Luận án Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành.Ngày nay, bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu tại các quốc gia phát triển. Tại các nước đang phát triển, bệnh cũng có xu hướng gia tăng. Dù có nhiều phương pháp điều trị hữu hiệu nhưng tử vong do bệnh tim mạch vẫn còn cao, chiếm 34,2% số tử vong chung trên toàn thế giới mỗi năm

1. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC,TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
Luận án Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp
bệnh động mạch vành.Ngày nay, bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân gây tử vong
và tàn phế hàng đầu tại các quốc gia phát triển. Tại các nước đang phát triển, bệnh
cũng có xu hướng gia tăng. Dù có nhiều phương pháp điều trị hữu hiệu nhưng tử
vong do bệnh tim mạch vẫn còn cao, chiếm 34,2% số tử vong chung trên toàn thế
giới mỗi năm [119].
MÃ TÀI LIỆU BQT.YHOC. 00040
Giá : 50.000đ
Liên Hệ 0915.558.890
Tại Việt Nam, cũng như các quốc gia đang phát triển khác, tỉ lệ bệnh động mạch
vành đang tăng nhanh cùng với sự phát triển của nền kinh tế – xã hội và đang trở
thành một vấn đề thời sự. Theo thống kê của Viện Tim Mạch Việt Nam, tỉ lệ bệnh
động mạch vành tăng dần trong những năm gần đây. Trong các năm 1994, 1995,
1996, tỉ lệ này lần lượt là 3,4%, 5,0% và 6,0%; đến năm 2003 tỉ lệ này là
11, 2%, năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến 24% [11]. Ở thành phố Hồ Chí
Minh, nếu năm 1988 có 313 trường hợp nhồi máu cơ tim, thì chỉ sau bốn năm con
số này đã tăng lên đến 639 trường hợp. Thống kê của Sở Y tế thành phố Hồ Chí
Minh cho thấy vào năm 2000 có khoảng 3.222 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp
[7]. Theo thống kê của Lê Thị Thanh Thái và cs. tại BV C từ năm 1991 đến năm
1998 có 335 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tử vong, chiếm tỉ lệ tử vong là 21%
[12]. Còn theo thống kê của Võ Quảng và cs. tại BV Thống Nhất Tp. Hồ Chí
Minh, từ năm 1986 đến năm 1996, có 149 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tử
vong, chiếm tỉ lệ tử vong là 18,6% [9].
Nguyên nhân chính của bệnh động mạch vành là xơ vữa động mạch. Mảng xơ vữa
làm dày thành động mạch, xâm lấn dần vào trong lòng mạch gây hẹp khẩu kính,
dẫn đến giảm lưu lượng dòng chảy gây triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim. Mảng
xơ vữa cũng có thể bị rách, vỡ tạo điều kiện hình thành huyết khối gây bít tắc lòng
mạch, dẫn đến biến chứng nặng nề là nhồi máu cơ tim cấp. Có nhiều phương pháp
được dùng để chẩn đoán bệnh động mạch vành, từ bệnh sử của cơn đau thắt ngực,
đến các xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn như điện tâm đồ, siêu âm, xạ hình
tưới máu cơ tim, chụp cộng hưởng từ, và các xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn như
chụp mạch cản quang qua da. Mỗi xét nghiệm đều có những ưu và nhược điểm
riêng. Chụp động mạch vành cản quang qua da được thực hiện đầu tiên vào năm
1957 và được xem là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xơ vữa động mạch vành và
cung cấp những thông tin về giải phẫu cần thiết để đưa ra những hướng điều trị
phù hợp như điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành hay phẫu thuật bắc cầu

2. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC,TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
nối chủ-vành. Tuy nhiên, chụp mạch vành cản quang có những hạn chế nhất định
[32],[175],[177],[213]. Phương pháp này chỉ cho thấy hình ảnh lòng động mạch
vành khi được bơm đầy chất cản quang mà không cho thấy đặc điểm của thành
mạch cũng như đặc điểm của mảng xơ vữa. Trong khi xơ vữa động mạch là bệnh
của thành động mạch. Hơn nữa, chụp mạch vành cản quang có thể đánh giá mức
độ hẹp lòng mạch thấp hơn, nhất là đốivới các sang thương lệch tâm, do bản thân
đoạn mạch tham khảo dùng để đánh giá mức độ hẹp của đoạn sang thương cũng
không hoàn toàn bình thường vì xơ vữa động mạch vành thường mang tính chất
tổn thương lan tỏa. Ngoài ra, việc đánh giá mức độ hẹp, nhất là đốivới sang
thương hẹp trung bình, thay đổiđáng kể giữa các lần đọc đối với cùng một người
đọc hay giữa các người đọc khác nhau. Đối với nhóm sang thương hẹp nhẹ có
khuynh hướng điều trị nội khoa; còn đốivới sang thương hẹp nặng, hướng tái tưới
mạch vành được chỉ định. Tuy nhiên, nhóm sang thương hẹp trung bình lại là
nhóm gây khó khăn cho việc quyết định hướng điều trị, điều trị nội khoa hay điều
trị tái tưới máu mạch vành. Do vậy, cần có sự hỗ trợ của những yếu tố khác trên
lâm sàng cũng như trên chẩn đoán hình ảnh để có một quyết định phù hợp.
Đối với sang thương mạch vành với mức độ hẹp trung bình được đánh giá trên
chụp mạch cản quang, hai kỹ thuật thường được sử dụng trên lâm sàng để định
lượng chính xác mức độ hẹp có ảnh hưởng quan trọng tới sự tưới máu cơ tim hay
không là siêu âm nội mạch vành (IVUS) và đo phân suất dự trữ lưu lượng mạch
vành (FFR). Trong thời điểm nghiên cứu này thực hiện, kỹ thuật đo phân suất dự
trữ lưu lượng mạch vành chưa được triển khai tại cơ sở nghiên cứu. Do vậy, chúng
tôi ứng dụng kỹ thuật siêu âm nội mạch để đánh giá các sang thương hẹp trung
bình và ứng dụng kỹ thuật này trong can thiệp đặt stent mạch vành.
Năm 1988, một kỹ thuật mới được phát triển là siêu âm nội mạch (IVUS:
IntraVascular UltraSound) với nhiều ưu thế đã trở thành một công cụ hỗ trợ cho
chụp mạch máu trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành. Bằng
việc đưa đầu dò siêu âm vào trong lòng mạch vành, siêu âm nội mạch cho hình ảnh
rõ nét và trung thực về lòng mạch, thành mạch và cấu trúc lân cận của động mạch
vành. Siêu âm nội mạch là một phương pháp mới có độ chính xác cao và có thể
tiến hành lập lại được nhiều lần trong đánh giá cấu trúc thành động mạch vành và
các bệnh lý liên quan, cũng như sự thay đổi trước và sau can thiệp bệnh động mạch
vành. Siêu âm nội mạch tái tạo hình ảnh mạch vành dưới dạng các lát thiết diện cắt
ngang 3600 cũng như chiều dài đoạn mạch khảo sát nên đánh giá chính xác độ
nặng, chiều dài của sang thương mà không bị giới hạn bởi góc nhìn, mạch máu
không bị chồng ảnh, hay bị rút ngắn như trong phương pháp chụp mạch vành cản
quang qua da. Ngoài ra, siêu âm nội mạch giúp đánh giá chính xác cấu trúc thành
mạch, đặc điểm mảng xơ vữa. Các lợi ích trên rất hữu ích cho việc tiên lượng và

3. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC,TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
lựa chọn giải pháp điều trị thích hợp [55]. Siêu âm nội mạch với hình ảnh các thiết
diện cắt ngang qua stent mạch vành và mạch máu cho thấy rõ hình ảnh các mắt cáo
stent, cũng như việc đo đạc chính xác kích thước giúp đánh giá kết quả trước mắt
đồng thời theo dõi sự tái hẹp trong stent chính xác hơn.
Trên thế giới đã có các công trình nghiên cứu khẳng định khả năng vượt trội của
siêu âm nội mạch trong hỗ trợ chẩn đoán bệnh động mạch vành và các công trình
nghiên cứu chứng tỏ lợi ích của can thiệp động mạch vành dưới sự hướng dẫn của
siêu âm nội mạch mang lại kết quả tối ưu hơn can thiệp động mạch vành chỉ với sự
hướng dẫn của chụp mạch cản quang.
Tại Việt Nam, siêu âm nội mạch vành lần đầu tiên được triển khai vào năm 2007.
Một vài nghiên cứu về sử dụng kỹ thuật này trong chẩn đoán, cũng như trong điều
trị bệnh động mạch vành đã được báo cáo với dân số nghiên cứu còn hạn chế. Do
vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoánvà
điều trị can thiệp bệnh động mạch vành”.
Mục tiêu nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành đề tài: “Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và
điều trị can thiệp bệnh động mạch vành” nhằm các mục tiêu sau đây:
I. Mục tiêu tổng quát:
Xác định giá trị của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán sang thương hẹp mạch vành
mức độ trung bình trên chụp mạch vành cản quang, cũng như lợi íchcủa kỹ thuật
này trong điều trị can thiệp đặt stent động mạch vành.
II. Mục tiêu cụ thể:
1. Phân tíchkhả năng của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán mức độ hẹp và bản
chất của sang thương mạch vành hẹp trung bình trên chụp mạch vành cản quang
bằng ống thông qua da.
2. Xác định vai trò ứng dụng của siêu âm nội mạch trong can thiệp bệnh động
mạch vành.
MỤC LỤC Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp
bệnh động mạch vành
Nội dung Trang
Trang phụ bìaLời cam đoan Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ và sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5
1.1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH 5

4. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC,TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
1.1.1. Các nhánh của hệ động mạch vành 5
1.1.2. Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật mạch vành 7
1.1.3. Đặc điểm mô học của động mạch vành bình thường 7
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 9
1.2.1. Dịch tễ học bệnh động mạch vành 9
1.2.2. Nguyên nhân b ệnh động mạch vành 10
1.2.3. Biểu hiện của bệnh động mạch vành 10
1.2.4. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh động mạch vành 11
1.2.5. Điều trị bệnh động mạch vành 11
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH HỌC MẠCH VÀNH 12
1.3.1. Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa lát cắt 12
1.3.2. Chụp cộng hưởng từ 15
1.3.3. Chụp động mạch vành chọn lọc cản quang qua ống thông 16
1.3.4. Siêu âm nội mạch vành 17
1.3.5. Chụp cắt lớp kết quang 17
1.4. GIỚI THIỆU TỔNG QUÁT VỀ SIÊU ÂM NỘI MẠCH VÀNH 17
1.4.1. Nguyên lý siêu âm nội mạch vành 17
1.4.2. Hệ thống máy siêu âm nội mạch vành 18
1.4.3. Nhiễu ảnh của IVUS 20
1.4.4. Phân tíchhình ảnh IVUS 21
1.4.5. IVUS – Một công cụ hỗ trợ chẩn đoán bệnh động mạch vành 27
1.4.6. IVUS – Một công cụ hỗ trợ can thiệp bệnh động mạch vành 33
1.4.7. Hướng dẫn của ACC/ AHA/SCAI về siêu âm nội mạch vành 42
1.4.8. Hạn chế của siêu âm nội mạch vành 42
1.4.9. Biến chứng của thủ thuật siêu âm nội mạch vành 43
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 43
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 43
1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam 45
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 46
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 46
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 46
2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 47
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 47
2.3.2. Quy trình nghiên cứu 47
2.3.3. Một số định nghĩa 57
2.3.4. Xử lý thống kê 60

5. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC,TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
2.3.5. Đạo đức nghiên cứu 61
Chương 3: KÉT QUẢ 62
3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 62
3.1.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu 62
3.1.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch 63
3.1.3. Phân loại mạch máu được khảo sát 64
3.2. KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH CỦA NHÓM SANG
THƯƠNG HẸP TRUNG BÌNH TRÊN QCA 65
3.2.1. Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa 65
3.2.2. Kết quả định lượng mảng xơ vữa 66
3.2.3. Mức độ hẹp mạch vành trên IVUS 68
3.2.4. So sánh mức độ hẹp mạch vành giữa phương pháp siêu âm nội mạch
và chụp mạch vành cản quang 68
3.2.5. Kết quả khảo sát hiện tượng tái định dạng mạch vành 74
3.3. KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CAN THIỆP
MẠCH VÀNH 78
3.3.1. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trước đặt stent 78
3.3.2. Kết quả đặt stent được đánh giá bằng siêu âm nội mạch vành 79
3.3.3. Đánh giá sự biến dạng stent bằng siêu âm nội mạch vành 82
3.4. BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT 84
Chương 4: BÀN LUẬN 85
4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 85
4.2. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN
THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH 89
4.2.1. Đánh giá hình thái mảng xơ vữa 89
4.2.2. Đánh giá kích thước động mạch và lòng mạch tham khảo 91
4.2.3. Định lượng chiều dài sang thương bằng siêu âm nội mạch so với
bằng QCA trên chụp mạch vành cản quang 96
4.2.4. Đánh giá đường kính, diện tích lòng mạch nhỏ nhất và mức độ hẹp 97
4.2.5. Hiện tượng tái định dạng mạch vành 109
4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẶT STENT 114
4.3.1. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trước và sau đặt stent 114
4.3.2. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trong đánh giá biến dạng stent 121
4.4. BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT 123
4.5. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 125
KẾT LUẬN 126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU
THAM KHẢO PHỤ LỤC

6. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC,TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Danh sáchbệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 3: Phiếu đồng ý thực hiện thủ thuật siêu âm nội mạch
TÀI LIỆU THAM KHẢO Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và
điều trị can thiệp bệnh động mạch vành
Tiếng Việt
1. Bùi Diệu Hằng (2002). Ứng dụng xạ hình tƣới máu cơ tim trong chẩn
đóan bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn, Luận văn chuyên khoa II, Đại
học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr.51-73.
2. Ngô Minh Hùng (2008). Khảo sát vai trò hƣớng dẫn siêu âm nội mạch
trong can thiệp động mạch vành qua da, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học
Y Dƣợc, Tp. Hồ Chí Minh.
3. Vũ Ngọc Huy (2009). Vai trò của siêu âm nội mạch và mô học ảo trong
đánh giá sang thƣơng động mạch vành, Luận văn chuyên khoa II- Đại học
Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 55-72.
4. Khổng Nam Hƣơng, Nguyễn Quang Tuấn, Phạm Mạnh Hùng và cs
(2013). hân chung ĐMV trái, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 64, tr.1-8.
5. Phạm Gia Khải, Nguyễn Huy Dung, Phạm Nguyễn Vinh và cs (2008).
Khuyến cáo 2008 của hội tim mạch học Việt Nam về đánh giá, dự phòng và
quản lý các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, Khuyến cáo 2008 về các
bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, tr. 1-329.
6. Nguyễn Thƣợng Nghĩa (2010). Giá trị của một số phƣơng pháp chẩn
đoán
bệnh mạch vành so sánh với chụp động mạch vành cản quang, Luận án
Tiến Sĩ Y học – Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 63-97.
7. Đặng Vạn Phƣớc, Trƣơng Quang Bình (2006). Lịch sử, dịch tễ học
và tầm quan trọng của bệnh động mạch vành, Bệnh động mạch vành trong
thực hành lâm sàng, tr. 1-12. NXB Y Học.
8. Huỳnh Kim Phƣợng (2007). Nghiên cứu vai trò của xạ hình tƣới máu cơ
tim bằng Chụp cắt lớp điện toán bức xạ đơn photon (SPECT) trong
chẩn đoán bệnh mạch vành mạn tính, Luận văn Tiến Sĩ Y học – Đại
học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 53-55.
9. Võ Quảng (2002). Bệnh động mạch vành tại Việt Nam, Kỷ yếu toàn văn
các tài liệu khoa học -Đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ VIII, tr.
444-446.
10. Lý Thanh Tâm (2000). Khảo sát giá trị chẩn đoán bệnh mạch vành
của nghiệm pháp gắng sức xe đạp ở bệnh nhân đau ngực, Luận văn
tốt nghiệp Thạc Sĩ Y học- Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 71-73.

7. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC,TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
11. Phạm Viết Tuân (2008). tìm hiểu đặc điểm mô hình bệnh tật bệnh nhân
điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam trong năm năm
từ 2003-2007. Luận án thạc sỹ y học., Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
12. Lê Thị Thanh Thái và cs (1998). Tình hình NMCT cấp nhập Khoa Nội
Tim Mạch BVCR 1991- 1998, Kỷ yếu toàn văn đại hội tim mạch quốc gia
lần thứ VII – 11/1998.