borang atlet

1. *BORANG INI ADALAH PERCUMA 500-19/3/1 (a) Jld 2/2018
BORANG PERMOHONAN PROGRAM MENGUBAH DESTINI ATLET BERPRESTASI TINGGI
Salinan Kad Pengenalan Pemohon, Ibu & Bapa
Salinan SPM / SPM Ulangan
Salinan Sijil Kelahiran Pemohon, Ibu & Bapa
Salinan penyata gaji / surat pengesahan pendapatan Ibu & Bapa
Rekod Akademik di UiTM / Kolej-kolej Bersekutu UiTM
Program:
Tamat
AntarabangsaTahap Penglibatan:
Sukan:
Kebangsaan
Negeri
Tahun
Tahun
Tahun
Tidak berkaitan
Tidak tamat
SILA SERTAKAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN ( √ ) STATUS AKADEMIK ( √ )
PROGRAM DIMOHON ( √ )
MAKLUMAT PEMOHON
MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS
Bapa / Penjaga / Waris
No. Kad Pengenalan Nama
Status Pekerjaan ( √ ) Bekerja Tidak Bekerja Bidang kerja Pendapatan (RM)
Agama
Warganegara
Keturunan
Emel
Alamat
Rumah
Status ( √ ) Jantina ( √ ) L P
No. Telefon Kecacatan / Masalah Kesihatan (Jika ada)Bujang Berkahwin
Ibu
A.
B.
MAKLUMAT AKADEMIK
Tahun SPM Ulangan
(Julai/Disember)
Saya mengaku semua keterangan dan maklumat di atas adalah benar. Pihak UiTM berhak menolak permohonan/menarik balik surat tawaran sekiranya
maklumat tersebut didapati palsu.
Tandatangan :
Nama :
Tarikh :
Tandatangan :
Nama :
Tarikh :
Tandatangan & Cop :
*
Tarikh :
Nama Sekolah
Bahasa Melayu
Bahasa Inggeris
Mathematik
Pendidikan Islam
Sejarah
Sains
Matematik Tambahan
English For Science And Technology
Fizik
KImia
Biologi
Geografi
Perdagangan
Prinsip Perakaunan
Pendidikan Seni Visual
Ekonomi Asas
Tasawwur Islam
Lukisan Kejuruteraan
Pengajian Kejuruteraan Awam
Pengajian Kejuruteraan Mekanikal
Tahun SPM / SPMV Angka Giliran
C.
PENGAKUAN PEMOHON
DISAHKAN OLEH:DISEMAK OLEH:
D.
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT UiTM SAHAJA
Nama
No. Kad Pengenalan
Keturunan & Agama
Warganegara
No. Telefon
Pendapatan Ibu & Bapa Sebulan (RM) Bilangan Tanggungan (Anak)
Saya telah menyemak maklumat pemohon dan semua
butiran adalah benar.
Program Ditawarkan ( √ )
BA002/ BA003 (Pra Perdagangan)
BA002/BA003 (PRA PERDAGANGAN)
Sijil Kematian / Penceraian ibu bapa (jika berkaitan)
Salinan kelulusan / Slip BR1M (jika berkaitan)
Salinan Sijil penglibatan atau pengiktirafan sukan tertinggi & terkini
(jika berkaitan)
*Hanya borang yang lengkap akan diproses
A+
A
A-
B+
B
C+
C
D
E
G
Panduan Gred SPM Gred
Cemerlang Tertinggi
Cemerlang Tinggi
Cemerlang
Kepujian Tertinggi
Kepujian Tinggi
Kepujian Atas
Kepujian
Lulus Atas
Lulus
Gagal
000726060046 NUR ALIA MUKHLISAH BINTI ABDUL KHAIRI
LOT PT 715-P KG KUBANG TERAP
JLN PULAU MUSANG,20050 K.TRG TRG
ISLAM
MALAYSIA
MELAYU
aliamukhlisah267@gmail.com
ABDUL KHAIRI BIN ALI
720801115111
MELAYU/ISLAM
MALAYSIA
0139045007
RONIKA BINTI HAMID
710805115224
MELAYU/ISLAM
MALAYSIA
0139089717
5
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SULTAN SULAIMAN
2017 TA001A210
B
E
D
C
D
B+
D
B+
6 APRIL 2018
OLAHRAGA
/ 2013
/ /
-
5926.65
/
/
0145460721

2. Tandatangan Bapa / Penjaga / Waris
*Disahkan oleh :
Nama :
Cop / Jawatan :
Tarikh :
Tandatangan Ibu
Tarikh :
Tarikh :
1. Borang Mengubah Destini Atlet Berprestasi Tinggi (MDABT) adalahpercuma.
2. Penubuhan program MDABT ini adalah bertujuan untuk memberi peluang pendidikan kepada anak-anak Melayu, Orang Asli dan Anak Negeri Sabah/Sarawak di
bandar dan luar bandar yang aktif penglibatan dan mewakili negeri atau negara dalam bidang sukan.
3. Borang ini sah untuk satu (1) kali permohonan sahaja. Calon yang ditawarkan perlu mengambil peluang pengajian ini sebaik-baiknya jika ditawarkan tempat.
4. Pelajar yang lulus dalam Program layak ditawarkan ke program diploma mengikut syarat-syarat kemasukan
yang telah ditetapkan oleh UiTM.
5. Permohonan adalah dipelawa daripada calon-calon MELAYU, ORANG ASLI DAN ANAK NEGERI SABAH/SARAWAK sahaja.
8. Keputusan penawaran oleh UiTM adalah MUKTAMAD.
Bahawasanya saya mengaku semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan sekiranya didapati maklumat adalah tidak benar maka pihak UiTM
berhak untuk membatalkan apa jua urusan yang berkaitan denganya. Pihak UiTM boleh menggunakan data yang diberikan bagi tujuan semakan dan verifikasi
untuk kemasukan ke program ini.
*Peringatan : Pengesahan hendaklah dibuat oleh Pegawai Profesional / Ketegori A / Ketua Kampung / Penghulu / Penggawa / Pengerusi JKKK dan yang
setaraf dengannya.
MAKLUMAT PENTING
SYARAT KELAYAKAN AM & SYARAT KHAS PROGRAM
BORANG PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN (Bagi yang tidak mempunyai slip/penyata gaji / tidak bekerja)
PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN
Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan
Pendapatan (RM) Sebulan
Jumlah Pendapatan Ibu
dan Bapa (RM)
Bapa / Penjaga / Waris
Sesiapa yang berkenaan
Tuan/Puan
Ibu
BA002 /BA003 (PRA PERDAGANGAN) : 1 Semester / 6 Bulan PD007 /PD008 (PRA SAINS) : 1 - 2 Semester / 6 - 12 Bulan
Syarat AM Universiti :
Syarat Khas Program :
Syarat AM Universiti :
DAN : Lulus Bahasa Inggeris
DAN : Lulus Sejarah (Mula digunapakai SPM 2013)
DAN : Lulus Sejarah (Mula digunapakai SPM 2013)
SERTA : Lulus satu (1) daripada mana-mana matapelajaran yang berikut:
Syarat Khas Program : Kepujian Matematik / Matematik Tambahan
Lulus SPM atau yang diiktiraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia
dengan mendapat minima tiga (3) kepujian termasuk Bahasa Melayu.
• Lulus Matematik / Matematik Tambahan
• Lulus Bahasa Inggeris
Lulus SPM atau yang diiktiraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia
dengan mendapat minima tiga (3) kepujian termasuk Bahasa Melayu.
• Fizik
• Kimia
• Biologi
• Sains Tambahan
RM RM
Mengubah Destini Atlet Berprestasi Tinggi
TANGGUNGAN
Bil Nama Hubungan Umur Sekolah / Kolej / IPT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Calon yang layak memohon: Lepasan SPM tahun semasa & 5 tahun ke belakang - contoh : 2017 (tahun semasa), 2016, 2015, 2014, 2013, 20126.
7.
8.
7. Penggunaan cecair pemadam (liquid paper / correction tape) adalah tidak dibenarkan sama sekali.
ABDUL KHAIRI BIN ALI
720801115111
PEMANDU
RONIKA BINTI HAMID
710805115224
JURURAWAT
ABDUL KHAIRI BIN ALI BAPA 46
RONIKA BINTI HAMID 47
ALIA ATHIRAH BINTI ABDUL KHAIRI 23 UNIVERSITI UTARA MALAYSIA
NUR ALIA MUKHLISAH BINTI ABDUL KHAIRI 18
ABDUL AFIQ HAKIMI BIN ABDUL KHAIRI
ANAK
IBU
ANAK
ANAK 13 SEK. MEN. KEB. SULTAN AHMAD
RM1896.53 RM4030.12
5926.65
6/4/2018
6/4/2018