hhh

1. CHUYÊN ĐỀ
HỘI CHỨNG VÀNH
CẤP
TỔ 5 – Y2016A

2. Tiếp cận

3. Có thực sự là HCVC hay không?

4. 1.ECG: STEMI

5. 2. Men tim

6. 3. Siêu âm tim
- Rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí vùng nhồi máu
cơ tim
- Đánh giá chức năng thất trái
- Phát hiện đánh giá biến chứng cơ học
- Tràn dịch màng tim
- Huyết khối buồng tim

7. NHỒI MÁU CƠ TIM
CẤP
ST CHÊNH LÊN

8. CHẨN ĐOÁN
NMCT cấp ST chênh lên Vị trí Giờ Killip
Biến
chứng
Bệnh
kèm

9. Phân độ
Phân độ Killip giúp dự đoán tỉ lệ tử vong trong 30 ngày đầu khi chưa điều trị tái tưới
máu

10. Biến chứng của STEMI
- Rối loạn chức năng thất: thay đổi sớm nhất là rối loạn chức năng
tâm trương. Choáng tim thường xảy ra khi hoại tử ≥ 40% khối lượng
cơ tim.
- Loạn nhịp tim
- Rối loạn dẫn truyền
- Biến chứng cơ học: thủng vách liên thất, hở van 2 lá cấp, thủng
thành tự do thất T
- Phình vách thất, túi phình thật
- Huyết khối bám thành tim và nguy cơ thuyên tắc lấp mạch:
thường ở NMCT cấp diện rộng, có giảm chức năng thất trái

11. Điều trị STEMI

12. Điều trị
STEMI

13. Điều trị
STEMI
Điều trị giai
đoạn cấp
Cấp cứu
chung
Tái tưới máu
Điều trị giai
đoạn sau tái
tưới máu
Điều trị sau
xuất viện

14. Điều trị
STEMI
Mục tiêu điều trị giai đoạn cấp (2h
đầu)
• Giảm đau
• Điều trị biến chứng nguy hiểm
• Tái tưới máu
• Phòng ngừa huyết khối
• Phòng ngừa tái phát thiếu máu cục
bộ, loạn nhịp thất nguy hiểm

15. Điều trị cụ thể giai đoạn cấp
1. Cấp cứu chung
a) Thở oxy khi SpO2 < 90%
b) Giảm đau
• Nitrate: CCĐ khi nhồi máu thất phải, HA < 90mmHg hay HA giảm hơn
30mmHg so với bình thường,
• Morphine: có thể làm giảm tác dụng của thuốc kháng tiểu cầu
• An thần: Benzodiazepine khi quá kích động

16. Điều trị cụ thể giai đoạn cấp
1. Cấp cứu chung
c) Lựa chọn thuốc kháng huyết khối (kháng KTTC kép và Kháng đông)
 Đối với bệnh nhân có CTMVCC: Ngưng ngay sau khi can thiệp kết thúc
(trừ biến chứng hay nguy cơ tái phát)
Kháng kết tập tiểu cầu
• Aspirine uống hay TM + 1 ức chế thụ thể P2Y12: Prasugrel,
Ticagrelor > Clopidogrel (trừ khi có CCĐ hay không sẵn có)
• Ức chế TTGPIIb/IIIa: huyết khối lớn (+/-)
Kháng đông
• Heparine không phân đoạn > Enoxaparine, Bivalirudin
• Không nên dùng Fondaparinux

17. Điều trị cụ thể giai đoạn cấp
1. Cấp cứu chung
c) Lựa chọn thuốc kháng huyết khối: (kháng KTTC kép và kháng đông)
 Đối với bệnh nhân không điều trị tái tưới máu: tối thiểu 48h hay
cho đến khi xuất viện, tối đa 8 ngày
Kháng kết tập tiểu cầu: Aspirine và Clopidogrel
Kháng đông: 1 trong 3 loại
• Heparine không phân đoạn
• Enoxaparine
• Fondaparinux

18. Điều trị cụ thể giai đoạn cấp
1. Cấp cứu chung
d) Chẹn Bêta: giảm tỷ lệ tử vong, suy tim, rối loạn nhịp thất quan trọng
• Có chứng cứ: Metoprolol, Atenolol, Carvedilol, Timolol, Alprenolol,
(+/-) Propranolol và Esmolol
• Carvedilol: phân suất tống máu thấp
• CCĐ: suy tim cấp sung huyết, giảm cung lượng tim, block nhĩ thất
II-III, nhịp chậm, co thắt phế quản nặng.
• CCĐ trong vòng 24 giờ đầu: đánh giá lại để sử dụng. BN bị suy tim
nặng hay trung bình: ức chế bêta như liệu pháp phòng ngừa thứ
phát với liều thấp tăng dần.

19. Điều trị cụ thể giai đoạn cấp
2. Tái tưới máu
Thời gian tối ưu cho tái tưới máu
a) TSH
Bolus hay truyền TM ≤ 10 phút từ khi chẩn đoán
• NMCT ST chênh nhập viện < 12h + thời gian chẩn đoán-luồn dây >
120 phút
• Không có phòng thông tim có kinh nghiệm

20. Điều trị cụ thể giai đoạn cấp
2. Tái tưới máu
Thời gian tối ưu cho tái tưới máu
b) CTMVCC:
Chẩn đoán đến luồn dây ≤ 90 phút, tối ưu ≤ 60 phút (BN đến sớm, nguy cơ
cao)
Chỉ định gồm 2 nhóm
• NMCT ST chênh < 12h với thời gian từ chẩn đoán-dây < 120 phút và tại
phòng thông tim có kinh nghiệm.
• Bệnh nhân nhập viện > 12h kể từ lúc khởi phát TC
o Vẫn còn triệu chứng TMCT tiếp diễn
o Suy tim nặng
o RL huyết động học hay điện học quan trọng
o 12-48h: BN không TC

21. Mục tiêu điều trị giai đoạn sau
• Kháng KTTC kép nhằm giảm tái
phát huyết khối mạch vành/stent
• Ức chế men chuyển: giảm tái cấu
trúc cơ tim
• Statin: ổn định mảng xơ vữa
• Kháng đông khi có huyết khối thất
trái hay rung nhĩ mạn
Điều trị cụ thể giai đoạn sau tái tưới máu

22. Điều trị cụ thể giai đoạn sau tái tưới máu
1. Kháng KTTC: Tiếp tục ASA và Ức chế P2Y12 liều duy trì
2. Chẹn Bêta nếu đã dùng thì duy trì, nếu chưa dùng thì xem xét lại khi có
CCĐ trong vòng 24h đầu
3. Nitrate: tiếp tục TTM trong vòng 24-48h đầu nếu đau ngực tái phát,
THA, suy tim

23. 4. ACEI/ARB
o ACEI: Dùng trong vòng 24h đầu nếu không có CCĐ, dùng suốt
đời. Khởi đầu liều thấp và tăng dần.
o ARB: Khi bệnh nhân không dung nạp ACEI, ưu tiên chọn
Valsartan.
5. Ức chế aldosterone: Bệnh nhân không suy thận + không tăng Kali
máu + đã điều trị ACEI và BB có EF giảm kèm đái tháo đường hay
triệu chứng suy tim.
6. Statin: Khởi động càng sớm càng tốt. Atorvastatine 40-80 mg/ngày
duy trì 1 tháng rồi sau đó giảm liều. Mục tiêu LDLc < 70 mg/dL hay
giảm 50%.
Có thể kết hợp Ezetimibe.
Điều trị cụ thể giai đoạn sau tái tưới máu

24. Điều trị cụ thể giai đoạn sau tái tưới máu
7. Chẹn Canxi: Verapamil hay Diltiazem khi BB chống chỉ định,
không dùng trong giai đoạn cấp.
8. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch chi dưới: Enoxaparine 40mg
TDD/ngày cho đến khi BN đi lại được
9. Chăm sóc khác: Nằm nghỉ tại giường, nếu NMCT không biến
chứng có thể đi lại sau 24h. Ăn uống và chống táo bón.

25. Điều trị lâu dài (sau xuất viện)
Thuốc Biện pháp khác

26. ● Thuốc chống huyết khối
o Aspirin 75-100mg/ngày, suốt đời
o Ức chế thụ thể P2Y12 (Prasugrel, Ticargrelor, Clopidogrel) dùng
kèm với Aspirin
● Ức chế bêta
● Ức chế men chuyển
● Đối kháng thụ thể angiotensin II
● Statin: mục tiêu LDLc < 70 mg/dL
Stent phủ thuốc Tối thiểu 6 tháng → 12 tháng
Stent thường Tối thiểu 1 tháng → 12 tháng
Tiêu sợi huyết Chỉ dùng clopidogrel, tối thiểu 12 tháng
Không tái tưới máu Chỉ dùng Clopidogrel, tối thiểu 1 tháng →
12 tháng

27. Biện pháp khác
● Ngưng hút thuốc lá
● Vận động thể lực
● Kiểm soát tốt HA với mục tiêu HA tâm thu < 140mmHg
● Kiểm soát tốt đường huyết (cá thể hóa)
● Chế độ ăn: giảm muối, giảm mỗ bão hòa, thường xuyên ăn rau xanh,
trái cây và cá, giảm rượu bia
● Giảm cân: mục tiêu BMI từ 20 – 25 kg/m2
● Đánh giá nguy cơ của bệnh nhân

28. NHỒI MÁU CƠ TIM
CẤP
KHÔNG ST CHÊNH
LÊN

29. Men tim
Để phân biệt giữa
CĐTNKÔĐ và
NMCT cấp không
ST chênh lên sẽ
dựa vào men tim
và động học của
men tim, phác đồ
thường được sử
dụng nhất là phát
đồ 0/1h

30. THANG ĐIỂM GRACE

31. Điều trị
NSTEMI
Mục tiêu điều trị giai đoạn cấp (2h
đầu)
• Giảm đau
• Phòng ngừa nhồi máu cơ tim và tử
vong
• Nong mạch vành qua da
Mục tiêu điều trị giai đoạn
sau
• Điều trị tích cực các yếu tố
nguy cơ

32. Điều trị cụ thể giai đoạn cấp
1. Cấp cứu chung: tương tự STEMI
2. Điều trị chung
Ức chế Bêta
• Giảm nhu cầu tiêu thụ oxy → giảm TMCT
• Ít chứng cứ hơn STEMI, vẫn nên dùng trong 24h đầu nếu không có
CCĐ
• Tránh dùng sớm ngay tại thời điểm nhập viện
+ Nguy cơ bị choáng tim (> 2TC: tuổi 70, TS tim >110l/ph, HATT <
120mmHg)
+ Chưa rõ chức năng thất trái

33. Điều trị cụ thể giai đoạn cấp
2. Điều trị chung:
Chẹn kênh canxi
- CCĐ ức chế Bêta hay ức chế Bêta không đủ kiểm soát đau ngực
- Co thắt mạch vành
Statin cường độ cao
Atorvastatine 80 mg hay Rosuvastatine 20-40mg

34. Điều trị cụ thể giai đoạn cấp
3. Phân tầng nguy cơ và chọn lựa chiến lược điều trị tái
tưới máu sớm hay trì hoãn
Điều trị tái tưới máu HCVCKSTC: không làm sớm cho mọi BN
• Không có tiêu sợi huyết
• Chụp mạch vành và can thiệp qua da (nếu được)
o Sớm: nguy cơ cao
o Trì hoãn: nguy cơ thấp hoặc tùy theo stress test hay CT mạch
vành
• Phẫu thuật bắc cầu: hiếm (GP MV phức tạp, can thiệp thất bại, BC
cơ học)

35. Các nhóm thuốc chống huyết khối
dùng trong giai đoạn cấp
Kháng kết tập tiểu cầu • Aspirine
• Ức chế thụ thể P2Y12
• Ức chế thụ thể GPIIa/IIIb
Kháng đông • Heparine không phân đoạn
• Heparine TLPT thấp: enoxaparine
• Fondaparinux: kháng Xa tổng hợp
Ức chế thrombine • Bivalirudine

36. Lựa chọn thuốc chống huyết khối
 Thuốc chống kết tập tiểu cầu
• Aspirine: mọi BN trừ CCĐ
• Ức chế thụ thể P2Y12: mọi BN trừ CCĐ
• Can thiệp sớm: không dùng trước chụp MV
Prasugrel > Ticagrelor > Clopidogrel
• Điều trị nội khoa trước, can thiệp sau
Ticagrelor > Clopidogrel
• Ức chế thụ thể GPIIa/IIIb: hạn chế, chỉ khi BN nguy cơ cao
(huyết khối lớn, biến chứng thuyên tắc huyết khối khi can
thiệp)

37. Lựa chọn thuốc chống huyết khối
 Kháng đông:
• Can thiệp sớm
Heparine không phân đoạn > Enoxaparine > Bivalirudine
• Nội khoa, can thiệp chương trình
o Heparine không phân đoạn
o Enoxaparine
o Fondaparinux, khi can thiệp thì thêm UFH

38. Điều trị cụ thể giai đoạn sau
• Thay đổi lối sống
• Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ: THA, ĐTĐ (cá thể hóa)
• Chống huyết khối
• Statin và các thuốc hạ lipid khác
• Thuốc cải thiện dự hậu/BN nguy cơ cao: ức chế bêta, ức chế Renin-
Angiotensin-Aldosterone, ức chế thụ thể mineralocorticoid
• Ức chế bơm proton: nguy cơ XHTH cao
• Giảm đau thắt ngực: nitrate, ức chế bêta, chẹn kênh canxi