SlideShare a Scribd company logo

SURAT PENGANTAR DLL.doc

BFBCFBCBCFBCBCBCB

1 of 4
Download to read offline
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS PABUARAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl.Raya Puncak Tugu No.08 Telepon (0266) 6345942
e-mail :puskesmaspabuaran66@gmail.com.Kecamatan Pabuaran – Sukabumi 43173
Sukabumi,4 April 2022
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukabumi
Di
TEMPAT
S U R A T P E N G A N T A R
NOMOR : 800/ 178 /PKM/ IV/2022
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
1. Dengan ini kami mengajukan permohonan
Pembayaran Honorarium Tenaga
Kesehatan dan Tenaga Administrasi pada
Puskesmas Pabuaran Bulan Maret Tahun
2022
Sebagai bahan pertimbangan pembayaran
bersama ini dilampirkan :
1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak Bulan Maret Tahun 2022
2. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
Bulan Maret Tahun 2022
3. Absensi Pegawai Non PNS Tenaga
Kesehatan dan Tenaga Administrasi
Bulan Maret Tahun 2022
1 (Satu)
berkas
Demikian,
pengantar ini
kami sampaikan,
atas perhatiannya
kami ucapkan
terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas,
H.Mudrikah,Amd.Kep.,SKM.,MM
NIP.19690114 199503 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS PABUARAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl.Raya Puncak Tugu No.08 Telepon (0266) 6345942
e-mail :puskesmaspabuaran66@gmail.com.Kecamatan Pabuaran – Sukabumi 43173
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800 / 179/PKM/IV/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H.Mudrikah,Amd.Kep.,SKM.,MM
NIP : 19690114 199503 1 002
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan tugas
dan kehadiran Pegawai Non PNS Tenaga Kesehatan dan Tenaga Administrasi yang
ada di Puskesmas Pabuaran sebagai bahan pengajuan pembayaran Honorarium
Pegawai Non PNS Tenaga Kesehatan dan Tenaga Administrasi Bulan Maret Tahun
2022.
Demikian Surat Penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan kesalahan data yang berdampak terjadinya
kerugian keuangan negara, saya bersedia bertanggung jawab secara penuh sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sukabumi, 4 Maret 2022
Kepala UPTD Puskesmas,
H.Mudrikah,Amd.Kep.,SKM.,MM
NIP. 19690114 199503 1 00219660520
198902 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS PABUARAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl.Raya Puncak Tugu No.08 Telepon (0266) 6345942
e-mail :puskesmaspabuaran66@gmail.com.Kecamatan Pabuaran – Sukabumi 43173
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 800/179/PKM/IV/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H.Mudrikah,Amd.Kep.,SKM.,MM
N I P : 19690114 199503 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas
NO NIK NAMA NRHL TEMPAT/TANGGAL
LAHIR
PENDIDIKAN
1 3202410304950009 dr.Muhamad Fauzan Farhan 3202.23.20.1275 Tgr,3-04-1995 dokter
2 3203162310910002 Pepen Supendi,S.Kep.Ners 3202.20.19.0118 Cjr,23-10-1991 S.Kep.Ners
3 3202371301830002 Yosep. AR, S.Kep 3202.14.10.0125 Smi, 13-01-1983 S1 Perawat
4 3202415401980001 Nur Intan,S.farm 3202.15.20.1213 Smi, 14-01-1998 S1 Farmasi
5 3202376008880002 Eti Suryati.Amd.keb 3202.06.13.0427 Pwkt,20-08-1988 D3 Bidan
6 3202374901910001 Inggit Rahayu.Amd.Keb 3202.06.13.0428 Smi, 11-01-1991 D3 Bidan
7 3202416502930002 Citha Suchi Y,Amd.Keb 3202.06.14.0471 Smi, 25-02-1993 D3 Bidan
8 3202374905920003 Memey Meida M.Amd.Keb 3202.06.14.0472 Smi,09-03-1992 D3 Bidan
9 3276025202830018 Heli Wargiana.Amd.Keb 3202.06.16.0681 Smi, 12-02-1983 D3 Bidan
10 3202375205910001 Rifa Nurwahidah.Amd.Keb 3202.06.14.0500 Smi, 12-05-1991 D3 Bidan
11 3202374504920006 Linda .Amd.Keb 3202.06.17.0766 Smi,05-04-1992 D3 Bidan
12 3202425102940001 Kusmiati.Amd.kep 3202.06.19.0826 Smi, 10-04-1993 D3 Bidan
13 3202264411920002 Novia Sulastri,Amd.Keb 3202.06.18.0813 Smi, 04-11-1992 D3 Bidan
14 3202375010930001 Rini Erpian,Amd.Keb 3202.06.20.1323 Smi, 10-10-1993 D3 Bidan
15 3202425808960003 Erni Riani,Amd.Keb 3202.06.20.1294 Smi, 18-08-1996 D3 Bidan
16 3202376612920001 Lina Haryani,Amd.Keb 3202.06.17.0754 Smi, 26-12-1992 D3 Bidan
17 3202370202830000 Deni Koswara, AMK 3202.09.10.0892 Cjr,02-02-1983 D3 Perawat
18 3202375811840004 Siti Halimah, Amd.Kep 3202.09.10.0952 Smi, 18-11-1984 D3 Perawat
19 3202374607840002 Lindawati, Amd.Kep 3202.09.10.0893 Smi, 16-07-1983 D3 Perawat
20 3202370203840002 Saepul Jaman.Amd.Kep 3202.09.13.0988 Smi,02-03-1984 D3 Perawat
21 3207705909840033 Neneng Dewi.Amd.Kep 3202.09.15.1026 Smi,19-09-1984 D3 Perawat
22 3202374606870003 Ai Nuraeni.AMK 3202.09.16.1068 Smi,06-07-1987 D3 Perawat
23 3203290402890003 Budi Supyandi.Amd.kep 3202.09.17.1087 Cianjur,04-02-1989 D3 Perawat
24 3202372909820002 Ujang Zenal Ependi .Amd.kep 3202.09.18.1098 Smi, 29-09-1983 D3 Perawat
25 3202232703890002 Wanda Maulana, AMK 3202.09.14.0997 Smi,27-03-1989 D3 Perawat
26 3202370211920001 Eris Agustian F,Amd.Kep 3202.09.20.1309 Smi, 02-11-1992 D3 Perawat
27 3202072311950002 Wynalda Iqbal Fauzi,AMKG 3202.11.19.1149 Smi, 11-23-1995 D3 Per.Gigi
28 3202376207920001 Pitri Itami, S.AB 3202.12.18.0053 Smi, 22-07-1992 S1 Bisnis
29 3202371606940001 Akbar Rahmat Gumelar, S.Kom 3202.12.18.0052 Smi, 16-06-1994 S1 Komp
30 3202371303830002 Andi 3202.02.17.0142 Smi, 13-03-1983 SMA
31 3202370406830002 Eris Darusalam 3202.02.18.0155 Smi, 04-06-1983 SMA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Telah melaksanakan tugas secara nyata sebagai Pegawai Non PNS Tenaga Kesehatan dan
Tenaga Administrasi pada bulan Maret 2022 terhitung mulai tanggal 01 Maret 2022 s.d 31
Maret 2022.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Dikeluarkan di : Sukabumi
Pada tanggal : 4 April 2022
Kepala UPTD Puskesmas,
H.Mudrikah,Amd.Kep.,SKM.,MM
NIP. 19690114 199503 1 00219660520
198902 1 002

Recommended

an. Yohana Yamiso YY dkk.doc
an. Yohana Yamiso YY dkk.docan. Yohana Yamiso YY dkk.doc
an. Yohana Yamiso YY dkk.docMARYAM36054
 
Daftar nama pasien katarak 2019
Daftar nama pasien katarak 2019Daftar nama pasien katarak 2019
Daftar nama pasien katarak 2019veradwiaryani123
 
ola Agustus 26.docx
ola Agustus 26.docxola Agustus 26.docx
ola Agustus 26.docxreynejohanis
 
TUGAS PERENCANAAN DI PKM TAMANSARI.pptx
TUGAS PERENCANAAN DI PKM TAMANSARI.pptxTUGAS PERENCANAAN DI PKM TAMANSARI.pptx
TUGAS PERENCANAAN DI PKM TAMANSARI.pptxUKMClooud
 
nota petimbangan ptm 2022.docx
nota petimbangan ptm 2022.docxnota petimbangan ptm 2022.docx
nota petimbangan ptm 2022.docxMARYAM36054
 
621756553-Surat-Tugas-Bhd.docx
621756553-Surat-Tugas-Bhd.docx621756553-Surat-Tugas-Bhd.docx
621756553-Surat-Tugas-Bhd.docxRaeMandoChannel
 
1226__Penetapan-Peserta angkatan 8.pdf
1226__Penetapan-Peserta angkatan 8.pdf1226__Penetapan-Peserta angkatan 8.pdf
1226__Penetapan-Peserta angkatan 8.pdfAry Desman
 

More Related Content

Similar to SURAT PENGANTAR DLL.doc

Similar to SURAT PENGANTAR DLL.doc (20)

SPT PE DBDB fix.docx
SPT PE DBDB fix.docxSPT PE DBDB fix.docx
SPT PE DBDB fix.docx
 
Posyandu anggrek
Posyandu anggrekPosyandu anggrek
Posyandu anggrek
 
SPJ BOP 2022
SPJ BOP 2022SPJ BOP 2022
SPJ BOP 2022
 
LAPORAN HASIL KEGIATAN new oke.docx
LAPORAN HASIL KEGIATAN new oke.docxLAPORAN HASIL KEGIATAN new oke.docx
LAPORAN HASIL KEGIATAN new oke.docx
 
Sk pembagian tugas smt 2 guru 2018 2019 2 sr 1
Sk pembagian tugas smt 2 guru 2018 2019 2 sr 1Sk pembagian tugas smt 2 guru 2018 2019 2 sr 1
Sk pembagian tugas smt 2 guru 2018 2019 2 sr 1
 
Undangan Rapat.docx
Undangan Rapat.docxUndangan Rapat.docx
Undangan Rapat.docx
 
SPT.docx
SPT.docxSPT.docx
SPT.docx
 
Surat tugas peserta
Surat tugas pesertaSurat tugas peserta
Surat tugas peserta
 
Ppdb 2015 -_2016_oke
Ppdb 2015 -_2016_okePpdb 2015 -_2016_oke
Ppdb 2015 -_2016_oke
 
1. lembar persetujuan
1. lembar persetujuan1. lembar persetujuan
1. lembar persetujuan
 
Pengumuan kelulusan ptt
Pengumuan kelulusan pttPengumuan kelulusan ptt
Pengumuan kelulusan ptt
 
announce20151127082541.pdf
announce20151127082541.pdfannounce20151127082541.pdf
announce20151127082541.pdf
 
surat tugas.docx
surat tugas.docxsurat tugas.docx
surat tugas.docx
 
RUMAH SAKIT MARIA REGINA UNTUK LAM.doc
RUMAH  SAKIT MARIA REGINA UNTUK LAM.docRUMAH  SAKIT MARIA REGINA UNTUK LAM.doc
RUMAH SAKIT MARIA REGINA UNTUK LAM.doc
 
PROPOSAL_PILKADES.docx
PROPOSAL_PILKADES.docxPROPOSAL_PILKADES.docx
PROPOSAL_PILKADES.docx
 
PROPOSAL_PILKADES.docx
PROPOSAL_PILKADES.docxPROPOSAL_PILKADES.docx
PROPOSAL_PILKADES.docx
 
kop produser.pdf
kop produser.pdfkop produser.pdf
kop produser.pdf
 
Undangan bimtek pengelolaan, penatausahaan & pertanggungjawaban keuangan
Undangan bimtek pengelolaan, penatausahaan & pertanggungjawaban keuanganUndangan bimtek pengelolaan, penatausahaan & pertanggungjawaban keuangan
Undangan bimtek pengelolaan, penatausahaan & pertanggungjawaban keuangan
 
CUTI MULYADI.doc
CUTI MULYADI.docCUTI MULYADI.doc
CUTI MULYADI.doc
 
Sk gtt dinas kesehatan kabupaten muna KABUPATEN MUNA
Sk gtt dinas kesehatan kabupaten muna  KABUPATEN MUNA Sk gtt dinas kesehatan kabupaten muna  KABUPATEN MUNA
Sk gtt dinas kesehatan kabupaten muna KABUPATEN MUNA
 

SURAT PENGANTAR DLL.doc

  • 1. PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI UPTD PUSKESMAS PABUARAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Jl.Raya Puncak Tugu No.08 Telepon (0266) 6345942 e-mail :puskesmaspabuaran66@gmail.com.Kecamatan Pabuaran – Sukabumi 43173 Sukabumi,4 April 2022 Kepada : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Di TEMPAT S U R A T P E N G A N T A R NOMOR : 800/ 178 /PKM/ IV/2022 No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan 1. Dengan ini kami mengajukan permohonan Pembayaran Honorarium Tenaga Kesehatan dan Tenaga Administrasi pada Puskesmas Pabuaran Bulan Maret Tahun 2022 Sebagai bahan pertimbangan pembayaran bersama ini dilampirkan : 1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Bulan Maret Tahun 2022 2. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Bulan Maret Tahun 2022 3. Absensi Pegawai Non PNS Tenaga Kesehatan dan Tenaga Administrasi Bulan Maret Tahun 2022 1 (Satu) berkas Demikian, pengantar ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Kepala UPTD Puskesmas, H.Mudrikah,Amd.Kep.,SKM.,MM NIP.19690114 199503 1 002
  • 2. PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI UPTD PUSKESMAS PABUARAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Jl.Raya Puncak Tugu No.08 Telepon (0266) 6345942 e-mail :puskesmaspabuaran66@gmail.com.Kecamatan Pabuaran – Sukabumi 43173 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : 800 / 179/PKM/IV/2022 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : H.Mudrikah,Amd.Kep.,SKM.,MM NIP : 19690114 199503 1 002 Pangkat/Gol : Pembina / IV a Jabatan : Kepala Puskesmas Dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan tugas dan kehadiran Pegawai Non PNS Tenaga Kesehatan dan Tenaga Administrasi yang ada di Puskesmas Pabuaran sebagai bahan pengajuan pembayaran Honorarium Pegawai Non PNS Tenaga Kesehatan dan Tenaga Administrasi Bulan Maret Tahun 2022. Demikian Surat Penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan kesalahan data yang berdampak terjadinya kerugian keuangan negara, saya bersedia bertanggung jawab secara penuh sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Sukabumi, 4 Maret 2022 Kepala UPTD Puskesmas, H.Mudrikah,Amd.Kep.,SKM.,MM NIP. 19690114 199503 1 00219660520 198902 1 002
  • 3. PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI UPTD PUSKESMAS PABUARAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Jl.Raya Puncak Tugu No.08 Telepon (0266) 6345942 e-mail :puskesmaspabuaran66@gmail.com.Kecamatan Pabuaran – Sukabumi 43173 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 800/179/PKM/IV/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : H.Mudrikah,Amd.Kep.,SKM.,MM N I P : 19690114 199503 1 002 Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV a Jabatan : Kepala Puskesmas NO NIK NAMA NRHL TEMPAT/TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN 1 3202410304950009 dr.Muhamad Fauzan Farhan 3202.23.20.1275 Tgr,3-04-1995 dokter 2 3203162310910002 Pepen Supendi,S.Kep.Ners 3202.20.19.0118 Cjr,23-10-1991 S.Kep.Ners 3 3202371301830002 Yosep. AR, S.Kep 3202.14.10.0125 Smi, 13-01-1983 S1 Perawat 4 3202415401980001 Nur Intan,S.farm 3202.15.20.1213 Smi, 14-01-1998 S1 Farmasi 5 3202376008880002 Eti Suryati.Amd.keb 3202.06.13.0427 Pwkt,20-08-1988 D3 Bidan 6 3202374901910001 Inggit Rahayu.Amd.Keb 3202.06.13.0428 Smi, 11-01-1991 D3 Bidan 7 3202416502930002 Citha Suchi Y,Amd.Keb 3202.06.14.0471 Smi, 25-02-1993 D3 Bidan 8 3202374905920003 Memey Meida M.Amd.Keb 3202.06.14.0472 Smi,09-03-1992 D3 Bidan 9 3276025202830018 Heli Wargiana.Amd.Keb 3202.06.16.0681 Smi, 12-02-1983 D3 Bidan 10 3202375205910001 Rifa Nurwahidah.Amd.Keb 3202.06.14.0500 Smi, 12-05-1991 D3 Bidan 11 3202374504920006 Linda .Amd.Keb 3202.06.17.0766 Smi,05-04-1992 D3 Bidan 12 3202425102940001 Kusmiati.Amd.kep 3202.06.19.0826 Smi, 10-04-1993 D3 Bidan 13 3202264411920002 Novia Sulastri,Amd.Keb 3202.06.18.0813 Smi, 04-11-1992 D3 Bidan 14 3202375010930001 Rini Erpian,Amd.Keb 3202.06.20.1323 Smi, 10-10-1993 D3 Bidan 15 3202425808960003 Erni Riani,Amd.Keb 3202.06.20.1294 Smi, 18-08-1996 D3 Bidan 16 3202376612920001 Lina Haryani,Amd.Keb 3202.06.17.0754 Smi, 26-12-1992 D3 Bidan 17 3202370202830000 Deni Koswara, AMK 3202.09.10.0892 Cjr,02-02-1983 D3 Perawat
  • 4. 18 3202375811840004 Siti Halimah, Amd.Kep 3202.09.10.0952 Smi, 18-11-1984 D3 Perawat 19 3202374607840002 Lindawati, Amd.Kep 3202.09.10.0893 Smi, 16-07-1983 D3 Perawat 20 3202370203840002 Saepul Jaman.Amd.Kep 3202.09.13.0988 Smi,02-03-1984 D3 Perawat 21 3207705909840033 Neneng Dewi.Amd.Kep 3202.09.15.1026 Smi,19-09-1984 D3 Perawat 22 3202374606870003 Ai Nuraeni.AMK 3202.09.16.1068 Smi,06-07-1987 D3 Perawat 23 3203290402890003 Budi Supyandi.Amd.kep 3202.09.17.1087 Cianjur,04-02-1989 D3 Perawat 24 3202372909820002 Ujang Zenal Ependi .Amd.kep 3202.09.18.1098 Smi, 29-09-1983 D3 Perawat 25 3202232703890002 Wanda Maulana, AMK 3202.09.14.0997 Smi,27-03-1989 D3 Perawat 26 3202370211920001 Eris Agustian F,Amd.Kep 3202.09.20.1309 Smi, 02-11-1992 D3 Perawat 27 3202072311950002 Wynalda Iqbal Fauzi,AMKG 3202.11.19.1149 Smi, 11-23-1995 D3 Per.Gigi 28 3202376207920001 Pitri Itami, S.AB 3202.12.18.0053 Smi, 22-07-1992 S1 Bisnis 29 3202371606940001 Akbar Rahmat Gumelar, S.Kom 3202.12.18.0052 Smi, 16-06-1994 S1 Komp 30 3202371303830002 Andi 3202.02.17.0142 Smi, 13-03-1983 SMA 31 3202370406830002 Eris Darusalam 3202.02.18.0155 Smi, 04-06-1983 SMA Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Telah melaksanakan tugas secara nyata sebagai Pegawai Non PNS Tenaga Kesehatan dan Tenaga Administrasi pada bulan Maret 2022 terhitung mulai tanggal 01 Maret 2022 s.d 31 Maret 2022. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Dikeluarkan di : Sukabumi Pada tanggal : 4 April 2022 Kepala UPTD Puskesmas, H.Mudrikah,Amd.Kep.,SKM.,MM NIP. 19690114 199503 1 00219660520 198902 1 002