1. PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Telangkah
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor : 094/ /UPTD Kec.KNHR.2/VI-2017
Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan di Posyandu Nusa Indah
Desa Telangkah, yaitu ANC,Imunisasi dan Gizi
Tanggal : 12 Juni 2017
No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4
1 Uang Harian / Lumpsum
b. Golongan III 3 orang x Rp. 150.000 x 1 Hari Rp. 450.000
Jumlah Rp. 450.000
Terbilang : # Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah #
Telah dibayar sejumlah Hampalit,
Rp. 450.000,- Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 450.000,-
Bendahara BOK Yang Menerima
UPTD Kec. Katingan Hilir 1. Egae, A.Md.Kep ……...
Puskesmas Kereng Pangi
2. Lolly S, A.Md.Keb ………
(Bernanda Andrilyus Pelafu, S.Kep.,Ners) 3. Selung, A.Md.Keb ……...
NIP. 19901006 201402 1 002
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan Sejumlah : Rp. 450.000,-
Yang Telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/lebih : Rp. 450.000,-
Mengetahui :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
ASMAWI, A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002
Lampiran : 11
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016
2. DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DI POSYANDU NUSA INDAH DESA TELANGKAH, YAITU ANC, IMUNISASI DAN GIZI
Tanggal : 12 Juni 2017
Berdasarkan SPT Nomor : 090/ /UPTD Kec.KNHR.2/VI-2017
No Nama / NIP Pangkat /Golongan Uang Harian Uang Transportasi Jumlah Tanda Tangan
1 Egae, A.Md.Kep
Penata, III/c Rp. 150.000,- Rp. 150.000,-
NIP. 19680127 198802 2 002
2 Lolly Sugiarti, A.Md.Keb
Penata Muda, III/a Rp. 150.000,- Rp. 150.000,-
NIP. 19841123 200604 2 010
3 Selung, A.Md.Keb
Penata Tk.I, III/d Rp. 150.000,- Rp. 150.000,-
NIP. 19730313 199202 2 001
Jumlah Rp. 450.000,-
Terbilang : # Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah #
Hampalit, 12 Juni 2017
PPTK Perjalanan Dinas Dalam Daerah
UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
ASNEDI
NIP. 19670411 198911 1 002
3. PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Telangkah
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 090/ /UPTD Kec.KNHR.2/VI-2017
Dasar : 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari 2016
Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Katingan.
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
2. Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
3. Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
: Egae, A.Md.Kep
: 19680127 198802 2 002
: Pengatur TK.I, II/d
: Perawat Penyelia
: Lolly Sugiarti, A.Md.Keb
: 19841123 200604 2 010
: Penata Muda, III/a
: Bidan Pelaksana Lanjutan
: Selung, A.Md.Keb
: 19730313 199202 2 001
: Penata Tk.I, III/d
: Bidan Penyelia
Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan di Posyandu Nusa Indah Desa
Telangkah yaitu Anc, Imunisasi dan Gizi
Dengan Ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 hari PP, tanggal 12 Juni 2017
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di Hampalit
Pada Tanggal, 10 Juni 2017
Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
ASMAWI,A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002
Lampiran : 12
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016
4. PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Telangkah
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com
Nomor : 094/ /UPTD Kec.KNHR.2/VI-2017
Lembar ke : I, II
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPTD Kec. Katingan Hilir Puskesmas Kereng Pangi
2. Nama / NIP Pegawaiyang melaksanakan
perjalanan dinas
1. Egae, A.Md.Kep / 19680127 198802 2 002
2. Lolly Sugiarti, A.Md.Keb / 19841123 200604 2 010
3. Selung, A.Md.Keb / 19730313 199202 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
a. 1. Penata,III/c
2. Penata Muda,III/a
3. Penata Tk.I,III/d
b. 1. Perawat Penyelia
2. Bidan Pelaksana lanjutan
3. Bidan Penyelia
c. 1. D
2. D
3. D
4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan di Posyandu
Nusa Indah Desa Telangkah, yaitu Anc, Imunisasi dan Gizi
5. Alat angkutan yang dipergunkan Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Puskesmas Kereng Pangi
b. Posyandu Nusa Indah di Desa Telangkah
7. a. Lama Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di
Tempat Baru
a. 1 (Satu) Hari
b. 12 Juni 2017
c. 12 Juni 2017
8. Pengikut : Nama
1. 1.
Tanggal lahir
1.
Keterangan
1.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
c. PasalAnggaran
Bantuan Operasional kesehatan (BOK) bagi puskesmas, Puskesmas
Pembantu, Di UPTD Kesehatan Kereng Pangi
a. Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
b. 1.02.1.02.01.48.38
c. 5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di Hampalit
Pada Tanggal, 10 Juni 2017
Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
ASMAWI,A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002
TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Bagian/Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kab. Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan / Pejabat Penatausahaan keuangan (PPK SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Pemegang Kas / Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
Lampiran : 13
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016
5. I. Berangkat dari : Puskesmas Kereng Pangi
(Tempat Kedudukan) : Hampalit
Ke : Posyandu Nusa Indah
Pada Tanggal : 12 Juni 2017
Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
ASMAWI,A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002
II. Tiba di : Posyandu Nusa Indah Berangkat dari : Posyandu Nusa Indah
Pada Tanggal : 12 Juni 2017 Ke : Puskesmas Kereng Pangi
Kepala : Posyandu Nusa Indah Pada Tanggal : 12 Juni 2017
Kepala : Posyandu Nusa Indah
(.............................................) (.............................................)
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Kereng Pangi VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya
(Tempat Kedudukan) : Hampalit
Pada Tanggal : 13 Juni 2017
Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi Puskesmas Kereng Pangi
ASMAWI,A.Md.Kep ASMAWI,A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002 NIP. 19680514 198812 1 002
VII. Catatatan lain-lain :
VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang berdasarkan peraturan
keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalain dan kealpaannya.
Lampiran : 14
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016
6. PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Telangkah
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com
Kepada
Yth.Kepala UPTD Kec. Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
Di -
Tempat
LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 090 / /UPTD Kec.KNHR.2/VI-2017
II. Tujuan : Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan di Posyandu Nusa Indah
Desa Telangkah, yaitu Anc, Imunisasi dan Gizi
III. Pelaksanaan : Tanggal, 12 Juni 2017
IV. Landasan Hukum : 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari
2016 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
V. Hasil Pelaksanaan : 1. Pelayanan Imunisasi
Jumlah Anak yang diberikan Imunisasi
BCG = anak
DPT/HB = anak
Polio = anak
Campak = anak
2. Pelayanan ANC
Jumlah Ibu hamil yang diberkan pelayanan ANC = orang
Imunisasi TT = orang
3. Pelayanan Gizi
Jumlah anak 0-5 Tahun yang ditimbang = anak
Gizi Buruk = anak
Gizi kurang = anak
Gizi Baik = anak
VI. Penutup : Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Yang membuat laporan Perjalanan Dinas
1. Egae, A.Md.Kep ...................
2. Lolly Sugiarti, A.Md.Keb
3. Selung, A.Md.Keb
...................
……………
