Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

O can mang phoi- Bài giảng PGSTS Nguyễn hữu Ước

135 views

Published on

O can mang phoi- Bài giảng PGSTS Nguyễn hữu Ước

Published in: Health & Medicine
  • Hello! Get Your Professional Job-Winning Resume Here - Check our website! https://vk.cc/818RFv
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here

O can mang phoi- Bài giảng PGSTS Nguyễn hữu Ước

  1. 1. 1 Ổ CẶN MÀNG PHỔI SAU CHẤN THƢƠNG – VẾT THƢƠNG NGỰC PGS.TS. Nguyễn Hữu Ƣớc Khoa PT Tim mạch và Lồng ngực – BV Hữu nghị Việt Đức - Bài giảng lý thuyết (2 tiết) - Đối tƣợng: đào tạo Sau đại học về phẫu thuật chấn thƣơng lồng ngực - Mục tiêu: + Trình bày được chẩn đoán và chỉ định điều trị biến chứng ổ cặn màng phổi sau chấn thương – vết thương ngực. + Trình bày được các nguyên tắc điều trị ổ cặn màng phổi sau chấn thương – vết thương ngực. I. Khái niệm - Chấn thương lồng ngực là một khái niệm bao quát, được hiểu là bao gồm 2 nhóm tổn thương chính – đó là: chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở. - Đối với các chấn thương lồng ngực có tràn máu – tràn khí khoang màng phổi, nhất là trong chấn thương ngực kín, nếu điều trị ban đầu không đúng sẽ dẫn đến nhiều biến chứng – trong đó thường gặp nhất là ổ cặn màng phổi. - Ổ cặn màng phổi, theo một khái niệm chung cho bệnh lý màng phổi (viêm phổi – màng phổi, lao màng phổi, mủ màng phổi, một vài dạng chấn thương lồng ngực …) – là một tình trạng bệnh lý gồm 2 dạng tổn thương chính: tồn tại một khoang thực sự giữa phổi và thành ngực; mặt ngoài của phổi bị một lớp xơ bao bọc - bó lại làm phổi không thể giãn nở được. Ổ cặn màng phổi có thể được hình thành sau khi khởi phát bệnh căn từ 3 - 5 tuần (Delorme). Do đa số ổ cặn màng phổi (ÔCMP) đều có bội nhiễm vi khuẩn, nên ÔCMP cũng được coi là một trong 3 giai đoạn của viêm mủ màng phổi: “ + Giai đoạn I: viêm mủ xuất tiết (exudative empyema). + Giai đoạn II: quá trình lắng đọng fibrin hình thành các vách và mủ (fibrinopurulent empyema). + Giai đoạn III: lắng đọng fibrin và collagen (organizing phase) hay còn gọi là giai đoạn ổ cặn.
  2. 2. 2 - Tuy nhiên đối với chấn thương lồng ngực, khái niệm về ÔCMP không hoàn toàn giống như vậy, do căn nguyên và cơ chế hình thành ÔCMP có rất nhiều khác biệt so với các bệnh lý màng phổi. Trong đó có 2 yếu tố cấu thành rất quan trọng – đó là: xẹp nhu mô phổi và máu đông + fibrin trong khoang màng phổi. II. Một số đặc điểm giải phẫu - sinh lý lồng ngực liên quan ÔCMP 1. Đặc điểm giải phẫu: - Thành ngực gồm khung xương cứng và cơ hoành. Khung xương cứng được tạo bởi xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với nhau bằng các xương sườn. Sự phối hợp co - dãn của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi tương đối. - Phía ngoài xương sườn khá dầy do có các cơ ngực và da che phủ, nhưng bám sát mặt trong xương sườn là lá thành màng phổi rất mỏng, tiếp giáp trực tiếp với lá tạng và nhu mô phổi. - Cơ hoành là cơ ngăn cách giữa ngực và bụng, bên phải cao hơn bên trái 0,5 - 1,5 cm. Đây là cơ hô hấp chính, đảm bảo 60 - 70% dung tích hô hấp. - Các cơ quan bên trong lồng ngực là các thành phần quan trọng nhất của bộ máy hô hấp - tuần hoàn. Hai bên có 2 phổi, mặt ngoài phủ lớp lá tạng màng phổi rất mỏng - nằm sát vào lá thành tạo một khoang ảo có áp lực âm ( - 5 đến - 10 cm H2O ) gọi là khoang màng phổi. - Phổi không có cơ nên không thể tự co dãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi làm nó luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi. Áp lực âm trong khoang màng phổi là yếu tố quan trọng nhất giúp nhu mô phổi nở ra sát thành ngực. 2. Sinh lí của sự thở: - Hoạt động hít vào - thở ra nhờ vào các cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi, và dựa trên nguyên lí không khí đi từ nơi áp suất cao đến nơi áp suất thấp. Thực chất, áp suất trong phế nang luôn xấp xỉ bằng áp suất khí quyển. - Ở thì hít vào: thành ngực nở ra, cơ hoành hạ xuống, sẽ kéo phổi nở ra theo, dẫn đến giảm áp suất phế nang, và không khí tự đi vào phổi.
  3. 3. 3 - Ở thì thở ra: thành ngực xẹp xuống, cơ hoành nâng lên, sẽ ép xẹp nhu mô phổi, làm tăng áp suất phế nang, và không khí tự đi ra ngoài qua đường hô hấp. - Do vậy, áp lực âm tính trong khoang màng phổi, sự toàn vẹn của thành ngực và sự thông thoáng của đường hô hấp là các yếu tố rất quan trọng trong sinh lí hô hấp. Trong chấn thương lồng ngực, khi có các thương tổn sinh lý - giải phẫu như gãy xương sườn, tràn máu - tràn khí vào khoang màng phổi, đụng dập nhu mô phổi, đau, tắc nghẽn đường hô hấp, thì sẽ gây các rối loạn sinh lí hô hấp, dẫn đến suy hô hấp. III. Giải phẫu bệnh trong chấn thƣơng lồng ngực liên quan ÔCMP 1. Chấn thương ngực kín: - Gãy xương sườn: có thể bị gãy một hay nhiều xương. Thường gặp do va đập trực tiếp, làm đầu xương gãy chọc vào trong gây thủng lá thành + lá tạng màng phổi và rách + dập nhu mô phổi. Mức độ tổn thương phụ thuộc số lượng xương bị gãy và độ di lệch của hai đầu xương gãy. Máu chảy từ ổ gãy xương (100 - 300 ml / 1 ổ gãy) sẽ hình thành khối máu tụ dưới da và chảy vào khoang màng phổi. Gãy xương sườn có thể gây thương tổn bó mạch liên sườn, nhưng ở dạng chấn thương mạch (đụng dập và tắc mạch), nên hiếm khi gây chảy máu số lượng lớn. - Tràn máu - tràn khí màng phổi: là thương tổn rất thường gặp trong chấn thương ngực kín (> 85%). Không khí vào từ chỗ rách nhu mô phổi, máu vào từ ổ gãy xương sườn + chỗ rách nhu mô phổi và các tạng trong ngực. Máu và khí sẽ choán chỗ và đè đẩy nhu mô phổi, làm mất áp lực âm tính khoang màng phổi, gây xẹp - co dúm nhu mô phổi lại. Do máu thường chảy một cách rỉ rả vào khoang màng phổi, nên sẽ tạo ít máu đông bám xung quanh các chỗ rách – dập ở thành ngực và nhu mô phổi cùng với nước máu đen không đông + lắng đọng fibrin ở khoang màng phổi tự do. - Rách + dập nhu mô phổi: thường do đầu gãy xương sườn di lệch chọc vào. Mức độ nặng phụ thuộc vào số lượng xương gãy và độ mạnh của lực tác động. Nếu nhu mô phổi bị rách + dập nhiều nơi, có thể gây tràn máu và tràn khí màng phổi số lượng lớn (điển hình trong mảng sườn di dộng). Máu chảy ra từ thương tổn
  4. 4. 4 còn đi cả vào trong lòng các phế quản lành lân cận, kết hợp với tăng tiết đờm dãi do phản ứng viêm cạnh vùng tổn thương, gây tắc nghẽn đường hô hấp và xẹp phổi khu trú. - Đụng dập phổi rộng: thường cơ chế do giảm gia tốc đột ngột do ngã cao hoặc va đập rất mạnh vào lồng ngực. Nhu mô phổi bị rách và dập nát thành từng mảng trên diện rộng. Có thể gây tràn máu – tràn khí màng phổi, nhưng số lượng thường ít. Hậu quả chủ yếu là gây chảy máu nhiều vào trong lòng các phế quản vùng phổi lành lân cận, làm ho ra máu nhiều, xẹp phổi trên diện rộng, rất khó điều trị, có thể dẫn tới tử vong. - Xẹp phổi: là một hậu quả chủ yếu của chấn thương ngực kín. Yếu tố gây xẹp phổi: tràn máu – tràn khí khoang màng phổi đè đẩy làm xẹp nhu mô phổi; co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi; tràn máu + tăng tiết đờm dãi trong phế quản làm tắc phế quản, phổi không nở ra được. Hậu quả của xẹp phổi: do phổi không được thông khi nên càng tăng tiết đờm dãi nhiều, càng tắc nhiều đường hô hấp, từ đó gây xẹp phổi càng nặng như một vòng xoắn bệnh lí. 2. Vết thương ngực hở: - Thủng thành ngực: dị vật xuyên thủng thành ngực làm khoang màng phổi thông thương với bên ngoài. Qua lỗ thủng, không khí và máu chảy ra từ vết thương đi vào khoang màng phổi gây tràn máu - tràn khí, mất áp lực âm màng phổi. - Tràn máu màng phổi số lượng lớn: thương tổn không thường gặp nhưng rất nặng do gây mất máu cấp tính, có thể dẫn tới tử vong. Nguồn gốc chảy máu là từ các vết thương mạch máu của bó mạch liên sườn (kèm đứt xương sườn), bó mạch ngực trong, các mạch lớn của nhu mô phổi … - Máu cục (máu đông) màng phổi: nếu có vết thương mạch máu lớn, máu chảy vào khoang màng phổi quá nhiều với tốc độ cao, nên một phần máu sẽ đông lại hình thành các cục máu đông, một phần sẽ tạo nước máu không đông + fibrin trong khoang màng phổi tự do. - Rách nhu mô phổi: giống như thủng thành ngực, thương tổn này luôn tồn tại - như là một yếu tố cấu thành vết thương ngực hở, do lá thành và lá tạng màng
  5. 5. 5 phổi rất mỏng và nằm sát nhau, nên dị vật chọc gây thủng lá thành sẽ thủng luôn lá tạng + nhu mô phổi, gây chảy máu và thoát khí vào khoang màng phổi. - Xẹp phổi: thương tổn thường nhẹ và ít gặp trong vết thương ngực hở, vì nhu mô phổi chỉ bị vết thương, không kèm đụng dập phổi xung quanh; hơn nữa sinh lý hô hấp thường phục hồi tốt nhờ ít có gãy xương sườn – giảm gây đau và hạn chế hô hấp nặng. Tuy nhiên, trường hợp có tràn máu màng phổi nhiều hay máu đông màng phổi thì có thể gây xẹp phổi nặng do cơ chế đè ép và choán chỗ. IV. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ÔCMP Diễn biến giải phẫu bệnh của ÔCMP trong chấn thương lồng ngực không giống như trong các bệnh lý phổi, màng phổi. Có 2 căn nguyên gây bệnh chính, đó là: không giải quyết tốt vấn đề xẹp phổi sau phẫu thuật cấp cứu thì đầu (thường sau dẫn lưu màng phổi tối thiểu); hoặc máu đông màng phổi không được phẫu thuật lấy máu đông thì đầu. Diễn biến tùy theo căn nguyên, song thường như sau: - Giai đoạn 1 (tương ứng “giai đoạn viêm” trong bệnh lý phổi – màng phổi): + Phổi xẹp: thường ở vùng thấp (thùy dưới), làm 1 vùng khoang màng phổi biến thành khoang thật sự, với vách khoang là thành ngực, mặt cơ hoành và mặt ngoài nhu mô phổi. + Phản ứng viêm (do rách-dập phổi, các ổ gãy xương, các đám máu đông quanh các tổn thương …) làm tăng tiết dịch vào khoang màng phổi. + Bắt đầu tiêu fibrin ở các đám máu đông – làm cho dịch khoang màng phổi có mầu nâu hoặc hồng sẫm. + Các đám fibrin và các tổ chức hữu hình khác (bạch cầu, xác tế bào …) tạo một lớp nhầy lỏng lẻo bám vào các thành khoang màng phổi (thành ngực, mặt ngoài nhu mô phổi xẹp, mặt trên cơ hoành). Giai đoạn này thường diễn biến trong vòng 2 tuần đầu sau khi chấn thương. - Giai đoạn 2 (tương ứng “giai đoạn ứ mủ” trong bệnh lý phổi – màng phổi): + Phần phổi xẹp chuyển sang đông đặc, với các đường hô hấp bị tắc nghẽn nặng. + Phản ứng viêm do chấn thương bắt đầu giảm dần. + Các đám máu đông đã tiêu hết – làm cho dịch màng phổi có mầu hồng nhạt dần rồi chuyển sang mầu vàng đục.
  6. 6. 6 + Các đám fibrin và các tổ chức hữu hình khác bắt đầu xơ hóa và dầy lên, tạo thành 1 lớp vỏ khá chắc bọc mặt ngoài nhu mô phổi xẹp và các thành khoang màng phổi. + Hiếm khi có bội nhiễm vi khuẩn (< 10%) so với bệnh lý phổi – màng phổi (50 – 70%). Nếu có bội nhiễm có thể chuyển thành mủ khoang màng phổi. Giai đoạn này thường trong vòng 2 – 4 tuần sau khi chấn thương. - Giai đoạn 3 (tương ứng “giai đoạn dầy dính” trong bệnh lý phổi – màng phổi): + Phần phổi xẹp bị đông đặc, với các đường hô hấp chứa đầy dịch nhầy mầu trắng đục. + Giảm các phản ứng viêm cấp tính tại chỗ. + Dịch khoang màng phổi tiêu dần đến hết. Thành ngực xẹp xuống. + Các lớp vỏ bọc ngoài nhu mô phổi xẹp, thành khoang màng phổi ngày càng dầy hơn (có thể tới 5 – 10 mm) và cứng lại, dính chặt dần vào tổ chức bên dưới, tăng sinh các mao mạch. Dần dần chuyển thành dầy dính màng phổi thực sự. Giai đoạn này thường bắt đầu từ 1 tháng sau khi bị thương. V. Chẩn đoán ÔCMP sau chấn thƣơng lồng ngực Theo thứ tự thường gặp, hoàn cảnh phát hiện ÔCMP như sau: 1. Sau chấn thương ngực kín, có tràn máu – tràn khí màng phổi, đã được dẫn lưu màng phổi tối thiểu: - Nhóm này thường gặp nhất, nguyên nhân hầu hết do chăm sóc sau mổ chưa tốt (chăm sóc dẫn lưu, đặc biệt là lý liệu pháp hô hấp), nên phổi không nở ra sát thành ngực được, đọng dịch máu + fibrin. Hay gặp hơn ở các bệnh nhân gãy nhiều xương sườn, đa chấn thương, hạn chế vận động. - Lâm sàng: + Thường sau dẫn lưu màng phổi (DLMP) khoảng 5 – 7 ngày trở lên. Ống dẫn lưu có thể vẫn còn hoặc đã được rút. + Dấu hiệu cơ năng: . Có thể có sốt nhẹ. . Không có khó thở và đau ngực, hoặc có nhưng không rõ ràng. + Dấu hiệu thực thể: . Ngực bên bệnh xẹp, bè ra, giảm di động theo nhịp thở.
  7. 7. 7 . Rung thanh giảm và gõ đục ở phần ngực thấp. . Rì rào phế nang giảm hoặc mất ở vùng đáy phổi. . DLMP (nếu còn) thông, nhưng ra ít dịch tiết hồng loãng hay vàng nhạt. . Lý liệu pháp hô hấp tích cực không hiệu quả. - Cận lâm sàng: - X quang ngực thường qui: . Lồng ngực bệnh bị xẹp, khoang liên sườn hẹp. . Mờ vùng đáy phổi dạng đường cong Damoiseau; hoặc hình mức nước – hơi (nếu phổi xẹp nặng) giống như thương tổn tràn máu – tràn khí màng phổi. - CT.Scan ngực: ổ dịch (hay dạng dịch – khí) + phổi xẹp ở đáy phổi. - Siêu âm khoang màng phổi: ổ dịch có vách vùng đáy phổi. - XN máu: biểu hiện phản ứng viêm nhẹ - vừa. - Cấy vi khuẩn dịch màng phổi: nếu có biểu hiện nhiễm trùng nặng toàn thân, nên chọc dịch màng phổi vùng đáy phổi, nuôi cấy – có thể thấy vi khuẩn (dưới 10% - chủ yếu trên nhóm bệnh nhân đã DLMP  nguy cơ bội nhiễm). 2. Sau vết thương ngực hở, đã được DLMP: - Nhóm này khá hay gặp, đa số do diễn biến của thể bệnh “máu cục khoang màng phổi” – hậu quả của vết thương ngực hở thể chảy máu nhiều, chưa được xử lý tốt thì đầu (không mở ngực lấy máu cục, chỉ DLMP đơn thuần). - Lâm sàng: + Tiền sử: vết thương ngực hở nghiêng về thể mất máu nhiều (thiếu máu và/hoặc sốc sau khi bị thương; DLMP ra nhiều máu …). Chỉ được DLMP và khâu kín vết thương thành ngực. + Thường sau dẫn lưu màng phổi (DLMP) khoảng 5 – 7 ngày trở lên. Ống dẫn lưu có thể vẫn còn hoặc đã được rút. + Dấu hiệu cơ năng: . Có sốt nhẹ. . Không có khó thở và đau ngực, hoặc có nhưng không rõ ràng. + Dấu hiệu thực thể:
  8. 8. 8 . Biểu hiện nhiễm trùng toàn thân kín đáo. . Ngực bên bệnh xẹp, giảm di động theo nhịp thở. . Rung thanh giảm và gõ đục ở phần ngực thấp. . Rì rào phế nang giảm hoặc mất ở vùng đáy phổi. . DLMP (nếu còn) thông, nhưng vẫn ra ít máu đen và máu cục. . Lý liệu pháp hô hấp tích cực không hiệu quả. - Cận lâm sàng: - X quang ngực thường qui: . Lồng ngực bệnh bị xẹp, khoang liên sườn hẹp. . Mờ vùng đáy phổi dạng đường cong Damoiseau. - CT.Scan ngực: ổ dịch – máu cục + phổi xẹp ở đáy phổi. - Siêu âm khoang màng phổi: ổ dịch có vách vùng đáy phổi + máu cục. - XN máu: biểu hiện phản ứng viêm nhẹ - vừa, thiếu máu nhẹ. - Cấy vi khuẩn dịch màng phổi: nếu có biểu hiện nhiễm trùng nặng toàn thân, nên chọc dịch màng phổi vùng đáy phổi, nuôi cấy – có thể thấy vi khuẩn (dưới 10%). 3. Chấn thương, vết thương ngực không được dẫn lưu màng phổi kịp thời: - Nhóm này ít gặp, nguyên nhân hầu hết do sót chẩn đoán hoặc chỉ định thì đầu chưa tốt sau chấn thương, vết thương ngực (không DLMP). Phổi bị xẹp do có tràn máu – tràn khí khoang màng phổi kết hợp với tiến triển của máu màng phổi (như ở thể có DLMP ở trên), dẫn đến ÔCMP tiên phát thực sự. Hay gặp hơn ở các bệnh nhân gãy ít xương sườn, chấn thương ngực nhẹ trên nền đa chấn thương; hoặc vết thương ngực nhỏ. - Lâm sàng: + Thường sau chấn thương, vết thương vào ngực khoảng 7 - 10 ngày trở lên. + Dấu hiệu cơ năng: . Có thể có sốt nhẹ. . Không có khó thở và đau ngực, hoặc có nhưng không rõ ràng. + Dấu hiệu thực thể: . Ngực bên bệnh xẹp, bè ra, giảm di động theo nhịp thở. . Rung thanh giảm và gõ đục ở phần ngực thấp.
  9. 9. 9 . Rì rào phế nang giảm hoặc mất ở vùng đáy phổi. . Lý liệu pháp hô hấp tích cực không hiệu quả. . Chọc dò khoang màng phổi ra máu đen loãng, nhớt, không đông. - Cận lâm sàng: - X quang ngực thường qui: . Lồng ngực bệnh bị xẹp, khoang liên sườn hẹp. . Mờ vùng đáy phổi dạng đường cong Damoiseau; hoặc hình mức nước – hơi (nếu phổi xẹp nặng) giống như thương tổn tràn máu – tràn khí màng phổi. - CT.Scan ngực: ổ dịch (hay dạng dịch – khí) + phổi xẹp ở đáy phổi. - Siêu âm khoang màng phổi: ổ dịch có vách vùng đáy phổi. - XN máu: biểu hiện phản ứng viêm nhẹ - vừa. - Cấy vi khuẩn dịch màng phổi: nếu có biểu hiện nhiễm trùng nặng toàn thân, nên chọc dịch màng phổi vùng đáy phổi, nuôi cấy – có thể thấy vi khuẩn (rất hiếm). 4. Bội nhiễm sau DLMP do chấn thương, vết thương ngực: - Nhóm này ngày nay rất hiếm gặp, do kỹ thuật và chăm sóc DLMP không tốt, dẫn đến bội nhiễm và mủ màng phổi thực sự. - Lâm sàng: + Thường sau dẫn lưu màng phổi (DLMP) khoảng 5 – 7 ngày trở lên. Ống dẫn lưu có thể vẫn còn hoặc đã được rút. + Dấu hiệu cơ năng: . Có sốt cao, có thể gai rét. . Có khó thở và đau ngực nhẹ - vừa. + Dấu hiệu thực thể: . Hội chứng nhiễm trùng toàn thân rõ. . Ngực bên bệnh xẹp, bè ra, giảm di động theo nhịp thở. . Rung thanh giảm và gõ đục ở phần ngực thấp. . Rì rào phế nang giảm hoặc mất ở vùng đáy phổi. . DLMP (nếu còn) thông, nhưng ra dịch đục. . Lý liệu pháp hô hấp tích cực không hiệu quả.
  10. 10. 10 - Cận lâm sàng: - X quang ngực thường qui: . Lồng ngực bệnh bị xẹp, khoang liên sườn hẹp. . Mờ vùng đáy phổi dạng đường cong Damoiseau; hoặc hình mức nước – hơi (nếu phổi xẹp nặng) giống như thương tổn tràn máu – tràn khí màng phổi. - CT.Scan ngực: ổ dịch (hay dạng dịch – khí) + phổi xẹp ở đáy phổi. - Siêu âm khoang màng phổi: ổ dịch có vách vùng đáy phổi. - XN máu: biểu hiện phản ứng nhiễm trùng rõ. - Cấy vi khuẩn dịch màng phổi có thể thấy vi khuẩn nếu chưa dùng kháng sinh mạnh. VI. Điều trị ÔCMP sau chấn thƣơng lồng ngực: 1. Chỉ định điều trị ÔCMP: Nguyên tắc chung: - Chỉ định mổ theo giai đoạn giải phẫu bệnh, theo đó phẫu thuật càng sớm thì càng đơn giản và hiệu quả càng tốt. Tốt nhất là vào giai đoạn 1 và 2. - Kỹ thuật mổ chủ yếu là “Phẫu thuật bóc vỏ ngoài màng phổi tạng + làm sạch khoang màng phổi”. - Phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) phù hợp với giai đoạn 1 và nửa đầu giai đoạn 2. Phẫu thuật mổ mở kinh điển phù hợp với cuối giai đoạn 2 và giai đoạn 3. - Khi có nhiễm trùng nặng màng phổi (mủ màng phổi), cần bổ sung thêm các kỹ thuật điều trị tại chỗ (hệ thống tưới rửa màng phổi …) và kháng sinh toàn thân liều cao, phổ rộng, phối hợp thuốc. 2. Qui trình phẫu thuật mổ mở kinh điển - bóc vỏ màng phổi tạng + làm sạch khoang màng phổi: 2.1. Chuẩn bị:  Cán bộ thực hiện: gồm 2 kíp + Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa. + Kíp gây mê chuyên khoa tim mạch-lồng ngực: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
  11. 11. 11  Phương tiện:  Dụng cụ phẫu thuật:  Bộ dụng cụ mở và đóng ngực (banh ngực, chỉ đa sợi tiêu được ...)  Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật ngực thông thường.  Một số dụng cụ đặc thù cho phẫu thuật cắt phổi (van vén phổi, kẹp động mạch, kẹp phế quản, chỉ khâu…).  Phương tiện gây mê: bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ ngực. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Ống nội khí quản 2 nòng (Carlens)…  Người bệnh: chuẩn bị mổ theo qui trình mổ tim, ngực (vệ sinh vùng mổ, kháng sinh dự phòng). Khám gây mê hồi sức. Giải thích bệnh nhân và gia đình theo qui định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.  Hồ sơ bệnh án: hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo qui định chung của mổ ngực (siêu âm, xét nghiệm, x quang …). Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng dấu …). 2.2. Các bước tiến hành:  Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).  Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.  Thực hiện kỹ thuật:  Vô cảm và chuẩn bị bệnh nhân: mê nội khí quản 2 nòng; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục. Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi. Đặt thông tiểu. Đặt tư thế; đánh ngực; sát trùng; trải toan.  Tư thế người bệnh và đường mổ: - Người bệnh nằm nghiêng 900 sang bên đối diện, độn 1 gối ngang ngực. - Mở ngực sau – bên qua khoang gian sườn V vào khoang màng phổi. Tạo phẫu trường vào khoang màng phổi vì phổi rất dính (cần thận trọng tránh làm tổn thương nhu mô phổi lành) - Xác định thương tổn và đánh giá toàn bộ thương tổn cùng liên quan của thương tổn với các thùy phổi còn lại, hệ thống hạch, màng phổi…  Kỹ thuật:
  12. 12. 12  Phẫu tích gỡ dính tối đa phổi tiếp cận ổ cặn màng phổi (nên dùng dao điện để tránh chảy máu các diện gỡ dính phổi), những phần chảy máu do rách nhu mô phổi lớn nên khâu lại (Prolene 4/0).  Bóc sạch vỏ fibrin bọc ngoài màng phổi tạng. Càng mổ sớm thì bóc càng dễ và triệt để. Nếu vỏ màng phổi dính nhiều, có thể rách nhu mô phổi gây xì khí. Những chỗ rách lớn cần khâu lại bằng chỉ đơn sợi (monofil, như prolene, PDF).  Lấy fibrin, máu đông, bóc vỏ fibrin bọc mặt trong màng phổi thành, làm sạch khoang màng phổi đặc biệt là vị trí ổ cặn. Bệnh phẩm ổ cặn màng phổi gửi giải phẫu bệnh và vi trùng.  Trường hợp ổ cặn màng phổi lâu ngày gây “dầy dính màng phổi” (bề mặt nhu mô phổi được phủ một lớp tơ huyết đã tổ chức hóa dày), cố gắng bóc tối đa lớp vỏ bọc này giúp phổi nở. Nếu không bóc hết được thì bóc cách quãng hay rạch ô quân cờ tới sát nhu mô phổi – cũng giúp phổi nở hơn.  Kiểm tra rò khí tại các vị trí trên nhu mô phổi được bóc bỏ lớp sợi tơ huyết đã tổ chức hóa bằng cách đổ đầy khoang màng phổi với huyết thanh vô khuẩn + phồng - nếu còn xì khí nhiều qua bề mặt nhu mô phổi, cần phải khâu tăng cường. Chú ý kiểm tra chảy máu từ nhu mô và thành ngực vị trí bóc tách.  Cầm máu, bơm rửa ngực và đặt hai dẫn lưu silicon vào khoang màng phổi (phía trước và phía sau), hút liên tục dẫn lưu ngay sau đặt phòng tắc do máu cục.  Đóng ngực sau khi đã nở phổi tốt. 2.3. Theo dõi:  Xét nghiệm khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau khi về phòng hồi sức được 15 – 30 phút. Chụp X. quang ngực tại giường (tốt nhất).  Huyết động, hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu 30 phút - 1 giờ / 1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
  13. 13. 13  Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.  Lí liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ. 2.4. Xử trí tai biến:  Chảy máu sau mổ: Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu chảy > 100 ml/giờ + rối loạn huyết động; hoặc > 200 ml/giờ trong 3 giờ liền.  Xẹp phổi sau mổ: do người bệnh không thở tốt và bít tắc đờm rãi sau mổ. Lâm sàng người bệnh khó thở, sốt, nghe rì rào phế nang giảm; x-quang có hình ảnh xẹp phổi. Cần phải giảm đau tốt cho bệnh nhân, kháng sinh toàn thân, bệnh nhân cần ngồi dậy sớm, vỗ rung và ho khạc đờm rãi. Nếu cần có thể soi hút phế quản.  Tràn khí màng phổi kéo dài sau mổ: + Nếu lượng ít (thì thở ra mạnh mới có) + phổi nở tốt  theo dõi 5 – 7 ngày. Thường tự hết. + Nếu lượng vừa + phổi nở tốt + kéo dài > 5 ngày  thử gây dính màng phổi bằng dung dịch betadine 10% đặc, hay rửa màng phổi bằng huyết thanh pha betadine (bovidin) 10% pha loãng. Sau 3 – 5 ngày không đỡ mới xét chỉ định mổ lại khâu rò khí tăng cường. + Nếu lượng nhiều (ra liên tục) + phổi không nở + kéo dài > 3 ngày  xét mổ lại sớm để khâu tăng cường chỗ rò khí nhiều. + Nếu lượng nhiều + phổi không nở + ảnh hưởng thông khí (SpO2 thấp)  mổ lại khâu rò khí ngay. 3. Kỹ thuật tƣới rửa khoang màng phổi:  Chỉ định: nhiễm trùng nặng khoang màng phổi  mủ màng phổi thực sự.  Kỹ thuật: - Làm bilan chẩn đoán, cấy vi khuẩn, kháng sinh liệu pháp. - Qui trình kỹ thuật mổ như trên. - Đặt ≥ 2 ống DLMP lúc kết thúc cuộc mổ, 1 nhỏ ở cao (trước), 1 – 2 to ở thấp (sau).
  14. 14. 14 - Tưới rửa liên tục huyết thanh đẳng trương pha bovidin 10% theo công thức: 500ml huyết thanh + 5-10ml Bovidin 10% (bay Betadine 10%). Tổng liều khoảng 2000 – 3000 ml/24 giờ x 3 – 5 ngày hoặc lâu hơn. Đảm bảo dân lưu thông tốt; thể tích dịch ra luôn > thể tích dịch vào. - Rút bỏ dẫn lưu ở cao trước dẫn lưu ở thấp. - Nếu vết mổ nhiễm trùng: cắt lọc sạch và đóng kín 1 lớp hoặc đóng cân cơ – để da hở.

×