SlideShare a Scribd company logo
Yayasan T erengganu
Bangunan Yayasan, Jalan Sultan Ismail, 20200 Kuala Terengganu, Terengganu Darul Iman
Tel: 09 6221733 Fax: 09-6232944 http://www.yt.gov.my
BORANG PERMOHONAN - PERSEDIAAN IPT A
A. MAKLUMAT PERMOHONAN
No Rujukan : 002108
Jenis Permohonan : PERSEDIAAN IPT A
Tahun Pengajian : 2019
Nama Sekolah / Pusat Pengajian : UNIVERSIT I ISLAM ANT ARABANGSA KAMPUS GAMBANG
Peringkat Pengajian : ASASI
Nama Kursus Diambil : ASASI KEJURURAWAT AN
Tarikh Mendaftar : 16-06-2019
Tempoh Pengajian : 3 SEMEST ER
B. MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pelajar : NIK NUR IZYAT IE BINT I ZULKHAIREE Alamat Rumah: NO 25 RAKR PENGKALAN
NYIREH, 22200 BESUT
T ERENGGANU 22200
Warganegara : MALAYSIA Bandar: KG RAJA
No MyKad : 010919110176 Negeri: T ERENGGANU
Umur : 17 Daerah (TERENGGANU): BESUT
No Sijil Lahir (S/B) : AW25507 Kawasan DUN: KOT A PUT ERA
Tempat Lahir : T ERENGGANU No Akaun : BANK SIMPANAN NASIONAL /
1111029000374362
Jantina : PEREMPUAN Sekolah Menengah: SEKOLAH MENENGAH SAINS
SULT AN MAHMUD
Bangsa/Agama : MELAYU / ISLAM Sekolah Rendah: SEKOLAH KEBANGSAAN
PERMAISURI NUR ZAHIRAH
Tel Bimbit : 0103350844 Peperiksaan: SPM/SPMV
Tel Rumah : Tahun: 2018
Email : izyatienik@gmail.com Gred: 4A+ 1A- 1B+ 2B 1C+
C. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA D. MAKLUMAT IBU
Nama : T ENGKU HASMAH BINT I T ENGKU MUSA Nama :
No MyKad : 650307115166 No MyKad :
Tempat Lahir : T ERENGGANU Tempat Lahir :
Pekerjaan : T IDAK BEKERJA Pekerjaan :
Gaji (RM) : 0 Gaji (RM) :
Majikan : 0 Majikan :
Alamat Pejabat : 0 Alamat Pejabat :
Tel Pejabat : Tel Pejabat :
Tel Rumah : Tel Rumah :
Tel Bimbit : 0197105507 Tel Bimbit :
Email : Izyatienik@gmail.com Email :
Muka surat 1 dari 3
E. MAKLUMAT KELUARGA
Bil Nama Penuh Sekolah / IPT / Pekerjaan T ahun Lahir
1 NIK MOHD IZWARIE BIN ZULKHAIREE TIDAK BEKERJA 1988
2 NIK NUR IZYANIE BINTI ZULKHAIREE TIDAK BEKERJA /BERKAHWIN 1989
3 NIK NUR IZLIEANA BINTI ZULKHAIREE EXECUTIVE ADMIN 1991
4 NIK MOHD IZZUL FATHIE BIN ZULKHAIREE PRODUCTION SUPERVISOR 1995
5 NIK NUR IZYATIE BINTI ZULKHAIREE UIAM GAMBANG 2001
F. MAKLUMAT T AMBAHAN
Adakah Bapa/Penjaga merupakan pengundi berdaftar di
negeri Terengganu ?
KOT A PUT ERA
Adakah Ibu merupakan pengundi berdaftar di negeri
Terengganu ?
BUKAN PENGUNDI T ERENGGANU
G. PERAKUAN PEMOHON
Saya pernah/tidak pernah* menerima bantuan persediaan sebanyak RM ___________ Tahun __________
Pusat Pengajian ______________________________ Peringkat Pengajian ____________________
*Saya mengakui keterangan di atas adalah betul dan benar. Sekiranya Yayasan Terengganu mendapati maklumat yang saya kemukakan
adalah palsu, tuntutan bayaran balik yang telah diterima dan tindakan undang-undang boleh diambil ke atas saya
Tarikh :____________________ Tandatangan :_______________________
H. PENGESAHAN PENDAFT ARAN / RESIT BAYARAN (UNT UK PERMOHONAN IPT S SAHAJA)
Saya sahkan bahawa pemohon ini telah mendaftar di institusi ini.
Tandatangan : ___________________________ Cop Institusi :
Nama : ___________________________
Jawatan : ___________________________ Tarikh :
Muka surat 2 dari 3
SENARAI SEMAK DOKUMEN
Bil Semak Keterangan
1 Borang permohonan yang lengkap.
2 Salinan No. Kad Pengenalan yang telah disahkan
3 Salinan surat beranak pemohon yang telah disahkan.
4 Salinan surat tawaran yang disahkan / serta dibawa salinan ASAL
5 Salinan Kad Pengenalan Bapa/Penjaga yang telah disahkan
6 Salinan Kad Pengenalan ibu yang telah disahkan
7 Salinan slip keputusan peperiksaan UPSR/PT3 (bagi asrama penuh) dan SPM/Transkrip peperiksaan terakhir (bagi pemohon
IPT) yang telah disahkan.
8 Salinan sijil berhenti sekolah rendah yang disahkan.
9 Salinan sijil berhenti sekolah menengah yang disahkan.
10 Surat mastautin ibu-bapa kepada yang berkenaan (Jika ibu dan bapa/penjaga buka kerakyatan Terengganu).
11 Ibu/Bapa/Penjaga dan adik-beradik kandung sahaja yang dibenarkan mewakili pemohon. Sila sertakan satu SALINAN MyKad
wakil.
12 Sila sertakan salinan resit bayaran RM200.00 atau cop pengesahan pendaftaran semasa mendaftar (bagi pemohon IPTS).
13 Bagi tawaran luar negara, sila lampirkan salinan surat penajaan atau salinan tiket kapal terbang.
14 Sila sertakan salinan muka depan akaun BSN pelajar dan pastikan akaun tersebut AKTIF
Catatan
Sila hantar borang dan dokumen SEMINGGU sebelum daftar atau dalam tempoh SEBULAN selepas daftar.
Terima kasih
UNT UK KEGUNAAN PEJABAT
Permohonan Lengkap Permohonan Tidak Lengkap.
Diuruskan oleh : __________________________
Tarikh : _________________________ Tandatangan : _________________________
Muka surat 3 dari 3

More Related Content

What's hot

Surat permohonan beasiswa
Surat permohonan beasiswaSurat permohonan beasiswa
Surat permohonan beasiswa
dery laskar/ kahadari
 
Surat Pulang Cek
Surat Pulang CekSurat Pulang Cek
Surat Pulang Cek
norizz
 
Berkas ujian ska
Berkas ujian skaBerkas ujian ska
Berkas ujian ska
pancykuah
 
URUS BUJP KEAMANAN
URUS BUJP KEAMANANURUS BUJP KEAMANAN
URUS BUJP KEAMANAN
PT. JEKLINDO CONSULTING
 
Permohonan bs kampar
Permohonan bs kamparPermohonan bs kampar
Permohonan bs kampar
Edy Marwan
 
Formulir pendaftaran
Formulir pendaftaranFormulir pendaftaran
Formulir pendaftaran
bayu hidayah
 
Surat keteranga1
Surat keteranga1Surat keteranga1
Surat keteranga1
Warnet Raha
 
COntoh jadwal WFH
COntoh jadwal WFHCOntoh jadwal WFH
COntoh jadwal WFH
tifacaem
 
Bank surat.com permohonan-beasiswa
Bank surat.com permohonan-beasiswaBank surat.com permohonan-beasiswa
Bank surat.com permohonan-beasiswa
Hardi_Stia
 
Surat permohonan pindah
Surat permohonan pindahSurat permohonan pindah
Surat permohonan pindahMurni Dadue
 
Formulir
FormulirFormulir
Formulir
trysnokoe
 

What's hot (12)

Surat permohonan beasiswa
Surat permohonan beasiswaSurat permohonan beasiswa
Surat permohonan beasiswa
 
Fina
FinaFina
Fina
 
Surat Pulang Cek
Surat Pulang CekSurat Pulang Cek
Surat Pulang Cek
 
Berkas ujian ska
Berkas ujian skaBerkas ujian ska
Berkas ujian ska
 
URUS BUJP KEAMANAN
URUS BUJP KEAMANANURUS BUJP KEAMANAN
URUS BUJP KEAMANAN
 
Permohonan bs kampar
Permohonan bs kamparPermohonan bs kampar
Permohonan bs kampar
 
Formulir pendaftaran
Formulir pendaftaranFormulir pendaftaran
Formulir pendaftaran
 
Surat keteranga1
Surat keteranga1Surat keteranga1
Surat keteranga1
 
COntoh jadwal WFH
COntoh jadwal WFHCOntoh jadwal WFH
COntoh jadwal WFH
 
Bank surat.com permohonan-beasiswa
Bank surat.com permohonan-beasiswaBank surat.com permohonan-beasiswa
Bank surat.com permohonan-beasiswa
 
Surat permohonan pindah
Surat permohonan pindahSurat permohonan pindah
Surat permohonan pindah
 
Formulir
FormulirFormulir
Formulir
 

Similar to Borang 010919110176

Cheklist persyaratan 1
Cheklist persyaratan 1Cheklist persyaratan 1
Cheklist persyaratan 1
purwaisgiarto
 
Pengumuman CPNS Magetan 2013
Pengumuman CPNS Magetan 2013Pengumuman CPNS Magetan 2013
Pengumuman CPNS Magetan 2013Arye Rahma
 
formulir beasiswa
formulir beasiswa formulir beasiswa
formulir beasiswa
Ridho Pahlawan
 
rpp produktif
rpp produktifrpp produktif
rpp produktif
Fatim Cihuy
 
Lamaran jonni
Lamaran jonniLamaran jonni
Lamaran jonni
Jontoruz Bst
 
Surat permohonan pindah
Surat permohonan pindahSurat permohonan pindah
Surat permohonan pindah
universitas tanjungpura
 
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUPDAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUPainur ridwan
 
Surat pernyataan depandi
Surat pernyataan depandiSurat pernyataan depandi
Surat pernyataan depandi
Devandy Enda
 
tapem form
tapem form tapem form
tapem form
Vishnuu Veersingam
 
Surat permohonan bantuan gur uririr
Surat permohonan  bantuan gur uririrSurat permohonan  bantuan gur uririr
Surat permohonan bantuan gur uririrEmila Anggraini
 
surat lamaran murni.docx
surat lamaran murni.docxsurat lamaran murni.docx
surat lamaran murni.docx
alfredsianipar1
 
1117205800151482845 formulir-peserta-bidikmisi-2017
1117205800151482845 formulir-peserta-bidikmisi-20171117205800151482845 formulir-peserta-bidikmisi-2017
1117205800151482845 formulir-peserta-bidikmisi-2017
Anas Irfan
 
File 38
File 38File 38
Surat pernyataan
Surat pernyataanSurat pernyataan
Surat pernyataan
f sulistiyo
 
Syarat dan-prosedur-pendaftaran-snmptn-2013
Syarat dan-prosedur-pendaftaran-snmptn-2013Syarat dan-prosedur-pendaftaran-snmptn-2013
Syarat dan-prosedur-pendaftaran-snmptn-2013
Nurhabibah Pane
 
Contoh surat permohnan pindah kerja
Contoh surat permohnan pindah kerjaContoh surat permohnan pindah kerja
Contoh surat permohnan pindah kerja
Bawi Nabawi
 
Berkala
BerkalaBerkala
MODEL D 2022.doc
MODEL D 2022.docMODEL D 2022.doc
MODEL D 2022.doc
OroOpoopo
 

Similar to Borang 010919110176 (20)

Cheklist persyaratan 1
Cheklist persyaratan 1Cheklist persyaratan 1
Cheklist persyaratan 1
 
Pengumuman CPNS Magetan 2013
Pengumuman CPNS Magetan 2013Pengumuman CPNS Magetan 2013
Pengumuman CPNS Magetan 2013
 
formulir beasiswa
formulir beasiswa formulir beasiswa
formulir beasiswa
 
rpp produktif
rpp produktifrpp produktif
rpp produktif
 
Lamaran jonni
Lamaran jonniLamaran jonni
Lamaran jonni
 
Surat permohonan pindah
Surat permohonan pindahSurat permohonan pindah
Surat permohonan pindah
 
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUPDAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
 
Surat pernyataan depandi
Surat pernyataan depandiSurat pernyataan depandi
Surat pernyataan depandi
 
tapem form
tapem form tapem form
tapem form
 
Surat permohonan bantuan gur uririr
Surat permohonan  bantuan gur uririrSurat permohonan  bantuan gur uririr
Surat permohonan bantuan gur uririr
 
surat lamaran murni.docx
surat lamaran murni.docxsurat lamaran murni.docx
surat lamaran murni.docx
 
1117205800151482845 formulir-peserta-bidikmisi-2017
1117205800151482845 formulir-peserta-bidikmisi-20171117205800151482845 formulir-peserta-bidikmisi-2017
1117205800151482845 formulir-peserta-bidikmisi-2017
 
LAMARAN PEKERJAAN
LAMARAN PEKERJAANLAMARAN PEKERJAAN
LAMARAN PEKERJAAN
 
File 38
File 38File 38
File 38
 
Surat pernyataan
Surat pernyataanSurat pernyataan
Surat pernyataan
 
Data priani
Data prianiData priani
Data priani
 
Syarat dan-prosedur-pendaftaran-snmptn-2013
Syarat dan-prosedur-pendaftaran-snmptn-2013Syarat dan-prosedur-pendaftaran-snmptn-2013
Syarat dan-prosedur-pendaftaran-snmptn-2013
 
Contoh surat permohnan pindah kerja
Contoh surat permohnan pindah kerjaContoh surat permohnan pindah kerja
Contoh surat permohnan pindah kerja
 
Berkala
BerkalaBerkala
Berkala
 
MODEL D 2022.doc
MODEL D 2022.docMODEL D 2022.doc
MODEL D 2022.doc
 

Recently uploaded

25 Kecakapan Kader.pptx Puskesmas Kota Ratu Tahun 2024
25 Kecakapan Kader.pptx Puskesmas Kota Ratu Tahun 202425 Kecakapan Kader.pptx Puskesmas Kota Ratu Tahun 2024
25 Kecakapan Kader.pptx Puskesmas Kota Ratu Tahun 2024
SriyantiSulaiman
 
kesehatan reproduksi remaja PPT oleh puskesmas
kesehatan reproduksi remaja PPT oleh puskesmaskesehatan reproduksi remaja PPT oleh puskesmas
kesehatan reproduksi remaja PPT oleh puskesmas
IrmaFitriani7
 
Lp persalinan normal maternitas keperawatan
Lp persalinan normal maternitas keperawatanLp persalinan normal maternitas keperawatan
Lp persalinan normal maternitas keperawatan
jeanlomirihi1
 
PMBA 6-23, IBU HAMIL,IBU MENYUSUISUI.pptx
PMBA 6-23, IBU HAMIL,IBU MENYUSUISUI.pptxPMBA 6-23, IBU HAMIL,IBU MENYUSUISUI.pptx
PMBA 6-23, IBU HAMIL,IBU MENYUSUISUI.pptx
kartikaoktarini
 
PPT TUMBUH KEMBANG ANAK-BAYI DAN BALITA.pptx
PPT TUMBUH KEMBANG ANAK-BAYI DAN BALITA.pptxPPT TUMBUH KEMBANG ANAK-BAYI DAN BALITA.pptx
PPT TUMBUH KEMBANG ANAK-BAYI DAN BALITA.pptx
kartikaoktarini
 
Panduan 25 Keterampilan Dasar Kader posyandu.pdf
Panduan 25 Keterampilan Dasar Kader posyandu.pdfPanduan 25 Keterampilan Dasar Kader posyandu.pdf
Panduan 25 Keterampilan Dasar Kader posyandu.pdf
AbdulWahid24425
 
Pencegahan Penyakit_Rizkiyah Novianti.ppt
Pencegahan Penyakit_Rizkiyah Novianti.pptPencegahan Penyakit_Rizkiyah Novianti.ppt
Pencegahan Penyakit_Rizkiyah Novianti.ppt
Rizkiyahnovianti
 
lp HERNIA keperawatan medical bedah stase
lp HERNIA keperawatan medical bedah staselp HERNIA keperawatan medical bedah stase
lp HERNIA keperawatan medical bedah stase
jeanlomirihi1
 
Buku Panduan Penggunaan Terminologi LOINC.pdf
Buku Panduan Penggunaan Terminologi LOINC.pdfBuku Panduan Penggunaan Terminologi LOINC.pdf
Buku Panduan Penggunaan Terminologi LOINC.pdf
SIMRS Cendana
 
Penanggulangan Penyakit FLU SINGAPURA.ppt
Penanggulangan Penyakit FLU SINGAPURA.pptPenanggulangan Penyakit FLU SINGAPURA.ppt
Penanggulangan Penyakit FLU SINGAPURA.ppt
SuryaniAnggun2
 
LAPORAN AUDIT INTERNAL UKM PKM PP 1.docx
LAPORAN AUDIT INTERNAL UKM PKM PP 1.docxLAPORAN AUDIT INTERNAL UKM PKM PP 1.docx
LAPORAN AUDIT INTERNAL UKM PKM PP 1.docx
YuniAfridaniHasibuan
 
Vaskularisasi sistem konduksi jantung.pdf
Vaskularisasi sistem konduksi jantung.pdfVaskularisasi sistem konduksi jantung.pdf
Vaskularisasi sistem konduksi jantung.pdf
ShaoranAulia1
 
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.pptx
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.pptxLAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.pptx
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.pptx
GregoryStevanusGulto
 

Recently uploaded (13)

25 Kecakapan Kader.pptx Puskesmas Kota Ratu Tahun 2024
25 Kecakapan Kader.pptx Puskesmas Kota Ratu Tahun 202425 Kecakapan Kader.pptx Puskesmas Kota Ratu Tahun 2024
25 Kecakapan Kader.pptx Puskesmas Kota Ratu Tahun 2024
 
kesehatan reproduksi remaja PPT oleh puskesmas
kesehatan reproduksi remaja PPT oleh puskesmaskesehatan reproduksi remaja PPT oleh puskesmas
kesehatan reproduksi remaja PPT oleh puskesmas
 
Lp persalinan normal maternitas keperawatan
Lp persalinan normal maternitas keperawatanLp persalinan normal maternitas keperawatan
Lp persalinan normal maternitas keperawatan
 
PMBA 6-23, IBU HAMIL,IBU MENYUSUISUI.pptx
PMBA 6-23, IBU HAMIL,IBU MENYUSUISUI.pptxPMBA 6-23, IBU HAMIL,IBU MENYUSUISUI.pptx
PMBA 6-23, IBU HAMIL,IBU MENYUSUISUI.pptx
 
PPT TUMBUH KEMBANG ANAK-BAYI DAN BALITA.pptx
PPT TUMBUH KEMBANG ANAK-BAYI DAN BALITA.pptxPPT TUMBUH KEMBANG ANAK-BAYI DAN BALITA.pptx
PPT TUMBUH KEMBANG ANAK-BAYI DAN BALITA.pptx
 
Panduan 25 Keterampilan Dasar Kader posyandu.pdf
Panduan 25 Keterampilan Dasar Kader posyandu.pdfPanduan 25 Keterampilan Dasar Kader posyandu.pdf
Panduan 25 Keterampilan Dasar Kader posyandu.pdf
 
Pencegahan Penyakit_Rizkiyah Novianti.ppt
Pencegahan Penyakit_Rizkiyah Novianti.pptPencegahan Penyakit_Rizkiyah Novianti.ppt
Pencegahan Penyakit_Rizkiyah Novianti.ppt
 
lp HERNIA keperawatan medical bedah stase
lp HERNIA keperawatan medical bedah staselp HERNIA keperawatan medical bedah stase
lp HERNIA keperawatan medical bedah stase
 
Buku Panduan Penggunaan Terminologi LOINC.pdf
Buku Panduan Penggunaan Terminologi LOINC.pdfBuku Panduan Penggunaan Terminologi LOINC.pdf
Buku Panduan Penggunaan Terminologi LOINC.pdf
 
Penanggulangan Penyakit FLU SINGAPURA.ppt
Penanggulangan Penyakit FLU SINGAPURA.pptPenanggulangan Penyakit FLU SINGAPURA.ppt
Penanggulangan Penyakit FLU SINGAPURA.ppt
 
LAPORAN AUDIT INTERNAL UKM PKM PP 1.docx
LAPORAN AUDIT INTERNAL UKM PKM PP 1.docxLAPORAN AUDIT INTERNAL UKM PKM PP 1.docx
LAPORAN AUDIT INTERNAL UKM PKM PP 1.docx
 
Vaskularisasi sistem konduksi jantung.pdf
Vaskularisasi sistem konduksi jantung.pdfVaskularisasi sistem konduksi jantung.pdf
Vaskularisasi sistem konduksi jantung.pdf
 
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.pptx
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.pptxLAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.pptx
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.pptx
 

Borang 010919110176

  • 1. Yayasan T erengganu Bangunan Yayasan, Jalan Sultan Ismail, 20200 Kuala Terengganu, Terengganu Darul Iman Tel: 09 6221733 Fax: 09-6232944 http://www.yt.gov.my BORANG PERMOHONAN - PERSEDIAAN IPT A A. MAKLUMAT PERMOHONAN No Rujukan : 002108 Jenis Permohonan : PERSEDIAAN IPT A Tahun Pengajian : 2019 Nama Sekolah / Pusat Pengajian : UNIVERSIT I ISLAM ANT ARABANGSA KAMPUS GAMBANG Peringkat Pengajian : ASASI Nama Kursus Diambil : ASASI KEJURURAWAT AN Tarikh Mendaftar : 16-06-2019 Tempoh Pengajian : 3 SEMEST ER B. MAKLUMAT PEMOHON Nama Pelajar : NIK NUR IZYAT IE BINT I ZULKHAIREE Alamat Rumah: NO 25 RAKR PENGKALAN NYIREH, 22200 BESUT T ERENGGANU 22200 Warganegara : MALAYSIA Bandar: KG RAJA No MyKad : 010919110176 Negeri: T ERENGGANU Umur : 17 Daerah (TERENGGANU): BESUT No Sijil Lahir (S/B) : AW25507 Kawasan DUN: KOT A PUT ERA Tempat Lahir : T ERENGGANU No Akaun : BANK SIMPANAN NASIONAL / 1111029000374362 Jantina : PEREMPUAN Sekolah Menengah: SEKOLAH MENENGAH SAINS SULT AN MAHMUD Bangsa/Agama : MELAYU / ISLAM Sekolah Rendah: SEKOLAH KEBANGSAAN PERMAISURI NUR ZAHIRAH Tel Bimbit : 0103350844 Peperiksaan: SPM/SPMV Tel Rumah : Tahun: 2018 Email : izyatienik@gmail.com Gred: 4A+ 1A- 1B+ 2B 1C+ C. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA D. MAKLUMAT IBU Nama : T ENGKU HASMAH BINT I T ENGKU MUSA Nama : No MyKad : 650307115166 No MyKad : Tempat Lahir : T ERENGGANU Tempat Lahir : Pekerjaan : T IDAK BEKERJA Pekerjaan : Gaji (RM) : 0 Gaji (RM) : Majikan : 0 Majikan : Alamat Pejabat : 0 Alamat Pejabat : Tel Pejabat : Tel Pejabat : Tel Rumah : Tel Rumah : Tel Bimbit : 0197105507 Tel Bimbit : Email : Izyatienik@gmail.com Email : Muka surat 1 dari 3
  • 2. E. MAKLUMAT KELUARGA Bil Nama Penuh Sekolah / IPT / Pekerjaan T ahun Lahir 1 NIK MOHD IZWARIE BIN ZULKHAIREE TIDAK BEKERJA 1988 2 NIK NUR IZYANIE BINTI ZULKHAIREE TIDAK BEKERJA /BERKAHWIN 1989 3 NIK NUR IZLIEANA BINTI ZULKHAIREE EXECUTIVE ADMIN 1991 4 NIK MOHD IZZUL FATHIE BIN ZULKHAIREE PRODUCTION SUPERVISOR 1995 5 NIK NUR IZYATIE BINTI ZULKHAIREE UIAM GAMBANG 2001 F. MAKLUMAT T AMBAHAN Adakah Bapa/Penjaga merupakan pengundi berdaftar di negeri Terengganu ? KOT A PUT ERA Adakah Ibu merupakan pengundi berdaftar di negeri Terengganu ? BUKAN PENGUNDI T ERENGGANU G. PERAKUAN PEMOHON Saya pernah/tidak pernah* menerima bantuan persediaan sebanyak RM ___________ Tahun __________ Pusat Pengajian ______________________________ Peringkat Pengajian ____________________ *Saya mengakui keterangan di atas adalah betul dan benar. Sekiranya Yayasan Terengganu mendapati maklumat yang saya kemukakan adalah palsu, tuntutan bayaran balik yang telah diterima dan tindakan undang-undang boleh diambil ke atas saya Tarikh :____________________ Tandatangan :_______________________ H. PENGESAHAN PENDAFT ARAN / RESIT BAYARAN (UNT UK PERMOHONAN IPT S SAHAJA) Saya sahkan bahawa pemohon ini telah mendaftar di institusi ini. Tandatangan : ___________________________ Cop Institusi : Nama : ___________________________ Jawatan : ___________________________ Tarikh : Muka surat 2 dari 3
  • 3. SENARAI SEMAK DOKUMEN Bil Semak Keterangan 1 Borang permohonan yang lengkap. 2 Salinan No. Kad Pengenalan yang telah disahkan 3 Salinan surat beranak pemohon yang telah disahkan. 4 Salinan surat tawaran yang disahkan / serta dibawa salinan ASAL 5 Salinan Kad Pengenalan Bapa/Penjaga yang telah disahkan 6 Salinan Kad Pengenalan ibu yang telah disahkan 7 Salinan slip keputusan peperiksaan UPSR/PT3 (bagi asrama penuh) dan SPM/Transkrip peperiksaan terakhir (bagi pemohon IPT) yang telah disahkan. 8 Salinan sijil berhenti sekolah rendah yang disahkan. 9 Salinan sijil berhenti sekolah menengah yang disahkan. 10 Surat mastautin ibu-bapa kepada yang berkenaan (Jika ibu dan bapa/penjaga buka kerakyatan Terengganu). 11 Ibu/Bapa/Penjaga dan adik-beradik kandung sahaja yang dibenarkan mewakili pemohon. Sila sertakan satu SALINAN MyKad wakil. 12 Sila sertakan salinan resit bayaran RM200.00 atau cop pengesahan pendaftaran semasa mendaftar (bagi pemohon IPTS). 13 Bagi tawaran luar negara, sila lampirkan salinan surat penajaan atau salinan tiket kapal terbang. 14 Sila sertakan salinan muka depan akaun BSN pelajar dan pastikan akaun tersebut AKTIF Catatan Sila hantar borang dan dokumen SEMINGGU sebelum daftar atau dalam tempoh SEBULAN selepas daftar. Terima kasih UNT UK KEGUNAAN PEJABAT Permohonan Lengkap Permohonan Tidak Lengkap. Diuruskan oleh : __________________________ Tarikh : _________________________ Tandatangan : _________________________ Muka surat 3 dari 3