1. 毒蠻牛事件
王燈山 導讀
11/10/12 1

2. Aganda
 第一節 中毒事件
 第二節 媒體關注的焦點
 第三節 保力達公司簡介
 第四節 狀 況分析
 第五節 燃眉且棘手的考驗
 第六節 討論問題

3. 毒蠻牛事件
“2005
年 5 月 17 日當晚 9 時 25 分左
右， 56 歲男子周乙桂至台中市市府路 63 號
全家便利商店，購買一瓶「蠻牛」飲料，他
於付款結帳後當場飲用，喝一口後，他感覺
味道怪怪的，便向店員反應，李姓店員表示
可以再換一瓶，但周某表示不喝了，並走出
店外，就在他準備騎機車時，突然昏迷倒地。
店員趕緊撥打 119 報案，將他送往台中醫院
急救，而後再轉送台中榮總救治。……事發
突然，沒人知道到底出了什麼問題，然而，
黑夜裡，相同的案例還詭譎地持續發生中…
被下毒的蠻牛飲料
…
11/10/12 3

4.  2005 年 5 月事發之前，歹徒先於多瓶蠻牛與保力達 B 摻入
氰化物，並在玻璃瓶身貼上骷髏頭與「我有毒，請勿喝」的
白紙紅字條。然後，由 5 月 17 日下午 3 時 55 分左右開始
，模仿千面人的變裝手法，前後換了七套不同顏色、形式的
衣服，在台中市多家超商、超市、藥妝店放置毒飲料（見表
7 ）。當天，入夜後，陸續發生民眾中毒的事件……。
 5 月 17 日晚間 9 時 25 分許，男子周乙桂至台中市市府路
63 號全家便利商店，購買一瓶「蠻牛」飲料。飲用後，於
步出店門口隨即昏迷倒地，經送台中醫院再轉送台中榮總救
治。該便利商店的店員李志偉，曾將該瓶蠻牛拿起來聞，並
且舔了一下瓶口邊緣，隨後，也因身體不適，而被送往台中
榮總救治。
 5 月 17 日晚間 10 時 03 分許，趙世芳、何漢森兩人至台中
市中正路 125 號 OK 便利商店，購買一瓶「蠻牛」，趙世芳
飲用一口後察覺有異，同行之何漢森淺嚐一口隨即吐出，而
後趙世芳昏迷倒地，二人立即被送往台中榮總急救。
11/10/12 4

5.  5 月 18 日凌晨 3 時 20 分許，台中市平等路澄清醫院
再傳來一件類似中毒病例，男子李峰銘於清晨前往工作
前，在建國路 7-11 便利商店購買一瓶蠻牛，飲用後立
即感到頭昏、胸悶。李某將喝剩的蠻牛放在口袋裡，自
己步行到平等街澄清醫院求救，才走進醫院大門就昏迷
倒地。澄清院方因已先接獲市面飲料可能遭下毒的通報
，在初步急救後，立即將李某轉送榮總毒物科醫治。榮
總證實又是氰化物中毒，且發現李某身上的蠻牛瓶身貼
有「我有毒，請勿喝」，與畫有骷髏頭的紙條。
 至 5 月 18 日凌晨 4 時，總共有 5 名男女分別在台中市
中區 3 家便利商店購買蠻牛飲料，且於飲用後皆因身體
不適或昏迷送醫急救。後經台中榮總證實， 5 人皆為「
氰中毒」，其中，周乙桂（ 56 歲）、趙世芳（ 32 歲
）與李峰銘（ 28 歲）三人性命垂危。
11/10/12 5

6. 媒體關注的焦點
 5 月 18 日接下來的幾天，整個事件成為社會與媒
體關注的焦點，各大報紙與網路新聞紛紛以顯著的
標題報導此事，大批記者 24 小時守候在保力達總
公司的門口，密切注意事件發展的每一個環節……
。
 5 月 18 日
聯合晚報：蠻牛飲料被下毒 5 人誤喝 3 危
聯合晚報：蠻牛年營業額上億 未投保
聯合晚報：全台蠻牛下架銷毀 保力達未接到恐嚇
電話
香港大公網訊：蠻牛飲料中毒 保力達也遭下毒
11/10/12 6

7.  5 月 19 日
中國時報：香港代理商暫停售蠻牛
中國時報： 23% 販售點還在賣 重罰
台灣時報：蠻牛 保力達 B 忙下架
台灣時報：挾怨報復 清查員工
自由時報：玻璃瓶飲料下毒 台灣第一樁
TVBS 新聞：一口蠻牛致命！ 5 中毒 1 喪命
 5 月 20 日
民生報：超商結帳 為何沒發現？ 業者也想釐清問題
民生報：毒蠻牛案 保力達提供 100 萬破案獎金
聯合報：高屏檳榔攤照賣 「那是台中的事」
TVBS 新聞：蠻牛一週內下架！ 零售商偷偷囤積
TVBS 新聞：蠻牛、保力達 B 廠商考慮換包裝
TVBS 新聞：千面人下毒案 偵辦不如預期快速
11/10/12 7

8. •保力達公司的背景
1. 由陳傳黃先生於 1956 年創立，公司的前身為福華
化學製藥股份有限公司，專門生產消炎片以及供產
婦喝的補品「保力達 P 」。
2. 公司於 1961 年增資改組，並更名為保力達股份有
限公司。
3. 保力達雖然是飲料業的大廠，但員工人數並不多，
總共只有 150 餘人，在生產上，保力達以自動化機
器為主，不論是夾玻璃瓶、洗瓶、充填、封蓋、貼
標到紫外線掃描檢測，乃至最後裝箱，都採用自動
化設備，以降低生產成本。

9.  4. 雖然保力達公司的作風一向低調，但在品牌形象的建立與銷售拓展上，卻一
直是大張旗鼓。多年來，該公司的廣告量在同業中常是名列前茅。
 5. 營收中有九成是來自「蠻牛」和「保力達 B 」這兩項產品，而其年營業額分
別約為 15 億元與 40~50 億元。 基本上，保力達是一家行事非常保守的
公司，其管理階層鮮少與媒體接觸。該公司雖早在 1967 年就已公開發行股票
，卻由於常因股市公開的經營資訊，招致外界干擾，而決定 2002 年起不再公
開發行。因此，公司創立雖已近五十年，卻始終蒙著一層神祕面紗，也因此，
與公司經營有關的各項財務報表，很難於公開資料中找到。
11/10/12 9

10. 飲料業前五大企業排名
2003 年營業 2003 2004 年
公司名稱 2004 年營業額
額 年排名 排名
統一企業 95.0 1 96.9 1
金車公司 57.2 2 58.0 2
保力達公司 38.8 4 48.5 3
黑 松公司 39.0 3 27.2 4
久津實業 38.6 5 27.2 5
表 2 ：飲料業前五大企業排名（ 2003~2004 ，單位：億元）
資料來源：中華徵信所 2006 年版台灣地區 TOP 5000 大型企業排名
，本研究整理

11. 表 3 ：保力達、三洋藥品及葡萄王公司之比較
資料來源： IT IS 智網，本研究整理
公司 保力達公司 三洋藥品公司 葡萄王生技公司
名稱
成立 1956 年 1966 年 1969 年
時間
資本 29 億元 2.6 億元 13.1 億元
額
代表 呂百倉 葉豐榮 曾水照
人
機能
蠻牛 活力旺 康貝特
性飲
藥酒
料 保力達 B 三洋維士比 康有力
其他 冰火、關之靈 解久益、乳酸菌
青島啤 酒
產品 錠、維他軟錠 類、靈芝類、樟
11

12. 表 42002 年 5 月份台灣地區「有效廣告量」前十大企業
排名
（單位：千元）
排名 企業名稱 無線 有線 電台 合計
1 寶僑家品公司 77,094 65,163 156 142,413
2 聯合利華 ( 股 ) 76,556 28,809 - 105,364
3 公司
統一企業公司 26,661 45,111 4,196 75,968
4 台灣花王公司 38,921 21,523 - 60,444
5 中華三菱汽車公司 20,862 32,332 2,160 55,354
6 台灣留蘭香公司 20,279 26,715 - 46,994
7 泛亞電信公司 13,604 25,688 2,916 42,207
8 麥當勞餐廳 13,198 23,976 27 37,201
9 保力達公司 32,470 3,678 715 36,863
10 摩托羅拉電信公司 7,691 26,441 949 35,081
11/10/12 12

13. 表 5 ：全世界歷 年重大千面人事件
年份 地點 產品 事件
美國芝加 Tylenol 嬌生公司止痛藥遭人置入氰 化物，
1982
哥 膠囊 7 名民眾 不慎誤食後，即刻死亡
龍清泉食品公司遭歹徒恐嚇要在公
2002 日本 泡麵
司的泡麵食品中下毒，勒索數百萬日
礦泉水遭人注入漂白水，造成 5 人
圓
2003 義大利 礦泉水 中毒。此後，義大利境內 發生五十餘
起類似案件，牛奶 、果汁、汽水都曾
歹徒於知名嬰兒食品，下蓖麻劇毒
2004 美國加洲 嬰兒食品 遭恐嚇下藥
，引起美國民眾 的恐慌
11/10/12 13

14. 表 6 ：臺灣歷 年重大千面人事件
日期 公司 事件
1987 年 8 月 統一、掬水軒、義美 碩士男子備妥數種劇毒化學藥劑，分別寄出恐
1987 年 10 嚇信，共勒索四千五百萬元，被捕
在台南遭人下毒，全台蜜豆奶 大回收，損失上
統一蜜豆奶
1988月 4 月
年 萬寶路香菸 億
遭威脅下毒而全面回收，損失上億
1994 年 2 月 開喜烏龍茶 遭注射不明藥劑勒索六百萬，一名消費者受害
1994 年 9 月 維他露食品公司 遭威脅於運動飲料注射毒液，勒索七千五百萬
1998 年 4 月 可口可樂 元
遭千面人恐嚇勒索一百萬美元
1999 年 1 月 統一超商 接獲匿名恐嚇信指飲料遭下藥，勒索二千萬。
警方逮一嫌
遭恐嚇以氰 酸鉀 在飲料下毒，勒索二千萬元，
1999 年 3 月 可口可樂
警方逮兩嫌
裝麥片的罐底被鑿洞放入老鼠藥，威脅交付六
2003 年 9 月 知名燕麥公司
百萬元
蠻牛及保力達 B 遭千面人以氰 化物下毒，一
2005 年 5 月 保力達公司
名消費者死亡，商品全面下架，損失二億元
11/10/12 14

15. 表 7 ：歹徒放置毒飲料之時間與商店位置表（ 2005 年 5 月 17
日）
時間 地點（皆在台中市） 店名 產品 數量 購買者
16:00 三民路 2 段 44 號 義美食品公司 蠻牛 一瓶
17:00 北平路 2 段 98 號 康是美藥局 保力達 B 一瓶
18:38 松竹路 2 段 172 號 丸久生鮮超市 蠻牛 一瓶
18:46 興安路 2 段 496 號 全聯社 蠻牛 一瓶
20:54 民族路 9 號 7-11 便利商店 蠻牛 一瓶
21:00 中正路 125 號 OK 便利商店 蠻牛 一瓶 趙世芳、何漢森
21:10 市府路 63 號 全家便利商店 蠻牛 一瓶 周乙桂
? 美村路 1 段 686 號 全成藥局 保力達 B 一瓶
? 公益路 159 號 裕毛屋超市 蠻牛 一瓶
? 民權路 189 號 全家便利商店 蠻牛 一瓶
? 建國路 202 號 7-11 便利商店 蠻牛 一瓶 李峰銘
11/10/12 15

16. 恐消
慌費
者
知 員
股
工
益東
認
權
刑事警察
衛生署 家受
檢察官
屬難
譴者
責

17. 燃眉而棘手的考驗
 這整個事件，似乎是詳細計畫的千面人犯罪手法，
但公司卻沒有接到任何恐嚇或勒索的電話。沒人知
道歹徒為何要下毒，又為何要針對保力達公司而來
。
 呂總經理知道，國內 外食品或飲料業都曾發生過產
品被下毒或污 染的案例，他也知道，並不是每 一個
案例都處理的很好。固然，有些公司終能化險為夷
，但也有不少公司因處理不當而損失慘重，甚至一
蹶不振。事情發展至此，呂總經理知道損失幾乎已
無可避免。……如何迅速平息這次危機？如何將負
面的衝擊 減至最低？應該把握那些最重要的原則？
眼前該處理的問題，不僅千頭萬緒、十萬火急……
，而且，關係著公司的存亡。
11/10/12 17

18. 保力達公司該如何解決危機 ?
如果您 是 CEO ，您 會如何做
?

19. 問題
 1. 面對此危機，公司應把握那些處理原則？
 2. 如何與警方配合？如何處理傷亡者的慰勞、賠
償？
 3. 面對媒體，你 會如何處理？對於部分媒體之不
實報導，應如何因應？
 4. 產 品該如何下架？如何回收與銷毀？
 處理本個案時，短、中、長期各有那些該注意的
問題？
 「蠻牛飲料被下毒」這一事件具有那些特質？
 可以從那些層面來探討本個案？
11/10/12 19

20. James Burke
CEO: James Bruke
公司的經營是在協助人的健康，現在因為被人下
“
毒，而使得有人吃了我們的藥品致死，雖然責任不
在我們，但畢竟他們還是服用了我們製造的藥品，
這就違反了我們減輕病痛的初衷，所以我們有責任
回收所有的 Tylenol”---CEO James Burke
11/10/12 20

21. 11/10/12 21

22. 保力達的作法
 1. 第一時間成立危機處理小組
 2. 決定四大方向 :
– 1. 損害控制
– 2. 社會責任
– 3. 企業形象
– 4. 產 品再出發
– 5. 破案後的動作
11/10/12 22

23. 1. 損害控制
 產 品 ( 蠻牛及保力達 B) 立刻全面下架， 以消除社會大
眾 的疑慮。
 迅速確實掌握蠻牛產 品的下架回收量 :
– 零售商、中盤商、經銷商、營業所、工廠。
– 配合國稅 局監督帳務與銷毀作業。
 取消所有廣告
 立即停產 蠻牛及保力達 B ， 並對工廠內 的庫存原料、
在製品、 成品， 全面盤點。
 全體員工轉成協助回收品的整理與銷毀。
 給予經銷商資金融通上的必要協助， 如債信寬 融…。
11/10/12 23

24. 2. 社會責任
 向警政單位報案應訊筆錄 ， 全力配合偵辦 。
 向主管衛生機關會報， 主動說 明下毒的為害嚴重性
以及對社會的可能危害， 並說 明是否清楚歹徒動機
是否接到恐嚇等。
 致贈慰問金關懷受害者 ( 傷者 :5 萬元死者 60 萬元
撫卹 金 ) 。
 提供檢舉獎金 100 萬。
 透過網路讓社會了解公司的處理方式， 並感謝各界
的關懷與支持。
 環保處理 : 回收的蠻牛及保力達 B 導入專門桶槽處
理。
11/10/12 24

25. 3. 企業形象
 專責發言單位， 統一口徑向外界發言。
 舉行記者會， 聲明公司立場與處理方式。
 發函通路商， 請求配合下架回收銷毀， 以取信消費
大眾 。
 構思再出發的廣告。
11/10/12 25

26. 4. 產 品再出發
 緊急採購包裝機台， 加強瓶頭的安全防護。
 更改外包裝紙箱的顏色， 以示區隔新品。
11/10/12 26

27. 5. 破案後的動作
 持續產 品的下架、回收、銷毀。
 與產 業界警政單位協調， 加強類似事件的警覺與防範
。
 發函感謝上下游協力廠商、 通路商、 警政單位、 衛
生機關， 感謝關懷與辛勞。
 舉行記者會， 說 明上市時間及產 品包裝之改變。
 制作新廣告， 強調產 品改變及負起社會責任的作法
， 以取信顧客。
 針對通路商舉辦 促銷活動， 爭取快速上架及市占率
， 並隨箱寄發感謝函， 感謝通路商的協助。
 加強產 品包裝的安全防護， 區隔新舊品。
向衛生機關報備再上市之作法。
11/10/12 27

28. 危機管理
 清查 潛在的危機 (Risk Audit)
 避免可以避免的危機 (Crisis Avoidance)
 預擬應急的方案 (Contingency Planning)
 識 別危機警訊 (Risk Recognition)
 遏止危機 (Risk Containment)
 解決危機 (Risk Resolution)
 掌控媒體 (Risk Communication)
 學習經驗 (Experience Learning)
11/10/12 28

29. 清查 潛在的危機
 列 出危機的來 源
 事故與自然事件、健康與環境災難、技術故障、經
濟與市場
 力量 、行 為不良 的雇員等
 廣泛蒐集員工、顧客、供應商等的資訊
 ( 三個臭皮匠 )
 由最基層的部門，稽查 及判明危機的情勢
 ( 可能發生最糟糕 的 10 件事及如何反應 )
 模擬刺 客的想法與做法
 量 化發生機率 與影響，排列 輕重緩急
11/10/12 29

30. 避免可以避免的危機
 列 出危機來 源表，討論 我們能夠 做什
 麼？規避費用要多少？
 注意危機接近的信息
 利 用保險管理 系統
11/10/12 30

31. 預擬應急的方案
 製定應急方案的五個步 驟
 組成團隊、估計問題範圍、製定計畫、測試
計畫、更 新計畫。
 利 用模擬法培訓危機團隊，應付始料 未及的
危機
11/10/12 31

32. 識 別危機警訊
 二要
– 要傾聽顧客抱怨
– 要注意員工警訊
 三不
– 不 要低估問題
– 不 要自以為是
– 不 要顧點不 顧面
 建議
– 成立 危機團隊，傾聽警訊，保持警覺，適當反應
11/10/12 32

33. 遏止危機
 規則 1 ：快決行 動
 規則 2 ：人命優先
 規則 3 ：親臨 現場
 規則 4 ：開放溝通
11/10/12 33