1. CORSO DI AGGIORNAMENTO “La gestione multidisciplinare delle malattie reumatiche” Sabato 4 dicembre 2010 La nota 79 ed il trattamento dell’osteoporosi Dott.ssa Maria Cristina Zaccaria U.O.C. Medicina Interna 2 Direttore Dott. D. Terracina Ospedale S. Pertini – Roma ASL Roma B

2. Il trattamento dell’osteoporosi deve essere finalizzato alla riduzione del rischio di frattura.

3. Farmaci approvati per il trattamento dell’osteoporosi: Bifosfonati: Alendronato, Risedronato, Ibandronato e Clodronato (classe C) Ranelato di stronzio Terapia ormonale sostitutiva Modulatori selettivi del recettore estrogenico: Raloxifene Paratormone e Teriparatide Vitamina D e Calcio Farmaci in corso di registrazione in Italia per il trattamento dell’osteoporosi Denosumab Zoledronato

4. Nota 79 La nota 79prevede il trattamento farmacologico dell’osteoporosi a carico del SSN per la prevenzione primaria nei soggetti ad elevato rischio. La prescrizionepuò essere rilasciata dal Medico di Medicina Generale, fatta eccezione per l’Ormone Paratiroideo e la Teriparatide.

5. Nota 79 Per la applicazione della nota 79, la valutazione della densità ossea con tecnica DEXA o ad ultrasuoni deve essere fatta presso strutture pubbliche o convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale.

6. 2 x –1SD Predictors of fracture risk – bone density 35 % patientswith vertebral fractures 30 25 20 15 10 5 0 -5 -4 -3 -2 -1 0 T–score SD – Standard deviation Watts, 2001

8. Nota 79 La prescrizione a carico del SSN si riferisce Alla seguenti condizioni di rischio: I.Pazienti di età > 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi: Ac. Alendronico, ac. Risedronico.

9. Nota 79 II.Pazienti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore: Ac. Alendronico, ac. Risedronico, ac. Ibandronico, Raloxifene, Ranelato di stronzio.

10. Nota 79 III.Pazienti di età > 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -4 (o<-5 per ultrasuoni falangi): Ac. Alendronico, ac. Risedronico, ac. Ibandronico, Raloxifene, Ranelato di stronzio.

11. Nota 79 IV.Pazienti di età > 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno <-3 (o <- 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: 1. Storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore 2. Artrite reumatoide e altre connettiviti 3. Pregressa frattura osteoporotica al polso 4. Menopausa prima dei 45 anni 5. Terapia cortisonica cronica. Ac. Alendronico, ac. Risedronico, ac. Ibandronico, Raloxifene, Ranelato di stronzio.

12. Nota 79 V.Pazientiche incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 da almeno un anno per un pregressa frattura vertebrale moderata-severa o una frattura di femore: Teriparatide e Ormone Paratiroideo

13. Nota 79 VI.Pazienti che non sono mai stati trattati con farmaci della nota 79 e che si presentano con tre o più pregresse fratture vertebrali o con due fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale: Teriparatide e Ormone Paratiroideo

14. Nota 79 VII.Pazienti di età superiore ai 50 anni ed in trattamento da più di 12 mesi con dosi > a 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi e che si presentano con una frattura vertebrale severa o due fratture vertebrali moderate: Teriparatide

15. Nota 79 Sia per l’Ormone Paratiroideoche per la Teriparatide la nota 79si applica su diagnosi e piano terapeutico rilasciato da centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie. La durata è di 6 mesi prolungabile di ulteriori 6 mesi per non più di altre due volte (per un totale complessivo di 18 mesi).

16. Nota 79 (Grado 1, 20-25%) (Grado 2, 25-40%) (Grado 3, >40%)

17. Which drug for which patient?

18. Farmaci approvati per il trattamento dell’osteoporosi: Bifosfonati: Alendronato, Risedronato, Ibandronato e Clodronato (classe C) Ranelato di stronzio Terapia ormonale sostitutiva Modulatori selettivi del recettore estrogenico: Raloxifene Paratormone e Teriparatide Vitamina D e Calcio Farmaci in corso di registrazione in Italia per il trattamento dell’osteoporosi Denosumab Zoledronato

19. Bifosfonati: Alendronato, Risedronato, Ibandronato e Zoledronato Sono i bifosfonati più efficaci nel ridurre il rischio di fratture vertebrali e non vertebrali (femore e polso). Sono composti sintetici in grado di fissarsi selettivamente sulle superfici ossee sottoposte a rimodellamento. Il trattamento dell’osteoporosi

20. Bisphosphonates

21. Esofagiti Osteonecrosi della mandibola Effetti collaterali dei Bifosfonati:

22. Esofagite: In realtà il rischio di esofagite si è ridotto grazie alla presenza di formulazioni a dosaggio settimanale e mensile e alla osservanza delle norme di assunzione del farmaco (in piedi e lontano dai pasti per almeno trenta minuti, con abbondante acqua).

24. Osteonecrosi della mandibola: in realtà è stata osservata nelle terapie in caso di metastasi ossee o in caso di ipercalcemia maligna in cui è necessario utilizzare un un dosaggio superiore a quello utilizzato per la terapia dell’ osteoporosi (in particolare con Pamidronato e Zoledronato per via endovenosa) Comunque nei pazienti in trattamento con Bifosfonati è consigliato raccomandare una profilassi antibiotica in caso di interventi dentari cruenti (estrazioni, impianti).

26. Ranelato di stronzio: riduce il rischio di fratture vertebrali, non vertebrali e di femore in donne con osteoporosi postmenopausale. La componente attiva del farmaco è rappresentata dallo stronzio che si lega ai cristalli di idrossiapatite dell’osso. Il farmaco attiva i markers di neoformazione ossea (osteoblasti) e riduce quelli di riassorbimento osseo (osteoclasti).

27. Modesta alterazione dell’alvo (stipsi). Aumento del rischio tromboembolico (?). Sindrome di Dress Effetti collaterali del Ranelato di stronzio:

28. Terapia ormonale sostitutiva: Gli Estrogeni,da soli o in combinazione con Progestinici sono in grado di aumentare la massa ossea e di ridurre ogni tipo di frattura osteoporotica.

29. Effetti collaterali della terapia sostitutiva: Aumentato rischio di carcinoma della mammella Ictus Cardiopatia ischemica Eventi trombo-embolici

30. Effetti collaterali della terapia sostitutiva: Tali effetti collaterali risultano aumentati specie per trattamenti di lunga durata e dove sussista la necessità della terapia combinata con progestinico. Pertanto la terapia estrogenica o estro-progestinica non ha più indicazione per il trattamento o la prevenzione dell’osteoporosi.

31. Il Raloxifenee’ in grado di legarsi al recettore per gli estrogeni e produrre effetti agonistici a livello osseo ed epatico e antagonisti a livello di mammella e apparato genito-urinario. L’efficacia antifratturativa del raloxifene e’ stata documentata per le fratture vertebrali, mentre manca la documentazione di efficacia per quelle non vertebrali. Il Tamoxifeneha effetti ossei ma non e’ stato studiato adeguatamente per il trattamento dell’osteoporosi. Modulatori selettivi del recettore estrogenico (SERMs):Raloxifene e Tamoxifene.

32. Aumentato rischio di eventi tromboembolici Accentuazione dei fenomeni vasomotori postmenopausali Effetti collaterali del Raloxifene:

33. Si tratta della molecola intatta del paratormone e del frammento 1-34 del paratormone. Paratormone:La somministrazione sottocute di ormone paratiroideo stimola l’attività osteoblastica con un effetto anabolizzante osseo. Teriparatide:determina un aumento della massa trabecolare, mentre l’effetto sull’osso corticale e’ lievemente inferiore a quello dei bifosfonati. E’ in grado di ridurre il rischio di fratture vertebrali e di femore. Paratormone e Teriparatide:

34. In Italia ancora in fase di registrazione, si tratta di un anticorpo monoclonalein grado di bloccare l’attivita’ RANKL e quindi il processo di maturazione degli osteoclasti. Alla dose di 60 mg s.c./6 mesi riduce significativamente il rischio di frattura vertebrale, non vertebrale e di femore. Denosumab:

38. Sono indicati come supplemento in tutte le situazioni in cui la dieta e l’esposizione solare siano inadeguati. La carenza di Vitamina D vanifica del tutto l’effetto dei farmaci per il trattamento dell’osteoporosi. Pertanto vanno sempre associati a tutte le terapie con i farmaci sopraindicati. Vitamina D e Calcio:

39. Vitamin D inadequacy worldwide 81% 90 N=1285 80 63% 70 59% 59% 52% 51% 60 50 Prevalence (%) 40 30 20 10 0 LatinAmerica Asia All Australia Europe Middle East Regions Vitamin D inadequacy defined as serum 25(OH)D <30 ng/ml 1285 community-dwelling women with osteoporosis from 18 countries to evaluate serum 25(OH)D distribution. Lim S-K et al, 2005

40. How Much Vitamin D Do You Need? 200-400 UI 800 UI 800 UI (adults under 50) (51-70) (over 70)

42. Perdita della linea dei fianchi

43. Addome protrudente* Modificazioni funzionali Alterazioni funzioni digestive Difficolta’ respiratoria * Riduzione delle normali attivita’ quotidiane. * Aumentata mortalita’.

44. Fratture di Femore * Necessita’ di correzione chirurgica. * Disabilita’: 50% non recupera completamente. * Ricovero in strutture di lungo degenza: 25%. * Aumento della mortalita’ entro il primo l’anno: fino al 24%. * Rischio di morte: Simile a quello del cancro alla mammella.

45. Osteoporosis Normal bone