Download to read offline
Uploaded bySoM
viêm ruột hoại tử
Viêm ruột hoại tử (NEC) là một bệnh viêm cấp tính phổ biến ở trẻ sơ sinh, điển hình xuất hiện trong tuần thứ hai đến thứ ba sau sinh, với triệu chứng chính là bụng chướng, phân máu và khí trong lòng ruột. Việc điều trị bao gồm nhịn ăn, sử dụng kháng sinh phổ rộng và có khả năng yêu cầu can thiệp ngoại khoa nếu tình trạng nặng hơn. Tác nhân gây bệnh có thể là virus, vi khuẩn và yếu tố dinh dưỡng có liên quan đến việc làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
viêm ruột hoại tử
- 1. ©2014 MFMER |slide-1©2014 MFMER | slide-1 VIÊMăRU TăHO IăT Nancy K. Henry, PhD, MD Pediatric Infectious Diseases Mayo Children’s Center DaNang, Vietnam – April, 2015
- 2. ©2014 MFMER |slide-2©2014 MFMER | slide-2 VIÊMăRU TăHO IăT Xin Chan
- 3. ©2014 MFMER |slide-3 VIÊMăRU TăHO IăT ă(NEC) • Mục tiêu • Ghi nhận tầm quan trọng của NEC trong n i và ngo i khoa • Biết đ ợc tam chứng cổ điển và các đặc tr ng để chẩn đoán NEC • Tiếp cận kháng sinh phù hợp • Ghi nhận sự gia tĕng của vi khuẩn kháng thuốc
- 4. ©2014 MFMER |slide-4 ViêmăRu tăHo iăT • NEC là gì? • Sự tiến b trong chuyên nghành sơ sinh có thể cứu sống đ ợc rất nhiều tr ờng hợp nặng, kèm theo đó là tĕng nguy cơ của NEC • NEC là cấp cứu n i/ngo i khoa phổ biến nhất ởăsơ sinh • Là m t bệnh viêm cấp tính với tác đ ng của nhiều yếu tố mà nguyên nhân còn ch a rõ rằng
- 5. ©2014 MFMER |slide-5 ViêmăRu tăHo iăT Caăbệnh • Trẻ gái mới sinh, tuổi thai 28 tuần 5 ngày • Biến chứng sản khoa do s dụng chất gây nghiện • Methamphetamine • Marijuana • Wellbutrin, Seroquel, Prozac, and Trazodone • RDS sau sinh, cần phải đặt NKQ • Thở CPAP ngày thứ 1 sau sinh (DOL) • NCPAP ngày 1-11 sau sinh • Oxy gọng ngày 12 sau sinh
- 6. ©2014 MFMER |slide-6 ViêmăRu tăHo iăT Caăbệnhă(tiếp…) • Ngày 12 sau sinh • Phân lỏng và giảm cân • Có ỉa máu đ i thể • Ĕn qua đ ờng miệng giảm và bắt đầu cần nuôi d ỡng tĩnh m ch • Xét nghiệm • Toan chuyển hóa h Natri máu • Đặt NKQ do toan • Chụp XQăổăbụng
- 7. ©2014 MFMER |slide-7
- 8. ©2014 MFMER |slide-8 ViêmăRu tăHo iăT Caăbệnhă(tiếp) • Chụp X quang bụng • “Khí ởătĩnh m ch c a ởătrong gan và khí ởătrong quai ru t non ởăhố chậu phải và hố chậu trái” • Chẩn đoán: Viêm Ru t Ho i T • Kế ho ch điều trị: • Nhịn ĕn • Đặt sone d dày giảm áp lực • Truyền dịch • Nuôi d ỡng tĩnh m ch • Kháng sinh phổ r ng: Zosyn (piperacillin/tazobactam) • H i chẩn ngo i khoa
- 9. ©2014 MFMER |slide-9 Necrotizing Enterocolitis Caăbệnhă(tiếp) • Chẩn đoán: Viêm Ru t Ho i T • Cấy phân: âm tính • Test Rotavirus trong phân • D ơng tính • Nó có ý nghĩa gì không?
- 10. ©2014 MFMER |slide-10 Necrotizing Enterocolitis Caăbệnhă(tiếp) • Cùng phòng ởăNICU,ătrẻ trai sinh non 25 tuần • Cơn ng ng thở và cơn tim chậm có xu h ớng tĕng lên • M t lần phân máu • Nghi ngờ NEC?? • XQ bụng: không phát hiện bất th ờng • Cấy máu âm tính • Cấy n ớc tiểu qua catheter 10,000-100,000 cfu Tụ Cầu nh y cảm Methicillin • Nhịn ĕn vì nghi ngờ NEC • IV Zosyn x 3 ngày; chuyển sang IV Cefazolin
- 11. ©2014 MFMER |slide-11 Necrotizing Enterocolitis Caăbệnhă(tiếp) • Tr ờng hợp cùng phòng khác, trẻ gái đẻ non 25 tuần 4 ngày • Chẩn đoán: NEC 6 ngày tr ớc • Điều trị: nhịn ĕn và Zosyn tĩnh m ch • 3 tr ờng hợp NEC trong vòng 7 ngày • M t tr ờng hợp có Rotavirus trong phân Nó có nghĩa gì? • Về dich tễ, có m t chùm ca mắc NEC t i cùng m t thời điểm gợi ý đó là m t vụ dịch do tác nhân nhiễm trùng • Hiệp h i kiểm soát nhiễm trùng đánh giá có thể giảm tỷ lệ NEC nếu trẻ đ ợc cách ly ởăphòng riêng
- 12. ©2014 MFMER |slide-12 ViêmăRu tăHo iăT Caăbệnhă(tiếp) • Nghi ngờ NEC ? • M t tr ờng hợp có Rotavirus trong phân • Nó có nghĩa gì không? • Nghiên cứu 1991-95 – tỷ lệ nhiễm Rotavirusă(RVI)ăởăbệnh nhân NICU là 18.4% • Sự khác biệt của trẻ sơ sinh với nhiễm RSV và không nhiễm: tĕng số lần đi ngoài (P = 0.0005), tĕng phân nhầy máu(P = 0.003) và tĕng l ợng n ớc trong phân (P = 0.023) • NEC giai đo n 3 là nh nhau (15%)ăởătrẻ có và không có nhiễm Rotavirs Sharma R et al. Pediatr Infect Dis J. 2002 Dec;21(12):1099-105
- 13. ©2014 MFMER |slide-13 Viêmăru tăho iăt • NEC là gì? • Là m t bệnh viêm cấp tính với tác đ ng của nhiều yếu tố mà nguyên nhân còn ch a rõ rằng • Đặc tr ng bởi • Tổn th ơng thay đổi t vùng niêm m c đến ho i t toàn b ru t dẫn đến thủng ru t • Vị trí tổn th ơng hay gặp nhất là vùng hồi manh tràng và đo n gần của đ i tràng lên. • NEC có thể tổn th ơng bất cứ đo n ru t nào theo các mức đ NEC khác nhau.
- 14. ©2014 MFMER |slide-14 Viêmăru tăho iăt • NEC là gì? • Điển hình là xuất hiện ởătuần thứ 2 - thứ 3 sau sinh ởătrẻ đẻ non, ĕn sữa công thức. • Thời gian khởi phát tỷ lệ nghịch với tuổi thai khi sinh: khoảng 10 % trẻ bị NEC <1500 grams • Bệnh sinh còn là điều bí ẩn, có thể tác đ ng của nhiều yếu tố • Nhiễm trùng, thiếu máu ru t, niêm m c ru t ch a tr ởng thành • Ĕn chậm qua đ ờng miệng có liên quan tới giảm nguy cơ NECăởătrẻ đẻ rất non tháng
- 15. ©2014 MFMER |slide-15 ViêmăRu tăHo iăT • Điều trị • Điều trị ban đầu: • D ng ĕn đ ờng miệng và bắt đầu đặt sone d dày để giảm áp • Bắt đầu ngay với kháng sinh phổ r ng(KSpr) • Phân lo i • Bell stages IA và IB – nghi ngờ • Nhịn ĕn và KSpr trong 3 ngày • Bell stages IIA và IIB – bệnh đ ợc khẳng định chắc chắn • Nhịn ĕn và KSpr trong 14 ngày; h i chẩn ngo i • Bell stages IIIA – bệnh nặng • Nhịn ĕn, KSPR trong 14 ngày, h trợ thông khí và dùng thuốc vận m ch • Can thiệp ngo i khoa (thủng hoặc ho i t ru t)
- 16. ©2014 MFMER |slide-16 ViêmăRu tăHo iăT • NEC là gì? • Lâm sàng với 3 triệu chứng kinh điển: • Bụng ch ớng • Phân máu • Tr ớng khí trong lòng ru t • Đ đặc hiệu cao nh ng đ nh y thấp <75% • Biểu hiện khác trên XQ • Khí trong tĩnh m ch c a = bệnh nặng • Khí tự doăổăbụng thủng ru t •
- 17. ©2014 MFMER |slide-17 ViêmăRu tăHo iăT • Vi khuẩn chí và kháng sinh • Sơ sinh khỏe m nh • u thế Bifidobacteria và Lactobacillus • Sơ sinh non tháng • u thế clostridial ởătrẻ đẻ non ĕn sữa công thức • Ngoài ra có thể có coliforms, enterococci, and Bacteroides • Có thể do vi khuẩn đ ờng ru t xâm nhập qua hàng rào niêm m c ru t bị tổn th ơng
- 18. ©2014 MFMER |slide-18 Viêmăru tăho iăt • Xác định vi khuẩn đang nhiễm • Cấy máu, n ớc tiểu, dịch não tủy, dịch tiết khí quản, dịch màng bụng • Cấy máu đa phần âm tính • Đa số các lab không h trợ cấy vi khuẩn kị khí trong máu (Bacteroides và Clostridium spp.) • Tác nhân có thể gặp khi cấy máu: • E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus, Pseudomonas, Clostridium perfringens • Dịch màng bụng: • Klebsiella, E.coli, S. epidermidis • Nấm men - nhiễm trùng cơ h i • khác • Cronobacter- nhiễm bẩn • Viruses-Rotavirus, enterovirus
- 19. ©2014 MFMER |slide-19 Viêmăru tăho iăt • Enterobacteriaceae and Pseudomonas kháng thuốc • Những lo ng i về vi khuẩn Gram âm đa kháng: • 44% Enterobacteriaceae tiết ESBL t i bênh viện trên bệnh nhân nhiễm trùng ổăbụng, sốc nhiễm trùng, viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy • Vi khuẩn kháng Carbapenem, đáng chú ý NDM-1, tĕng báo đ ng *Kiratisin et al, Int J Antimicrob Agents 2012;39(4):311-16. #Nguyen et al, BMC Public Health 2013;13:1158-67.
- 20. ©2014 MFMER |slide-20 ViêmăRu tăHo iăT Tỷălệăkhángăkhángăsinhăcủaă4ăviăkhuẩnăGramăâmăth ờngăgặpătrongăcácădịchănuôiă cấyăth ờngăquyă(đờm,ăn ớcătiểu,ămáu,ămủ)* *First report on antibiotic use and resistance in Vietnam, MoH, 2008-09
- 21. ©2014 MFMER |slide-21 ViêmăRu tăHo iăT • Điều trị kháng sinh • Ampicillin, gentamicin, và clindamycin hoặc flagyl • Amp – enterococci • Gentamicin- gram âm ái khí hình que • Clindamycin- vài vi khuẩn kị khí, staphylococci • Zosyn (Piperacillin-tazobactam, a beta lactam-beta lactam ức chế) • Phổ kháng khuẩn rất tốt bao phủ tất cả cĕn nguyên kể trên tr tụ cầu không đông huyết t ơng • Meropenem • Rất tốt nh ng đắt; chỉ dùng khi thật cần thiết Spectrum of antibiotic coverage
- 22. ©2014 MFMER |slide-22 ViêmăRu tăHo iăT • Quản lý s dụng kháng sinh • Nhằm h n chế sự gia tĕng vi khuẩn kháng thuốc • Đánh giá dự phòng và kiểm soát nhiễm trùng • Có nhiều ca mắc NEC t i cùng m t thời điểm gợi ý đó là m t vụ dịch do tác nhân th ờng gặp và cách ly có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh • Probiotics • ThayăBifidobacteriaăvàăLactobacillusăth ờngăđ ợcăcoiălàăkhôngă gâyăbệnhăđưăđ ợcăđiềuătra • Không có đủ bằng chứng h trợ vai trò của s dụng probiotics trong NEC nặng và hoặc nhiễm trùng ởătrẻ đẻ non, tuy nhiên cần có những nghiên cứu thêm trong t ơng lai* Mihatsch et al. Clin Nutr 2012;
- 23. ©2014 MFMER |slide-23 ViêmăRu tăHo iăT • Tóm tắt • NEC là m t cấp cứu n i khoa, và cũng th ờngălà cấp cứu ngo i khoa ởăsơ sinh • NEC là bệnh viêm cấp tính đ ờng ru t • Nguyên nhân là c ng g p của nhiều tác nhân • Nhiễm trùng • Thiếu máu • Niêm m c ch a tr ởng thành • Cho ĕn chậm qua đ ng miệng liên quan đến giảm nguy cơ NECăởătrẻ đẻ rất non
- 24. ©2014 MFMER |slide-24 ViêmăRu tăHo iăT • Tóm tắt • B ba triệu chứng kinh điển • Bụng ch ớng • Phân máu • Tr ớng hơi trong lòng ru t • Kháng sinh bao phủ vi khuẩn đ ờng ru t • Zosyn>amp/gent/flagyl>Meropenem • Probiotics • Hiệu quả ch a rõ
- 25. ©2014 MFMER |slide-25©2014 MFMER | slide-25 ViêmăRu tăHo iăT Cámăơnăăăăăăăă