Nội dung trình bày: - Tổng quan và các yếu tố nguy cơ - Triệu chứng lâm sàng - Chẩn đoan cận lâm sàng - Xử trí

1. THAI NGOÀI TỬ CUNG
BS. TRƯƠNG THỊ THỦY TRÚC
KHOA PHỤ SẢN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC GÒ CÔNG
SV. NGÔ TRƯỜNG THỊNH
Y ĐA KHOA, ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
TỔNG QUAN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
XỬ TRÍ
NỘI DUNG

3. TỔNG QUAN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
 ĐỊNH NGHĨA:
Thai ngoài tử cung (TNTC) được định nghĩa là thai làm tổ bên ngoài buồng tử cung.
TẦN SUẤT:
⮚ Tỉ lệ chung tại Việt Nam: 1/40 thai kì
⮚ Tử vong: hàng đầu trong nửa đầu thai kì <= Hầu hết do mất
máu (thể TNTC vỡ)
3/4 có xuất hiện triệu chứng và tử vong trong 12 tuần đầu
thai kì
1/3 thai phụ có triệu chứng nhưng trì hoãn đi khám => tử
vong

4. TỔNG QUAN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
TẦN SUẤT:
70%: TNTC ở vòi TC
30%: TNTC ở đoạn kẽ và ổ bụng

5. TỔNG QUAN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
YẾU TỐ NGUY CƠ (YTNC):
≥ 50% không có YTNC
Tiền sử TNTC: 1 lần: ≥ 10% tái mắc
≥ 2 lần: ≥ 25% tái mắc
YTNC khác: tiền sử tổn thương vòi trứng
viêm vùng chậu
phẫu thuật vòi trứng hay ở vùng chậu
hiếm muộn (đặc biệt là hiếm muộn do vòi trứng)
chuyển nhiều phôi

6. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG: tam chứng kinh điển
- Đau bụng. (đau hạ vị: 99%)
- Trễ kinh. (75 – 90%)
- Ra huyết âm đạo bất thường (50%)
TNTC chưa vỡ
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

7. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ:
- Khám thấy khối cạnh tử cung: <50% (Khối TNTC hoặc hoàng thể thai kỳ)
- Tử cung mềm và hơi to hơn bình thường.
=> Khó, phải thăm khám nhiều lần
TRIỆU CHỨNG
TNTC chưa vỡ
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

8. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TNTC vỡ
Là cấp cứu phụ khoa, có thể gây tử vong do xuất huyết nội.
TỔNG TRẠNG: Triệu chứng của choáng mất máu (Da xanh, niêm nhợt,
mạch nhanh, huyết áp tụt, hôn mê)
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG:
- Đau bụng nhiều, có thể đau một bên vai (do kích thích dây thần kinh X)
- Trễ kinh
- Ra huyết âm đạo

9. TRIỆU CHỨNG
TNTC vỡ
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ:
- Khám bụng thấy căng, có huyết âm đạo
- Khó sờ thấy khối cạnh tử cung do bụng chứa dịch.
- Khám âm đạo: Cùng đồ sau căng đau (Tiếng kêu Douglas)
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

10. CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
 Tiến triển của nồng độ β-hCG huyết thanh.
 Siêu âm

11. CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
Nồng độ β-hCG
⮚ 71% TNTC có sự tăng/giảm hCG khác với thai trong tử cung/sẩy thai tự
nhiên
⮚ Tuy nhiên:
21% TNTC có sự tăng β-hCG giống với thai phát triển trong tử cung.
8% TNTC có sự giảm β-hCG giống với sẩy thai tự nhiên.
 Do đó: một sự biến đổi β-hCG đồng nhất với thai đang phát triển hay sẩy
thai cũng không được loại trừ khả năng TNTC xảy ra => Cần kết hợp thêm
SIÊU ÂM để xác lập chẩn đoán.

12. CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm
*Dấu hiệu màng rụng đôi:
- Dấu hiệu này có độ tin cậy cao nhưng vẫn không
loại trừ hoàn toàn đây là túi thai giả
- Thậm chí ngay cả khi thấy được yolksac, vẫn
chưa loại trừ hoàn toàn, vì đôi khí đó là cục máu
đông chứ không phải là yolksac thật sự.
- Do vậy, chỉ chẩn đoán chắc chắn thai sớm trong
TC khi thấy được phôi thai với tim thai hoạt động
- Khi đã xác định thai sớm trong TC, ta vẫn phải
khảo sát kĩ 2 phần phụ, vì có trường hợp vừa thai
trong vừa thai ngoài (heterotopic pregnancy), nhất
là trong hỗ trợ sinh sản.

13. CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm
*Túi thai giả:
- Không có viền hồi âm dày
- Knằm giữa lòng TC
*Túi thai thật:
- Có viền hồi âm dày (màng rụng bao)
- Nằm lệch một bên nội mạc
- Có dấu hiệu màng rụng đôi

14. CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm
- Tần suất: 1/30.000 trường hợp thai tự
nhiên, cao trong nhóm được hỗ trợ sinh
sản.
- Chẩn đoán thường bị bỏ sót do sự hiện
diện của thai trong.

15. CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm
*Dấu hiệu vòng ống / vòng nhẫn
- Thấy ở lát cắt ngang vòi TC ngay vị trí
TNTC làm tổ, thường kèm ứ máu vòi TC
- Khi thấy hình ảnh này, 95% là TNTC ở vòi
TC

16. CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm
*Doppler: dấu hiệu vòng tròn lửa
- Độ nhạy: 40 – 70%
- Độ đặc hiệu: 100%

17. CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
Ứng dụng
 Khi không thấy túi thai trong lòng TC + nồng độ β-hCG > ngưỡng phân
định
 khả năng có TNTC (*)
 Khi không thấy túi thai trong lòng TC + nồng độ β-hCG < ngưỡng phân
định
 Ghi nhận: thai chưa rõ vị trí
 Các tình huống có thể gặp:
- Thai trong TC bình thường nhưng quá sớm chưa thấy trên siêu âm
- Thai trong TC bất thường
- TNTC
- Mới sẩy thai

18. CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
Ứng dụng
Ở những phụ nữ có triệu chứng nghi TNTC:
* 2/3 PN có mức β-hCG > 2500mIU/ml
=> lúc này, chẩn đoán TNTC thường có thể được xác lập bằng Siêu âm.
* 1/3 PN còn lại với β-hCG thấp hơn (<2500mIU/ml)
Nếu không tìm thấy túi thai trong lòng TC trên SA => có thể thực hiện:
- Lặp lại β-hCG (thường sau 2 ngày)
- Lặp lại siêu âm sau 3-5 ngày
=> thường giúp chẩn đoán chính xác hơn.

19. Diễn tiến chung của TNTC:
XỬ TRÍ
1. Vỡ tai vòi gây xuất huyết nội => cấp cứu
2. TNTC tự thoái triển do sự cấp máu đến khối thai giảm dần
3. Sẩy khối thai qua loa vòi vào ổ bụng

20. XỬ TRÍ
XỬ TRÍ
ĐIỀU TRỊ
THEO DÕI
ĐIỀU TRỊ
NỘI KHOA
ĐIỀU TRỊ
NGOẠI KHOA
Tùy thuộc vào:
- Tình trạng bệnh.
- Cơ sở vật chất.
- Nhân lực.
- Lựa chọn của người bệnh sau tư vấn.

21. XỬ TRÍ
Điều trị theo dõi
 Điều kiện (phải có đầy đủ các tiêu chuẩn):
• Bệnh nhân có huyết động ổn định
• Siêu âm: khối TNTC < 2cm
• β-hCG: <1000mIU/ml và giảm dần theo thời gian
 Theo dõi: Định lượng β-hCG hàng tuần  Âm tính

22. XỬ TRÍ
Điều trị nội khoa
Chỉ định:
➢ Chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ khả năng cao bị TNTC và có:
- Huyết động ổn định
- Khối TNTC chưa vỡ
- Không có chống chỉ định tuyệt đối với methotrexate
➢ Vẫn có thể phẫu trị, quyết định dựa trên:
- Biểu hiện lâm sàng
- Xét nghiệm máu, hình ảnh học
- Lựa chọn của bệnh nhân trên cơ sở đã thảo luận kỹ

23. XỬ TRÍ
Điều trị nội khoa
- Thai trong tử cung
- Có bằng chứng suy giảm miễn dịch
- Thiếu máu từ trung bình đến nặng,
giảm bạch cầu hoặc giảm tiểu cầu
- Nhạy cảm với methotrexate
- Bệnh phổi đang tiến triển
- Bệnh viêm loét dạ dày - ruột đang tiến triển
- Rối loạn chức năng gan rõ trên lâm sàng
- Rối loạn chức năng thận rõ trên lâm sàng
- Đang cho con bú
- TNTC vỡ
- Huyết động không ổn định
- Khó theo dõi bệnh nhân
CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI:

24. XỬ TRÍ
Điều trị nội khoa
CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI:
- Phôi có hoạt động tim ghi nhận bởi siêu âm ngã âm đạo
- Nồng độ hCG ban đầu cao
- Khối TNTC >4 cm trên siêu âm ngã âm đạo
- Từ chối chấp nhận truyền máu
 Vẫn có thể điều trị methotrexate
 Hiệu quả sẽ suy giảm trong 1 số trường hợp

25. XỬ TRÍ
Điều trị ngoại khoa
TNTC chưa vỡ, huyết động học ổn định: nội khoa hoặc ngoại khoa quyết định
dựa trên: tình trạng lâm sàng lúc nhập viện, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán
hình ảnh, lựa chọn của bệnh nhân sau khi đã tư vấn kỹ
➢ Chỉ định: huyết động không ổn định
triệu chứng vỡ TNTC đang tiến triển (vd: đau vùng chậu)
dấu hiệu xuất huyết trong khoang phúc mạc
chống chỉ định tuyệt đối với methotrexate
cân nhắc nếu có chống chỉ định tương đối với methotrexate

26. XỬ TRÍ
Điều trị ngoại khoa
Phẫu trị: phẫu thuật nội soi (cắt tai vòi - bảo tồn) hoặc mổ hở
➢ Mổ hở: huyết động không ổn định, chảy máu trong khoang phúc mạc lượng
nhiều. Bệnh nhân từng có trải nghiệm không tốt với phẫu thuật nội soi.
➢ Mổ nội soi: tùy tình trạng lâm sàng
có nhu cầu có thai trong tương lai

27. XỬ TRÍ
Tương lai sản khoa sau điều trị
- Gia tăng nguy cơ TNTC và vô sinh
- Nguy cơ TNTC tăng 7-13 lần
- Tỉ lệ có thai lại: 80% sau 9 -12 tháng (cả điều trị nội khoa & ngoại khoa)
- Khả năng TNTC ở lần có thai tiếp theo: 10 – 25%

28. CHÂN THÀNH CẢM ƠN