siêu âm cấp cứu một số bệnh cơ bản

1. SIÊU ÂM CẤP CỨU
( Phần 2)

2. NỘI DUNG
• Thai lạc chỗ (Ectopic Pregnancy).
• Xoắn buồng trứng (OvarianTorsion).
• Xoắn tinh hoàn (TesticularTorsion).
• Viêm mào tinh, Viêm mào tinh-tinh hoàn (Epididymitis,
Epididymo-Orchitis).
•Viêm tinh hoàn do Quai bị (Mumps Orchitis).
CHẤN THƯƠNG
• FAST, extended FAST and RUSH examinations.
• Chấn thương bụng.
• Chấn thương ngực.
• Chấn thương bìu.
• Chấn thương dương vật.
30 September 2016 2

3. THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)
- Hình ảnh trực tiếp: Ít gặp nhưng điển hình (khi thai lạc chỗ chưa vỡ hoặc vỡ
không hoàn toàn) là túi thai ở vòi trứng với phôi thai có tim thai và/hoặc yolksac
cho dấu hiệu vòng ống (tubal ring sign) hoặc vòng nhẫn (bagel sign). Dấu hiệu
này tìm thấy ở lát cắt ngang vòi trứng ngay vị trí thai lạc chỗ làmtổ.
+ Biểu hiện bằng vòng hồi âm dày, độ hồi âm tương đương hồi âm củanội
mạc tử cung (giúp phân biệt với nang hoàng thể có độ hồiâm
kém hơn nội mạc TC).
+ Doppler cho thấy tăng tưới máu, RI thấp, có dấu hiệu vòng lửa (“ringof
fire” sign)(lưu ý rằng nang hoàng thể cũng cho dấu hiệuvòng
lửa, và có khi có dấu hiệu vòng ống nhưng không có dấu hiệu vònglửa!).
+ Nếu không tìm thấy phôi thai, việc tìm thấy yolk sac bên trong vòng
ống cũng giúp ích cho chẩn đoán thai lạc chỗ, nhưng lưu ýrằng
đôi khi có sự lầm lẫn khi nhận diện yolk sac !
+ Tìm thấy phôi thai với tim thai đang hoạt động bên trong vòng ống
giúp chẩn đoán chắc chắn.
+ Hình ảnh thường đi kèm dấu hiệu vòng ống là ứ máu vòi trứng
(hematosalpinx), tuỳ thuộc thời gian chảy máu mà máu có hồi âm trống
hoặc hồi âm dày trên siêu âm.

4. Túi thai giả (phải) không có viền hồi âm dày, nằm giữa lòng TC, trong khi túi thai thật (trái) có
viền hồi âm dày (decidua capsularis), nằm lệch một bên nội mạc với double decidual sign

5. BN nữ 30 tuổi, đi khám vì đau
hố chậu phải. Vài ngày trướccó
kinh, kỳ kinh ít.

7. Nang hoàng thể

8. Nang hoàng thể

9. THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)
- Hình ảnh trực tiếp: Thường gặp hơn là khối cạnh tử cung-buồng
trứng (complex extra-ovarian adnexal mass) (thai lạc chỗ đã vỡ):
+ Khối đặc, hỗn hợp hoặc dạng nang.
+ Doppler: có thể tăng tưới máu quanh khối cạnh TC-BT.
+ Khối cạnh TC-BT cũng không chuyển động cùng với
buồng trứng khi ta dùng nghiệm pháp đẩy đầu dò.

12. THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)
- Tràn máu màng bụng từ lượng ít đến nhiều khi thai lạc chỗ vỡ.
+ Một chút dịch tự do ở túi cùng là hoàn toàn sinh lý, nhưng nếu thấy
dịch ở khoang Morrison thì lúc đó phải nghĩ đến tràn dịch ổ bụng
lượng vừa đến lượng nhiều (Bắt buộc phải chuyển qua dùng đầu dò
qua ngã bụng để đánh giá dịch ở khoang Morrison).
+ Dịch do máu chảy trong ổ bụng hình thành, do vậy tuỳ theo thời
gian chảy máu mà hồi âm khác nhau (máu mới chảy ở trạng thái tự
do có hồi âm trống hồi âm mặt kính mờ hồi âm dày).
+ Nếu dịch có hồi âm trống hoặc hồi âm mặt kính mờ thì ta không thể
phân biệt được giữa tràn dịch và tràn máu màng bụng. Tuy nhiên,
trong tràn máu màng bụng, thành túi mật luôn luôn mỏng(<3 mm)
(trong khi thành túi mật luôn luôn dày ( > 3 mm) trong các tràn dịch
màng bụng do gan, thận, tim…).
+ Nếu thấy bao quanh tử cung là hình ảnh hồi âm dày tương đương
cơ tử cung thì phải nhận biết đó là máu đông, được gọi là dấu hiệu
cục máu canh gác (sentinel clot sign): dấu hiệu này rất có giá trị
định vị vị trí chảy máu (ở đây là chảy máu từ vùng chậu – máu có
nhiều thời gian hơn để đông lại).

13. 30-Sep-16 13

14. Thai lạc chỗ ở vòi trứng trái chưa vỡ!

15. BN nữ, 35 tuổi, đã có 1 cháu, tiền căn 2 lần thai lạc chỗ vòi trứng trái (lần đầu mổ
bảo tồn, lần 2 cắt vòi trứng trái).
BN trễ kinh, đau bụng vùng hố chậu phải, đi khám ở 1 BV tư với chẩn đoán thai
khoảng 5-6 tuần trong tử cung (đầu dò âm đạo). Sau khi đi khám về, BN vẫn thấy
đau bụng nhiều, cơn đau giống nhưcác lần thai lạc chỗ vỡ  Nhập cấp cứu.

16. Hematocrit Level

18. Vừa có thai trong tử cung, vừa có thai lạc chỗ
ở vòi trứng phải vỡ chưa hoàn toàn.

19. Thai lạc chỗ ở đoạn kẽ chưa vỡ!
< 5 mm in thickness
Interstitial line sign

20. Xoắn buồng trứng (ovarian torsion): cả buồng trứng và vòi trứng bị xoắn quanh dây
chằng tử cung-buồng trứng (ovarian ligament) và dây chằng treo buồng trứng
(infundibulopelvic ligament).
Peter W.Callen et al. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5th edition.2008

21. XOẮN BUỒNG TRỨNG (OVARIAN TORSION)
1. Dấu hiệu tại buồng trứng:
-Buồng trứng to ra gấp nhiều lần (dài > 4cm) so với buồng trứng đối bên,
dày vỏ bao trắng của buồng trứng, có những nang noãn (8-12mm) ở ngoại vi
tạo dấu hiệu chuỗi ngọc (“string of pearls” sign), hồi âm buồng trứng cóthể
không đồng nhất do xuất huyết hoặc hoạitử.
-Dấu hiệu viền hồi âm dày quanh nang noãn (Follicular ring sign): viền
hồi âm dày (1-2mm) quanh những nang noãn nhỏ (3-7mm) (đánh giá qua đầu
dò âm đạo, so sánh với buồng trứng đối bên). Hình ảnh này đượclý giải do sự
phù nề và xuất huyết quanh những nang noãnnhỏ.
-Có thể có u nang cùng tồn tại ở buồng trứng xoắn (yếu tố thuận lợi).
- Buồng trứng có thể nằm ở vị trí bất thường (phía trước hoặc đáy TC,trên
bàng quang).
- Có dịch ở túi cùng.
- Doppler mạch máu buồng trứng:
+ Không có phổ ĐM  Xoắn hoàn toàn.
+ EDV=0  Xoắn không hoàn toàn.
+ Phổ tardus-parvus  Xoắn không hoàn toàn.
* Buồng trứng có khả năng được bảo tồn nếu ta bắt được phổ Doppler.

23. Buồng trứng nằm ở mặt trƣớctử cung, trên
đườnggiữa, có kích thướcrất lớn so với T
C
.Có
những nang nhỏ trong buồng trứng. Có ít
dịch túi cùng.

24. Buồng trứng P to ra (so với buồng trứng T- hình C), nằm ở đườnggiữa.

25. Ba tháng sau mổ tháo xoắn, buồng trứng trở lại kích thƣớcbình thƣờng.

26. XOẮN BUỒNG TRỨNG (OVARIAN TORSION)
2. Dấu hiệu tại cuống xoắn:
Dấu hiệu xoáy nước (whirlpool sign) đượcxem là dấu hiệu đặc hiệu:
+ Dấu hiệu thấy đượctrên siêu âm trắng-đen khi cắt ngang cuống xoắn và
di chuyển đầu dò tới-lui (to and fro) dọc theo trục của cuống xoắn. Đó là
hình ảnh xoáy nướccùng hoặc ngượcchiều kim đồng hồ  Chẩn đoán
xác định xoắn buồng trứng.
+ Nếu siêu âm Doppler thấy đượctín hiệu màu hoặc bắt đượcphổ c
ủ
a
mạch máu trong xoắn nước Buồng trứng còn khả năng bảotồn.

27. 30-Sep-16 33

28. 34
Surgical Procedure and Findings/ Tƣờng trình phẫu thuật:
The patient was placed in supine position.
Introduced 3 trocars.
There was right ovarian cyst torsion about 360 degrees with
swelling and congestion of right ovarian tube.
Detorsion of right ovary.
Cystectomy of 2 dermoid ovarian cysts.
Controlled bleeding.
Placed a drain in Douglas' sac.
Extraction of specimen through umbilical incision.
Closure of all incision.
Estimated blood loss/ Ƣớc lƣợngmáu mất:100ml.

29. 30 September 2016 35
TESTICULAR TORSION (XOẮN TINH HOÀN)
1. Siêu âm 2D:
- Tinh hoàn to ra, hồi âm kém, giảm tưới máu so với đối bên.
- Mào tinh có thể to ra, hồi âm không đồng nhất, nằm sát ngay nút
xoắn.
* Phức hợp mào tinh-nút xoắn hình cầu có thể lầm với viêmmào
tinh (epididymitis).
- Tràn dịch tinh mạc phản ứng.
- Thừng tinh bị xoắn tạo thành dấu hiệu xoáy nước (whirlpool
sign) ở phía trên hoặc phía sau tinh hoàn (cắt ngang cuống xoắn).
2. Siêu âm Doppler:
a. Xoắn không hoàn toàn (incomplete torsion) (≤ 3600):
-TM tắc nghẽn, phổ ĐM vẫn còn nhưng với RI cao (giảm
hoặc đảo ngược EDV) hoặc là phổ tardus-parvus.
-Hội chứng xoắn-tự tháo xoắn (torsion-detorsion syndrome):
xoắn có thể tự tháo xoắn (lâm sàng là những đợt đau bìu đột
ngột xen kẽ với những khoảng thời gian dài không triệuchứng):
phổ ĐM trở về bình thườnghoặc có thể tăng tưới máu (điều
này có thể đưađến chẩn đoán lầm là viêm tinh hoàn –orchitis).
a. Xoắn hoàn toàn (complete torsion) (≥ 5400):
-Phổ Doppler thấy ở phần gần nút xoắn, không thấy ở phần xa
nút xoắn.
-Không có phổ Doppler ở đoạn thừng tinh phía sau nút xoắn
và ở tinh hoàn.

30. 30 September 2016 36

31. 30 September 2016 37
The right testis appears bigger than the left
one but shows homogeneous structure.
No vascularization on the right testis, normal
vascularization on the left one.
At the right upper scrotum, presence of a
whirlpool sign due to torsion of the right
spermatic cord.
Right hydrocele (+).
Doppler signal on whirlpool sign (+).
Conclusion:
Suggestion of the right Testicular Torsion

32. VIÊM MÀO TINH VÀ VIÊM MÀO TINH-TINH HOÀN
(EPIDIDYMITIS ANDEPIDIDYMO-ORCHITIS)
1. Siêu âm 2D:
- Tổn thương thường khởi đầu ở đuôi mào tinh rồi lan rr
a
toàn bộ mào tinh.
-Mào tinh to ra, hồi âm kém hoặc không đồng nhất (phù
nề và/hoặc xuất huyết).
-Tràn dịch tinh mạc phản ứng và dày da bìu thường
thấy.
-Sự lan tràn trực tiếp từ viêm mào tinh qua tinh hoàn
đượcgọi là viêm mào tinh-tinh hoàn xảy ra với khoảng
20% bệnh nhân viêm mào tinh cấp tính.
-Viêm tinh hoàn đơn thuần hiếm gặp (chủ yếu do
virus): tinh hoàn to ra, hồi âm kém. Đôi khi hồi âm thay
đổi rất kín đáo, Doppler màu so sánh hai bên giúp ta
nhận ra tinh hoàn bị viêm.
2. Doppler:
- Điều quan trọng là phải so sánh sự tướimáu ở mào tinh
và tinh hoàn kế cận, so sánh tướimáu tinh hoàn hai bên
 Tăng tướimáu vùng bị viêm nhiễm, RI < 0,5 (trên
50% trường hợp).
- PRF < 1000, Color velocity scale: 3-5 cm/s.
38

33. 30 September 2016 39

34. 30 September 2016 40

35. 30 September 2016 41
Right Orchitis

36. Carol.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005.p849-883
VIÊM TINH HOÀN DO QUAI BỊ (MUMPS ORCHITIS)
- Viêm tinh hoàn do quai bị (virus) gặp ở 20-30% trẻ trai trƣớc
tuổi dậy thì bị quai bị, 10-30% bị cả hai bên.
- Bệnh thường xuất hiện 1-2 tuần sau khi bị viêm tuyến mang
tai (Acute Parotitis).
- Tinh hoàn thường to ra, hồi âm kém ở giai đoạn cấp. Đôi khi
hồi âm thay đổi rất kín đáo, Doppler màu so sánh hai bên
giúp ta nhận ra tinh hoàn bị viêm.
- Sau giai đoạn cấp, tinh hoàn teo nhỏ, giảm hoặc mất khả
năng sinh tinh.

37. Left Mumps Orchitis

38. 30 September 2016 44
Left Mumps Orchitis

39. • FAST: Focused Assessment with Sonography in
Trauma - Targeted ultrasound study used to survey
major trauma patients.
• Looking for large intraperitoneal free fluid
collections that provide indirect evidence of solid
organ injury that may require urgent surgical
intervention.
Jane Alty et al. Practical Ultrasound: An Illustrated Guide. 2014 by Taylor & Francis Group, LLC.

40. • Noted that ultrasound has a low sensitivity for detection
of solid organ injury: if positive for free fluid, is usually
followed by a multidetector CT examination to pinpoint
the exact source of bleeding or laparotomy if the patient
is haemodynamically unstable.
• FAST scans are usually performed in the emergency
department and often with a portable machine.
• The sensitivity of a FAST scan to detect free fluid
depends on the volume of fluid and its distribution, and a
negative FAST scan cannot exclude significant visceral
injury.
46
Jane Alty et al. Practical Ultrasound: An Illustrated Guide. 2014 by Taylor & Francis Group, LLC.
30 September 2016

41. FAST
1. Sub-sternal: Pericardial effusion.
2. RUQ: Fluid in Morrison’s pouch.
3. LUQ: Fluid in Spleno-renal space.
4. Pelvis: Fluid in cul-de-sac.
Jane Alty et al. Practical
Ultrasound: AnIllustrated
Guide. 2014 by Taylor &
Francis Group, LLC.

42. Placement of ultrasound probes during FAST and extended FAST technique.
1: Right hypochondrium (Morison’s pouch). 2: Left hypochondrium. 3:
Pericardium. 4: Pelvis (retrovesical space). 5: Right renal fossa. 6: Left renal fossa.
7: Right chest base. 8: Left chest base.
Paul L. Allan et al. Clinical Ultrasound. 3rd Edition. 2011, Elsevier Limited.

43. 49
Probe positions for rapid ultrasound in shock/hypotension (RUSH): (1) heart, (2) IVC, (3,
4, 5) Morison’s pouch and the FAST exam, (6) aorta, and (7, 8) pneumothorax.
Vicki E. Noble et al. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound.
2nd Edition. Cambridge University Press. Vicki E. Noble, Bret P
.Nelson 2011.

44. 30 September 2016 50

45. 30 September 2016
BN than đau nhiều sau chấn t
siêu âm gan khô
hương vùng mạn sườn phải,
ng thấy vỡ gan.
Gãy xương sườn sau chấn thương.

46. 30 September 2016 52

47. 30 September 2016 53

48. 30 September 2016 54

49. SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (bệnh nhân nằm)
-Bình thường, là thành và lá tạng màng phổi là những đườnghồi âm dày, khi BN
thở ta thấy chúng trượttrên nhau, ta gọi là dấu hiệu trượt màng phổi (sliding
sign).
-Khi tràn khí màng phổi:
+ Siêu âm 2D: không thấy dấu hiệu trượt màng phổi (Absence of thesliding
sign).
+ TM mode:
*Bình thường, khi có hiện tượngmàng phổi trượtlên nhau ta gọi là dấu hiệu bờ
biển (seashore sign): hình ảnh hạt đều đặn (homogeneous granular pattern) ở phía
dướiđườngmàng phổi (chứng tỏ có chuyển động của nhu môphổi).
*Khi tràn khí màng phổi, ta có dấu hiệu mã vạch (barcode sign): những dải sọc
cả ở trên lẫn ở dướiđườngmàng phổi (chứng tỏ không có chuyển động của nhu
m
ô
hổi). Dấu hiệu này còn đượcgọi là dấu hiệu tầng bình lưu (stratosphere sign).
*Nếu tràn khí lượngít thì do có sự tiếp xúc giữa lá thành và lá tạng ở thì hít vào
nên ta có dấu hiệu “điểm phổi” (“lung point” sign): điểm ngăn cách giữa
seashore sign và barcode sign. Trên siêu âm 2D là ranh giới giữa có và không có
dấu hiệu trượtmàng phổi.
+ Power Doppler: không xuất hiện phổ màu do không có chuyển động t
trượt
(còn gọi là Absence of the Power slide).

50. Để chẩn đoán tốt ta nên dùng đầu dò linear 7.5 - 12 MHz cho độ
phân giải cao, thực hiện các lát cắt dọc ở thành ngực trước (khoảng
liên sườn 3 hoặc 4), tuy nhiên khảo sát ở đường nách trước (khoảng
liên sườn 3, 4 hoặc 5) giúp ta thấy rõ hơn dấu hiệu trượt màng phổi
(cử động hô hấp có biên độ cao nhất ở vị trí này).

51. 30 September 2016 57
Sea
Beach
Sea
Beach
Seashore sign

52. “LUNG POINT” SIGN
Expiration
Inspiration
Vị trí đặt đầu dò giúp ta chẩn đoán được mức độ tràn khí màng phổi.
-Đầu dò đặt ở đường nách trước mà thấy được dấu hiệu này tương ứng với TKMP lượng ít mà X
quang quy ước thường bỏ sót.
-Đầu dò đặt ở đường nách giữa mà thấy được dấu hiệu này tương ứng với TKMP lượng vừa.
-Không tìm thấy dấu hiệu này khi TKMP lượng nhiều.

53. 30 September 2016 59

54. 30 September 2016 60
Absence of the Power slide
Absence of the Sliding sign
“Lung point” sign
“Lung point” sign
with Seashore sign and Barcode sign.

55. 61
Barcode sign
Seashore sign

56. 62
VỠ TINH HOÀN
(TESTICULAR RUPTURE)
- Bao trắng là đườngviền hồi âm
dày bao quanh tinh hoàn. Sự mất
liên tục của bao trắng gợi ý vỡ
tinh hoàn, mô tinh hoàn có thể
lồi vào bìu, có thể có vùng hồi âm
không đồng nhất, không tưới máu
(tụ máu).
- > 80% tinh hoàn bị vỡ có thể
đượccứu chữa nếu phẫu thuật
đượctiến hành trong vòng 72h
sau chấn thương.
Refky Nicola et al. Imaging of Traumatic
Injuries to the Scrotum and Penis.American
Journal of Roentgenology. 2014;202:W512-
W520. 10.2214/AJR.13.11676.

57. 63
TỤ MÁU TINH HOÀN
(TESTICULAR HEMATOMA)
Quan trọng nhất là phải loại trừ vỡ
tinh hoàn.
-Tụ máu nhỏ được điều trị bảo tồn
bằng chƣờm đá lạnh, kháng
nonsteroid. BN cần đƣợctheo dỏi
cho đến khi hết tổn thƣơng, vì tần
suất khá cao biến chứng nhiễm trùng
và hoại tử.
-Tụ máu lớn cần được phẫu thuật,
ngay cả khi không có bằng chứng vỡ
tinh hoàn. Mục đích nhằm hoại tử do
chèn ép.
Tùy theo tuổi của máu tụ: hồi âm có
thể trống, đồng hồi âm, hồi âm dày,
không thấy tƣớimáu trong tổn
thƣơng.
Refky Nicola et al. Imaging of Traumatic
Injuries to the Scrotum and Penis.American
Journal of Roentgenology. 2014;202:W512-
W520. 10.2214/AJR.13.11676.

58. 64
TỤ MÁU BÌU (HEMATOCELE,
SCROTAL HEMATOMA)
-Tụ máu bìu là hình ảnh thường gặp
nhất sau chấn thương bìu kín. Hồi âm
máu tụ thay đồi theo tuổi của máu tụ, có
thể có hình ảnh mức máu-máu
(hematocrit levels).
-Tụ máu lớn có thể chèn ép, là giảm
tưới máu tinh hoàn, giống như xoắn
tinh hoàn hoàn toàn hoặc bán phần.
- Do vậy, dù có thấy hay không thấy vỡ
bao trắng (tunica albuginea) phẫu
thuật cấp cứu để giải áp là cần thiết để
cứu tinh hoàn. Thêm vào đó, khi máu tụ
lƣợngnhiều, việc xác định chỗ vỡ bao
trắng rất khó khăn trên siêu âm.
Refky Nicola et al. Imaging of Traumatic
Injuries to the Scrotum and Penis.American
Journal of Roentgenology. 2014;202:W512-
W520. 10.2214/AJR.13.11676.

59. Vỡ niệu đạo đi kèm hiếm gặp:
- Triệu chứng gợi ý: tiểu khó, chảy
máu ở miệng sáo, siêu âm thấy có
khí trong vùng máu tụ.
- Chụp niệu đạo ngượcdòng giúp
xác định chẩn đoán.

60. Xin Cám ơn
Xin Cám ơn!