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The かぜ 2021
- 2. 一般住民1000人の1ヶ月間の受療行動 Fukui T, et al. JMAJ 2005;48:163-7. 何らかの症状 (862人) かかりつけ医受診 (307人) 救急外来 (10人） 病院外来（88人） 病院入院 (7人) 大学病院の外来 (6人)
- 3. Fukui, et al. JMAJ 2005;48:163-7. 何らかの症状 ある地域の成人 かかりつけ医受診 救急外来 病院外来 病院入院 住民 1000 人を1ヶ月間観察 大学病院で入院担当する「患者」は、 「住民」からしたら極めて稀な人。 地域の病院の守備範囲 診療所の守備範囲 ほとんどの住民は医療機関に来ない
- 4. かぜ 何らかの症状 (862人) かかりつけ医受診 (307人) 救急外来 (10人） 病院外来（88人） 病院入院 (7人)
- 10. かぜって何ですか？？
- 12. 22歳 男性 3日前からの咽頭痛鼻 汁，咳 体温 37.2℃ 64歳 女性 昨日からの腰痛 体温 38.0℃ 70歳 男性 5日前からの咽頭痛鼻 汁，咳 体温 36.8℃ 34歳 女性 2日前からの咽頭痛 鼻汁，咳， 体温 38.8℃
- 13. かぜ 急性腎盂腎炎 かぜ かぜ
- 16. かぜの自然経過 Day0 Day7-10 Day2-3 せき、痰 鼻閉、鼻汁 咽頭痛、イガイガ感、 倦怠感、微熱 北和也．かぜをかぜと診断するためのキホン. レジデントノート2015年12月号, Vol.17, No.13 より改変 潜伏期は10-12時間. 1-7日のこともある. 2-3日目で症状がピーク 7-10日目 症状は25%の症例で 2週間続く. のど症状は 比較的早くなくなる サラサラ鼻汁から 膿性鼻汁へ
- 17. かぜの主な原因微生物 • ライノウイルス • コロナウイルス • パラインフルエンザウイルス • RSウイルス • インフルエンザウイルス • アデノウイルス など Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:531-540
- 19. 22歳 男性 3日前からの咽頭痛 咽頭発赤あり 体温 38.2℃ 64歳 女性 昨日からの咳，痰 呼吸音正常 体温 37.9℃ 70歳 男性 5日前から鼻汁 昨日から頭痛 体温 37.4℃ 34歳 女性 2日前からの咽頭痛 昨日から鼻水，咳， 体温 37.6℃
- 20. 咽頭炎 気管支炎 副鼻腔炎 かぜ
- 21. 22歳 男性 3日前からの咽頭痛 咽頭発赤あり 体温 38.2℃ 64歳 女性 昨日からの咳，痰 呼吸音正常 体温 37.9℃ 70歳 男性 5日前から鼻汁 昨日から頭痛 体温 37.4℃ 34歳 女性 2日前からの咽頭痛 昨日から鼻水，咳， 体温 37.6℃ 咳も鼻汁も ない！ 咽頭痛，鼻汁 がない！ 咽頭痛，咳が ない！ 3 症状が 揃っている！
- 24. 肺炎か、気管支炎か？ ① バイタルサインの異常 （体温≧38.0℃，脈拍≧100回/分，呼吸数≧24回/分） ② 胸部聴診の異常 ①と②両方なければ胸部X線不要 ただし、基礎疾患のない70歳未満に限る Ann Intern Med 2016;164:425-434 そして、臨床医の判断 ＞ 予測ルール
- 25. ここ試験に出ます 咽頭痛 鼻汁 咳（痰） 頭痛 呼吸音の 異常 かぜ ○ ○ ○ △ × 咽頭炎 ◎ × × × × 副鼻腔炎 △ ◎ △ △ × 気管支炎 × × ◎ × × 肺炎 × × ○ × ○
- 27. 33歳 男性 発熱，咳，痰
- 29. 36歳 男性 発熱，咳，痰
- 30. 診断：急性気管支炎
- 31. 36歳 男性 発熱，膿性鼻汁，咳
- 32. 診断：急性鼻副鼻腔炎
- 35. かぜに抗菌薬は有効か・・・？
- 36. かぜに抗菌薬を使うメリット（？） NNT 12255 NNT 4000 上気道炎後の肺炎 咽頭炎後の扁桃周囲膿瘍 中耳炎後の乳突蜂巣炎 を1人予防するのに・・・ （以下同文） かぜ後の肺炎を1人予防するのに 12255処方必要 Ann Fam Med 2013;11:165-72 BMJ 2007;335:982
- 37. それでも合併症のリスクをゼロにしたい！ 主な副作用 頻度 4000人に抗菌薬を 投与したら アナフィラキシー 0.01 % 0.4 人 皮疹 1~3 % 40~120 人 下痢 1~19 % 40~760 人 1人の合併症を予防するために， これだけの副作用を許容すべきか 山本舜悟．かぜ診療マニュアル第3版，日本医事新報
- 45. 負の連鎖を生み出さないために いつも抗菌薬で治ってたのに， なんで出してくれないんですか？！ え？抗菌薬出ないんですか？ じゃあ，出してくれるところに 行くのでもういいです！ • そもそも抗菌薬はウイルスには効かない • ウイルスが原因のカゼに抗菌薬は無効 • 抗菌薬を肺炎の予防には使えない • 抗菌薬を使わなくても自然に治る見込みだが， 使うと副作用の下痢や皮疹で苦しむかもしれ ない • 抗菌薬を使うと，抗菌薬が効かない菌だけが 生き残って悪さをすることがある
- 46. 負の連鎖を断ち切るために いつも抗菌薬で治ってたのに， なんで出してくれないんですか？！ え？抗菌薬出ないんですか？ じゃあ，出してくれるところに 行くのでもういいです！ • 実は最近研究が進んできていて，抗菌薬の害 が注目されるようになってきた。 （過去の患者の受領行動を否定しないために， 「実は」「最近」判明してきた感を強調） • 今回あなたの症状に抗菌薬を投与するのは， むしろ害の方が多いかもしれません． （あなたの体を第一に考えていることを強調） • 今回は対症療法で治っていく見込みですが、 もし今後症状が悪化して来るようなら、その 時にまた判断させてください． （経過観察の重要性を説明）
- 49. かぜ患者へのアドバイス • 解熱剤を飲んでも早く治るわけではない • 外出するときはマスク・手洗いを徹底！ • 熱があっても辛くなければ入浴は可 • 抗菌薬はデメリットの方が大きい • 咳をしている間はマスクをしましょう • ネギを巻いて早く治るエビデンスはない
- 50. かぜ 軽症 重症 インフルエンザ 感染性心内膜炎 細菌性髄膜炎 Killer sore throat （急性喉頭蓋炎など） かぜ・インフルエンザに見える 致死性疾患にも注意！
- 51. 代表的なかぜの地雷疾患 • 急性心筋炎 • 急性喉頭蓋炎 • 細菌性髄膜炎 • 感染性心内膜炎 • 細菌性肺炎 • 肺結核 • 毒素性ショック症候群 • 好中球減少性発熱 • 激症型肺炎球菌感染症 • 激症型髄膜炎菌感染症 • 急性HIV感染症 • 急性心筋梗塞 • 急性大動脈解離 • 椎骨脳底動脈解離 など 発熱 発熱なく咽頭痛のみ
- 52. 5 killer sore throat • 扁桃周囲膿瘍 • 急性喉頭蓋炎 • 咽後膿瘍 • Lemierre 症候群 • Ludwig angina 発熱＋咽頭痛で まず除外すべき 致死性疾患
- 54. 扁桃周囲膿瘍 N Engl J Med 2008;358:23
- 55. 急性喉頭蓋炎 N Engl J Med 2015;372:15
- 56. 咽後膿瘍 N Engl J Med 1997;337:472
- 57. Lemierre 症候群 Lancet Infect Dis 2007;7:233 Hong Kong Med J 2016;22:184. e-2
- 58. Ludwig angina N Engl J Med 2008;359:14
- 60. 病名 特徴的な症状 扁桃周囲膿瘍 開口障害 (66%)、くもった声、片側の扁桃 腫脹 急性喉頭蓋炎 よだれを伴う嚥下困難、くもった声、呼吸 困難、頸部痛、トライポッドサイン 咽後膿瘍 嚥下困難、後屈制限 Lemierre症候群 頸部痛（頸静脈の圧痛）、肺への敗血症性 塞栓 Ludwig angina 下顎の圧痛・硬結、嚥下困難、舌腫脹の ため閉口障害、たまにトライポッドサイン 5 killer sore throat の症状
- 61. 病名 特徴的な症状 扁桃周囲膿瘍 開口障害 (66%)、くもった声、片側の扁桃 腫脹 急性喉頭蓋炎 よだれを伴う嚥下困難、くもった声、呼吸 困難、頸部痛、トライポッドサイン 咽後膿瘍 嚥下困難、後屈制限 Lemierre症候群 頸部痛（頸静脈の圧痛）、肺への敗血症性 塞栓 Ludwig angina 下顎の圧痛・硬結、嚥下困難、舌腫脹の ため閉口障害、たまにトライポッドサイン 5 killer sore throat の症状
- 62. 急性喉頭蓋炎 Tripod posture Up To Date より ① trunk leaning forward （体幹は前かがみ） ② neck hyperextended （首は過進展） ③ chin thrust forward （顎が前に突き出ている） （誤）なんて態度悪い人！ （正）急性喉頭蓋炎か！？ 上記姿勢で唾をペッペッと吐き出しながら 診察を待っている人を見たら・・・
- 64. ① ② ③ Q. 次のうち，きしめんはどれ？
- 66. まとめ • かぜとは、「のど」「はな」「せき」が 同じくらいの時期に同じくらいの強さで 出てくる症候群 • かぜと診断したら抗菌薬は使わない • かぜのように見える致死性疾患を除外 して初めてかぜと診断できる