≤ 3cm. Trường hợp dưới 3 u và có khối u >3cm, cắt
gan vẫn là lựa chọn hàng đầu nếu khối u chưa có dấu hiệu xâm lấn mạch máu. Đối
với các trường hợp từ 4 khối u trở lên, nút mạch hóa chất là chỉ định đầu tay, song
vẫn có thể lựa chọn cắt gan cho một số BN dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ điều trị.
Khi khối u có dấu hiệu xâm lấn tĩnh mạch cửa, vẫn có thể chỉ định điều trị phẫu
thuật nhưng chỉ hạn chế ở các BN có huyết khối ở nhánh Vp1 (sau đoạn phân nhánh
thứ 3) hoặc Vp2 (sau đoạn phân nhánh thứ 1) [61]. Như vậy so với BCLC và
APASL chỉ định cho phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG của Nhật Bản đã được mở
rộng hơn rất nhiều.

47. 34
Đánh giá chức năng gan trước mổ, giai đoạn bệnh UTTBG là một trong những
yếu tố rất quan trọng trong việc chọn lựa BN cho chỉ định phẫu thuật cắt gan nhằm
hạn chế các biến chứng đặc biệt là suy gan sau mổ [9].
Thang điểm Child-Pugh (CP)
Các nước Tây Âu thường sử dụng thang điểm Child-Pugh (CP) để đánh giá chức
năng gan trước mổ. Thông thường chỉ định mổ cắt gan an toàn đối với BN có CP A.
Tuy nhiên, CP không đánh giá đầy đủ chức năng gan và nguy cơ phẫu thuật trước
mổ bệnh nhân UTTBG. Bilirubin trên 2 mg/dl được xem là chống chỉ định cắt gan.
Bilirubin từ 1-2 mg/dl cần lựa chọn BN cẩn thận và chỉ định cắt gan hạn chế.
Bảng 1. 4. Phân loại chức năng gan theo CP.
Điểm
Lâm sàng và sinh hóa
1 2 3
Albumin (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
Bilirubin (mg/dl) < 2 2 – 3 > 3
Prothrombin % > 60 40 – 60 < 40
Prothrombin INR <1,7 1,7 - 2,3 > 2,3
Bệnh não gan Không Trung bình Nặng
Báng bụng Không Trung bình Nặng
5-6 điểm: A, 7-9 điểm: B, 10-15 điểm: C.
“Nguồn: Bruix 2011” [18]

48. 35
Mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi áp lực tĩnh mạch cửa trên 10mmHg (bình thường
từ 5-8mmHg). Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không điều trị sẽ dẫn đến nhiều biến
chứng nguy hiểm sau mổ như vỡ tĩnh mạch thực quản, báng bụng kéo dài và suy
gan. BN có các dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa như lách to, tuần hoàn bàng
hệ, dãn tĩnh mạch thực quản độ II-III, tiểu cầu dưới 100.000/mm3 thường là chống
chỉ định phẫu thuật.
Đánh giá độ thanh lọc ICG
Indocyanine green là một chất được thanh thải qua gan, Indocyanine được tiêm
vào máu, sau khi được gan thanh lọc, nồng độ chất này còn lại trong máu được xác
định sau 15 phút. Lượng Indocyanine ứ đọng trong máu càng cao, chứng tỏ chức
năng gan càng kém, mức độ cắt gan càng cần phải giới hạn. Tùy thuộc vào độ thanh
thải Indocyanine, sẽ xác định mức độ cắt gan an toàn phù hợp. Xét nghiệm đánh giá
độ thanh lọc ICG được nhiều tác giả châu Á chấp nhận nhất.
Đánh giá thể tích phần gan dự kiến còn lại sau cắt gan
Chụp CT scan giúp đánh giá thể tích phần gan dự kiến còn lại sau cắt gan (FLR).
Phương pháp này cho kết quả rất chính xác và được áp dụng rộng rãi. Thể tích gan
toàn bộ (TLV) được tính toán dựa trên chỉ số diện tích da bề mặt cơ thể (BSA). Tỉ
số FLR/TLV được gọi là thể tích gan chuẩn còn lại là bao nhiêu % của thể tích gan
toàn bộ sau cắt gan. Cho đến nay, công thức tính toán này được dùng phổ biến trong
cắt gan và ghép gan [94]. Cắt gan lớn được xem là an toàn khi chức năng gan tốt và
thể tích gan còn lại đủ để tránh suy gan sau mổ. Nhìn chung FLR tối thiểu đối với
gan hoàn toàn bình thường là 30%, đối với BN xơ gan hoặc có viêm gan FLR tối
thiểu phải đạt khoảng 40% [89], [94] . Nếu thể tích gan dự kiến còn lại sau cắt gan
(FLR) không đủ, kỹ thuật thuyên tắc tĩnh mạch cửa phải (PVE) có thể giúp gan trái
phì đại sau 2 tuần để xét cắt gan phải an toàn.

49. 36
Đánh giá tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân
Thang điểm phân loại năng lực hoạt động BN thường được sử dụng để đánh giá
tình trạng sức khỏe chung của BN khi lựa chọn cắt gan. Thang điểm này cũng được
sử dụng trong đánh giá giai đoạn UTTBG theo BCLC.
Bảng 1. 5. Phân loại năng lực hoạt động BN theo ECOG.
PS Tình trạng thể chất
0 Hoạt động đầy đủ, cuộc sống bình thường, không có triệu chứng
1 Một ít triệu chứng, có thể hoạt động thể lực nhẹ, đi lại bình thường
2
Có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể hoạt động thể lực
nặng, nằm tại giường < 50% thời gian
3 Tự chăm sóc bản thân bị giới hạn, nằm tại giường > 50% thời gian
4 Không thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại giường hoàn toàn
“Nguồn: Bruix 2011”[29]
Đối với thực tiễn Việt Nam, phần lớn UTTBG phát hiện trễ, bệnh ở giai đoạn
muộn, phương pháp điều trị ghép gan chưa phổ biến nên phác đồ hướng dẫn điều trị
của Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương có phần phù hợp hơn.
Nhờ sự tiến bộ của của kĩ thuật mổ, gây mê hồi sức. Cũng như khả năng ghép gan
còn nhiều khó khăn và chưa phổ biến nên cắt gan vẫn là một lựa chọn tốt nhằm kéo
dài thời gian sống cho bệnh nhân [82].

50. 37
Theo Chang và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 478 bệnh nhân phẫu thuật cắt gan
ở những bệnh nhân có BCLC B -C cho thấy tiên lượng sống thời gian sống sau 5
năm của 2 nhóm lần luợt là 46,5% và 29,1% [32]. Những nghiên cứu của Liu
(2003) và của Spolverato (2015) cho thấy nhưng tiên lượng sống của nhóm
bệnh nhân giai đoạn trung gian - bệnh nhân u gan đa ổ có thể phẫu thuật được
có kết quả khả quan hơn nhóm điều trị bằng phương pháp khác [64], [96]. Vì
thế việc mở rộng chỉ định phẫu thuật là phù hợp với tình hình thực tế lâm
sàng nước ta.
b). Chống chỉ định
Xét về tình trạng của khối u, cắt gan bị chống chỉ định khi xuất hiện một trong
các tình trạng sau: (1) di căn ra ngoài gan không cắt được; (2) u ở nhiều hoặc hai
thùy; (3) u xâm lấn ống mật chủ; (4) có huyết khối ở thân tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh
mạch chủ bụng.
Một trong những biến chứng nặng sau phẫu thuật cắt gan là suy gan sau mổ. Biến
chứng này liên quan chặt chẽ tới chức năng gan của BN trước phẫu thuật và thể tích
gan lành còn lại sau phẫu thuật. Theo đó BN không nên được phẫu thuật nếu có một
trong các yếu tố sau: (1) được phân loại Child- Pugh C, (2) test ICG15> 40%, (3) áp
lực tĩnh mạch cửa > 10mmHg, (4) thể tích gan còn lại sau mổ < 40% tổng thể tích
gan.
1.4.1.6. Kết quả cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
a). Tai biến trong mổ
Theo báo của Văn Tần và cộng sự năm 2008, các tác giả gặp tai biến rách cơ
hoành ở 2/151 BN, chảy máu 3/151 BN. Các tai biến liên quan mạch máu nhất là
liên quan tới tĩnh mạch chủ dưới đặc biệt nguy hiểm và có thể gây tử vong trong
mổ. Hai tai biến chính liên quan tới tĩnh mạch chủ dưới gồm: rách tĩnh mạch chủ

51. 38
dưới và xoắn tĩnh mạch chủ dưới [17]. Thống kê của Tôn Thất Tùng và cộng sự
(1986) trên 1055 trường hợp cắt gan, rách tĩnh mạch chủ gặp trong 22 ca, trong đó
4/22 ca tử vong. Cơ chế tử vong theo tác giả có thể là do sốc mất máu hoặc do khí
thoát vào buồng tim [13]. Xoắn tĩnh mạch chủ dưới là tai biến do di động gan quá
mức, tai biến được mô tả lần đầu bởi Tôn Thất Tùng năm 1939. Tai biến này không
gây mất máu song gây rối loạn rất nặng về huyết động, khi tĩnh mạch chủ dưới đoạn
trên gan bị xoắn sẽ làm tim bị giảm lưu lượng trở về dẫn đến rung tim hoạc ngừng
tim. Tôn Thất Tùng và cộng sự (1986) gặp 6/1055 trường hợp trong đó tử vong 2
trường hợp. Các tai biến khác như rách cơ hoành hay gặp trong các trường hợp khối
u lớn, nằm sát cơ hoành hoặc dính vào vòm hoành. Trong các trường hợp này phẫu
tích và di động gan sớm sẽ tăng nguy cơ rách cơ hoành. Có thể hạn chế biến chứng
này bằng chọn lựa các phương pháp mổ khác thích hợp như: cắt gan tiếp cận theo
đường trước của Liu hay treo gan của Belghiti [64], [117].
b). Thời gian mổ
Thời gian mổ kéo dài làm tăng thời gian chịu đựng tình trạng thiếu máu của tế
bào gan và có thể làm chết các tế bào này. Thống kê của Lê Lộc và cộng sự (2010)
thấy thời gian mổ cắt gan trung bình: 90 phút, của Jarnagin (2002) là 253 phút [6],
[52].
c). Lượng máu mất và truyền trong mổ
Mất máu và truyền máu trong mổ đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng độc
lập đối với biến chứng và tử vong trong và chu phẫu. Theo Toshimasa Asahara, ảnh
hưởng của truyền máu đối với nguy cơ tái phát khối u biểu hiện rõ nhất đối với các
BN UTTBG giai đoạn sớm [21]. Mất máu trong mổ trên 1000 ml làm tăng nguy cơ
suy gan sau mổ theo Jarnagin [52]. Theo Nanashima và cộng sự (2013) lượng máu
mất trên 1500ml có nguy cơ làm giảm thời gian sống thêm của BN [74]. Do đó vấn

52. 39
đề kiểm soát chảy máu và truyền máu đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật cắt
gan.
d). Kết quả gần sau cắt gan chủ yếu được đánh giá dựa trên các biến chứng xuất
hiện sau mổ.
NC của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [15] tổng kết trên 124 BN được điều trị tại
BV Việt Đức giai đoạn 1992-1996 đưa ra kết quả tỉ lệ tử vong sau mổ là 11,3%, chủ
yếu có liên quan tới suy gan sau mổ. NC của Văn Tần và cộng sự [17] trên 220 BN
UTTBG được cắt gan tại BV Bình Dân từ 2000 đến 2006 cho biết tỉ lệ tử vong sau
mổ là 4,09% tất cả đều liên quan đến suy gan sau mổ. Tuy nhiên hiện nay trên thế
giới, nhờ các tiến bộ trong kỹ thuật mổ cũng như tiêu chuẩn lựa chọn BN trước mổ
và điều trị sau mổ, tỉ lệ tử vong sau cắt gan của các bệnh nhân CP-A như không có
và tỉ lệ biến chứng chỉ còn dưới 20% tại các trung tâm lớn [56].
e). Suy gan sau mổ
Suy gan là biến chứng sau mổ quan trọng nhất của phẫu thuật cắt gan. BC này
thuộc nhóm IVa theo phân độ Dindo (2004)[35]. Tỉ lệ suy gan sau mổ dao động từ
1,2-32% tùy tác giả, trong những NC gần đây tỉ lệ này vào khoảng 8% [83], [87].
Suy gan sau mổ biểu hiện bằng nhiều triệu chứng khác nhau: (1) vàng da tăng dần,
Billirubin >5mg/dl không liên quan tới tắc mật và tan máu;(2) dịch ổ bụng qua dẫn
lưu nhiều (>500ml/ngày và >7 ngày); (3) rối loạn đông máu, thời gian PT<24s,
%PT<50%; (4) hôn mê gan.
Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan trong đó theo tiêu chuẩn của Mullen
(2007): xét nghiệm sau mổ nồng độ Billirubin máu >7mg/dl với độ nhạy 93,3% và
độ đặc hiệu 94,3% [70].

53. 40
Tiêu chuẩn của Belghiti và cộng sự (“50 - 50”, tỉ lệ PT < 50%; Bilirubin máu >
50µmol/L ngày thứ 5 sau mổ) khá đơn giản, dễ áp dụng và được nhiều nơi chấp
nhận [2].
Sơ đồ 1. 8. Sự thay đổi Bilirubin và tỷ lệ Prothrombin sau mổ cắt gan
Nguồn: theo Belghiti (2005) [22]
f). Các biến chứng khác
Các biến chứng sau mổ cắt gan khác theo Dindo [35] gồm:
- Chảy máu: là biến chứng thường gặp nhất, nguyên nhân do rối loạn đông máu
hoặc do cầm máu không tốt. Xử lý bằng truyền máu hoặc mổ cầm máu lại.
- Rò mật do tổn thương đường mật trong gan hoặc ngoài gan, Nồng độ Bilirubin
dịch > máu hoặc giới hạn trên của xét nghiệm khoảng 3 lần.
- Áp xe tồn lưu sau cắt gan thường ở diện cắt hoặc dưới hoành. Điều trị bằng
kháng sinh và dẫn lưu ổ apxe.

54. 41
- Tràn dịch màng phổi: siêu âm có dịch trong khoang màng phổi, xử trí nội khoa
hoặc chọc hút.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm các bệnh nhân UTTBG được phẫu thuật cắt gan tại Bệnh Viện Đa khoa
Đồng Nai từ 01/05/2017 đến 31/12/2020 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn của
nghiên cứu (NC).
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các bệnh nhân nghiên cứu phải có đủ các tiêu chuẩn sau:
- Được chẩn đoán là UTTBG có chỉ định phẫu thuật cắt gan.
- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là UTTBG.
- Bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
- Hồ sơ bệnh án tái khám đầy đủ theo hẹn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp phẫu thuật nhưng không thể cắt gan (vì gan xơ quá nặng, di
căn xa).
- Các trường hợp u gan trái xâm lấn, phẫu thuật cắt u và cơ quan bị xâm lấn (u
gan trái xâm lấn dạ dày).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca không nhóm chứng.

55. 42
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu được thu thập từ bệnh án và phiếu tái khám và ghi chép trên
một mẫu bệnh án thống nhất.
2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
2.3.1. Phương tiện nghiên cứu
Máy CELL DYN 3700 của hãng ABBOTT (Mỹ): thử tế bào máu ngoại vi, tỉ lệ
Prothrombin (%)
Định nhóm máu tại Khoa Truyền máu Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai
Máy AU 400 OLYMPUS: xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose, Ure, Creatinin,
GOT, GPT, Bilirubin toàn phần, Protein toàn phần, Albumin, tiến hành tại Khoa Sinh
hóa Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai
Định lượng AFP huyết thanh bằng phương pháp ELISA tiến hành tại Khoa Sinh
hóa Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai
Xét nghiệm các dấu ấn viêm gan: HbsAg, anti-HCV tại khoa vi sinh Bệnh viện Đa
khoa Đồng Nai
Máy siêu âm (Sonos 5500 và Aloka 4000): Siêu âm ổ bụng, tại Khoa Chẩn đoán
hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Đồng nai
Máy Somatom Esprit của Siemens và máy chụp cắt lớp vi tính 320 lớp Aquilon
One (Toshiba): chụp cắt lớp vi tính 320 tại Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa
khoa Đồng Nai
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật
 Bộ dụng cụ mổ mở.
 Kìm Kelly kẹp nhu mô gan.
 Dao điện đơn cực, dao đốt Bipolar, dao Ligasure

56. 43
 Bộ kéo sườn, máy hút
 Vật liệu che phủ diện cắt (Surgicel)
2.3.3. Quy trình phẫu thuật
2.3.3.1. Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định: cho những bệnh nhân:
 U gan đơn độc hoặc nhiều khối u nhưng khu trú gan phải hoặc gan trái không
hạn chế kíchthước.
 Khối u chưa xâm lấn mạch máu lớn
 Chưa có di căn xa
 Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ
 Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC : A hoặc B (hạn chế)
Chống chỉ định: Khi bệnh nhân:
 Có di căn ngoài gan
 Khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa nhánh chính không có khả năng lấy hết khi
phẫu thuật
 Huyết khối thân tĩnh mạch cửa, tĩnh mạchgan hoặc tĩnh mạchchủ bụng.
 U ở rốn gan
2.3.3.2. Chuẩn bị phẫu thuật
 Chuẩn bị bệnh nhân
Kiểm tra xét nghiệm cơ bản
Kíp phẫu thuật
Phương tiện, dụngcụ
Quy trình chung
Gây mê:

57. 44
Gây mê toàn thân, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, sonde tiểu.
Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên:
Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân khép, 2 tay dạng vuông góc, phẫu thuật viên đứng
bên phải, người phụ mổ 1 đứng bên trái, người phụ mổ 2 đứng cùng bên phẫu thuật
viên chính.
 Các thì phẫu thuật:
Bước 1: Đường mở bụng:
Mở bụng theo đường chữ J (cho các trường hợp u kích thước lớn) và đường trắng
giữa trên rốn (cho các khối u thùy trái).
Bước 2: Kiểm tra ổ bụng
Kiểm tra đánh giá ổ bụng, hạch cuống gan, gan, tổn thương đại thể khối u (kích
thước, vị trí, số lượng). Mở mạc nối nhỏ để kiểm tra thùy đuôi và quan sát nhóm
hạch tạng. Đưa các ngón tay qua khe Winslow để khảo sát tĩnh mạch cửa và nhóm
hạch cuống gan
Bước 3: Di động gan
Cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây
chằng gan tá tràng. Di động gan ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, thắt các
nhánh tĩnh mạch gan phụ. Trong trường hợp khối u dính vào cơ hoành, có thể cắt
một phần cơ hoành sau đó tái tạo lại cơ hoành.
Bước 4: Kiểm soát cuống Glisson
Đối với trường hợp bệnh nhân gan xơ nhiều, chức năng gan kém xác định cắt gan
không điển hình, đánh dấy diện cắt cách u khoảng 1cm, pringle cuống gan sau đó
chuyển qua thì cắt nhu mô gan.
Đối với cắt gan theo kĩ thuật Takasaki.

58. 45
Cắt túi mật
Phẫu tích vào rốn gan kiểm soát cuống Glisson: cuống Glisson phải, cuống
Glisson trái, cuống Glisson phân thuỳ trước, cuống Glisson phân thuỳ sau và các
cuống Glisson hạ phân thuỳ.
Đặt garo chờ ở cuống gan
Bước 5: Cắt gan
Cặp cuống Glisson: thấy rõ đường ranh giới giữa vùng gan thiếu máu nuôi dưỡng
(sẫm màu) và gan bình thường. Đánh dấu diện cắt gan.
Hình 2. 1. Đánh dấu và cắt nhu mô gan
“Nguồn: Atlas of Anatomic Hepatic Resection for Hepatocellular Carcinoma
(2019)”[120]
Cắt cuống Glisson trước khi cắt nhu mô gan đối với các trường hợp cắt gan hạ
phân thuỳ.
Cắt nhu mô gan: bằng Kelly, dao siêu âm, Ligasure . Trong quá trình cắt nhu mô
gan có thể cặp cuống gan toàn bộ ngắt quãng, thời gian cặp mỗi lần không quá 15
phút, giữa các lần cặp nghỉ 5 phút.

59. 46
Sau khi nhu mô gan được cắt và cuống Glisson được bộc lộ rõ; cặp, và cắt
cuống Glisson (có thể dùng stapler). Tĩnh mạch gan, các nhánh bên lớn của tĩnh
mạch gan được khâu (có thể dùng stapler).
Cầm máu diện cắt gan: khâu cầm máu bằng chỉ Prolene hoặc đốt điện bằng dao
đơn cực, dao Bipolar.
Kiểm soát rò mật: bơm chất chỉ thị màu qua ống túi mật hoặc đặt gạc trắng lên
diện cắt, nếu phát hiện rò mật khâu bằng chỉ Prolene.
Che phủ diện cắt bằng surgicel.
Bước 6: Lau rửa ổ bụng, dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng theo lớp giải phẫu.
2.3.3.3. Quy trình riêng của các phương pháp cắt gan:
 Cắt gan phải
Bước 1: Mở bụng theo đường chữ J
Bước 2: Đánh giá tình trạng ổ bụng
Bước 3: Di động gan phải
Bước 4: Kiểm soát cuống Glisson phải
Cắt túi mật
Phẫu tích vào rốn gan kiểm soát cuống Glisson phải, cuống Glisson phân thuỳ
trước và phân thuỳ sau.
Đặt garo chờ ở cuống gan
Bước 5: Cắt gan
Cặp cuống Glisson phải: thấy đường ranh giới giữa vùng gan thiếu máu nuôi dưỡng
(sẫm màu) và gan bình thường. Đánh dấu diệncắt gan.

60. 47
Hình 2. 2. Kiểm soát cuống Glisson phải
Nguồn: Karamakovic [122]
Cắt nhu mô gan: trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ,
thời gian cặp mỗi lần không quá 15 phút, giữa các lần cặp nghỉ 5 phút. Phẫu tích và
buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao
siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
Cắt và khâu cuống Glisson phải toàn bộ hoặc cuống Glisson phân thuỳ trước và
phân thuỳ sau riêng biệt (có thể dùng stapler). Tĩnh mạch gan phải, nhánh tĩnh
mạch gan giữa cho hạ phân thuỳ 5 - 8 được khâu.
Cầm máu diện cắt gan.
Kiểm tra rò mật.
Che phủ diện cắt bằng Surgicel.
Bước 6: Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng theo lớp giải
phẫu.

61. 48
Hình 2. 3.BN Nguyễn Văn T. Cắt gan phải, SBA: 17060294
 Cắt gan trái
Bước 1: Mở bụng theo đường chữ J
Bước 2: Đánh giá tình trạng ổ bụng
Bước 3: Di động gan trái
Bước 4: Kiểm soát cuống Glisson trái
Cắt túi mật
Phẫu tích rốn gan kiểm soát cuống Glisson trái, cuống này nằm ở mặt trước thuỳ
Spiegel.
Đặt garo chờ ở cuống gan

62. 49
Hình 2. 4. Kiểm soát cuống Glisson trái
“Nguồn: Yamamoto (2012)”[107]
Bước 5: Cắt gan
Cặp cuống Glisson trái toàn bộ: thấy rõ đường thấy rõ đường ranh giới giữa vùng
gan thiếu máu nuôi dưỡng (sẫm màu) và gan bình thường. Đánh dấu diện cắt gan.
Cắt nhu mô gan.
Cắt và khâu cuống Glisson gan trái (có thể dùng stapler). Tĩnh mạch gan trái, các
nhánh bên lớn của tĩnh mạch gan giữa được khâu (có thể dùng stpaler).
Cầm máu diện cắt gan.
Hình 2. 5. BN Phạm Quốc M. Cắt gan trái, SBA: 15061153
Kiểm tra rò mật.

63. 50
Che phủ diện cắt bằng Surgicel.
Bước 6: Lau rửa sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng theo lớp giải
phẫu.
 Cắt gan trung tâm
Bước 1: Mở bụng theo đường chữ J.
Bước 2: Đánh giá tình trạng ổ bụng, gan, tổn thương đại thể khối u (kích thước,
vị trí, số lượng), hạch.
Bước 3: Di động gan phải.
Bước 4: Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ trước và hạ phân thuỳ 4
Cắt túi mật
Phẫu tích vào vùng rốn gan kiểm soát cuống Glisson phải, cuống phân Glisson
thuỳ trước, cuống Glisson phân thuỳ sau.
Phẫu tích các cuống Glisson hạ phân thuỳ 4 bên phải dây chằng tròn.
Đặt garo chờ ở cuống gan.
Bước 5: Cắt gan:
Cặp cuống Glisson phân thuỳ trước và cặp, cắt khâu lại cuống Glisson hạ phân
thuỳ 4: thấy rõ thấy rõ đườngranh giới giữavùnggan thiếumáunuôi dưỡng(sẫm màu) vàgan
bình thường giữa thuỳ gan trái, phân thuỳ sau và hạ phân thuỳ 4-5-8. Đánh dấu diện
cắt gan cặp cuống phân thuỳ trước xác định đường thiếu máu bên phải (diện cắt gan
sẽ nằm bên trái tĩnh mạch gan phải), diện cắt bên trái sẽ nằm dọc bờ phải của rãnh
dây chằng tròn. Ở mặt dưới gan diện cắt sẽ đi theo đường thiếu máu giữa giường túi
mật và đi ngang qua rốn gan và dọc bờ trên cuống gan trái.

64. 51
Hình 2. 6. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 4 và phân thuỳ trước
Nguồn: Takasaki [121]
Cắt nhu mô gan, phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh của tĩnh mạch gan phải ở
diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh
nhỏ.
Cắt và khâu cuống Glisson phân thuỳ trước (có thể dùng stapler).
Cầm máu diện cắt gan
Kiểm tra rò mật
Che phủ diện cắt
Bước 6: Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu tại diện cắt và dưới gan, đóng bụng theo lớp
giải phẫu.
Hình 2. 7. BN Trần Thị B. cắt gan trung tâm, SBA: 15005324

65. 52
 Cắt thùy gan trái
Bước 1: Mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn
Bước 2: Đánh giá tình trạng ổ bụng
Bước 3: Di động gan trái
Bước 4: Kiểm soát cuống gan trái
Bước 5: Cắt gan
Tách chủ mô gan bằng kẹp Kelly bên trái dây chằng liềm. Để tìm cuống cửa
phân thuỳ hay hạ phân thuỳ trong chủ mô gan và tìm tĩnh mạch gan, kẹp – cắt –
khâu cột từng cuống mạch mật. Để đảm bảo về mặt ung thư học, mặt cắt cách khối
u tối thiểu 1 cm.
Hình 2. 8. BN Nguyễn K. Cắt thùy gan trái, SBA: 181955987
Sau khi nhu mô gan được cắt tĩnh mạch gan trái được khâu lại.
Cầm máu diện cắt gan
Kiểm tra rò mật
Che phủ diện cắt
Bước6:Laurửa sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu tạidiệncắt, đóngbụng theo lớpgiảiphẫu.

66. 53
 Cắt gan phân thùy sau
Bước 1: Mở bụng theo đường chữ J.
Bước 2: Đánh giá tình trạng ổ bụng, gan, tổn thương đại thể khối u (kích thước,
vị trí, số lượng), hạch.
Bước 3: Di động gan phải
Bước 4: Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ sau
Cắt túi mật
Phẫu tích vào vùng rốn gan kiểm soát cuống Glisson phải, cuống Glisson phân
thuỳ trước và phân thuỳ sau.
Đặt garo chờ cuống Glisson và cuống gan.
-
Hình 2. 9. Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ sau
Nguồn: Yamamoto (2012) [107]
Bước 5: Cắt gan
Kẹp cuống Glisson phân thuỳ sau: thấy rõ đường thấy rõ đường ranh giới giữa vùng
gan thiếu máu nuôi dưỡng (sẫm màu) và gan bình thường giữa phân thuỳ trước và phân
thuỳ sau. Đánh dấu diện cắt gan
Cắt nhu mô gan
Cắt và khâu cuống Glisson phân thuỳ sau (có thể dùng stapler).

67. 54
Cầm máu diện cắt gan
Kiểm tra rò mật
Che phủ diện cắt
Bước 6: Lau rửa ổ bụng, dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng
 Cắt gan phân thùy trước
Bước 1: Mở bụng theo đường chữ J.
Bước 2: Đánh giá tình trạng ổ bụng
Bước 3: Di động gan phải
Bước 4: Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ trước
Cắt túi mật
Phẫu tích vào vùng rốn gan kiểm soát cuống Glisson phải, cuống Glisson phân
thuỳ trước và phân thuỳ sau.
Đặt garo chờ cuống Glisson và cuống gan
Hình 2. 10. Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ trước
Nguồn: Yamamoto (2012) [107]

68. 55
Bước 5: Cắt gan
Cặp cuống phân thuỳ trước. thấy rõ đường ranh giới giữa vùng gan thiếu máu
nuôi dưỡng và gan bình thường giữa phân thuỳ trước với phân thuỳ sau và gan
trái. Đánh dấu diện cắt gan.
Hình 2. 11. BN Phạm Văn B. Đánh dấu diện cắt phân thùy trước, SBA:
18000591
Cắt nhu mô gan.
Cắt và khâu cuống gan phân thuỳ trước (có thể dùng stapler)
Cầm máu diện cắt gan.
Kiểm tra rò mật.
Che phủ diện cắt.
Bước 6: Lau rửa ổ bụng, dẫn lưu tại diện cắt và dưới gan, đóng bụng
 Cắt gan hạ phân thùy II hoặc III
Đây thường là cắt gan rất nhỏ được chỉ định cho khối u khu trú trong HPT II
hoặc III trong thực hành lâm sàng thường được thay thế bằng cắt gan thùy trái
Bước 1 - mở bụng: đường mở bụng giữa trên dưới rốn

69. 56
Bước 2: đánh giá thương trong ổ bụng, dịch ổ bụng tổn tại gan, hạch cuống gan,
nhu mô phần gan còn lại.
Bước 3: di động gan
Bước 4: kiểm soát cuống HPT 2 hoặc 3: tách nhu mô gan bờ trái dây chằng tròn,
ngay chỗ dây chằng tròn tiếp xúc với nhu mô gan dùng kẹp Kelly phẫu tích để luồn
cuống HPT 2 hoặc, cặp kiểm soát sẽ thấy vùng thiếu máu tương ứng với hạ phân
thuỳ 2 hoặc 3.
Bước 5: cắt nhu mô gan
Cặp cắt cuống HPT 2 hoặc 3, khâu buộc với chỉ Silk 3.0 hoặc 4.0 kẹp cắt tĩnh
mạch gan, khâu buộc cầm máu với chỉ Silk 3.0 hoặc 4.0. Cầm máu diện cắt gan:
những điểm chảy máu có thể được khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ
Prolene 4.0, 5.0 hoặc đốt điện với dao Bipolar.
Bước 5: lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
Hình 2. 12. Ranh giới hạ phân thùy II – III. [9]
 Cắt gan hạ phân thuỳ 4
Bước 1: Mở bụng theo đường chữ J
Bước 2: Đánh giá tình trạng ổ bụng , đánh giá tình trạng khối u , hạch bụng
Bước 3: Di động gan trái

70. 57
Bước 4: Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 4
Cắt túi mật
Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 4 bên phải dây chằng tròn
(thường có 2 - 5 cuống Glisson).
Hình 2.8. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 4
“Nguồn: Machedo [68]”
Bước 5: Cắt gan
Cặp, cắt và khâu cuống Glisson hạ phân thuỳ 4: thấy rõ vùng thiếu máu tương
ứng với hạ phân thuỳ 4. Dùng dao điệnđánhdấu đườngcắt gan.
Cắt nhu mô gan theo bờ phải của dây chằng trong và cắt theo bờ trái của tĩnh
mạch gan giữa theo đường đã đánh dấu. Cặp cắt cuống hạ phân thuỳ 4, khâu buộc
với chỉ Prolene 3.0 hoặc 4.0. Cặp cắt các nhánh tĩnh mạch gan của hạ phân thuỳ 4 đổ
vào tĩnh mạch gan giữa, khâu buộc cầm máu với chỉ Prolene 3.0 hoặc 4.0. Việc cắt
gan kèm cả tĩnh mạch gan giữa cũng không gây ảnh hưởng gì. Cầm máu diện cắt gan
Kiểm tra rò mật
Che phủ diện cắt
Bước 6: Lau rửa ổ bụng, dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng theo lớp
 Cắt gan hạ phân thuỳ 5
Bước 1: Mở bụngtheo đường chữ J

71. 58
Bước 2: Đánh giá tình trạng ổ bụng
Bước 3: Di động gan phải
Bước 4: Kiểm soát cuống Glisson vào hạ phân thuỳ 5
Cắt túi mật
Phẫu tích vào vùng rốn gan kiểm soát cuống Glisson phải, cuống Glisson phân
thuỳ trước và cuống Glisson phân thuỳ sau. Luồn dây garo qua các cuống này và
cuống gan toàn bộ.
Mở nhu mô dọc theo cuống Glisson phân thuỳ trước, phẫu tích bộc lộ các cuống
vào hạ phân thuỳ 5 (thông thường có 2 - 5 cuống)
Hình 2. 13. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 5
“Nguồn: Takasaki [121]”
Bước 5: Cắt gan
Cặp cuống Glisson phân thuỳ trước xác định đường thiếu máu giữa phân thuỳ
trước với phân thuỳ sau và hạ phân thuỳ 4. Diện cắt gan sẽ nằm bên trái tĩnh mạch
gan phải và bên phải tĩnh mạch gan giữa. Garo các cuống Glisson hạ phân thuỳ 5,
sau đó thả garo cuống phân thuỳ trước, sẽ thấy rõ diện thiếu máu hạ phân thuỳ 5.
Quan sát, nếu u nằm ở hạ phân thuỳ 5, tiến hành đánh dấu diện cắt, cắt và khâu các
cuống này.
Cắt nhu mô gan