SlideShare a Scribd company logo
1 of 1
Download to read offline
Lublin, dnia ..............................
..........................................
(Imię i nazwisko wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż dochód mojej rodziny w miesiącu …………………………….r. wyniósł ......................... zł
Jestem świadoma (-y) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
(art. 90n ust.5 a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty)
...............................................................
(podpis wnioskodawcy)
Uwaga !
za dochód uważa się (zgodnie z art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej):
1. Sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z
miesiąca, w którym wniosek został złożony, pomniejszoną o:
 miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
 składkę na ubezpieczenie zdrowotne oraz ubezpieczenie społeczne,
 kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
2. Do dochodu nie wlicza się:
 jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego,
 zasiłku celowego,
 wartości świadczeń w naturze,
 świadczeń przysługujących osobie bezrobotnej z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych,
 dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego,
 pomocy materialnej mającej charakter socjalny lub motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie
oświaty.
3. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
 opodatkowanych podatkiem dochodowym od osób fizycznych, za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności
pomniejszony o:
 koszty uzyskania przychodu,
 obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
 składki na ubezpieczenie zdrowotne, składki na ubezpieczenie społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania
przychodu,
(Dochód ustala się dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazaną w zeznaniu podatkowym za poprzedni rok
kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód
przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu).
 Opodatkowanych zryczałtowanym podatkiem dochodowym, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną
w oświadczeniu
4. W stosunku do osób prowadzących działalność rolniczą:
 Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250,00 zł,
5. W przypadku uzyskania jednorazowego dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się
w dochodzie osoby lub rodziny.
6. W przypadku uzyskania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu NBP z dnia
wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia pomocy społecznej.
7. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania
świadczenia, dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotność kwoty:
 dla osoby samotnie gospodarującej 542,00 zł,
 dla rodziny 456,00 zł
- kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód
został wypłacony.
OW 003-02

More Related Content

Similar to Zał. 3 wzór oświadczenia o wysokości dochodu rodziny

Wniosek Do Dowodu Osobistego
Wniosek Do Dowodu OsobistegoWniosek Do Dowodu Osobistego
Wniosek Do Dowodu Osobistegoguest6566b38
 
Projekt ustawy ws. marnowania żywności
Projekt ustawy ws. marnowania żywnościProjekt ustawy ws. marnowania żywności
Projekt ustawy ws. marnowania żywnościGrupa PTWP S.A.
 
Wypełnianie dokumentów ZUS - ebook
Wypełnianie dokumentów ZUS - ebookWypełnianie dokumentów ZUS - ebook
Wypełnianie dokumentów ZUS - ebooke-booksweb.pl
 
PIT - szkolenie z podstaw księgowości
PIT - szkolenie z podstaw księgowościPIT - szkolenie z podstaw księgowości
PIT - szkolenie z podstaw księgowościinfakt
 
Oswiadczenie majatkowe tomasza michalowskiego
Oswiadczenie majatkowe tomasza michalowskiegoOswiadczenie majatkowe tomasza michalowskiego
Oswiadczenie majatkowe tomasza michalowskiegohabilitacjawpolsce
 
Rozporządzenie m pi_ps_27.12.2005
Rozporządzenie m pi_ps_27.12.2005Rozporządzenie m pi_ps_27.12.2005
Rozporządzenie m pi_ps_27.12.2005Barka Foundation
 

Similar to Zał. 3 wzór oświadczenia o wysokości dochodu rodziny (6)

Wniosek Do Dowodu Osobistego
Wniosek Do Dowodu OsobistegoWniosek Do Dowodu Osobistego
Wniosek Do Dowodu Osobistego
 
Projekt ustawy ws. marnowania żywności
Projekt ustawy ws. marnowania żywnościProjekt ustawy ws. marnowania żywności
Projekt ustawy ws. marnowania żywności
 
Wypełnianie dokumentów ZUS - ebook
Wypełnianie dokumentów ZUS - ebookWypełnianie dokumentów ZUS - ebook
Wypełnianie dokumentów ZUS - ebook
 
PIT - szkolenie z podstaw księgowości
PIT - szkolenie z podstaw księgowościPIT - szkolenie z podstaw księgowości
PIT - szkolenie z podstaw księgowości
 
Oswiadczenie majatkowe tomasza michalowskiego
Oswiadczenie majatkowe tomasza michalowskiegoOswiadczenie majatkowe tomasza michalowskiego
Oswiadczenie majatkowe tomasza michalowskiego
 
Rozporządzenie m pi_ps_27.12.2005
Rozporządzenie m pi_ps_27.12.2005Rozporządzenie m pi_ps_27.12.2005
Rozporządzenie m pi_ps_27.12.2005
 

More from Aga Szajda

Program wychowawczy new (1) -_ag
Program wychowawczy new (1) -_agProgram wychowawczy new (1) -_ag
Program wychowawczy new (1) -_agAga Szajda
 
Szkolny program profilaktyki dla rodziców 2016 kam_ag
Szkolny program profilaktyki dla rodziców 2016 kam_agSzkolny program profilaktyki dla rodziców 2016 kam_ag
Szkolny program profilaktyki dla rodziców 2016 kam_agAga Szajda
 
Jak pomóc dziecku wybrać szkołę
Jak pomóc dziecku wybrać szkołęJak pomóc dziecku wybrać szkołę
Jak pomóc dziecku wybrać szkołęAga Szajda
 
Jak pomóc rozwijac skrzydła?
Jak pomóc rozwijac skrzydła?Jak pomóc rozwijac skrzydła?
Jak pomóc rozwijac skrzydła?Aga Szajda
 
Zał. 4 wzór oświadczenia o wyrażeniu zgody na umieszczenie danych w sio
Zał. 4 wzór oświadczenia o wyrażeniu zgody na umieszczenie danych w sioZał. 4 wzór oświadczenia o wyrażeniu zgody na umieszczenie danych w sio
Zał. 4 wzór oświadczenia o wyrażeniu zgody na umieszczenie danych w sioAga Szajda
 
Zał. 2 wzór wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materianej dla ucznia o c...
Zał. 2 wzór wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materianej dla ucznia o c...Zał. 2 wzór wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materianej dla ucznia o c...
Zał. 2 wzór wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materianej dla ucznia o c...Aga Szajda
 
Zał. 3 wzór oświadczenia o wysokości dochodu rodziny
Zał. 3 wzór oświadczenia o wysokości dochodu rodzinyZał. 3 wzór oświadczenia o wysokości dochodu rodziny
Zał. 3 wzór oświadczenia o wysokości dochodu rodzinyAga Szajda
 
Ferie 2015 obiady
Ferie 2015 obiadyFerie 2015 obiady
Ferie 2015 obiadyAga Szajda
 
1a załącznik nr 1 do procedury uzyskiwania zwolnienia wniosek rodzica
1a załącznik nr 1 do procedury uzyskiwania zwolnienia wniosek rodzica1a załącznik nr 1 do procedury uzyskiwania zwolnienia wniosek rodzica
1a załącznik nr 1 do procedury uzyskiwania zwolnienia wniosek rodzicaAga Szajda
 
1 procedura uzyskiwania zwolnienia z nauki drugiego języka obcego
1 procedura uzyskiwania zwolnienia z nauki drugiego języka obcego1 procedura uzyskiwania zwolnienia z nauki drugiego języka obcego
1 procedura uzyskiwania zwolnienia z nauki drugiego języka obcegoAga Szajda
 
Załącznik nr 1 do procedury uzyskiwania zwolnienia
Załącznik nr 1 do procedury uzyskiwania zwolnieniaZałącznik nr 1 do procedury uzyskiwania zwolnienia
Załącznik nr 1 do procedury uzyskiwania zwolnieniaAga Szajda
 
1 procedura uzyskiwania zwolnienia z nauki drugiego języka obcego
1 procedura uzyskiwania zwolnienia z nauki drugiego języka obcego1 procedura uzyskiwania zwolnienia z nauki drugiego języka obcego
1 procedura uzyskiwania zwolnienia z nauki drugiego języka obcegoAga Szajda
 
Pomoc panstwa w zakresie dozywiania
Pomoc panstwa w zakresie dozywianiaPomoc panstwa w zakresie dozywiania
Pomoc panstwa w zakresie dozywianiaAga Szajda
 
Informacja wyprawka szkolna
Informacja wyprawka szkolnaInformacja wyprawka szkolna
Informacja wyprawka szkolnaAga Szajda
 
Informacja wyprawka szkolna
Informacja wyprawka szkolnaInformacja wyprawka szkolna
Informacja wyprawka szkolnaAga Szajda
 
Informacja pomoc materialna o charakterze socjalnym
Informacja pomoc materialna o charakterze socjalnymInformacja pomoc materialna o charakterze socjalnym
Informacja pomoc materialna o charakterze socjalnymAga Szajda
 
Wykaz szkół wraz z terminami
Wykaz szkół wraz z terminamiWykaz szkół wraz z terminami
Wykaz szkół wraz z terminamiAga Szajda
 
Wykaz szkół wraz z terminami
Wykaz szkół wraz z terminamiWykaz szkół wraz z terminami
Wykaz szkół wraz z terminamiAga Szajda
 
Tabela do-zbierania-informacji-na-temat-trudnosci-edukacyjnych-ucznia
Tabela do-zbierania-informacji-na-temat-trudnosci-edukacyjnych-uczniaTabela do-zbierania-informacji-na-temat-trudnosci-edukacyjnych-ucznia
Tabela do-zbierania-informacji-na-temat-trudnosci-edukacyjnych-uczniaAga Szajda
 
Tabela do-zbierania-informacji-na-temat-trudnosci-edukacyjnych-ucznia
Tabela do-zbierania-informacji-na-temat-trudnosci-edukacyjnych-uczniaTabela do-zbierania-informacji-na-temat-trudnosci-edukacyjnych-ucznia
Tabela do-zbierania-informacji-na-temat-trudnosci-edukacyjnych-uczniaAga Szajda
 

More from Aga Szajda (20)

Program wychowawczy new (1) -_ag
Program wychowawczy new (1) -_agProgram wychowawczy new (1) -_ag
Program wychowawczy new (1) -_ag
 
Szkolny program profilaktyki dla rodziców 2016 kam_ag
Szkolny program profilaktyki dla rodziców 2016 kam_agSzkolny program profilaktyki dla rodziców 2016 kam_ag
Szkolny program profilaktyki dla rodziców 2016 kam_ag
 
Jak pomóc dziecku wybrać szkołę
Jak pomóc dziecku wybrać szkołęJak pomóc dziecku wybrać szkołę
Jak pomóc dziecku wybrać szkołę
 
Jak pomóc rozwijac skrzydła?
Jak pomóc rozwijac skrzydła?Jak pomóc rozwijac skrzydła?
Jak pomóc rozwijac skrzydła?
 
Zał. 4 wzór oświadczenia o wyrażeniu zgody na umieszczenie danych w sio
Zał. 4 wzór oświadczenia o wyrażeniu zgody na umieszczenie danych w sioZał. 4 wzór oświadczenia o wyrażeniu zgody na umieszczenie danych w sio
Zał. 4 wzór oświadczenia o wyrażeniu zgody na umieszczenie danych w sio
 
Zał. 2 wzór wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materianej dla ucznia o c...
Zał. 2 wzór wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materianej dla ucznia o c...Zał. 2 wzór wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materianej dla ucznia o c...
Zał. 2 wzór wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materianej dla ucznia o c...
 
Zał. 3 wzór oświadczenia o wysokości dochodu rodziny
Zał. 3 wzór oświadczenia o wysokości dochodu rodzinyZał. 3 wzór oświadczenia o wysokości dochodu rodziny
Zał. 3 wzór oświadczenia o wysokości dochodu rodziny
 
Ferie 2015 obiady
Ferie 2015 obiadyFerie 2015 obiady
Ferie 2015 obiady
 
1a załącznik nr 1 do procedury uzyskiwania zwolnienia wniosek rodzica
1a załącznik nr 1 do procedury uzyskiwania zwolnienia wniosek rodzica1a załącznik nr 1 do procedury uzyskiwania zwolnienia wniosek rodzica
1a załącznik nr 1 do procedury uzyskiwania zwolnienia wniosek rodzica
 
1 procedura uzyskiwania zwolnienia z nauki drugiego języka obcego
1 procedura uzyskiwania zwolnienia z nauki drugiego języka obcego1 procedura uzyskiwania zwolnienia z nauki drugiego języka obcego
1 procedura uzyskiwania zwolnienia z nauki drugiego języka obcego
 
Załącznik nr 1 do procedury uzyskiwania zwolnienia
Załącznik nr 1 do procedury uzyskiwania zwolnieniaZałącznik nr 1 do procedury uzyskiwania zwolnienia
Załącznik nr 1 do procedury uzyskiwania zwolnienia
 
1 procedura uzyskiwania zwolnienia z nauki drugiego języka obcego
1 procedura uzyskiwania zwolnienia z nauki drugiego języka obcego1 procedura uzyskiwania zwolnienia z nauki drugiego języka obcego
1 procedura uzyskiwania zwolnienia z nauki drugiego języka obcego
 
Pomoc panstwa w zakresie dozywiania
Pomoc panstwa w zakresie dozywianiaPomoc panstwa w zakresie dozywiania
Pomoc panstwa w zakresie dozywiania
 
Informacja wyprawka szkolna
Informacja wyprawka szkolnaInformacja wyprawka szkolna
Informacja wyprawka szkolna
 
Informacja wyprawka szkolna
Informacja wyprawka szkolnaInformacja wyprawka szkolna
Informacja wyprawka szkolna
 
Informacja pomoc materialna o charakterze socjalnym
Informacja pomoc materialna o charakterze socjalnymInformacja pomoc materialna o charakterze socjalnym
Informacja pomoc materialna o charakterze socjalnym
 
Wykaz szkół wraz z terminami
Wykaz szkół wraz z terminamiWykaz szkół wraz z terminami
Wykaz szkół wraz z terminami
 
Wykaz szkół wraz z terminami
Wykaz szkół wraz z terminamiWykaz szkół wraz z terminami
Wykaz szkół wraz z terminami
 
Tabela do-zbierania-informacji-na-temat-trudnosci-edukacyjnych-ucznia
Tabela do-zbierania-informacji-na-temat-trudnosci-edukacyjnych-uczniaTabela do-zbierania-informacji-na-temat-trudnosci-edukacyjnych-ucznia
Tabela do-zbierania-informacji-na-temat-trudnosci-edukacyjnych-ucznia
 
Tabela do-zbierania-informacji-na-temat-trudnosci-edukacyjnych-ucznia
Tabela do-zbierania-informacji-na-temat-trudnosci-edukacyjnych-uczniaTabela do-zbierania-informacji-na-temat-trudnosci-edukacyjnych-ucznia
Tabela do-zbierania-informacji-na-temat-trudnosci-edukacyjnych-ucznia
 

Zał. 3 wzór oświadczenia o wysokości dochodu rodziny

  • 1. Lublin, dnia .............................. .......................................... (Imię i nazwisko wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż dochód mojej rodziny w miesiącu …………………………….r. wyniósł ......................... zł Jestem świadoma (-y) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 90n ust.5 a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty) ............................................................... (podpis wnioskodawcy) Uwaga ! za dochód uważa się (zgodnie z art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej): 1. Sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, pomniejszoną o:  miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,  składkę na ubezpieczenie zdrowotne oraz ubezpieczenie społeczne,  kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 2. Do dochodu nie wlicza się:  jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego,  zasiłku celowego,  wartości świadczeń w naturze,  świadczeń przysługujących osobie bezrobotnej z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych,  dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego,  pomocy materialnej mającej charakter socjalny lub motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty. 3. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:  opodatkowanych podatkiem dochodowym od osób fizycznych, za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o:  koszty uzyskania przychodu,  obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,  składki na ubezpieczenie zdrowotne, składki na ubezpieczenie społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu, (Dochód ustala się dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazaną w zeznaniu podatkowym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu).  Opodatkowanych zryczałtowanym podatkiem dochodowym, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu 4. W stosunku do osób prowadzących działalność rolniczą:  Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250,00 zł, 5. W przypadku uzyskania jednorazowego dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny. 6. W przypadku uzyskania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu NBP z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia pomocy społecznej. 7. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia, dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotność kwoty:  dla osoby samotnie gospodarującej 542,00 zł,  dla rodziny 456,00 zł - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. OW 003-02