1. Suy gan cấp do
acetaminophen
Tiếp cận từ y học chứng cứ
BS TRẦN HỮU HIỀN
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115
2. Chất độc và thuốc cùng là một chất
nhưng được dùng với ý định khác nhau
Peter Latham 1965
3. Acetaminophel - một thuốc quá phổ biến
u 600 loại thuốc thương mại có chứa acetaminophel
u Là nguyên nhân gây suy gan cấp thường gặp nhất ở Mỹ [1].
u 50% suy gan cấp là do acetaminophel [2]
u FDA đã khuyến cáo liều tối đa hằng ngày từ 4 xuống còn 3,25
gram. [3]
1. Hodgman, Michael J., and Alexander R. Garrard. "A review of acetaminophen poisoning." Critical care clinics 28.4 (2012): 499-516.
2. Larson, Anne M., et al. "Acetaminophen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study." Hepatology 42.6 (2005):
1364-1372.
3. Kuehn, Bridget M. "FDA Focuses on Drugs and Liver Damage." Jama 302.4 (2009): 369-371.
5. Liều độc của acetaminophen
u Theo sơ đồ chuyển hóa trên, khi uống vượt quá 4 gram,
acetaminophen sẽ chuyển qua con đường gây độc.
u Ngưỡng gây độc khác nhau ở từng người, nằm trong khoảng
7,5 – 15 gram.
u Liều gây độc giảm xuống trong một vài trường hợp như: suy
dinh dưỡng, nghiện rượu và thể trạng đang có bệnh.
7. GIAI ĐOẠN 1: 0,5 – 24 GIỜ
uTriệu chứng không đặc hiệu, bao gồm:
buồn nôn, nôn, mệt mỏi.
uXét nghiệm sinh hóa bình thường
8. GIAI ĐOẠN 2: 24 – 72 GIỜ
u 24 – 36 giờ sau khi uống thuộc, men gan bắt đầu tăng [1]
u 24 – 48 giờ sau khi dùng thuốc sẽ xuất hiện bằng chứng
của tổn thương gan:
u Men gan tăng: phân nửa sẽ tăng trong 24 giờ và tất cả sẽ tăng khi qua
36 giờ [2]
u Vàng da và rối loạn đông máu (PT kéo dài)
u Đau hạ sườn phải do gan lớn làm căng bao gan.
1. Hodgman, Michael J., and Alexander R. Garrard. "A review of acetaminophen poisoning."
Critical care clinics 28.4 (2012): 499-516.
2. Singer, Adam J., Thomas R. Carracio, and Howard C. Mofenson. "The temporal profile of
increased transaminase levels in patients with acetaminophen-induced liver dysfunction."
Annals of emergency medicine 26.1 (1995): 49-53.
9. u 3 – 5 ngày sau, tổn thương gan sẽ nặng nhất [1]:
u Bệnh não gan
u Suy thận cấp, thiểu niệu (cơ chế không rõ), suy thận cấp sẽ gặp ở 53%
bệnh nhân có suy gan cấp
u Toan máu lactic do gan giảm thanh thải
u Tử vong thường xảy ra trong giai đoạn này 3 – 5 ngày
GIAI ĐOẠN 3: 72 – 96 GIỜ
1. Hodgman, Michael J., and Alexander R. Garrard. "A review of acetaminophen poisoning." Critical care clinics 28.4 (2012): 499-516.
2. Blakely P, McDonald BR. Acute renal failure due to acetaminophen ingestion: a case report and review of the literature. J Am Soc Nephrol 1995;
6:48.
3. Wilkinson SP, Moodie H, Arroyo VA, Williams R. Frequency of renal impairment in paracetamol overdose compared with other causes of acute liver
damage. J Clin Pathol 1977; 30:141.
10. GIAI ĐOẠN 4: 4 ngày – 2 tuần
u Giai đoạn hồi phục sẽ bắt đầu trong 4 ngày và hoàn
toàn sau 7 ngày uống thuốc [1]
u Phục hồi sẽ chậm hơn nếu bệnh nhân có sẵn bệnh
tật, triệu chứng và xét nghiệm bất thường trong
khoảng vài tuần.
1. Smilkstein MJ. Acetaminophen. In: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, Goldfrank LR, Flomenbaum NE,
Lewin NA, et al. (Eds), Appleton & Lange, Stamford 1998. p.541
11. Aspartate aminotranferase (AST)
u Là men nhạy cảm nhất trong ngộ độc acetaminophel
u Tăng trước khi xuất hiện suy gan
u Nồng độ đỉnh đạt lúc 72-96 giờ sau uống thuốc
13. Cơ chế tác dụng của
N-Acetylcysteine (NAC)
u Trong con đường chuyển hóa acetaminophen thành độc tố,
khi glutathione dự trữ giảm xuống còn 30% thì chất độc sẽ
làm tổn thương tế bào gan, NAC là một chất tương tự
glutathione giúp chuyển hóa chất độc thành chất không độc.
u Cấu trúc NAC có nhóm sulfhydryl có tác dụng giảm và bất
hoạt các độc tố trong chuyển hóa acetaminophen
14. THỜI GIAN DÙNG NAC
u Dùng NAC hiệu quả nhất trong 8 giờ đầu sau khi uống acetaminophen,
làm giảm nguy cơ độc cho gan xuống còn <5% [1]
u Sau 24 giờ uống acetaminophen vẫn có chỉ đinh dùng NAC vì vẫn có hiệu
quả bảo vệ. [2,3]
u Dùng NAC sau khi khởi phát độc tế bào gan vẫn có lợi ích. [4]
1. Hodgman, Michael J., and Alexander R. Garrard. "A review of acetaminophen poisoning." Critical care clinics 28.4 (2012):
499-516.
2. Hendrickson, Robert G., and Kenneth E. Bizovi. "Acetaminophen." Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 8th edn. Appleton
and Lange, Stamford (2006).
3. Rumack, Barry H., et al. "Acetaminophen overdose: 662 cases with evaluation of oral acetylcysteine treatment." Archives
of internal medicine 141.3 (1981): 380-385.
4. Harrison, P. M., et al. "Improved outcome of paracetamol-induced fulminant hepatic failure by late administration of
acetylcysteine." The lancet 335.8705 (1990): 1572-1573.
15. CÁCH DÙNG
1. Smilkstein, Martin J., et al. "Efficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of
acetaminophen overdose." New England Journal of Medicine 319.24 (1988): 1557-1562.
16. Phản ứng phụ của NAC
u Truyền tĩnh mạch có thể gây phản ứng phản vệ và
hen. [1]
u Mùi NAC khó uống (vì chứa sulfur) , 33% bệnh nhân
nôn và buồn nôn khi uống NAC. [2]
u Chống ói do NAC có thể dùng đối vận thụ thể
serotonin 5HT3: odansetron [3]
1. Appelboam, A. V., P. I. Dargan, and J. Knighton. "Fatal anaphylactoid reaction to N-acetylcysteine: caution in
patients with asthma." Emergency medicine journal 19.6 (2002): 594-595.
2. Yip L, Dart RC. A 20-hour treatment for acute acetaminophen overdose. N Engl J Med 2003; 348:2471.
3. Clark RF, Chen R, Williams SR, et al. The use of ondansetron in the treatment of nausea and vomiting
associated with acetaminophen poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1996; 34:163.
17. Than hoạt tính
u Chỉ hiệu quả trong 4 giờ đầu vì acetaminophen hấp
thu rất nhanh trong đường tiêu hóa.
u Liều than hoạt tính là: 1g/kg trọng lượng cơ thể. [1]
u Tuy nhiên nếu uống thuốc khối lượng nhiều, than
hoạt vẫn có lợi trong 16 giờ đầu. [2]
1. Spiller, Henry A., et al. "A prospective evaluation of the effect of activated charcoal before oral N-
acetylcysteine in acetaminophen overdose." Annals of emergency medicine 23.3 (1994): 519-523.
2. Hodgman, Michael J., and Alexander R. Garrard. "A review of acetaminophen poisoning." Critical care
clinics 28.4 (2012): 499-516.
