Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Siyanotik yenidogana yaklasim(fazlası için www.tipfakultesi.org)

1,813 views

Published on

  • Login to see the comments

Siyanotik yenidogana yaklasim(fazlası için www.tipfakultesi.org)

  1. 1. SĠYANOTĠK YENĠDOĞANA YAKLAġIM Dr. Özlem TekĢam Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Acil Ünitesi
  2. 2. Sunum Planı Tanım Santral ve periferik siyanoz Oksijen transportu Tanı ve etiyolojik nedenler Tanısal yöntemler Tedavi
  3. 3. SĠYANOZ Periferik kapiller kanın her 100 ml’sinde redükte hemoglobinin 5 gr’ın üzerine çıkması sonucu deri ve mukozaların mavimsi renk alması Oksijenden ayrılmıĢ Hb : REDÜKTE Hb Ġstirahatte bir insanda kapillerlerde 2.25 gr redükte Hb bulunur Oksijen TaĢıyan Hb : OKSĠHEMOGLOBĠN Normal koĢullarda pulmoner venlerle sol atriuma dönen kandaki tüm Hb OksiHb’dir. Bu kanın oksijen satürasyonu %100’dür
  4. 4. Siyanoz; absolü REDÜKTE HEMOGLOBĠN konsantrasyonuna bağlıdır. Redükte Hb‟nin / Oksi Hb‟e oranına bağlı değildir.
  5. 5. Redükte Hb içeriğinin her 100 ml’de 3 gr’dan daha fazla olması durumunda da siyanoz görülebilir Polistemik olan ve solunum sıkıntısı olmayan bir yenidoğanın (Hb: 25 gr) oksijen satürasyonu %88 olduğu zaman siyanoz ortaya çıkar (redükte Hb: 3 gr) Anemisi olan bebeklerde (Hb: 8 gr) oksijen satürasyonu %63 olmadıkça siyanozu tanımak güç
  6. 6. Ciddi anemi %62.5 Anemi %75 Normal %81 Normal %85 Polisitemi %87.5 Siyanoz; total Hb konsantrasyonu yüksek olduğu zaman daha yüksek arteriyel oksijen satürasyonlarında görülürken; ciddi anemisi olan bebeklerde arteriyel oksijen satürasyonu belirgin olarak düĢene kadar gözlenmeyebilir.
  7. 7. SĠYANOZ PERĠFERĠK SANTRAL Periferik siyanozda arteriyel kan oksijen içeriği normal Santral siyanozda arteriyel kandaki oksijen azalmıĢ PO2 NORMAL A-V O2 FARKI ARTMIġ ARTERĠYEL KANIN ANSATÜRASYONU VEYA ANORMAL Hb ARTIġINA BAĞLI
  8. 8. Periferik Santral Ekstremiteler soğuk sıcak Mukozalar pembe mor Kapiller doluĢ zayıf normal PO2 normal düĢük Sonuç iyi kötü
  9. 9. DĠFERANSĠYEL SĠYANOZ En sık görülen; üst ekstremiteler pembe, alt ekstremiteler siyanotik PDA’ya bağlı sağdan sola Ģantı olan yenidoğanlarda Preduktal aort koarktasyonu + PDA Vücudun üst kısmı siyanotik, alt kısmı pembe Pulmoner hipertansiyon + TGA + PDA
  10. 10. „HARLEQUĠN‟ Bebek Vücudun dörtte birlik bir bölümü veya yarısı siyanotik ya da soluk görünür, geri kalan kısmı ise pembedir Eller ve ayaklar sıcaktır Tam olarak nedeni bilinmemektedir, fakat vazomotor dengesizlikten kaynaklandığı düĢünülmektedir
  11. 11. ARTERĠYEL ANSATÜRASYON Normal koĢullarda periferik arter kanında oksijen satürasyonu %96-98 Ven kanında oksijen satürasyonu ortalama %70 ARTERĠYEL ANSATÜRASYON Arteriyel kanın oksijen satürasyonunun %93 ve altında olması
  12. 12. Arteriyel oksijenizasyonu etkileyen mekanizmalar Yetersiz inspiratuvar O2 parsiyel basıncı Alveoler hipoventilasyon Ventilasyon perfüzyon uygunsuzluğu Sağdan sola Ģant Yetersiz diffüzyon dengesi
  13. 13. OKSĠJEN TRANSPORTU Oksijen vücutta 3 Ģekilde bulunur: - Hava yollarında gaz olarak - Plazmada çözünmüĢ olarak 100 mmHg PO2’de her 100 ml’de 0.3 ml oksijen Klinik olarak önemsizdir - Hemoglobine bağlı olarak 38 C’de Her gr Hb 1.34 ml oksijen bağlar (oksijen taĢıma kapasitesi) Bu değer anormal Hb yoksa 1.39 ml’ye kadar çıkabilir
  14. 14. Oksijenin hemoglobine bağlanmasını etkileyen faktörler Asidoz Hipertermi Organik fosfatlar (2,3 DPG) Hemoglobin tipi Hb F’in O2’ne afinitesi yüksektir ve 2,3 DPG düzeyi düĢüktür
  15. 15. Yenidoğanlarda P50 = 22
  16. 16. HĠPOKSĠ Yetersiz dağıtıma bağlı dokular tarafından oksijen kullanımının azalması Kanda azalmıĢ oksijen içeriği Dokuların perfüzyonunun bozulması Anemi Kan akımı Hemoglobinin oksijene olan afinitesi Siyanoz, redükte hemoglobin miktarına bağlı olduğu için, siyanozun Ģiddeti hipoksiye paralel olabilir ya da olmayabilir.
  17. 17. Normal Ģartlarda oksijen dağıtımı, oksijen tüketiminin 4-5 katıdır Yenidoğanlarda oksijen tüketimi 7 ml/kg/dk, oksijen dağıtımı 30 ml/kg/dk Bu nedenle dağıtılan oksijenin %20-25’i kullanılmakta, geri kalanı venöz kanda kalmaktadır Yani kan gazı %100 satüre ise, venöz kan %75- 80 satüredir
  18. 18. Venöz satürasyonun düĢmesi, oksijen dağıtımının azalmasına veya oksijen tüketiminin artmasına bağlıdır Dokulara yetersiz oksijen dağıtımına bağlı olarak geliĢen hipokside, hidrojen iyonu ve laktik asit üretiminde artıĢ yani metabolik asidoz geliĢir Siyanozu olan bir yenidoğanda metabolik asidoz tesbit edilmiĢse, acil yaklaĢım gerektiğini gösterir.
  19. 19. Ventilasyon-perfüzyon oranı = 0.8 – 1 Alveolar düzeydeki gaz değiĢimi Alveole giren gazdaki oksijen konsantrasyonuna Kapillerlerde bulunan mixed venöz kandaki oksijen konsantrasyonuna Gaz akımı ve kan akımına bağlıdır Normal fizyolojik Ģartlarda, Pulmoner kan akımı (QP) = sistemik kan akımı (QS) Ġdeal Ģartlarda QeP = QP Eğer sağdan sola Ģant varsa QP (QeP) < QS Soldan sağa Ģant varsa QP > QS
  20. 20. Ġntrapulmoner Ģant, akciğerin havalanmayan alanları perfüze olduğu zaman geliĢir. Çünkü bu alanlardan gelen kan gaz alıĢ veriĢine katılmaz Ġntrapulmoner Ģantlar veya düĢük ventilasyon perfüzyon oranı pulmoner ödem, atelektazi veya pnömonide görülür Sıklığı %2-5 ve hipoksiye katkıda bulunmaz
  21. 21. Yenidoğanda siyanozunun kardiak mı yoksa pulmoner mi olduğunun ayrılması zordur. Ağlamaya cevap tanıda ayırıcı değildir Ciddi siyanoza takipne ve solunum sıkıntısı eĢlik ediyorsa KKH’lığı düĢünülmeli Anormal Hb’lerin varlığı da siyanoza yol açmaktadır TANI
  22. 22. TANI Doğumdan sonraki ilk birkaç dakika içinde birçok yenidoğan siyanotik ve takipneik olabilir Doğumdan 15-20 dakika sonra bu bulgular kendiliğinden düzelir Ancak halen siyanoz devam ediyor ve eĢlik eden takipne varsa dikkatli bir değerlendirme gerekir
  23. 23. YENĠDOĞANLARDA SĠYANOZUN NEDENLERĠ PULMONER I. Parankimal nedenler Yenidoğanın geçici takipnesi Respiratuvar distres sendromu Aspirasyon (mekonyum, kan, mukus, veya süt) Pnömoni Pulmoner kanama Pulmoner ödem Pulmoner hipoplazi Pulmoner lenfanjiektazi PULMONER II. Parankimal olmayan nedenler Trakeo-özefagial fistül Konjenital diyafram hernisi Pulmoner sekestrasyon Pnömotoraks Pnömomediastinum Plevral efüzyon Koanal atrezi Larengeal web Lobar amfizem III. Persistan Pulmoner Hipertansiyon
  24. 24. YENĠDOĞANLARDA SĠYANOZUN NEDENLERĠ KARDĠAK Büyük arter transpozisyonu Fallot tetralojisi Total anormal pulmoner venöz dönüĢ anomalisi Trunkus arteriozus Triküsbit atrezisi Pulmoner stenoz / atrezi Ebstein anomalisi Sağdan sola Ģantı olan pulmoner ödem Tek ventrikülü olan durumlar Kardiak debisi düĢük olan durumlar SANTRAL SĠNĠR SĠSTEMĠ Serebral ödem Hemoraji Enfeksiyon Hipoventilasyon Vokal kord paralizisi veya parezi DĠĞER NEDENLER Methemoglobinemi Hemoglobin M Metabolik asidoz Hipoglisemi Sepsis PolisĠtemi Gastroözefageal reflu Ciddi anemi
  25. 25. SĠYANOZU OLAN YENĠDOĞANIN ĠLK DEĞERLENDĠRMESĠ Hikaye Fizik muayene Akciğer grafisi Tam kan sayımı, hematokrit Kan Ģekeri, kalsiyum Arteriyel kan gazı,hiperoksi testi Kan kültürü-sepsis taraması EKG ve EKO Anjiografi
  26. 26. HĠKAYE Maternal Hikaye Diabet……………………………….. Astım…………………………………. Ġlaçlar………………………………… Preeklampsi………………………. Polihidramnios………………….. RDS’li kardeĢ öyküsü………. Oligohidramnios……………….. MUHTEMEL TANI YGT,RDS,Hipoglisemi,LGA YGT Narkotik yoksunluk sendromu IUGR,polisitemi,hipoglisemi TEF SPB eksikliği, GBS pnömoni Pulmoner ödem Hikaye
  27. 27. HĠKAYE Doğum eylemi ve doğum Erken membran rüptürü… Epidural anestezi……………. Anestezi/analjezi…………… Asfiksi……………………………… Korioamnionit…………………. Sezaryen…………………………. Makat………………………………. Yenidoğan Doğumda…………………………. Doğumdan saatler sonra…… MUHTEMEL TANI Sepsis, pnömoni AteĢ Depresyon, apne, siyanoz Serebral ödem,metabolik asidoz Sepsis YGT,RDS,PPHN Travma, Frenik sinir paralizisi YGT,RDS, PTX,MAS,Diyafragma Hernisi,CCAM Siyanotik KKH,aspirasyon, TEF
  28. 28. FĠZĠK MUAYENE En iyi gün ıĢığında, hasta sakin iken ve ılık bir odada değerlendirilmeli Epidermisin en ince olduğu bölgelerde siyanoz erken görülür ve daha belirgindir Pigmentasyonun az kapillerlerin fazla olduğu bölgelerde (parmak ucu, tırnak yatağı, burun ucu, kulak memesi, dudaklar dil, yanak mukozası) siyanoz araĢtırılmalı
  29. 29. YENĠDOĞANLARDA SĠYANOZUN NEDENLERĠ SĠYANOZ Serebral ödem Hemoraji Santral apne Enfeksiyon Hipoventilasyon Vokal kord paralizisi Persistan pulmoner hipertansiyon Diyafragma hernisi Pulmoner hipoplazi Koanal atrezi RDS PTX Yenidoğanın geçici takipnesi Mekonyum aspirasyonu Pnömoni Siyanotik kalp hastalıkları Konjestif kalp yetmezliği Hipotermi Hipoglisemi Sepsis ġok Polisitemi Methemoglobinemi Annenin kullandığı ilaçlara bağlı solunum depresyonu (narkotikler, magnezyum)
  30. 30. METHEMOGLOBĠNEMĠ PO2 normal fakat bebek siyanotiktir Normal MetHb düzeyi <%1 MetHb, hemoglobinde bulunan demirin ferröz (Fe 2+) halden ferrik (Fe 3+) hale geçerek oksidasyonu ile oluĢur Esas problem oksijen bağlama kabiliyeti olmayan hem moleküllerinin varlığı ve geri kalan hemoglobinin oksijene olan afinitesinin artması ile dokulara oksijen sunumunun azalması
  31. 31. Methemoglobinemi riskini arttıran faktörler Methemoglobini hemoglobine çeviren methemoglobin redüktaz enzim aktivitesinin bu dönemde daha az olması Yenidoğan döneminde yüksek oranda bulunan fetal hemoglobin, yetiĢkin hemoglobini ile karĢılaĢtırıldığında daha kolay okside olabilir
  32. 32. Methemoglobinemi riskini arttıran faktörler Herediter methemoglobin redüktaz enzim aktivitesinde azalma (OR) Herediter hemoglobin M KazanılmıĢ ya da ilacın indüklediği MetHb Topikal anestetikler(prilokain), antibiyotikler (sülfonamidler), metoklopramid, nitrit-nitrat içeren bileĢikler, inhale nitrik oksit Diarede, barsakta nitrit oluĢturan bakteriler
  33. 33. METHEMOGLOBĠNEMĠ Klinik Bulgular Siyanoz Solunum sıkıntısı yok Arteriyel kan gazı çukulata renginde ve PO2 normal Nabız oksimetre ile oksihemoglobinin gerçekte olduğundan daha yüksek olabilir %20’den düĢük olan MetHb düzeyleri kendiliğinden geriler Tedavi: Metilen mavisi
  34. 34. METHEMOGLOBĠNEMĠ Siyanozu olan çocuklarda nabız oksimetrenin okuduğu değerler klinik korelasyon göstermiyorsa, Arteriyel kan gazı alınmalı PaO2, O2 satürasyonu %HbO2 Methemoglobin düzeyleri belirlenmeli
  35. 35. Sülfhemoglobinemi Nadirdir Hemoglobinin okside olarak önce methemoglobinemiye daha sonra hidrojen sülfit ile geri dönüĢümsüz olarak reaksiyona girerek sülfhemoglobinemiye dönüĢür Oksijene afinitesi düĢüktğr ve bu nedenle oksijen transportu için etkili değildir Hidrojen sülfit kaynakları gastrointestinal sistem, sülfür içeren ilaçlar ve eritrositlerdeki glutatyondur
  36. 36. Sülfhemoglobinemi Ġntestinal obstriksiyon sırasında bakteriyel flora tarafından sülfid üretiminde artıĢ olması ve hemoglobinin sülfhemoglobine dönüĢmesi Enterik nedenlere bağlı siyanoz; sülfhemoglobinemiye ve methemoglobinemiye bağlı olarak geliĢir Konstipasyon ve diareyle iliĢkilidir Mekonyum ileusu olan yenidoğanlar risk altındadır Siyanoz ve abdominal problemleri olan yenidoğanlarda hem methemoglobinemia ve sülfhemoglobinemiadan Ģüphelenilmelidir. Cerrahi bu Ģartlar altında kontrendike değildir. Eur J Pediatr 1998; 157: 1026-29
  37. 37. SĠYANOTĠK “BREATH HOLDING” SPELL En sık 2 yaĢında görülür (6 ay- 5 yaĢ) 6 ay altında nadirdir Yenidoğan döneminde oldukça nadirdir Fiziksel ya da duygusal bir uyaran sonrasında baĢlayan ağlama siyanotik nöbeti baĢlatır Ağlamayı apne takip eder Apne sonrasında siyanoz ve bilinç kaybı olur. Uzun sürerse jeneralize nöbetler, opistotonus ve bradikardi geliĢir
  38. 38. SĠYANOTĠK “BREATH HOLDING” SPELL Siyanotik breath holding nöbetlerin, siyanoza neden olan diğer etiyolojilerden ayırımını yapmak prognoz açısından önemli Aile hikayesi %23-38 hastada vardır (OD?) Konjenital kalp hastalıklarının geç tanınması prognozu olumsuz etkiler Epilepsi ile ayırıcı tanısının yapılması antikonvülsanın tedavinin erken verilmesi açısından önemlidir Presipite eden bir faktörün olması Siyanozun bilinç kaybından önce geliĢmesi Speller sırasında EEG’nin normal olması breath holding speli düĢündürür
  39. 39. Yenidoğanlarda siyanotik breath holding spell ayırıcı tanısında; Gastroözefagial reflü Geçici üst hava yolu obstriksiyonları Kardiak aritmiler (Uzun QT sendromu) Konjenital kalp hastalıkları
  40. 40. AKCĠĞER GRAFĠSĠ Sepsis Hipoglisemi Metabolik nedenler AteĢ Yoksunluk sendromu RDS YGT PTX Pnömomediasten Aspirasyon Atelektazi Pulmoner ödem Soldan sağa Ģant Plevral efüzyon Pnömoni Diyafragma hernisi Kistik adenomatoid malformasyon TEF NORMAL ANORMAL
  41. 41. Pnömotoraks Pnömoni
  42. 42. Ġntestinal Perforasyon RDS Pnömomediasten
  43. 43. NABIZ OKSĠMETRE Ciddi siyanoza solunum sıkıntısı da eĢlik ediyorsa, preduktal ve postduktal oksijen satürasyonunun monitörize edilmesi gerekir Bunun için sağ el ve alt ekstremiteden ölçüm yapılır Nabız oksimetre taramasının konjenital kalp hastalıklarının erken tanınmasında da faydalı olduğu gösterilmiĢtir
  44. 44. NABIZ OKSĠMETRE Yenidoğanlarda konjenital kalp hastalıkları erken teĢhis edilirse baĢarıyla tedavi edilebilir Kardiak muayene konjenital kalp hastalıklarını göstermede yeterli değildir Bebeklerin birçoğu hastaneden taburcu olduktan sonra komplikasyonlar ile baĢvurabilir Bugün için bu hastalıkları taramak için etkili bir tarama programı yoktur
  45. 45. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: 176-180
  46. 46. HĠPEROKSĠ TESTĠ Siyanozu olan yenidoğanlarda kardiak ve pulmoner nedenleri ayırt etmek için kullanılan bir yöntem Oda havasında veya %100 oksijen ile oksijen satürasyonu %85’in altında ise hiperoksi testi uygulanması gerekir Hiperoksi testini uygulamak için arteriyel kan gazı kullanılır. Nabız oksimetre ile hiperoksi testi yapılmaz Hiperoksi testi, persistan pulmoner hipertansiyonu olan yenidoğanları, siyanotik konjenital kalp hastalıklarından ayırt etmek için yardımcı olamayabilir.
  47. 47. HĠPEROKSĠ TESTĠ Sağ radial arterden oda havasında arteriyel kan gazını değerlendirmek için kan alınır Daha sonra %100 oksijen verilerek 15 dakika sonra tekrar kan gazı alınarak pO2 kontrol edilir Arteriyel pO2’de yükselme olması sağdan sola Ģantın olmadığını gösterir. Pulmoner nedenlerde belirgin artar Konjenital kalp hastalıklarında pO2’de artıĢ olmaz. - Arteriyel kan gazında PaO2 >200 ise solunum kaynaklı - PaO2 <100 ise siyanotik kalp hastalığı veya çok ciddi akciğer kaynaklı neden düĢünülür
  48. 48. SANTRAL SĠYANOZU OLAN YENĠDOĞANLARIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Hayatın ilk birkaç dakikası içinde geliĢen santral siyanoz stabilizasyon yapıldıktan sonra kalp hızı > 100/dk Persistan santral siyanoz Pozitif basınçlı ventilasyon uygula 1-2 dk %100 O2 verSantral siyanozda düzelme var Persistan santral siyanoz Oda havasında nabız oksimetre AKG Normal O2 sat veya PaO2 *Polistemi? *Methemoglobinemi DüĢük O2 sat (<%90) veya PaO2 < 65 mmHg HĠPEROKSĠ TESTĠPaO2 >200 mmHg Pulmoner nedenler PaO2 150-200 mmHg EKO: Pulmoner ve kardiak nedenler PaO2 <100 mmHg EKO: KKH, PPHN PGE1?
  49. 49. DÜġÜK PaO2 / O2 SATÜRASYONU KARDĠYAK PULMONER Siyanoz artar AĞLAMAK Siyanoz azalır SOLUNUM SIKINTISI Retraksiyon, inleme, apne,takipne Takipne, yavaĢ ve derin solunum PaCO2 ArtmıĢNormal veya azalmıĢ FiO2 Genellikle cevap varCevap yetersiz Kardiak muayene NormalÜfürüm, zayıf nabız EKG NormalAnormal Anormal EKO Normal, PH AnormalAkciğer grafisiAnormal
  50. 50. Preduktal-Postduktal Oksijen Satürasyon Farkının Belirlenmesi Hiperoksi testi AC grafisi Siyanotik KKH yok PaO2 < 80-100 mmHg Üst ve alt ekstremite satürasyon farkına bak Fark < %10 Patolojik: Pnömoni, atelektazi PaO2 > 100 mmHg Normal PGE1 baĢla FT, PS, PA, BAT
  51. 51. Preduktal-Postduktal Oksijen Satürasyon Farkının Belirlenmesi Hiperoksi testi PULMONER HĠPERTANSĠYON Siyanotik KKH yok PaO2 < 80-100 mmHg Üst ve alt ekstremite satürasyon farkına bak Fark > %10 PaO2 > 100 mmHg Pre > Post Tele (+) / EKO: N PPHN, MAS, KDH Tele N / EKO: N PGE1 baĢla AK,AS,TAPVD Pre > Post Ters tip BAT
  52. 52. TEDAVĠ Syanotik yenidoğanın tedavisi Siyanozun nedenine Klinik bulguların ortaya çıkıĢ zamanına Ciddiyetine bağlı olarak belirlenebilir Stabilizasyon sonrası verilecek bakımın yeterliliği yenidoğan yoğun bakım Ģartlarının olup olmaması, neonatolog ve kardiolog olup olmadığına göre değiĢir Ciddi solunum sıkıntısı veya konjenital kalp hastalığından Ģüphelenilen yenidoğanların en kısa süre içinde yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan bir merkeze uygun transport Ģartları sağlanarak gönderilmesi gerekir
  53. 53. TEDAVĠ Oksijen verilmesi Nazal kanül Hood Ġntravenöz sıvı: Ġlk 24 saat %5-10 Dx – 3-3.5 ml/kg/st DolaĢım bozukluğu bulguları varsa 20 ml/kg SF Kan Ģekeri takibi Kardiopulmoner monitorizasyon ve nabız oksimetre ile oksijen satürasyon takibi
  54. 54. TEDAVĠ Nötral ortam ısısının sağlanması Orogastrik/nazogastrik sonda: Solunum sıkıntısı eĢlik ediyorsa (TEF, gastrik boĢalma, gastrik dilatasyonun engellenmesi) Prostaglandin E1: Duktus bağımlı konjenital kalp hastalığı Ġğne ile aspirasyon ve göğüs tüpü yerleĢtirilmesi: Tansiyon pnömotoraks Antibiyotik
  55. 55. SĠYANOTĠK YENĠDOĞANA YAKLAġIM Anormal sonuçlar Normal sonuçlar Akciğer grafisi Arteriyel Kan Gazı Hiperoksi testi Pulmoner veya Kardiak nedenler Sepsis Hipoglisemi Polisitemi Asfiksi Santral Sinir Sistemine Ait Nedenler Hemoglobinopatiler Metabolik nedenler Pulmoner veya Kardiak nedenler Sepsis taraması Kan Ģekeri EKG Ekokardiografi Kardiak nedenler Persistan Pulmoner HT
  56. 56. ÖZET Siyanoz yenidoğanlarda sık görülen ancak çok geniĢ ayırıcı tanı spektrumu olan bir klinik bulgudur Etiyolojide en sık görülen kardiak ve pulmoner nedenler öncelikle dıĢlanmalıdır Nabız oksimetrenin normal olduğu durumlarda methemoglobinemi mutlaka akılda bulundurulmalıdır Ciddi siyanoz ve solunum sıkıntısı olan bebeklerin en kısa sürede stabilize edildikten sonra uygun Ģartlarda tersiyer bir merkeze transportunun sağlanması gerekir
  57. 57. TeĢekkürler………....

×