Nota pertimbangan ini meminta persetujuan kepala puskesmas untuk menerbitkan surat perintah tugas dan surat perintah pembayaran bagi beberapa petugas kesehatan yang akan ditugaskan melakukan kegiatan posyandu dan kelas ibu balita.

1. PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 0519- 21370 Email : puskesmaslanjas1 @gmail.com
NOTA PERTIMBANGAN
USUL PENERBITAN SPT
Kepada : Kepala UPT Puskesmas Lanjas
Dari : Kasubbag Tata Usaha UPT Puskesmas Lanjas
Tanggal : 15 Januari 2022
Nomor : 094/ /NP/PKM-LJS/I/2022
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Mohon di terbitkan SPT
Osnida Sirait, AMd. Kep, dkk.
ISI PERTIMBANGAN :
V. Berkaitan dengan hal tersebut kami mohon bantuan bapak untuk berkenan menandatangani
SPT dan SPD untuk yang bersangkutan.
VI. Atas bantuan dan kerjasama yang baik di ucapkan terima kasih.
VII .Mohon petunjuk
Kasubbag Tata Usaha
UPT Puskesmas Lanjas
ROY UMARA PARULIAN, S.Kep
NIP. 19870105 200903 1 002
NO NAMA POSBINDU TANGGAL
1. Nama : Yemmi Diani , A.Md .AK Azzahra 10 Februari 2022
 NIP : 19840417 200604 2 009 
Pangkat/ Golongan : Penata TK.I (III/d)
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas
2 Nama : Rossa, AMd. Keb Permata Kasih 15 Februari 2022
NIP : 19960818.0240
Pangkat/ Golongan : -
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas
3 Nama : Mentari, AMd.Keb Mekar 19 Februari 2022
NIP : 19940507.0071
Pangkat/ Golongan : -
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas
I. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 13 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara .
II. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor :188.45/251/2020 tanggal 23 Juni 2020 tentang Standar Biaya
Perjalanan Dinas di Lingkungan pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
III. Berdasarkan DPA Program Upaya Kesehatan Masyarakat Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara Tahun Anggaran 2022 dengan No Rekening 1.02.1.02.01.01.16.15.5.2.1.23.01
maka akan di laksanakan Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Kegiatan Kelas Ibu Balita di
kelurahan lanjas wilayah kerja UPT. Puskesmas Lanjas.
IV. Sehubungan dengan Point II, maka akan di tugaskan untuk kegiatan tersebut selama 1 ( Satu ) hari
dengan nama sebagai berikut:

2. PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 0519- 21370 Email : puskesmaslanjas1@gmail.com
KWITANSI
Terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO UTARA
Uang Sebesar : //// TUJUH RATUS RIBU RUPIAH ////
Untuk : Pembayaran Biaya Transport Petugas An. Yohana Yamiso Yuliana, SST, dkk dalam rangka
Kegiatan Kelas Ibu Balita di kelurahan lanjas wilayah kerja UPT Puskesmas Lanjas.
Nomor : 094/ /NP/PKM-LJS/I/2022
Tanggal : 15 Januari 2022
Terbilang : Rp. 700.000
No Nama
Biaya
Transport
Pegawai
Uang
Harian
Biaya
Penginapan
Uang
Representasi
Jumlah yang
di terima
Tanda Tangan
1. Yohana Yamsio Yuliana, SST - 140.000 - - 140.000 1 .......................
2. Heni Rolince H, SST - 140.000 - - 140.000 2 .......................
3. Tanty Ilawati, AMG - 140.000 - - 140.000 3 .......................
4. Maya Sari, A.Md.Keb - 140.000 - - 140.000 4 .......................
5. Megawati, A.Md.Keb - 140.000 - - 140.000 5 .......................
JUMLAH - 700.000 - - 700.000
Muara Teweh, 2022
Mengetahui Dibayar Lunas Oleh
Kepala UPT Puskesmas Lanjas Bendahara Pembantu Pengeluaran
DAK Non Fisik UPT Puskesmas Lanjas
dr.Surya Andi NS Deviana Mufida, S.Kep
NIP. 19760221 200604 1 011 NIP. 19840107 200604 2 006

3. PERATURAN BUPATI BARITO UTARA NOMOR13
TAHUN 2020 TENTANG PELAKSANAAN
PERJALANAN DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAHAN KABUPATEN BARITO UTARA
RINCIAN BAIAYA PERJALANAN DINAS
LAMPIRAN SPD NOMOR : 094/ / SPT/DNF/PKM-LJS/01/2022
TANGGAL : 2022
No PERINCIAN BIAYA
JUMLAH
( Rp )
KET
1. Transportasi Pegawai yang melaksanakan tugas :
An. Diana Sitorus, AMK. dkk
NIP. 19820402 201001 2 035
Tujuan :
Kegiatan SENAM LANSIA
2.
Uang Harian
TK .C :
TK .D : Rp. 140.000 x 1 org x 1 Hari Rp. 140.000,-
TK .E : Rp. 140.000 x 2 org x 1 Hari Rp. 280.000,-
3.
Biaya Penginapan
Rr .0R0P0,-
.0R0P0,-
TK .C : x org x Hari x 30 %
TK .D : x org x Hari x 30 %
TK .E : x org x Hari x 30 %
Jumlah Rp. 420.000,-
Terbilang : //// EMPAT RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ////
Dikeluarkan di : Muara Teweh
Pada Tanggal :
Telah dibayar sejumlah uang, Telah diterima sejumlah uang,
Rp. 420.000 Rp. 420.000
Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,
HENDY SYAHRI ALAM DK, AMG DIANA SITORUS , AMK
NIP. 19871014 201001 1 016 NIP. 1982402 201001 2 035
PERHITUNGAN RAMPUNG
Ditetapkan Sejumlah : Rp. 420.000
Yang telah dibayar semua : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 420.000
Pejabat Penatausahaaan Keuangan
ALI SODIKIN, SST.M.Kes
NIP. 19810912 200501 1 008

4. PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 0519- 21370 Email : puskesmaslanjas1@gmail.com
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/ /NP/PKM-LJS/I/2022
DASAR: 1. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 9 tanggal 1 April Tahun 2016 tentang Ketentuan Perjalanan Dinas bagi
Pejabat Negara, Pimpinan Dan Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil Dan Pegawai Tidak Tetap di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor: 188.45/251/2020 Tanggal 23 Juni 2020 Tentang Standar Biaya
Perjalanan Dinas di Lingkup Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
3. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor : 13 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
MEMERINTAHKAN
UNTUK : Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Kegiatan Senam Lansia di
Posbindu Azzahra Kelurahan Lanjas wilayah kerja UPT Puskesmas Lanjas.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 (Satu) hari pada tanggal 10 Januari 2022
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : MUARA TEWEH
PADA TANGGAL : 09 JANUARI 2022
KEPALA UPTD PUSKSMAS LANJAS
KABUPATEN BARITO UTARA
dr.SURYA ANDI, NS
Penata Tk I (III/d)
NIP. 19760221 200604 1 011
TEMBUSAN :
1. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
1 Nama : Diana Sitorus, A.MK
 NIP : 19820402 201001 2 035 
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I (III/b)
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas
KEPADA :
1

5. 2. Kepala Bagian TU/Sekretaris SKPD yang bersangkutan
3. Bendaharawan pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 051921370 Email : puskesmaslanjas1@gmail.com
Muara Teweh, 17 Januari 2022
Nomor : Kepada,
Lampiran : 1 (satu) eks
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di –
MUARA TEWEH
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Yohana Yamiso Yuliana, SST
NIP : 19760729 200604 2 020
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas
2. Nama : Heni Rolince H, SST
NIP : 19790512 200501 2 016
Pangkat/ Gol : Penata (III/c)
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas
3. Nama : Tanty Ilawaty, AMG
NIP : 19740905 199703 2 004
Pangkat/ Gol : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas
4 Nama : Maya Sari, A.Md.Keb
NIP : 19780514 200312 2 009
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas
5 Nama : Megawati, A.Md.Keb
NIP : 198410052009032011
Pangkat/ Gol : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas
Sesuai dengan ST Nomor : 094/ /NP/PKM-LJS/I/2022 tanggal 15 Januari 2022, ditugaskan
melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kelas Ibu Balita di Kelurahan Lanjas wilayah
kerja UPT Puskesmas Lanjas, selama 1 (Satu) hari pada tanggal 17 Januari 2022 dengan ini
menyampaikan laporan perjalanan dinas sebagai berikut :
1. Perjalanan sudah dilaksanakan sesuai dengan ST
2. Jumlah Ibu Balita yang hadir ada 5 orang
3. Petugas yang melaksanakan ada 5 orang
4. Memberikan penyuluhan kepada Ibu Balita Tentang Tumbuh Kembang Anak Balita.
5. Laporan terlampir
Demikian laporan ini disampaikan kepada Bapak Mohon mengetahui dan Petunjuk Lebih lanjut.
Yang Melaksanakan Tugas :
1. Yohana Yamiso Yuliana, SST ..........................................
2. Heni Rolince H, SST ..........................................
3. Tanti Ilawaty, AMG ..........................................
4. Maya Sari, A.Md.Keb ..........................................

6. 5. Megawati, A.Md.Keb ..........................................
Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Posbindu Azzahra
10 Januari 2022
Berangkat dari
Kembali ke
Pada Tanggal
:
:
:
Posbindu Azzahra
UPT Puskesmas Lanjas
10 Januari 2022
Mengetahui Lurah Lanjas, Mengetahui Lurah Lanjas,