Βασικές Αρχές Ηλεκτροκαρδιογραφήματος

Σπύρος Δευτεραίος Ευστάθιος Ηλιοδρομίτης Αβραμίδης Δημήτρης
Καθηγητής Καρδιολογίας Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας Διευθυντής ΕΣΥ, PhD
Ανδρέας Καούκης Δημήτριος Βραχάτης Σωτηρία Γιωτάκη
Επιμελητής Α’ ΕΣΥ, PhD Καρδιολόγος, MSc, PhD Καρδιολόγος, PhDc
1ο Φροντιστηριακό Σεμινάριο
ΗλεκτροΚαρδιοΓράφηματος
Σάββατο 09 Απριλίου, Αμφιθέατρο ΠΑΘΑΝ

Στόχοι
ü Εξοικείωση με βασικές γνώσεις φυσιολογίας
ü Ικανότητα διενέργειας ΗΚΓ
ü Αναγνώριση φυσιολογικού ΗΚΓ
ü Αναγνώριση βασικών διαταραχών ΗΚΓ
Βραχάτης Δ, Γιωτάκη Σ, Αβραμίδης Δ, Δευτεραίος Σ. ΗΚΓ. @ 2022 v1.0.

Ήλεκτρο Καρδιο Γράφημα
Γραφική αναπαράσταση σε ειδικό χαρτί της συνισταμένης
της συνισταμένης της Ηλεκτρικής δραστηριότητας της
Καρδίας, όπως αυτή καταγράφεται μέσω ειδικής διάταξης
ηλεκτροδίων στην επιφάνεια του ανθρώπινου σώματος

Μια σταγόνα ιστορία
1893: 1o κλινική διάταξη καταγραφής ΗΚΓ και πρότυπο “PQRST” από τον Einthoven à 1924 Nobel Prize
1934: Wilson N (Michigan Univ) θεωρία κεντρικού ακροδέκτη
1942: Goldberger χρησιμοποιώντας τη θεωρία του Wilson ανέπτυξε τις ενισχυμένες απαγωγές των άκρων
1954: Η American Heart Association υιοθέτησε την προτυποποίηση του ΗΚΓ 12 απαγωγών.

40-60
60-100
20-40

Πώς ερμηνεύεται ένα ΗΚΓ;

Καταγράφουμε τη
συνισταμένη της καρδιακής
ηλεκτρικής δραστηριότητες
περιστρέφοντας τον εαυτό
μας γύρω από την καρδιά
και προσπαθούμε να
αναγνωρίσουμε τα
αντίστοιχα διαγνωστικά
πρότυπα

q Η ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς επάγει τη μηχανική
δραστηριότητα
q Απουσία ηλεκτρικής δραστηριότητας = απουσία μηχανικής
δραστηριότητας
q H ηλεκτρική δραστηριότητα ΔΕΝ ΕΞΑΣΦΑΛΙΖΕΙ την ύπαρξη
μηχανικής

ΧΩΡΟΧΡΟΝΟΣ
Αναμνηστικό
Αιτία Εισόδου
Παρούσα Νόσος

Αν η αποτύπωση της ηλεκτρικής δραστηριότητας της
καρδιάς δεν συνδεθεί με τον/την ΑΣΘΕΝΗ και την
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ είναι ΑΧΡΗΣΤΗ. Θεραπεύω τον/την
ασθενή όχι το χαρτί του καρδιογράφου.

Πώς διενεργείται;

ü Χαιρετώ, συστήνομαι και προετοιμάζω τον/την εξεταζόμενο/η.
Ø εξηγώ με δύο λόγια τί είναι το ΗΚΓ και συνεπώς το λόγο για τον οποίο θα χρειαστεί
να αποκαλυφθούν ορισμένα σημεία του σώματος
ü εξασφαλίζω συνθήκες ιδιωτικότητας & αξιοπρέπειας και ζητώ από τον/την ασθενή
να ξαπλώσει tip: το ΗΚΓ διαφέρει σε καθιστή και όρθια θέση
ü του/της ζητώ να αποκαλύψει το δέρμα στους αστραγάλους, τους καρπούς και το
πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα
Ø tip: ένα κομμάτι μεγάλο χαρτοβάμβακο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να καλύψει το
πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα τις στιγμές που δεν απαιτείται να είναι εκτεθειμένο

ü απολυμαίνω τα ηλεκτρόδια (αν δεν είναι αυτοκόλλητα μίας χρήσης)
Ø προετοιμάζω την περιοχή που θα τοποθετηθούν - ενίοτε απαιτείται τοπική
αποτρίχωση. tip: χρησιμοποιώ αποκλειστικά ξυριστική μηχανή μίας (1) χρήσης, το
φανελάκι του/της εξεταζόμενου/ης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη σταθεροποίηση
των ηλεκτροδίων, η χρήση λίγου νερού ή ειδικού jel μπορεί να βοηθήσει
ü τοποθετώ τα ηλεκτρόδια στο σώμα με την κατάλληλη διάταξη. tip: συνήθως φέρουν
χρώματα ή επισήμανση θέσης – γνωρίζω πάντα ποια είναι η σωστή διάταξη και
επιβεβαιώνω την ορθότητα τοποθέτησης (και σύνδεσης με το μηχάνημα)

ü ενεργοποιώ τον ηλεκτροκαρδιογράφο
ü ελέγχω τις ρυθμίσεις καταγραφής (rate: 25 mm/s και amplitude: 10 mm/mV)
ü tip: φροντίζω να γνωρίζω εκ των προτέρων πώς να αλλάξω αυτές τις ρυθμίσεις αν
χρειαστεί, πώς καταγράφω παρατεταμένα ή με διαφορετικές ρυθμίσεις.
ü εισάγω τα στοιχεία αναγνώρισης στο σύστημα (κατ’ ελάχιστο: Ονοματεπώνυμο
Εξεταζόμενου/ης, Ημερομηνία Γέννησης, Ημερομηνία Διενέργειας) άλλως τα
καταγράφω επί του εκτυπωμένου ΑΜΕΣΩΣ ΜΕΤΑ ΤΗ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ.
ü ελέγχω ότι η ΗΚΓ καταγραφή είναι επαρκής και μπορεί να οδηγήσει σε διάγνωση,
αφαιρώ τα ηλεκτρόδια, φροντίζω να τοποθετηθούν ορθά στη θέση αποθήκευσης
/ αναμονής και απενεργοποιώ τον ηλεκτροκαρδιογράφο

Τοποθέτηση Ηλεκτροδίων
Συνολικά τοποθετούμε 10 ηλεκτρόδια ως εξής
q 4 ηλεκτρόδια στα άκρα (ΑΡ-Χ, ΑΡ-Π, ΔΕ-Χ, ΔΕ-Π)
συνήθως δαγκάνες με ένα μεταλλικό έλασμα στο άκρο τους
διαφορετικά θα έιναι αυτοκόλλητο “patch”
q 6 ηλεκτρόδια στο προκάρδιο (V1, V2, V3, V4, V5, V6) (ή C1-C6)
συνήθως φούσκες από μαλακό πλαστικό που καταλήγουν σε μεταλλικό άκρο
διαφορετικά θα έιναι αυτοκόλλητο “patch”

Δεξιά (Ανατομικά) Αριστερά (Ανατομικά)

η φωτιά καίει την πέτρα ο ήλιος βλέπει το λιβάδι
ΑΡ-Χ
ΑΡ-Π
ΔΕ-Π
ΔΕ-Χ
στα άνω άκρα τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται στους καρπούς και
στα κάτω άκρα πάνω από τους αστραγάλους

V1 – 4ο μεσοπλεύριο, ΔΕ παραστερνικά
V2 - 4ο μεσοπλεύριο, ΑΡ παραστερνικά
V3 – ανάμεσα στη V2 και τη V4
V4 - 5ο μεσοπλεύριο, ΑΡ μέση μεσοκλειδική γραμμή
V5 - 5ο μεσοπλεύριο, ΑΡ πρόσθια μασχαλιαία γραμμή
V6 - 5ο μεσοπλεύριο, ΑΡ μέση μασχαλιαία γραμμή

Βασικές Γνώσεις

q όσο περισσότερα καρδιακά κύτταρα εμπλέκονται, τόσο μεγαλύτερο σημάδι
στο χαρτί
q αν το ηλεκτρικό σήμα «έρχεται» προς το (+) ηλεκτρόδιο, τότε η καταγραφή
θα είναι «θετική» (δηλαδή προς τα πάνω)
q αν το ηλεκτρικό σήμα «φεύγει» από το (+) ηλεκτρόδιο, τότε η καταγραφή
θα είναι «αρνητική» (δηλαδή προς τα κάτω)
q αν το σήμα είναι είναι «κάθετο» προς το (+) ηλεκτρόδιο δημιουργείται
διφασική καταγραφή Βραχάτης Δ, Γιωτάκη Σ, Αβραμίδης Δ, Δευτεραίος Σ. ΗΚΓ. @ 2022 v1.0.

Ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών
6 απαγωγές άκρων 6 προκάρδιες απαγωγές
(-) πόλος (+) πόλος
Ι ΔΕ άνω άκρο ΑΡ άνω άκρο
ΙΙ ΔΕ άνω άκρο ΑΡ κνήμη
ΙΙΙ ΑΡ άνω άκρο ΑΡ κνήμη
aVR (ΑΡ α/α | ΑΡ κν) ΔΕ άνω άκρο
aVL (ΔΕ α/α | ΑΡ κν) ΑΡ άνω άκρο
aVF (ΑΡ α/α | ΔΕ α/α) ΑΡ κνήμη
V1-6 (ΑΡ α/α | ΔΕ α/α| ΑΡ κν) *
*κεντρικός ακροδέκτης Wilson
V

Διπολικές
Απαγωγές Άκρων
(κλασικές)
V

Ενισχυμένες
(μονοπολικές)
Απαγωγές Άκρων
ως σημείο αναφοράς
θεωρείται ένα
τροποποιημένο
«ηλεκτρόδιο»
διαφορετικά η ένταση
του σήματος θα ήταν
πολύ μικρή
V

+60o
-30o
Οι απαγωγές των άκρων – Το τρίγωνο του Einthoven
Νόμος Einthoven
Το άθροισμα των απαγωγών (Ι+ΙΙΙ) = (ΙΙ)

wide angle photography before it was cool

wide angle photography before it was cool
I
ΠΛΑΓΙΟ
aVR V1
ΜΚΔ
V4
ΠΡΟΣΘΙΟ
II
ΚΑΤΩΤΕΡΟ
aVL
ΥΨΗΛΟ ΠΛΑΓΙΟ
V2
ΜΚΔ
V5
ΠΛΑΓΙΟ
III
ΚΑΤΩΤΕΡΟ
aVF
ΚΑΤΩΤΕΡΟ
V3
ΠΡΟΣΘΙΟ
V6
ΠΛΑΓΙΟ
ΜΚΔ: Μεσοκοιλιακό Διάφραγμα

ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΙΑ
Μεσοκοιλιακό Διάφραγμα

Πρόσθιο Τοίχωμα

Πλάγιο Τοίχωμα
Πλάγιο Τοίχωμα

Κατώτερο Τοίχωμα

Άντε και το τυπώσαμε το ΗΚΓ ! Τί κάνουμε μετά;

Κύμα «P» Εκπόλωση
Κόλπων
Σύμπλεγμα «QRS» Εκπόλωση
Κοιλιών
Κύμα «Τ» Επαναπόλωση
Κοιλιών
Η κύρια λειτουργία της καρδιάς είναι η προώθηση αίματος,
ως αποτέλεσμα μηχανικής συστολής των κοιλιών,
άρα το QRS είναι «αναγκαία» συνθήκη ζωής

Διάστημα «PR» Εκπόλωση Κόλπων
και Καθυστέρηση
στον ΚΚ κόμβο
Διάστημα «ST» Διάστημα μεταξύ
Κοιλιακής
εκπόλωσης και
επαναπόλωσης

Κύμα «P»
Διάρκεια <0,12 sec
Ύψος < 0,25 mV
Σχήμα Ομαλό
Κατεύθυνση (+) à Ι, ΙΙ, aVF, V4
(-) à aVR
Μπορεί να θεωρηθεί ότι είναι η συνισταμένη δύο μικρότερων «p», ενός από κάθε
κόλπο (ΔΕ/ΑΡ). Ποιο προηγείται χρονικά; Αυτό του ΔΕ κόλπου αφού εκεί βρίσκεται ο
φλεβόκομβος, κοντά στη συμβολή του με την άνω κοίλη φλέβα.

Διάστημα «PR»
Διάρκεια 0,11 – 0,20 sec
Μέτρηση Έναρξη p à Έναρξη QRS
Σημασία Επιμήκυνση:
βραδεία αγωγή
Βράχυνση: ταχεία αγωγή
ή κέντρο έτερο του ΦΚ
πλησίον του ΚΚ κόμβου

Σύμπλεγμα «QRS»
Αναλυτικά Q: η πρώτη (-) απόκλιση
R: η πρώτη (+) απόκλιση
S: η (-) απόκλιση μετά το R

Διάστημα «ST»
Μέτρηση Από το τέλος του QRS
(J-point) μέχρι την
έναρξη του κύματος T
Σχέση με
Ισοηλεκτρική
Γραμμή
Κατάσπαση (κάτω)
Ανάσπαση (πάνω)

PP interval
RR interval
QT interval

Προσέγγιση Διάγνωσης

Βήμα 0. Ελέγχω Ονοματεπώνυμο
Βήμα 0. Ελέγχω Ημερομηνία
Βήμα 0. Λόγος Διενέργειας – Α/Α
Βήμα 0. Παλαιότερα/Επόμενα ΗΚΓ
-συνάδελφε θα δεις αυτό το ΗΚΓ στα γρήγορα;
-όχι θα έρθεις με το φάκελο του ασθενούς!
-έλα μωρέ μια υπογραφή είναι…
-τότε βάλε τη δική σου
Βήμα 0. Ασθενής.

Βήμα 1ο Συχνότητα |R-R
Βήμα 2ο Ρυθμός |σχέση «P» - «R»
Βήμα 3ο Άξονας QRS
Βήμα 4ο Μετρήσεις | PR, QRS, QT
Βήμα 5ο Αξιολόγηση «P» και «QRS»
Βήμα 6ο Αξιολόγηση «ST» και «T»

1 mV

1 μικρό κουτί = 0,04 sec = 40 ms
3 μικρά κουτιά = 0,12 sec = 120 ms
1 μεγάλο κουτί = 5 μικρά κ. = 0,2 sec = 200 ms
5 μεγάλα κουτιά = 1 sec = 1000 ms
ΧΡΟΝΟΣ

Οδηγίες Χαρακτηριστικά
Α Μετράω τα R σε καταγραφή 6 δευτερολέπτων (30 μεγάλα κουτιά) και πολλαπλασιάζω
επί 10
- Μικρή ακρίβεια
- Αποτελεσματικός επί
Κολπικής
Μαρμαρυγής
Β Μετράω τα μεγάλα κουτιά μταξύ δύο διαδοχικά R και διαιρώ με 300 ή απομνημονεύω:
1 μεγ. κουτί = 300 bpm
2 μεγ. κουτιά = 150 bpm
- Γρήγορος τρόπος
- Μόνο σε ρυθμικούς
ρυθμούς
- Μικρή ακρίβεια,
ειδικά σε υψηλές
συχνότητες
Γ Μετράω τα μικρά κουτιά ανάμεσα σε δύο διαδοχικά R και διαιρώ το 1500 με τον αριθμό
των μικρών κουτιών.
- Ο πιο ακριβής
- Μόνο σε ρυθμικούς
ρυθμούς
- Χρονοβόρος

1. Υπάρχουν «p» ;
2. Υπάρχει ένα «p» πριν από κάθε QRS ;
3. Είναι τα «p» ομοιόμορφα ;
4. Ποια είναι η συχνότητα των «p» ;

Βήμα 2ο Ρυθμός |σχέση «P» - «R» 1ου β. Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός (ΚΚΑ)
ü PR > 0.2 sec (200 ms)
(ή πέντε μικρά κουτάκια ή 1 μεγάλο αν ταχύτητα καταγραφής 25 mm/sec)
ü Εκσεσημασμένος 1ου β. ΚΚΑ αν PR>0.3 sec (300 ms)
ü Δεν έχει αιμοδυναμικές συνέπειες
ü Συνήθως δεν απαιτείται θεραπεία
ü Συνήθως επί ταχυκαρδίας μείωση του PR
ü Συνήθως επί αύξησης τόνου παρασυμπαθητικού αύξηση του PR
ü Διαφορετικά διαστήματα PR στον ίδιο ασθενή ίσως διπλή φυσιολογία του ΚΚ
κόμβου

PR=260 ms

PR ~ 400 ms

2ου β. ΚΚΑ τύπου Mobitz Ι
ή φαινόμενο Wenckebach
ü Προοδευτική παράταση του PR μέχρι που μία κολπική συστολή (P) δεν άγεται
(δεν αντιστοιχεί σε κοιλιακή συστολή - dropped beat)
ü Προοδευτική μείωση του RR μέχρι που μία κολπική συστολή (P) δεν άγεται
ü Το διάστημα RR που περιλαμβάνει το P που δεν άγεται είναι μικρότερο από το
άθροισμα δύο διαστημάτων PP
ü PR μέγιστη διάρκεια ακριβώς προ- και ελάχιστη μετά- της dropped beat
ü Σταθερή συχνότητα κολπικής εκπόλωσης (άρα P-P σχετικά σταθερό)
ü P:QRS συνήθως 3:2, 4:3, 5:4
ü Grouping (Grouped Beating) λόγω τον περιοδικών παύσεων

2ου β. ΚΚΑ τύπου Mobitz ΙΙ
ή Hay Block
ü Τα επάρματα P δεν άγονται με διαλείπον πρότυπο
ü Δεν υπάρχει προοδευτική παράταση του διαστήματος PR (σταθερό PR)
ü Σταθερή συχνότητα επαρμάτων P
ü Το διάστημα RR που περιλαμβάνει την κολπική συστολή που δεν ήχθη είναι
ακέραιο πολλαπλάσιο του προηγηθέντος διαστήματος RR (x2 αν υπάρχει 1
dropped beat, τριπλάσιο αν υπάρχουν 2 dropped beats κ.ο.κ.
ü Άλλοτε μπορεί να μην υπάρχει σταθερή αναλογία P:QRS, άλλοτε μπορεί να
εμφανίζεται ως σταθερό block π.χ. 2:1, 3:1, 3:2.

ή Hay Block

ή Hey Block
Όταν υπάρχει σταθερό block 2:1
δεν είναι δυνατή η διάκριση
μεταξύ Mobitz I και Mobitz II
§ Η ύπαρξη ευρέων συμπλεγμάτων QRS είναι υπέρ ΚΚΑ 2ου β. τύπου ΙΙ
§ Η αύξηση της κολπικής συχνότητας μέσω άσκησης ή ατροπίνης τείνει να βελτιώσει τον ΚΚΑ 2ου β.
τύπου-Ι και να επιδεινώσει τον τύπου-ΙΙ
§ Σε μακρά απαγωγή μπορεί κανείς να παρατηρήσει αλλαγή του σταθερού block και έτσι να βάλει
διάγνωση

ή Hay Block
• Ο Mobitz II είναι πολύ πιο πιθανό να οδηγήσει σε σημαντική βραδυκαρδία ή/και
αιμοδυναμική επιβάρυνση τον ασθενή και να εξελιχθεί σε 3ου β. ΚΚΑ σε σχέση με τον
Mobitz I
• Η εμφάνιση συμπτωμάτων μπορεί να είναι οξεία και αιφνίδια προκαλώντας συγκοπτικά
επεισόδια ή/και θάνατο
• 35% ετήσιος κίνδυνος για ασυστολία
• Αντιπροσωπεύει συνήθως δομική βλάβη του συστήματος αγωγής
• Αντιμετωπίζεται με άμεση εισαγωγή στο νοσοκομείο για παρακολούθηση, πιθανή
προσωρινή βηματοδότηση και τελικά εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη.

Ø Αποκλεισμοί 3:1 ή υψηλότεροι
Ø Συχνά ο κυρίαρχος ρυθμός προέρχεται από έτερο βηματοδοτικό
κέντρο
Ø Δεν είναι δυνατόν να αντιστοιχηθούν με τα διαγν. κριτήρια 2ου β.
ΚΚΑ τύπου Ι ή ΙΙ.
Ø Η ΔΔ μεταξύ των δύο τύπων είναι εξαιρετικά δυσχερής
Υψηλού β. ΚΚΑ

Βήμα 2ο Ρυθμός |σχέση «P» - «R» Υψηλού β. ΚΚΑ

https://www.youtube.com/watch?v=uzMdL2HFEZY

Πλήρης Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός (3ου β. ΚΚΑ)

Ø Κανένα υπερκοιλιακό ερέθισμα δεν άγεται στις κοιλίες
Ø Η κολπική και κοιλιακή εκπόλωση είναι ανεξάρτητες μεταξύ τους (κολποκοιλιακός
διαχωρισμός)
o Hint: προσοχή ΚΚ διαχωρισμός υπάρχει και στην κοιλιακή ταχυκαρδία (VT)
Ø Βηματοδοτικό κέντρο απώτερα της βλάβης αναλαμβάνει την εκπόλωση των
κοιλιών (κομβικός ή κοιλιακός ρυθμός διαφυγής)
Ø Η κολπική είναι μεγαλύτερη της κοιλιακής συχνότητας (με τη δεύτερη να
αντιστοιχεί συνήθως σε σημαντική βραδυκαρδία)

Πρόκειται για υπερεπείγουσα δυνητικά θανατηφόρο κατάσταση
ακόμα και αν ο ασθενής είναι ολίγο- ή α-συμπτωματικός
Ø Άμεση τοποθέτηση αυτόματου εξωτερικού βηματοδότη (αν υπάρχει)
Ø Άμεσα ο ασθενής τίθεται σε monitor
Ø Άμεση εισαγωγή στο νοσοκομείο
Ø Συνήθως τίθεται προσωρινός διαφλέβιος βηματοδότης ή δ/μα IV
isoproterenol
Ø Αναζήτηση και διόρθωση αναστρέψιμων παραγόντων
Ø Αν δεν υπάρχουν: εμφύτευση μόνιμου τεχνητού βηματοδότη

Βήμα 2ο Ρυθμός |σχέση «P» - «R» ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ (ΚΜ)
Κολπική Μαρμαρυγή (ή πλήρης αρρυθμία ή γιαγιά αρρυθμία)
• Αρρύθμως άρρυθμος ρυθμός (πλήρης αρρυθμία).
• Απουσία Κυμάτων p.
• Απουσία ισοηλεκτρικής γραμμής.
• Μεταβαλόμενη κοιλιακή συχνότητα (R-R).
• Συμπλέγματα QRS συνήθως <120 ms εκτός αν συνυπάρχει σκελικός
αποκλεισμός, παραπληρωματικό δεμάτιο ή συχνοεξαρτώμενη αγωγή με
αλλοδρομία (aberrant conduction)
• Μπορεί να υπάρχουν μαρμαρυγικά κύματα είτε λεπτά (ένταση < 0.5mm) ή
αδρά (ένταση >0.5mm).
• Τα μαρμαρυγικά κύματα μπορεί να μιμούνται κύματα p και έτσι να διαλάθει
η διάγνωση

Βήμα 2ο Ρυθμός |σχέση «P» - «R» ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Βήμα 2ο Ρυθμός |σχέση «P» - «R» ΚΟΛΠΙΚΟΣ ΠΤΕΡΥΓΙΣΜΟΣ
Κολπικός Πτερυγισμός
§ Ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS
§ Ρυθμική Κολπική δραστηριότητά με συχνότητα ~300 bpm
§ Απουσία ισοηλεκτρικής γραμμής
§ Πρότυπο “Saw-tooth” πτερυγικά κύματα στις II, III, aVF
§ Στη V1 τα πτερυγικά κύματα μπορεί να μοιάζουν με κύματα P
§ Η κοιλιακή συχνότητα εξαρτάται από την ΚολποΚοιλιακή αγωγή

Aflutter with 2:1 block | Atrial frequency 300 bpm | Ventricular (Cardiac) frequency 150 bpm

Aflutter with variable block

Βήμα 2ο Ρυθμός |σχέση «P» - «R» ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ
vΚοιλιακή Ταχυκαρδία = 3 ή περισσότερες κοιλιακές συστολές με συχνότητα
> 130 bpm
vΑν > 30 δευτερόλεπτα = εμμένουσα (sustained)
vΜποτεί να είναι μονόμορφη ή πολύμορφη
vΠΑΘΟΓΝΩΜΟΝΙΚΟ Σημείο: κολποκοιλιακός διαχωρισμός
Προσοχή
Δυνητικά θανατηφόρος ρυθμός.
Δεν πανικοβάλλομαι. Αξιολογώ τον ασθενή μπροστά μου.
Αν είναι σταθερός βγάζω ΗΚΓ 12 απαγωγών.
Αν δεν είναι σταθερός, ακολουθώ επείγοντα πρωτόκολλα.
Διαφορική Διαγνωστική
Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία με ευρέα QRS ||| υπάρχει σειρά αλγορίθμων

Βήμα 2ο Ρυθμός |σχέση «P» - «R» ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ

Βήμα 2ο Ρυθμός |σχέση «P» - «R» ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ
VENTRICULAR FIBRILLATION
qΧαοτικά ακανόνιστα σήματα εκπόλωσης
ποικίλης έντασης
qΜη αναγνωρίσιμα κύματα p, QRS ή Τ
q«Συχνότητα» 15—500 ανά λεπτό
qΗ ένταση μειώνεται σταδιακά (αδρή VF >
λεπτή VF)

Βήμα 2ο Ρυθμός |σχέση «P» - «R» ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ
γιατί δε θα βρείτε εύκολα καταγραφή 12 απαγωγών με κοιλιακή μαρμαρυγή ;;;;;;

Ο άξονας του ηλεκτροκαρδιογραφήματος (άξονας του QRS) μας δείχνει με
απλά λόγια προς τα που κατευθύνεται το «συνολικό» κύμα εκπόλωσης (η
συνισταμένη του ανύσματος της εκπόλωσης των μυοκαρδιακών κυττάρων).
à Ύπαρξη παθολογικού «άξονα» μας κατευθύνει για διάφορες καταστάσεις.
RAD RALPH
Right Axis Deviation
Right Ventricular Hypertrophy
Anterolateral MI
Left Posterior Hemiblock
the LAD from VILLA
Left Axis Deviation
Ventricular tachycardia
Inferior MI
Left Ventricular Hypertrophy
Left Anterior Hemiblock

Φυσιολογικός
-30ο έως +90ο
Αριστερός
-30ο έως -90ο
Δεξιός
+120ο έως +180ο
Ακραίος
+180ο έως -90ο

Βήμα 3ο Άξονας QRS | Υπολογισμός Αλγεβρικό Άθροισμα Ι, ΙΙΙ
Πηγή: Καρδιολογία, Δ. Τούσουλης

Βήμα 3ο Άξονας QRS | Υπολογισμός Μέθοδος Ι, aVF ή τεταρτοκυκλίων
Ι aVF
Φυσιολογικός θετική θετική
Αριστερός θετική αρνητική
Δεξιός αρνητική θετική
Ακραίος αρνητική αρνητική
Ι
aVF
Ι
aVF
Ι
aVF
Ι
aVF

Βήμα 3ο Άξονας QRS | Υπολογισμός Μέθοδος Ι, aVF ή τεταρτοκυκλίων

Βήμα 3ο Άξονας QRS | Υπολογισμός Μέθοδος «Ίσης Φάσης»
ü Θετικό QRS σε μία απαγωγή σημαίνει ότι ο άξονας βρίσκεται
περίπου στην ίδια κατεύθυνση με αυτή την απαγωγή.
ü Αρνητικό QRS σε μία απαγωγή σημαίνει ότι ο άξονας βρίσκεται
περίπου στην αντίθετη κατεύθυνση με αυτή την απαγωγή.
ü Ισοφασικό (equiphasic) QRS σε μία απαγωγή (θετική απόκλισης =
αρνητική απόκλιση), σημαίνει ότι ο άξονας είναι κάθετος (90ο)
προς αυτή την απαγωγή

Βήμα 3ο Άξονας QRS | Υπολογισμός Μέθοδος «Ίσης Φάσης»
Βήμα 1ο. Βρίσκω την απαγωγή «ίσης φάσης»
είτε θα δω διφασικό QRS όπου το ύψος του R = βάθος Q ή S
είτε ένα πολύ χαμηλής έντασης QRS
Βήμα 2ο. Βρίσκω την «θετική» απαγωγή
ψάχνω το υψηλότερο R ή το μεγαλύτερο λόγο R/S
Βήμα 3ο. Εκτιμώ τη θέση του άξονα
θα είναι κάθετος προς την απαγωγή «ίσης φάσης» και
με κατεύθυνσης προς την «θετική» απαγωγή

Βήμα 3ο Άξονας QRS | Υπολογισμός Παραδείγματα

Ø Η aVL είναι περίπου ισοφασική [aVL = -30°]
Ø Ο άξονας QRS θα είναι ± 90° σε σχέση με την aVL,
άρα είτε +60° ή -120°
Ø Οι I (0), II (+60) και aVF (+90) είναι όλες θετικές,
άρα ο άξονας βρίσκεται ανάμεσα στις 0 και +90°.
Ø Άρα ο άξονας είναι περίπου +60° = φυσιολογικός

Ø η II (+60°) είναι περίπου ισοφασική
Ø Ο άξονας QRS πρέπει να είναι ± 90° σε σχέση με
τη II, άρα είτε +150° ή -30°.
Ø Οι δεξιόστροφες απαγωγές III (+120°) και aVF
(+90°) είναι (+), ενώ η aVL (-30°) είναι (-).
Ø Άρα ο άξονας είναι περίπου +150° = δεξιός

PR έως 1 μεγάλο κουτάκι
(5x40 ms = 200 ms = 0,2 sec)
QRS έως 3 μικρά κουτάκια
(3x40 ms = 120 ms = 0,12 sec)
QT έως 440 ms | πρέπει να
διορθώνεται για τη συχνότητα: QTc

Long QTc
>440-450 ms (άνδρες)
>460-480 ms (γυναίκες)

Κύμα «P»
Διάρκεια <0,12 sec
(3 μικρά κουτάκια)
Ύψος < 0,25 mV = 2,5 mm
(2,5 μικρά κουτάκια)
Σχήμα Ομαλό
Κατεύθυνση (+) à Ι, ΙΙ, aVF, V4
(-) à aVR

Διάταση Δεξιού Κόλπου
Right Atrial Enlargement
p-pulmonale (πνευμονικό p)
Παρατείνεται η διάρκεια της εκπόλωσης του ΔΕ κόλπου
Η ένταση του σήματος της εκπόλωσης δε μεταβάλλεται αλλά
«πέφτει» πάνω στην εκπόλωση του ΑΡ κόλπου με τελική αύξηση
του ύψους του p στο ΗΚΓ

p-pulmonale (πνευμονικό p)
Ø στις II, III και aVF >2.5 mm
Ø στις V1-V2 >1.5 mm

Διάταση Αριστερού Κόλπου
Left Atrial Enlargement
p-mitrale (μιτροειδικό p)
Παρατείνεται η διάρκεια της εκπόλωσης του ΑΡ κόλπου
Το ύψος του p παραμένει φυσιολογικό

p-mitrale (μιτροειδικό p)
Δικόρυφο κύμα p στην ΙΙ
Διάρκεια > 40 ms μεταξύ των κορυφών
Συνολική διάρκεια p > 110 ms
Διαφασικό κύμα p στην V1
με το τελικό αρνητικό τμήμα > 40 ms
με το τελικό αρνητικό τμήμα > 1mm

Διάρκεια έως 3 μικρά κουτάκια
3 x 40 ms = 120 ms = 0,12 sec
üΔιεύρυνση του εύρους του QRS μπορεί σημαίνει
Ø κοιλιακή συστολή (PVC)
Ø υπερκοιλιακή συστολή (PAC) με block σκέλους (RBBB, LBBB, LAH, LPH)
Ø υπερκοιλιακή συστολή (PAC) με αλλοδρομία (abberant conduction)
Ø βηματοδοτικό ρυθμός
Ø υπερκαλιαιμία, υποθερμία, δηλητηρίαση με ΤΚΑ
*PAC premature atrial complex (or contraction)
*PVC premature ventricular complex (or contraction)
*ΤΚΑ Τρικυκλικά Αντικαταθλιπτικά

Q: η πρώτη (-) απόκλιση
R: η πρώτη (+) απόκλιση
S: η (-) απόκλιση μετά το R

Sokolow-Lyon
S:V1 + R:V5 >35 mm
Υπερτοφία Αριστερής Κοιλίας

Υπερτοφία Αριστερής Κοιλίας

Υπερτοφία Δεξιάς Κοιλίας

Σκελικοί Αποκλεισμοί
Left Bundle Brunch Block (LBBB)
Αποκλεισμός Αριστερού Σκέλους His
Left Anterior Hemiblock (LAH)
ΑΡ Πρόσθιος Ημισκελικός Αποκλεισμός
Left Posterior Hemiblock (LPH)
ΑΡ Οπίσθιος Ημισκελικός Αποκλεισμός
Right Bundle Brunch Block (RBBB)
Αποκλεισμός Δεξιού Σκέλους His

Left Bundle Brunch Block (LBBB) - Αποκλεισμός Αριστερού Σκέλους His
§ Διάρκεια QRS > 120ms
§ Κυρίαρχο κύμα S στη V1
§ Ευρύ μονοφασικό R στις πλάγιες απαγ. (I, aVL, V5-6)
§ Απουσία κυμάτων Q στις πλάγιες απαγ. (I, aVL, V5-6)
§ Παράταση χρόνου κορύφωσης του R > 60ms στις V5-6

Left Bundle Brunch Block (LBBB) - Αποκλεισμός Αριστερού Σκέλους His
Ρυθμός AF

Right Bundle Brunch Block (RBBB) - Αποκλεισμός Δεξιού Σκέλους His
§ Διάρκεια QRS > 120ms
§ Πρότυπο RSR’ στις V1-3 (“M-shaped” QRS complex)
§ Ευρύ, “slurred” κύμα S wave στις πλάγιες απαγωγές I, aVL, V5-6

Right Bundle Brunch Block (RBBB) - Αποκλεισμός Δεξιού Σκέλους His

Αν QRS < 120 ms αλλά υπάρχει πρότυπο RSR’ ;;;; à ατελές RBBB

Left Anterior Hemiblock (LAH) - ΑΡ Πρόσθιος Ημισκελικός Αποκλεισμός
o Αριστερός άξονας (συνήθως -45ο έως -90ο)
o qR στις απαγωγές leads I, aVL
o rS στις απαγωγές leads II, III, aVF
o Παρατεταμένος χρόνος κορύφωσης του R
στην aVL (> 45ms)

Left Anterior Hemiblock (LAH) - ΑΡ Πρόσθιος Ημισκελικός Αποκλεισμός

Left Posterior Hemiblock (LPH) - ΑΡ Οπίσθιος Ημισκελικός Αποκλεισμός
o Δεξιός Άξονας (RAD) (> +90
degrees)
o rS στις I και aVL
o qR στις II, III και aVF
o Παρατεταμένος χρόνος κορύφωσης
του R στην aVF
[-!- συνήθως συνυπάρχει με RBBB]

Left Posterior Hemiblock (LPH) - ΑΡ Οπίσθιος Ημισκελικός Αποκλεισμός

Ø Το διάστημα ST κανονικά πρέπει να είναι ισοηλεκτρικό.
v Ψάχνοντας διαταραχές κοιτάω για:
Ανάσπαση του ST σε συναφείς απαγωγές + κατοπτρικές κατασπάσεις
Διάχυτες ανασπάσεις του ST (… περικαρδίτιδα)
Κατάσπαση του ST

I
ΠΛΑΓΙΟ
aVR V1
ΜΚΔ
V4
ΠΡΟΣΘΙΟ
II
ΚΑΤΩΤΕΡΟ
aVL
ΥΨΗΛΟ ΠΛΑΓΙΟ
V2
ΜΚΔ
V5
ΠΛΑΓΙΟ
III
ΚΑΤΩΤΕΡΟ
aVF
ΚΑΤΩΤΕΡΟ
V3
ΠΡΟΣΘΙΟ
V6
ΠΛΑΓΙΟ
ΜΚΔ: Μεσοκοιλιακό Διάφραγμα

Βήμα 6ο Αξιολόγηση «ST» και «T» Πρόσθιο ΟΕΜ

Βήμα 6ο Αξιολόγηση «ST» και «T» Κατώτερο ΟΕΜ

Βήμα 6ο Αξιολόγηση «ST» και «T» Περικαρδίτιδα
Διάχυτες κοίλες ανασπάσεις ST | ανάσπαση PR στην aVR | κατάσπαση ST στην aVR | σημείο Spodick (κατιούσα φορά TP)

Βήμα 6ο Αξιολόγηση «ST» και «T» Πρόσθιο Εκτεταμένο ΟΕΜ

Ύψος – Μορφολογία
(+) σε όλες τις απαγωγές πλην aVR και V1
Δεν υπάρχει αυστηρός κανόνας για το ύψος των T - συνήθως είναι έως το 50% του QRS
Οξυκόρυφα Τ παρατηρούνται στην οξεία φάση του ΟΕΜ (υπεροξέα)
Υψικόρυφα, συμμετρικά Τ παρατηρούνται στην υπερκαλιαιμία
Επιπεδωμένα Τ πρατηρούνται στην υποκαλιαιμία ή επί ισχαιμίας (δυναμικές αλλαγές)
Φορά – Σύγκριση με προηγούμενα ΗΚΓ
Αναστροφή των Τ δηλώνει ισχαιμία
Αρνητικά Τ μπορεί να υπάρχουν σε έδαφος σκελικών αποκλεισμών, strain,
μυοκαρδιοπάθειας, αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης | φυσιολογικά σε παιδιά

Υπεροξέα Τ

NSTEMI

Υπoκαλιαιμία

Υπερκαλιαιμία

Υπετροφική Μυοκαρδιοπάθεια

Αυξημένη Ενδοκράνιος Πίεση

Τελικό Βήμα

Βασικές Αρχές Ηλεκτροκαρδιογραφήματος

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Βασικές Αρχές Ηλεκτροκαρδιογραφήματος