Interesting case Ext.Apipat

1. INTERESTING
CASE
Ext. Apipat Dhirakul

2. Patient
profile
• ผู้ป่วยชาย อายุ 29 ปี ภูมิลาเนา จ.นครราชสีมา
อาศัยอยู่ในเรือนจา 2 yrs

3. Chief
complaint
• ขาอ่อนแรง 2 ข้าง 2 สัปดาห์ก่อนมา รพ.

4. Present
illness
• 4 mo. PTA เริ่มปวดหลังเป็นๆหายๆปวดบริเวณกลางหลังมากขึ้นเรื่อยๆ ปวดตื้อๆ ไม่
ร้าวไปไหน ปวดกลางคืน และมีไข้ต่าๆระหว่างวันเป็นๆหายๆ ปฏิเสธประวัติยกของหนัก
ปฏิเสธประวัติอุบัติเหตุ
• 2 mo. PTA เริ่มมีประวัติก้อนน้าที่หลังด้านซ้ายขนาดใหญ่ไม่ปวด โตขึ้นเรื่อยๆ ไปทา
I&D ที่ รพ. ปากช่อง Pus culture : no organism,AFB negative
• 2Wk. PTA ขาสองข้างอ่นแรงมากขึ้นเรื่อยๆ จนกระทั่งขยับไม่ได้ความรู้สึกขาสองข้าง
และท้องน้อยลดลง กลั้นปัสสาวะและอุจจาระไม่ได้

5. Past history
& Personal
history
• Underlying : Asthma ขาดยาไม่มี
Exacerbate ใน 5Yrs
• ปฏิเสธประวัติดื่มสุราและสูบบุหรี่
• ในเรือนจามีประวัติสัมผัสผู้ป่วยวัณโรคปอด

6. Physical
Examination
• V/S BT 38.7 o C , PR 97 bpm, BP 129/90 bpm, RR 20
/min
• GA : AThai male ,bed ridden, can’t walk
• HEENT : not pale, no Jaundice
• Heart : normal S1,S2 no murmur
• Lungs : clear both lung
• Extremities : Back : - Cystic consistency lesion mass
12 cm not tender at Lt. back lateral to middle thoracic
spine
- Normal alignment

7. Physical
Examination
• Extremities : Back : -Tender area at lowerThoracic
spine
- Limited ROM all direction
• Neurological examination Motor power
Muscle RVt. Lt.
Deltoid C5 V V
BicepsC5-6 V V
Wrist extensor C6 V V
Triceps C7 V V
Finger flexor C8 V V
Hip flexor L2 0 0
Quadriceps L3 0 0
Tibialis anterior L4 0 0
EHL L5 0 0

8. Physical
Examination
• Neurological examination : Sensory : Loss pinprick
sensation below toT7
BBK : dorsiflexion Both
DTR : 2 + at upper extremities
3+ at lower extremities
Clonus positive both

10. Investigation • CBC
– WBC 18,600 ( N =86 %, L = 7.6 %)
– Hct 35.2 % ,Hb 11.1
• Elyte :WNL
• Liver function testWNL
• ESR : 80
• CRP: 70.290
• Sputum for AFB : negative

11. CXR

12. CXR

13. T-L spine
Lateral

14. L-S spine
AP

15. L-S spine
Lateral

16. MRI • Impression
- LikelyTB spondylitis atT6-T7 andT10 with
involved adjacent Lt. 8th-9th ribs, anterior
epidural abscess(T7/8 –T9/10),
perivertebral and large Lt. paraspinal and
subcutaneous abscess(along upper and
lower back), causing spinal cord
compression with myelopathy alongT7-
T10 levels.

17. MRI
T2 T level
Sagital

18. MRI coronal
with Gd

19. MRI sagittal
with Gd

20. Impression : Spinal tuberculosis

21. Managemen
t in this
patient
• Anti tuberculosis drug : IRZE 2 mo. then
IR 10 mo.
• Plan laminectomy with Plate and screw
fixation with remove abscess

22. Spinal
Tuberculosis

23. Spinal
tuberculosis
• Pathogen : Mycobacterium
tuberculosis (M/C)
• Common location : lower thoracic
spine
• Hematogenous spreading
• Infection start at : anterior longitudinal
ligament – >vertebral body –> end
plate

24. Signs and
symptoms
Insidious onset
Constitutional symptoms : Chronic illness
Night sweats
Weight loss
Back pain – late sign

25. Signs and
symptoms
PE
Kyphotic deformity
Neurologic deficits

26. Investigation CBC - lymphocytosis, anemia
ESR - raise
PPD test – false positive in endemic
area

27. Imaging Plain film
Calcification
Endplate destruction – Late sign
narrow disc space – Late sign
collapse vertebral body

28. Imaging MRI with gadolinium contrast –
investigation of choice
• finding
– Decrease signal inT1W
– Increase signal inT2W
– Smooth wall abscess at pre,
paravertebral
– End plate disruption

29. Investigation • Best investigation for diagnosis is
biopsy by percutaneous biopsy
– 83 % AFB +
– 89 % epithelioid granuloma

30. Comparison
TB spine and
Pyogenic
Osteomyeliti
s
TB Pyogenic
Insidious on set Acute onset
M/C thoracic spine M/C lumbar spine
Vertebral collapse Les present
Involvement many vertebral
body
Mostly involve 1 intervertebral
disc

31. Treatment • Medication
– 1st line drug Isoniazid, rifampicin,
pyrazinamide, ethambutol
– Normally 6 – 12 mo. Duration
– NSAIDs for reduce bone resorption
NOTE If no neurodeficit conservative
method cure 85%

32. Treatment • Surgical
– Indication for surgery
1. Cauda equine syndrome
2.Weakness
3. Deformities
4. Inconclusive Diagnosis
5. Fail conservative

33. Treatment • Surgical
Decompression ± fixation if instability

34. References • The text book of spine by SST volume 2
• เรื่องของกระดูกสันหลังที่ควรรู้, คณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาล
• Orthobullet