VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP

1. VIEÂM ÑA KHÔÙP DAÏNG THAÁP
Rheumatoid Arthritis ( RA )
Polyarthrite Chronique Evolutive
(PCE )
BS TAÏ THÒ THANH HÖÔNG

2. VIEÂM ÑA KHÔÙP DAÏNG THAÁP
– Ñaïi Cöông
–Dòch teå hoïc
–Giaûi phaãu beänh
– Sinh beänh hoïc
– Trieäu chöùng
– Chaån ñoaùn
– Ñieàu trò

3. ÑAÏI CÖÔNG
◼ Beänh maõn tính
◼ Nguyeân nhaân : ?
◼ Toån thöông nhieàu cô quan
Chuû yeáu : vieâm maøng hoaït dòch ôû
khôùp ngoaïi bieân , ñoái xöùng → taøn phaù
suïn , baøo moøn xöông → bieán daïng khôùp
◼ Tieán trieån keùo daøi , coù nhöõng ñôït caáp
◼ Toån thöông ngoaøi khôùp : maïch maùu , da ,
tim , phoåi , maét , thaàn kinh …

4. DÒCH TEÅ HOÏC ( 1 )
◼ Khaép nôi, caùc chuûng toäc
◼ Taàn suaát : # 0,8 % daân soá ( 0,3 – 2,1%)
Taêng theo tuoåi.
◼ Beänh baét ñaàu thöôøng nhaát : thaäp nieân 4 ,
5 . 80% : 35 – 50 tuoåi
◼ Giôùi tính : nöõ : gaáp 3 nam
> 55 tuoåi : nam= nöõ

5. DÒCH TEÅ HOÏC ( 2 )
◼ Yeáu toá aûnh höôûng söï xuaát hieän beänh :
- Yeáu toá di truyeàn
- Yeáu toá moâi tröôøng

6. YEÁU TOÁ DI TRUYEÀN
◼ - 10% BN RA coù hoï haøng theá heä 1 bò
beänh
◼ Anh em sinh ñoâi cuøng tröùng : cuøng bò
RA 4 laàn nhieàu hôn anh em sinh ñoâi
khaùc tröùng ( tæ leä töông töï anh em
thöôøng )
◼ 15% - 20% anh em sinh ñoâi cuøng tröùng
: cuøng bò RA

7. YEÁU TOÁ DI TRUYEÀN
◼ HLA .DR4 ( Dw4 , Dw14, Dw15 ) :
Daân da traéng ôû baéc Myõ , chaâu AÂu ,
Nhaät , nam Trung Hoa …
◼ HLA DR1 : Do Thaùi , AÁn Ñoä
◼ HLA. Dw16 : Yakima Indians

8. YEÁU TOÁ MOÂI TRÖÔØNG
◼Khí haäu aåm thaáp
◼Ñoâ thò hoùa
◼Nhieãm truøng
◼Chaán thöông taâm lyù
◼Thuoác laù

13. Vieâm Ña Khôùp Daïng Thaáp

15. SINH BEÄNH HOÏC
◼ Khaùng theå khaùng Globuline mieãn nhieãm G :
Nhaân toá thaáp :
- IgM anti Ig G
- IgG anti Ig G
- IgA anti Ig G
◼ Khoâng phaân laäp vi sinh vaät / dòch khôùp
◼ Lyù do xuaát hieän vaø saûn xuaát nhaân toá thaáp ? →
beänh töï mieãn
◼ Cô cheá sinh beänh cuûa bieåu hieän ngoaøi khôùp : ?
Cô cheá mieãn dòch theå dòch tham gia (IgG ,

16. Caên nguyeân (1 )
◼ Chöa bieát
◼ RA : söï ñaùp öùng cuûa cô theå ñ/v 1 taùc
nhaân gaây beänh trong 1 kyù chuû nhaïy
caûm veà gen
◼ Taùc nhaân gôïi yù :
Mycoplasma , Epstein – Bar virus ,
Cytomegalo virus , Parvovirus vaø
Rubella virus

17. CAÊN NGUYEÂN ( 2)
Giaû thuyeát :
- Nhieãm truøng dai daúng ôû khôùp
- Nhöõng saûn phaåm cuûa vi sinh vaät ñoïng laïi
ôû maøng hoaït dòch taïo ra phaûn öùng vieâm
maõn
- Vi sinh vaät hay söï ñaùp öùng vôùi vi sinh vaät
sinh ra phaûn öùng mieãn dòch vôùi nhöõng
thaønh phaàn cuûa khôùp ( do thay ñoåi tính
toaøn veïn vaø bieåu loä peptid KN )

18. CAÊN NGUYEÂN ( 3 )
◼ Coù baèng chöùng veà tính töông töï giöõa
nhöõng saûn phaåm cuûa VK gr (- ) vaø
EBV vôùi phaân töû HLA . DR4
◼ Sieâu KN ( nhöõng saûn phaåm cuûa VSV ) :
coù theå gaén keát vôùi phaân töû HLA .DR
Staphylococci , Streptococci , M.
arthritidis

19. TRIEÄU CHÖÙNG
◼ A. Trieäu chöùng laâm saøng
- Giai ñoïan baùo tröôùc
- Giai ñoaïn toaøn phaùt
Khôùp
Ngoaøi khôùp
B . Caän laâm saøng

20. A.TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG
◼ 1. Giai ñoaïn baùo tröôùc :
- Baét ñaàu töø töø , kín ñaùo ( 2/3 ) :
Meät moûi , bieáng aên , suy nhöôïc , trieäu
chöùng cô xöông mô hoà
Keùo daøi haøng tuaàn , haøng thaùng
- Bieåu hieän caáp tính ( 10% ) :
Vieâm khôùp , soát , haïch baïch huyeát , laùch to
- Hieän töông Raynaud ( phaûn öùng maøu 3 pha:
traéng, tím , ñoû )

21. A.TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG
◼2. Giai ñoaïn toaøn phaùt :
a. Khôùp
& Vò trí :
- Khôùp nhoû ngoaïi bieân : chuû yeáu ( khôùp
lieân ñoát gaàn , khôùp baøn ngoùn )
- Khôùp lôùn : goái , coå chaân , khuyûu , coå tay
- Khôùp trung öông : khôùp xöông soáng coå
hay gaëp ( xöông truïc) → baùn traät khôùp “ truïc
choáng “ ( atlantoaxial subluxation )

22. A.TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG
& .Tính chaát
- Vieâm nhieàu khôùp cuøng luùc , ñoái xöùng
-1/3 tröôøng hôïp : khôûi ñaàu 1 hay 2 khôùp →
lan ñoái xöùng khôùp khaùc
- Khôùp : söng , noùng , ñoû ñau , haïn cheá cöû
ñoäng (duoãi )
- Ñaëc ñieåm :
❖ Saùng : cöùng khôùp , khoâng hoaït ñoäng ñöôïc,
coá hoaït ñoäng → giaûm cöùng khôùp
❖ Khi hieän töôïng vieâm lan sang nhieàu khôùp ,
thì nhöõng khôùp thöông toån luùc ñaàu vaãn coøn

23. A.Trieäu chöùng laâm saøng
& Tính chaát
- Dieãn tieán keùo daøi , coù nhöõng ñôït caáp → gaân
co , cô teo , truïc khôùp leäch → baùn traät khôùp →
bieán daïng khôùp haún
- Moät soá kieåu toån thöông :
*Toån thöông khôùp lieân ñoát gaàn : ngoùn hình
thoi
* Coå tay leäch veà xöông quay
Ngoùn tay leäch veà xöông truï
Bieán daïng chöõ Z

25. A.TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG
◼ b . Ngoaøi khôùp :
➢ Da , moâ döôùi da : noát thaáp ( 20 – 30 % )
- ÔÛ nhöõng caáu truùc quanh khôùp ( maët duoãi) , vuøng
chòu aùp löïc , trong noäi taïng
- Dính vaøo gaân xöông , maät ñoä chaéc , khoâng ñau,
kích thöôùc thay ñoåi
- Hieám khi coù trieäu chöùng , coù theå vôõ do chaán thöông
hay nhieãm truøng
- Xuaát hieän cuøng luùc beänh ñang tieán trieån , coù theå toàn
taïi haøng tuaàn , haøng thaùng , haàu nhö haèng ñònh vôùi söï
löu haønh cuûa nhaân toá thaáp

26. A.TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG
➢ Haïch baïch huyeát : phì ñaïi
➢ Vieâm caùc maïch maùu nhoû vaø trung bình :
MM thaàn kinh : beänh TK caûm giaùc ngoaïi
bieân
MM da : loeùt da , hoaïi töû da
MM noäi taïng : nhoài maùu noäi taïng : tim ,
phoåi , ruoät , gan , laùch …
➢ Thaàn kinh : vieâm ña daây TK ngoaïi bieân

27. A.TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG
➢ Maét ( < 1% ) :
Vieâm keát maïc , giaùc maïc , moáng maét
15% - 20% : hoäi chöùng Sjogren ( khoâ maét
, khoâ mieäng , tuyeán mang tai lôùn , saâu raêng ,
vieâm khí pheá quaûn taùi phaùt )
➢ Phoåi , maøng phoåi :
Thaâm nhieãm , traøn dòch , xô moâ keõ , vieâm
phoåi

28. A.TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG
➢Tim : hieám gaëp
- Vieâm MNT : thöôøng khoâng trieäu chöùng
( 50% caùc cas töû thieát )
- Dòch MNT : [ glucose] thaáp , thöôøng keát
hôïp TDMP
- Vieâm MNT co thaét maõn
- Beänh van tim

29. A.TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG
➢ Laùch to : 10%
Hoäi chöùng Felty :
RA + laùch to + giaûm BCÑNTT
➢ Thaän : Amyloidosis → suy thaän
➢ Xöông : loaõng xöông

30. B. CAÄN LAÂM SAØNG
◼ 1. Nhaân toá thaáp : khoâng ñaëc hieäu
- (+) : > 2/3 BN
- (+) : ngöôøi bình thöôøng ( 5% )
- (+) : lupus , xô cöùng bì , vieâm gan B , lao ,
phong , giang mai , vieâm noäi taâm maïc , soát reùt ,
beänh gan maõn , xô hoùa moâkeõ phoåi , …
- (+) : taïm thôøi sau chuûng ngöøa hay truyeàn
maùu

31. B. CAÄN LAÂM SAØNG
◼ 1. Nhaân toá thaáp
- Test tìm IgM anti IgG : Waler Rose hay Latex
* Waler Rose
HC ngöôøi , cöøu → serum thoû ( coù KT khaùng HC)
HC + serum BN : ngöng keát HC maïnh
* Latex : thay HC baèng boät hoùa chaát
Nhaân toá thaáp : + cao : bieán chöùng vaø döï haäu xaáu hôn

33. B. CAÄN LAÂM SAØNG
◼ 2. Huyeát hoïc :
- HC giaûm : thieáu maùu ñaúng baøo , ñaúng saéc
→ nhöôïc saéc
- BC : thöôøng bình thöôøng , coù theå taêng nheï ,
giaûm nheï
BC Eosinophile taêng : beänh toaøn thaân naëng
_ Toác ñoä laéng maùu taêng : beänh ñang hoaït
ñoäng

34. B. CAÄN LAÂM SAØNG
◼ 3. Dòch khôùp :
- Ñuïc : ñoä nhôùt giaûm , protein taêng ,
glucose giaûm nheï hay bình thöôøng
_ BC : thay ñoåi töø 5- 50.000 / mm3 ,
BC ña nhaân öu theá
4. Ñieän di ñaïm :
- Albumine giaûm , γ Globuline taêng nheï,
α2 Globuline taêng , taêng IgG , IgM ,IgA

35. B. CAÄN LAÂM SAØNG
◼ 5. Teá baøo LE : (+) 10 – 20%
◼ 6. KT khaùng nhaân : 20 – 60%
◼ 7. X Quang khôùp :
- Giai ñoaïn ñaàu : söng moâ meàm , traøn
dòch khôùp , loaõng xöông gaàn khôùp
- Gñ sau : suïn khôùp bò huûy , bôø xöông
nham nhôû , loeùt xöông , truïc khôùp leäch
◼ Sieâu aâm khôùp

36. CHAÅN ÑOAÙN
◼ 1. Chaån ñoaùn (+) :
Ñaëc ñieåm vieâm khôùp – Noát thaáp ( +)
XQ khi beänh tieán trieån
Nhaân toá thaáp
2. Chaån ñoaùn phaân bieät :
- Thaáp khôùp caáp
- Lupus
- Thoaùi bieán khôùp
- Vieâm cöùng coät soáng

37. TIEÂU CHUAÅN PHAÂN LOAÏI
VÑKDT 1987
◼ 1. Cöùng khôùp buoåi saùng
◼ 2. Vieâm ≥ 3 vuøng khôùp ( 14 vuøng )
◼ 3. Vieâm khôùp baøn tay
◼ 4 . Vieâm khôùp ñoái xöùng
◼ 5 . Noát thaáp
◼ 6. Nhaân toá thaáp
◼ 7. XQ thay ñoåi : xöông coå tay , baøn tay : moøn
xöông , maát voâi

38. TIEÂU CHUAÅN PHAÂN LOAÏI
VÑKDT 1987
–4 / 7 tieâu chuaån ( + ) : VÑKDT
– ≥ 2 trieäu chöùng laâm saøng : khoâng
loaïi tröø beänh
–Tieâu chuaån 1-4 : xuaát hieän ít nhaát
6 tuaàn

39. ÑIEÀU TRÒ
3 MUÏC TIEÂU :
– ÖÙc cheá vieâm ôû khôùp vaø caùc moâ khaùc .
– Duy trì chöùc naêng khôùp vaø cô ; phoøng
ngöøa söï bieán daïng .
– Söûa chöõa toån thöông khôùp ñeå giaûm
ñau hay caûi thieän chöùc naêng .

40. ÑIEÀU TRÒ
◼ - Ñieàu trò Noäi khoa
◼ - Ñieàu trò Ngoaïi khoa
- Ñieàu trò boå sung

42. ÑIEÀU TRÒ NOÄI KHOA
◼ - Thuoác khaùng vieâm Nonsteroid
◼ - Glucocorticoid
◼ - Thuoác öùc cheá mieãn dòch vaø
ñieàu chænh mieãn dòch

43. ÑIEÀU TRÒ NOÄI KHOA
Thuoác khaùng vieâm Nonsteroid
◼ 1 . Salicylates .
◼ Aspirin vieân 325 mg :
◼ Khôûi ñaàu 650 -1300mg, caùch khoûang
moãi 4-6 g.
◼ Ñieàu chænh lieàu ñeán noàng ñoä
salicylate / huyeát thanh 15- 30 mg / dl

44. ÑIEÀU TRÒ NOÄI KHOA
Thuoác khaùng vieâm Nonsteroid
◼2. Nonsalicylates .
◼ - Naproxen : Naprosyn 250 mg , 375 mg , 500mg
◼ Lieàu : Khôûi ñaàu 375mg . Toái ña : 1500mg/ ng
◼ (2 laàn / ng )
◼ Piroxicam : Felden 10mg ,20mg .
◼ Lieàu Khôûi ñaàu 20mg . Toái ña :20mg/ ng ( moãi ng )
◼ Sulindac : Clinoril 150 mg , 200mg .
◼ Lieàu : Khôûi ñaàu 150mg . Toái ña : 400mg/ ng
◼ ( 2 laàn / ng ) .

45. ÑIEÀU TRÒ NOÄI KHOA
Thuoác khaùng vieâm Nonsteroid
2 .Nonsalicylates
◼ - Diclofenac : Voltaren 25 mg , 50mg , 75 mg
.
◼ Lieàu : Khôûi ñaàu 50mg . Toái ña : 200mg / ng
◼ ( 2-3 laàn / ng )
◼ - Ibuprofen : Motrin 400mg , 600mg , 800mg .
◼ Lieàu : Khôûi ñaàu 400mg . Toái ña : 3200mg/ ng
◼( 4 laàn / ng ) .

46. ÑIEÀU TRÒ NOÄI KHOA
Thuoác khaùng vieâm Nonsteroid
◼ Taùc duïng phuï :
◼ - Ñoäc tính ôû ñöôøng tieâu hoùa ( ≠ Misoprostol )
◼ -Thaän
◼ - Roái loïan chöùc naêng tieåu caàu
◼ - Phaûn öùng quaù maãn
◼ -Thieáu maùu ( Ibuprofen , piroxicam ,
Indomethacin , Phenylbutazone )
◼ - Taêng men gan
◼ - Phaûn öùng da .

47. ÑIEÀU TRÒ NOÄI KHOA
Glucocorticoids .
◼ Thuoäc nhoùm thuoác khaùng vieâm maïnh
nhaát .
◼ Khoâng laøm thay ñoåi beänh söû töï nhieân
cuûa RA
◼ Prednisone : 5- 20 mg / ng uoáng ( 1-2 mg
/kg )
◼ Methylprednisolone TM .

48. ÑIEÀU TRÒ NOÄI KHOA
Thuoác öùc cheá mieãn dòch vaø ñieàu
chænh mieãn dòch .
◼ - Chaäm söï tieán trieån cuûa baøo moøn xöông vaø
maát suïn.
◼ - Thuoác coù ñoäc tính cao .
◼ Chæ ñònh :
◼ - Vieâm maøng hoaït dòch ñang hoïat ñoäng
khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò baûo toàn .
◼ - Vieâm khôùp baøo moøn , tieán trieån nhanh .
◼ - Phuï thuoäc corticoid ñeå kieåm soaùt vieâm

49. ÑIEÀU TRÒ NOÄI KHOA
Thuoác öùc cheá mieãn dòch vaø ñieàu
chænh mieãn dòch .
◼ Choïn löïa thuoác :
◼ Methotrexate : RA möùc ñoä vöøa , naëng .
◼ Hydroxychloroquine hay Sulfasalazine :
RA nheï .
◼ Keát hôïp thuoác : Methotrexate vôùi
Hydroxychloroquine hay Sulfasalazine hoaëc
caû 2 .

50. ÑIEÀU TRÒ NOÄI KHOA
Thuoác öùc cheá mieãn dòch vaø ñieàu
chænh mieãn dòch .
◼ Methotrexate : öùc cheá acid folic .
◼ Vieân 2,5 mg . Lieàu 7,5 mg /tuaàn 1 laàn
.
◼ Sau 6-8 tuaàn : taêng 2,5mg / 2 tuaàn ,
toái ña 20mg .
◼ Choáng chæ ñònh : coù thai , suy gan ,
thaän roõ

51. ÑIEÀU TRÒ NOÄI KHOA
Thuoác öùc cheá mieãn dòch vaø ñieàu
chænh mieãn dòch .
◼ Muoái vaøng .
◼ TB : 10 mg -→. 50mg / tuaàn . Ñeán
1000mg , caùch 4-8 tuaàn .
◼ Uoáng : 3mg x 2 /ng .
◼ Taùc duïng phuï : thaän , maùu , tieâu
hoùa , vieâm da , phaûn öùng Nitritoid

52. ÑIEÀU TRÒ NOÄI KHOA
Thuoác öùc cheá mieãn dòch vaø ñieàu
chænh mieãn dòch .
◼ Penicillamine
◼ Vieân 125mg , 250mg . Lieàu 250mg
/ ng x 4-6 tuaàn .
◼ Taêng lieàu / 4-8 tuaàn → 1000mg .
◼ Taùc duïng phuï : quaùi thai , vieâm da
, maùu , tieåu ñaïm .

53. ÑIEÀU TRÒ NOÄI KHOA
Thuoác öùc cheá mieãn dòch vaø ñieàu
chænh mieãn dòch .
◼ Hydroxychloroquine
◼ Vieân 200mg . Lieàu 200 – 400 / ng ( 2
laàn / ng ) .
◼ Taùc duïng phuï : roái loïan tieâu hoùa , dò
öùng da , tai .
◼ Choáng chæ ñònh :thieáu G6 PD , suy gan
thaän roõ , coù thai .

54. ÑIEÀU TRÒ NOÄI KHOA
Thuoác öùc cheá mieãn dòch vaø ñieàu
chænh mieãn dòch .
◼ Sulfasalazine
◼ Vieân 500mg . Lieàu 500mg u /
ng .
◼ Taêng 500mg / tuaàn → 2000-
3000 / ng
◼ Choáng chæ ñònh : thieáu G6 PD ,
dò öùng Sulfa .

55. ÑIEÀU TRÒ NGOAÏI KHOA
–Caét maøng hoaït dòch .
–Thay khôùp toaøn phaàn .
–Laøm dính khôùp .

56. ÑIEÀU TRÒ BOÅ SUNG
◼- Thuoác choáng traàm caûm ,
thuoác an thaàn
◼- Phuïc hoài chöùc naêng
◼- Giaùo duïc BN

60. Khuûyu tay vieâm trong VÑKDT

66. Traøn dòch khôùp do vieâm khôùp lieân
ñoát gaàn ngoùn giöõa

67. Vieâm ña khôùp
daïng thaáp

71. Viem da khop dang thap

72. HOAÏI THÖ ÑAÀU NGOÙN TAY
DO VIEÂM MAÏCH MAÙU
(VIEÂM KHÔÙP DAÏNG THAÁP)
VIEÂM MAÏCH MAÙU
GIAI ÑOAÏN SÔÙM/
(VIEÂM KHÔÙP DAÏNG
THAÁP)

82. Vieâm xöông
khôùp
Thoaùi hoùa khôùp