1. INTEGRATIE VAN VALRISICO IN DE DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN
PATIENTEN MET EEN VERHOOGD FRACTUURRISICO
( HOOFDSTUK 3)
Harald Verhaar
Internist-geriater, UMC Utrecht
> 90 % van de fracturen wordt veroorzaakt door een val!
3. Casus
− Een 66-jarige vrouw komt op uw spreekuur met lage rugpijnklachten
(acuut begonnen). Bij nader onderzoek wordt een fractuur van L1
(op X-LWK) gevonden. Er is geen valincident aan voorafgegaan
− Bij navraag wel 3x gevallen in afgelopen 12 maanden en
eenpolsfractuur op 54-jarige leeftijd
− Er wordt ook een botdensitometrie aangevraagd middels een DEXA
8. Risicofactoren voor het optreden van een fractuur, met risicoscore:
bij een totaal van 4 punten of meer wordt een DEXA geadviseerd
Risicofactor Risicoscore
Gewicht < 60 kg en/of BMI < 20 kg/m2
1
Leeftijd > 60 jaar 1
Leeftijd > 70 jaar (> 60 jaar niet extra meetellen) 2
Eerdere fractuur na het 50e levensjaar 1
Heupfractuur bij een ouder 1
Verminderde mobiliteit 1
Meer dan 1 keer vallen in de afgelopen 12 maanden 1
Reumatoïde artritis 1
Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose 1
Gebruik van glucocorticoïden (> 3 maanden; ≥7,5 mg/dag) 4
Conceptrichtlijn CBO 2010
9. Zonder val geen fractuur?
55-plus en vallen (Consument & Veiligheid)
− 88.000 vallers per jaar op SEH: 31.000 opnames per jaar;
44% op SEH heeft fractuur
− Ongeveer 10% van de valpartijen leidt tot serieuze letsels
Heupfracturen (1-2%): ± 16.000/jaar
Overige fracturen (3-5%)
Weke delen letsels en hoofdtrauma (5%)
− Mortaliteit (jaarlijks) na een val in Nederland: 1.700
10. Risico op nieuwe fractuur op SEH binnen 2 jaar na eerste fractuur
Bij 15% geen valrisicofactoren aanwezig, 1 valrisicofactor bij 27%,
2 of meer valrisicofactoren bij 58%
Van Helden S, Geusens P. Osteoporosis Int. 2006; 17: 348-354
11. 55-plus en vallen (Consument & Veiligheid)
−Omstandigheden val:
18% (16.000) is gestruikeld, bijv. over tegel,
drempel, steen
9% (7.800) is van trap gevallen
8% (7.000) van de slachtoffers valt van een
hoogte, bijv. uit bed of een zitmeubel
8% glijdt uit (6.800)
12. - 30% had een eerdere val in het
voorafgaande jaar
- Valgerelateerde risicofactoren 75% [95%
BI: 71%-78%]
- Botgerelateerde risicofactoren 53% [95%
BI: 49%-57%]
- Osteoporose 35% [95% BI: 31%-39%]
- Opvallend is dat slechts een beperkt aantal
fractuurpatiënten konden worden
geïdentificeerd m.b.v. de Nederlandse
osteoporoserichtlijnen als zijnde “ at risk”
voordat ze de huidige fractuur opliepen
Van Helden 2008
13. Belangrijkste valgerelateerde risicofactoren
OR/RR Niveau
Mobiliteits- en balansproblemen 0.5-3.9 A
gevallen afgelopen jaar 1,2-3,3 B
Medicatie CZS 1,6-28,3 B
moeite met ADL 1,5-3,8 C
Lichamelijke activiteit 0,4-0,6 C
Visusproblemen 1,2-2,3 C
Artrose 2.0-2.7 C
Urine incontinentie 1,6-1,7 C
Depressieve symptomen 1,4-2,2 D
Cognitieve stoornis 1,1-5,0 D
CBO Preventie van valincidenten bij ouderen 2004
14. Valrisico-inschatting (1)
Meer dan 90% van de fracturen wordt veroorzaakt door een val
1. Hoe vaak bent u gevallen in de afgelopen 12 maanden?
één maal,
meer dan één maal?
2. Heeft u problemen met het bewaren van uw evenwicht?
3. Heeft u problemen met lopen?
4. Heeft u moeite met opstaan uit de stoel?
5. Heeft u problemen met aan- en uitkleden?
15. Valrisico-inschatting (2)
Meer dan 90% van de fracturen wordt veroorzaakt door een val
6. Gebruikt u medicijnen voor slaapstoornissen, tegen somberheid (depressie) of
andere rustgevende medicijnen?
7. Hoeveel verschillende soorten medicijnen slikt u per dag?
8. Heeft u gewrichtslijtage in knieën of heupen?
9. Verliest u wel eens ongewenst urine (incontinentie)?
10. Heeft u problemen met het lezen van de krant? (met of zonder bril).
16. Incidentie tweede heupfractuur
De cumulatieve incidentie van een tweede heupfractuur
is:
− 5% in het eerste jaar na de eerste heupfractuur
− 8% in het tweede jaar na de eerste heupfractuur
Lonnroos et al. Osteoporos Int 2007
22. 3.1. Valrisico: conclusies
- Mannen en vrouwen (> 50 jaar) met een recente klinische fractuur hebben bot- en
valgerelateerde risicofactoren.
B Van Helden 2008
- Mannen en vrouwen (> 60 jaar) met een heupfractuur hebben een
overeenkomende set van risicofactoren: een lage botmineraaldichtheid (BMD),
balansstoornissen (postural sway), quadricepsspierzwakte, een valvoorgeschiedenis
en een eerdere fractuur.
B Nguyen 2005
23.
24. 3.2. Effectiviteit valinterventies bij een verhoogde valincidentie:
kwaliteit van bewijs
− Hoog
Kracht- en balanstraining, ook als onderdeel van een multifactoriële
interventie (bij valincidenten spelen vaak meerdere risicofactoren een
rol), zijn effectief in het reduceren van het aantal valincidenten bij
thuiswonende ouderen met een verhoogde valkans (> 70 jaar).
Cochrane-review,Gillepsie 2009
− Hoog
Hoog gedoseerde (700-1000 IU) Vitamine D suppletie is effectief in het
reduceren van het valrisico bij ouderen, met name als er een vitamine D
deficiëntie bestaat. Lage doseringen (200-600 IU) echter niet.
Bischoff-Ferrari, 2009
25. 3.2. Effectiviteit valinterventies bij een verhoogde valincidentie:
kwaliteit van bewijs
− Laag
Ergotherapeutische aanpassingen bij mensen met een ernstige
visusstoornis, plaatsing van een pacemaker bij carotishypersensitiviteit,
een eerste cataractoperatie bij staar en het afbouwen van psychotrope
medicatie bij langwerkende benzodiazepines lijken te resulteren in het
minder frequent vallen. Gillepsie 2009
− Hoog
De compliance van het gebruik van heupprotectoren, die effectief zijn in
het reduceren van het aantal heupfracturen in een verpleeghuissetting, is
laag. Parker 2006
26. Aanbevelingen
− Aanbeveling 1
Het verdient aanbeveling om bij patiënten (> 50 jaar)
met een fractuur, die zich melden met een val of een
valletsel, een nadere evaluatie van het valrisico te
verrichten. Dit kan door te vragen naar het aantal
valincidenten in het afgelopen jaar (≥ 1x) en, indien dit
het geval is, door na te gaan of er beperkingen zijn in
de mobiliteit (problemen met evenwicht, balans en
met het lopen of opstaan uit een stoel)
27. Aanbevelingen
− Aanbeveling 2
De werkgroep is van mening dat
valinterventies bij vallers zich moeten richten
op de factoren die uit de valrisico-evaluatie
naar voren zijn gekomen. Dit zijn de specifieke
maatregelen op maat voor de patiënt
(bijvoorbeeld balans- en spierkrachttraining,
visusverbetering, medicatie-aanpassingen,
vitamine D suppletie).
28. Aanbevelingen
− Aanbeveling 3
De werkgroep wil benadrukken dat multifactoriële valinterventies
valincidenten kunnen voorkomen. Het is echter (nog) niet aangetoond dat
preventie van valincidenten ook fracturen kan voorkomen.
− Aanbeveling 4
De werkgroep beveelt heupbeschermers buiten de verpleeghuissetting niet
aan ter preventie van heupfracturen.
In de tweede herziene CBO-richtlijn Osteoporose is het valrisico slechts summier besproken; in de richtlijn ‘Preventie van valincidenten bij ouderen’ (CBO 2004) is een overzicht van risicofactoren voor valincidenten gepubliceerd. Ditmaal is ervoor gekozen om tot een integratie te komen van de risico-inschatting van het val- en fractuurrisico, bij patiënten van 50 jaar en ouder na een recente klinische, valgerelateerde, fractuur. Hierbij is ook gebruik gemaakt van recente gegevens die zijn verzameld in de Nederlandse setting.
De meeste valincidenten vonden plaats in de kamer van de patiënt, in of rondom het bed, gevolgd door toilet/douchen, maken van transfers of op de gang. Het tijdstip waarop het meest werd gevallen lag tussen 9.00 en 11.00 uur ’s ochtends en ’s middags tussen 17.00 en 18.00 uur. Op deze tijdstippen zijn patiënten ook vaak het actiefst. In de nacht werden nog twee piektijdstippen gevonden waarop mensen uit bed vielen, dit was tussen 24.00 uur en 1.00 uur en tussen 3.00 en 4.00 uur. Er werd geen variatie gevonden in het aantal valincidenten op verschillende dagen van de week en ook werd er geen invloed van de lengte van de opname gevonden.
T-score femurhals is –3.3
The FRAX ® tool has been developed by WHO to evaluate fracture risk of patients. It is based on individual patient models that integrate the risks associated with clinical risk factors as well as bone mineral density (BMD) at the femoral neck. Dr. John A Kanis Professor Emeritus, University of Sheffield The FRAX ® models have been developed from studying population-based cohorts from Europe, North America, Asia and Australia. In their most sophisticated form, the FRAX ® tool is computer-driven and is available on this site. Several simplified paper versions, based on the number of risk factors are also available, and can be downloaded for office use. The FRAX ® algorithms give the 10-year probability of fracture. The output is a 10-year probability of hip fracture and the 10-year probability of a major osteoporotic fracture (clinical spine, forearm, hip or shoulder fracture).
Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study The Fracture Risk Calculator was developed using data collected in the internationally renowned Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study conducted by the Bone and Mineral Research Program of Sydney's Garvan Institute of Medical Research. The study, which began in 1989, includes more than 2500 men and women aged 60 years or more from the Australian regional city of Dubbo. The longest running study of its kind in the world, it has contributed major changes to our understanding of osteoporosis in women and men, including risk of fracture, impact on quality of life, and even survival.
FRAX neemt geen valrisico mee in de 10-jaarsrisicoinschatting. Garvan (groen) doet dat wel: dan een veel hoger fractuurrisico! Vallen dus heel belangrijk.
In een ziekenhuissetting in Maastricht werd bij alle mannen en vrouwen (> 50 jaar) met een fractuur, volgens de bovengenoemde Nederlandse richtlijnen, bot- en valgerelateerde risicobeoordeling en botdichtheidsmeting aangeboden (Van Helden 2006). Van de 940 opeenvolgende patiënten waren er 797 (85%) die in aanmerking kwamen voor deze studie en 568 (60%) stemden ermee in om deel te nemen. Dertig procent had een eerdere val in het voorafgaande jaar. Valgerelateerde risicofactoren (75% [95% BI: 71% -78%]; n = 425) en botgerelateerde risicofactoren (53% [95% BI: 49% -57%]; n = 299) waren vaker aanwezig op het moment van de fractuur dan osteoporose (35%, DEXA T-score ≤-2,5 in de wervelkolom en / of heup, [95% BI: 31% -39%]; n = 201)(Van Helden 2008). Opvallend is dat slechts een beperkt aantal fractuurpatiënten konden worden geïdentificeerd met behulp van de Nederlandse osteoporose richtlijnen als zijnde “ at risk” voordat ze de huidige fractuur opliepen. 30% had een eerdere val in het voorafgaande jaar, zodat ze volgens de Nederlandse valpreventie richtlijnen, in aanmerking komen voor een val- en fractuur risico-evaluatie. Dit onderstreept de noodzaak voor een nog breder spectrum van benaderingen in de primaire preventie om patiënten te identificeren met een risico voor klinische, en meestal niet-wervel, fracturen. De bevindingen houden in dat een geïntegreerde bot- en valgerelateerde risico-evaluatie effectiever is en dus een beter middel voor het identificeren van patiënten die risico lopen op een latere fractuur dan een identificatie alleen gebaseerd op alleen botgerelateerde risicofactoren. 28% van de osteoporsoepatiënten hadden valgerelateerde risicofactoren en maar 23% botgerelateerde risicofactoren.
In de CBO-richtlijn ‘Preventie van valincidenten bij ouderen’ zijn risicofactoren voor vallen gedefinieerd (CBO 2004). Een aantal van de genoemde risicofactoren is beïnvloedbaar (Weatherall 2004).
In de CBO-richtlijn ‘Preventie van valincidenten bij ouderen’ zijn risicofactoren voor vallen gedefinieerd (CBO 2004). Een aantal van de genoemde risicofactoren is beïnvloedbaar (Weatherall 2004).
Uit de literatuur blijkt een verhoogde valneiging de grootste risicofactor te zijn voor een heupfractuur, met op de tweede plaats osteoporose.
EXTRINSIEK Woning: vloeren, verlichting, loopruimte, trappen, obstakels, handgrepen, anti-slipmateriaal in badkamer, bed- en stoelhoogte, opbergruimten, etc. Buiten: verlichting, obstakels, oneffenheden straatoppervlak, gladheid, transport, entree’s etc. Schoeisel
Niet alleen botmassa, maar ook spiermassa neemt af met veroudering. Aantal spiervezels neemt af, atrofie van de vezels (reversibel na immobiliteit) en afname van het aantal motorunits bij veroudering. Samenhang met lagere vitamine D-spiegel, E2- of T-spiegels? I.c.m. afname reactievermogen en evnwicht, eerder vallen en breken.
Onderzoek van Graafmans en Lips uit het VuMc. Het aantal risicofactoren baseline had een voorspellende waarde voor een valincident binnen 6 maanden in een verzorgingshuissetting. Definitie ‘recurrent’ falls: 2 of meer valincidenten per 6 maanden
Impactfactor wordt bepaald door richting, hoogte en snelheid van een val. De beschermende responsen worden gevormd door de evenwichtsreacties, uitstapreacties, opvangreacties (gestrekte versus gebogen arm) en valbreektechnieken. Anthropometrie: lage BMI.
De WHO heeft een instrument ontwikkeld voor de berekening van het absolute risico op fracturen, gebaseerd op de botdichtheid en een grotere groep van klinische botgerelateerde risicofactoren dan die in de Nederlandse richtlijnen (roken, overmatig alcoholgebruik, RA, sec. osteoporose) (FRAX). De WHO erkent dat dit initiatief is beperkt tot botgerelateerde risico's. Weliswaar benadrukken ze het belang van valgerelateerde risico's, maar deze werden toch uitgesloten, mede door een gebrek aan gestandaardiseerde evaluatiemethodes en omdat de huidige medicaties ter preventie van fracturen geen effect hebben op het valrisico. In het licht van bovenbeschreven resultaten kunnen de voorgestelde algoritmes van de WHO leiden tot onderschatting van het werkelijke risico op fracturen bij patiënten met een hoog valrisico. De mate waarin dergelijke algoritmen een overschatting maken van het risico in diegenen die geen valrisicofactoren hebben is ook onduidelijk en vereist dan ook een verdere grootschalige prospectieve bevolkingsstudie die bot- en valgerelateerde risico's integreert.
In this 14-year prospective study, men and women were found to share a common set of risk factors for hip fracture: low BMD, postural instability and/or quadriceps weakness, a history of falls, and prior fracture. The combination of these risk factors accounted for 57% and 37% of hip fractures in women and men, respectively. INTRODUCTION: Risk factors for hip fracture, including low BMD, identified in women, have not been shown to be useful in men. It is also not known whether fall-related factors (muscle strength and postural instability) predict hip fracture. This study examined the association between falls-related factors and hip fractures in elderly men and women. MATERIALS AND METHODS: This is an epidemiologic, community-based prospective study, which included 960 women and 689 men > or = 60 years of age who have been followed for a median of 12 years (interquartile range, 6-13). The number of person-years was 9961 for women and 4463 for men. The outcome measure was incidence of hip fracture. Risk factors were femoral neck BMD (FNBMD), postural sway, quadriceps strength, prior fracture, and fall. RESULTS: Between 1989 and 2003, 115 (86 women) sustained a hip fracture. The risk of hip fracture (as measured by hazards ratio [HR]) was increased by 3.6-fold (95% CI: 2.6-4.5) in women and 3.4-fold (95% CI: 2.5-4.6) in men for each SD (0.12 g/cm2) reduction in FNBMD. After adjusting for BMD, the risk of hip fracture was also increased in individuals with the highest tertile of postural sway (HR: 2.7; 95% CI: 1.6-4.5) and low tertiles of quadriceps strength (HR: 3.0; 95% CI: 1.3-6.8). Furthermore, a history of fall during the preceding 12 months and a history of fracture were independent predictors of hip fracture. For each level of BMD, the risk of hip fracture increased linearly with the number of non-BMD risk factors. Approximately 57% and 37% of hip fracture cases in women and men, respectively, were attributable to the presence of risk factors, osteoporosis (BMD T score < or = -2.5), and advancing age. CONCLUSIONS: Men and women had a common set of risk factors for hip fracture: low BMD, postural instability and/or quadriceps weakness, a history of falls, and prior fracture. Preventive strategies should simultaneously target reducing falls and improvement of bone strength in both men and women.
In een recente Cochrane-review onder zelfstandig wonende ouderen bleek dat multifactoriële interventies het aantal valincidenten reduceren (RR 0.75; BI 0.65-0.86) (Gillespie 2009). Spierkracht- en balanstraining op groepsniveau (RR 0.66; BI 0.53-0.82) en op individueel niveau (RR 0.66; BI 0.53-0.82) zijn effectief. Gillespie et al vonden in een meta-analyse dat vitamine D-suppletie de valfrequentie bij ouderen met een vitamine D-deficiëntie vermindert (RR 0.57; BI 0.37-0.89) (Gillespie 2009). Uit een tweede meta-analyse bleek dat hoge doses vitamine D-suppletie (700-1000 IE/dag) het valrisico reduceren met 19% (RR 0.81; BI 0.71 to 0.92), terwijl lage doses (200-600 IE/dag) niet effectief (RR 1.10; BI 0.89 to 1.35) bleken te zijn (Bischoff-Ferrari 2009).
Ook zijn er nog een aantal specifieke valinterventies bij specifieke stoornissen effectief in het verminderen van de valfrequentie, zoals ergotherapeutische aanpassingen bij mensen met een ernstige visusstoornis (RR 0.59; BI 0.42-0.82), plaatsing van een pacemaker bij carotishypersensitiviteit (RR 0.42; BI 0.23-0.75), een eerste cataractoperatie bij staar (RR 0.66; BI 0.45-0.95) en het afbouwen van psychotrope medicatie bij langwerkende benzodiazepines (RR 0.34; BI 0.16-0.73) (Gillespie 2009). Heupprotectoren geven een reductie van het aantal heupfracturen (RR 0.77; BI 0.62-0.97), maar niet van het aantal bekkenfracturen of andere fracturen. Een probleem bij heupprotectoren is echter de slechte compliance, vooral op de lange termijn (Parker 2006).
In bijna alle onderzoeken blijkt het vóórkomen van één of meer valincidenten in het afgelopen jaar en stoornissen in de mobiliteit een sterke predictor te zijn voor toekomstige valincidenten (Stalenhoef 2000, Tromp 1998, Pluijm 2002). Het is echter niet aangetoond dat preventie van valincidenten ook fracturen kan voorkomen. In een recente Cochrane-review onder zelfstandig wonende ouderen bleek dat multifactoriële interventies het aantal valincidenten reduceren (RR 0.75; BI 0.65-0.86) (Gillespie 2009). Naast de Cochrane-review, zijn er nog twee andere meta-analyses (Chang 2004, Gates 2009) naar het effect van valinterventies verricht met overeenkomstige resultaten. Een multidiciplinair valpreventieprogramma met een meer ‘directe’ aanpak lijkt dus effectiever in het voorkomen van valincidenten (Tinetti 2008). Ook Gates et al. vonden in hun meta-analyse (16 trials) naar valinterventies dat ‘directe’ aanbevelingen effectiever zijn; vier van de zes studies (66%) met ‘directe’ aanbevelingen leidde tot een afname van de valincidentie, terwijl maar drie van de 10 trials (30%) met een ‘indirecte’ aanpak tot een positief resultaat leidde (Gates 2009). Interventieprogramma (voorstel): Loopoefeningen Balansoefeningen Spierkrachtverbeterende oefeningen Lichamelijke conditie Functieverbeterende oefeningen Loophulpmiddelen- en aanpassingen
In bijna alle onderzoeken blijkt het vóórkomen van één of meer valincidenten in het afgelopen jaar en stoornissen in de mobiliteit een sterke predictor te zijn voor toekomstige valincidenten (Stalenhoef 2000, Tromp 1998, Pluijm 2002). Het is echter niet aangetoond dat preventie van valincidenten ook fracturen kan voorkomen. In een recente Cochrane-review onder zelfstandig wonende ouderen bleek dat multifactoriële interventies het aantal valincidenten reduceren (RR 0.75; BI 0.65-0.86) (Gillespie 2009). Naast de Cochrane-review, zijn er nog twee andere meta-analyses (Chang 2004, Gates 2009) naar het effect van valinterventies verricht met overeenkomstige resultaten. Een multidiciplinair valpreventieprogramma met een meer ‘directe’ aanpak lijkt dus effectiever in het voorkomen van valincidenten (Tinetti 2008). Ook Gates et al. vonden in hun meta-analyse (16 trials) naar valinterventies dat ‘directe’ aanbevelingen effectiever zijn; vier van de zes studies (66%) met ‘directe’ aanbevelingen leidde tot een afname van de valincidentie, terwijl maar drie van de 10 trials (30%) met een ‘indirecte’ aanpak tot een positief resultaat leidde (Gates 2009).
