Aggiornamenti TBC 2018

1. Tubercolosi
aspetti organizzativi
ed igienico sanitari
Dr. TUDOR DRAGHICI
Aprile 2018

3. La tubercolosi come notizia
“Torna l'allarme tra i cittadini. Allarme noto agli operatori sanitari,
soprattutto quelli dei reparti Malattie infettive e dell'Istituto
Lazzaro Spallanzani, perché la Tbc è una malattia riemergente: per
contrastarla occorrono interventi seri di prevenzione e non appelli
sporadici.” (giugno 2012)

4. La tubercolosi come notizia
«È una stranezza commenta Esposito perché si tratta di un ceppo
segnalato in passato due volte, proveniente dall’Europa dall’Est,
ma il bambino che ha sviluppato la malattia in forma più grave è
italiano. Casi pediatrici così, con ceppi multiresistenti, non erano
mai stati riscontrati in 30 anni nel nord Italia. Abbiamo solo due
casi simili in adulti risalenti a circa un anno e mezzo fa» (Ottobre
2013).

5. La tubercolosi come notizia
Una testimonianza piena di rabbia e
"angoscia" quella andata in onda su
Rai2: "Era evitabile adottando dei
sistemi di collocazione idonei …
(settembre2014)

6. La tubercolosi come notizia
“Il giovane, che viveva nel
campo abusivo ricavato sul
greto del fiume Roja, è
stato salvato in extremis,
dopo essere stato colto da
una grave forma diuna grave forma di
insufficienza respiratoria.”
“Ma la verità è che
quell'accampamento di fortuna
si conferma una bomba ad
orologeria, dal punto di vista
igienico e sanitario.”
”… per paura di essere schedati,
i migranti preferiscono vivere in
mezzo a cataste di sporcizia,
bevendo l'acqua del fiume e
rischiando, come già accaduto
nei mesi scorsi, di essere
rosicchiati dai topi.”(Gennaio
2018)

8. La tubercolosi – tante faccia dello
stesso problema
ProduceProduce
sensi di
rabbia e
angoscia
nella
Riguarda
tutta la
comunità
MalattiaMalattia
complessa
con rischio
di
resistenze ai
farmaci comunità
nella
comunità
Esistono
gruppi a
rischio
maggiore
Misure
ferme per
prevenire e
combattere
la malattia
farmaci
A livello
sociale -
Combattere
lo stigma

9. Incidence
10.4 million
new TB cases
in 2016
Mortality
1.3 million TB
deaths among
HIV-negative
people in 2016
Lives saved
53 million through
effective diagnosis and
treatment between 2000
and 2016

10. Epidemiologia della tubercolosi in Italia (WHO su
dati 2016)

11. Tubercolosi – dati ATS Milano nell’anno
2017

14. La tubercolosi negli immigrati

16. HIV, TB, migrazione: PUNTI in comuneHIV, TB, migrazione: PUNTI in comune
Migrazione
•STIGMA
TBHIV
•STIGMA
STIGMA

17. Interventi di Prevenzione della
Trasmissione della Tubercolosi
• Identificazione e trattamento dei pazienti
contagiosicontagiosi
• Contenimento della contaminazione
ambientale
• Protezione individuale, sorveglianza e
profilassi negli esposti

18. Circolare 23 agosto 2011 Misure di prevenzione e controllo della tubercolosi
DPR n. 465 del 7 novembre 2001 Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali è obbligatoria la vaccinazione antitubercolare
Linee guida e pubblicazioni
La linea guida "Controlli sanitari all’arrivo e percorsi di tutela per i migranti ospiti nei centri di accoglienza" 2017
Accordo Statoregioni 7 febbraio 2013 Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati
Intesa Statoregioni 20 dicembre 2012 Controllo della tubercolosi: obiettivi di salute, standard e indicatori 20132016
Aggiornamento linee guida anno 2010 Politiche efficaci a contrastare la tubercolosi nella popolazione immigrata
Aggiornamento linee guida anno 2010 Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale
Aggiornamento linee guida anno 2009 Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale
Accordo Statoregioni 17 dicembre 1998 Linee guida per il controllo della malattia tubercolare
Normativa nazionale e fonti
informative
Dati statistici
Istituto superiore di sanità Tubercolosi
OMS Global tuberculosis report 2017
ECDC Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe, 2018
Epicentro Tubercolosi
Manuali e altra documentazione
Manuale tecnico per la diagnosi microbiologica della tubercolosi
Stop alla tubercolosi in Italia
Opuscolo La terapia antitubercolare: perché, come, quando, per quanto tempo?
TB FLAG BAG La borsa degli strumenti per l’assistenza di base ai pazienti con tubercolosi
linee guida OMS WHO treatment guidelines for drugresistant tuberculosis
OMS TB and HIV
ECDC Tubercolosis

20. Principali aggiornamenti e integrazioni
• Richiamo della strategia OMS “End TB” per la lotta alla tubercolosi in Regione Lombardia
(capitolo 1).
• Aggiornamento del quadro epidemiologico regionale con l’integrazione dei dati del
Laboratorio di Riferimento Regionale (capitolo 2).
• Specifica sezione sui migranti richiedenti asilo politico e transitanti ospiti dei Centri di
accoglienza (paragrafo 3.2.1.1) e aggiornamento della “Scheda di sorveglianza antitubercolare
soggetti a rischio” (appendice B3).
• Approfondimento su diagnosi e terapia della TB negli adulti e in età pediatrica (capitolo 4).Approfondimento su diagnosi e terapia della TB negli adulti e in età pediatrica (capitolo 4).
• Approfondimento su diagnosi e terapia dell’infezione latente negli adulti e in età pediatrica
(capitolo 5).
• Specifica sezione sulle strategie di prevenzione, controllo e sorveglianza dell’infezione
tubercolare nelle aree metropolitane (capitolo 7).
• Ridefinizione, alla luce dell’evoluzione del SSR, di ruoli e funzioni dei soggetti coinvolti nella
sorveglianza e nel controllo della TB in Lombardia, con particolare riferimento alle ATS e alle
ASST (paragrafi 8.2 e 8.3).
• Specifica sezione sul ruolo delle associazioni, e in particolare di Stop TB Italia, nel controllo
della tubercolosi in Regione Lombardia (paragrafo 8.5).
• Specifica sezione sulle esenzioni per prestazioni diagnostico-terapeutiche (capitolo 10).
• Specifica sezione sulla indennità tubercolare (capitolo 11)

21. REGIONE
LOMBARDIA
ASST
Spesa
sanitaria Soggetti erogatori pubblici:
Soggetti di “governo”:
SISTEMA SANITARIO E SOCIO SANITARIO LOMBARDO E
CONTROLLO TBC
AGENZIA di
CONTROLLO
UO Prevenzione
_DG WELFARE
Centri diCentri di
riferimento
regionale per
la TB (Clinica
ATS
Soggetti erogatori
privati a contratto:
Fondazioni
Cliniche
Ambulatori
Polo
ospedaliero
Rete
territoriale
DIPS
Stop TB
Italia
onlus
e Laboratori)
la TB (Clinica
e Laboratori)

22. PRINCIPALI STRATEGIE DI CONTROLLO
DELL’INFEZIONE TUBERCOLARE
• Diagnosticare il maggior numero di casi (anche
attraverso la ricerca attiva in particolari gruppi a
rischio).
attraverso la ricerca attiva in particolari gruppi a
rischio).
• Curare gli ammalati con schemi standardizzati.
• Individuare i contatti stretti in tutti i casi di
malattia per predisporre adeguate azioni
preventive.

23. Gruppi a rischio per la tubercolosi
1) Contatti di un caso di tubercolosi
2) Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia;
3) Soggetti esposti a rischio professionale;
4) Soggetti senza dimora, ospiti di ricoveri notturni, rifugiati, baraccati;
5) Soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena;5) Soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena;
6) Tossicodipendenti
7) Soggetti con esiti fibrotici, non trattati farmacologicamente;
8)Soggetti con patologie o condizioni favorenti: HIV+, diabete mellito
scompensato, silicosi, terapia immunosoppressiva, gastrectomia,
malnutrizione, alcoolismo e altro.
9) Soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza

28. Attività di sorveglianza della tubercolosi
1) Ricezione di segnalazione invio immediato
MEDICO CHE PONE DIAGNOSI
• Compila la scheda di segnalazione di TB, cartacea (o per via informatica):
– Per ogni nuovo caso o recidiva
– In fase di sospetto, anche in assenza di accertamenti di laboratorio probanti
– Ogniqualvolta il quadro clinico induca ad iniziare un trattamento
antitubercolare.antitubercolare.
• MEDICO → D.M.P.O → DIPS ATS DI RIFERIMENTO
Dipartimento di Prevenzione Medico
• ATTIVA L’INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA e provvede all’inserimento dei dati
in MAINF

29. 2) Segnalazione da parte di un laboratorio.
E’ un sistema di sorveglianza che integra quello di notifica: permette una riduzione
della sottostima dei casi di TB
→ La scheda di segnalazione di isolamento/identificazione di
micobatteri viene compilata:
- entro 3 giorni dal riscontro, dal laboratorio pubblico o privato, che
esegue l’esame o che lo ha commissionato .
- anche se già segnalato in precedenza ma su campione diverso- anche se già segnalato in precedenza ma su campione diverso
- inviata alla propria D.M.P.O. che la recapita al DIPS dell’ATS
→ Il DPM provvede a incrociare i dati giunti dal laboratorio con le
segnalazioni di malattia
IMPORTANTE: la stessa scheda di segnalazione di isolamento è
necessario si associ quanto prima alla registrazione
dell’andamento delle resistenze dei differenti ceppi, anche
l’antibiogramma dovrà essere trasmesso al DIPS.

30. Inchiesta epidemiologica
• Il DIPS avvia l’inchiesta il più celermente possibile nei
casi di malattia polmonare, bronchiale e laringea.
• Per le forme extrapolmonari non infettive, l’inchiesta
va comunque condotta, in tali casi la finalità è la ricercava comunque condotta, in tali casi la finalità è la ricerca
della fonte di contagio .
• Ha come obiettivi:
• 1) definire le caratteristiche del caso ,
• 2) ricercare la possibile fonte di contagio e
• 3) individuare i contatti ed eventuali casi secondari.

31. LA DEFINIZIONE DELLE CARATTERISTICHE DEL CASO
Per ogni paziente cui è stata diagnosticata una Tubercolosi va determinato il
grado di contagiosità in base a:
-Sede anatomica (laringea, polmonare o extrapolmonare)
-Sintomi (tosse secca o produttiva) e loro durata.
-Reperti radiologici (presenza di cavitazioni)
-Reperti microbiologici : positività per micobatteri su espettorato (diretto, PCR
e coltura) ottenuto direttamente, per induzione o con broncoscopia. Se il caso
indice è un bambino è SEMPRE necessario ricercare la fonte del contagio.indice è un bambino è SEMPRE necessario ricercare la fonte del contagio.
SUSCETTIBILITÀ DEL SOGGETTO CHE È VENUTO A CONTATTO CON
L’AMMALATO: immunocompetenza, età, cause genetiche, patologie, etc →
Soggetti HIV positivi o persone con patologie o trattamenti
immunodeprimenti o bambini < 5 anni vanno considerati ad alto rischio.
INTENSITÀ DELL’ESPOSIZIONE - Forme e volume di aria condiviso

32. Premesso che i conviventi sono sempre classificati come contatti stretti a titolo
indicativo, ci si può riferire alla seguente tabella per la pianificazione delle attività di
screening:

34. Gestione dei contatti
Household/ Residence
Environment
Concentric Circle Approach
I contatti verranno suddivisi
per
• livello di esposizione
(durata e cubatura) e
Index
Patient
Work / School
Environment
Leisure/ Recreation
Environment
Close contacts (high risk)
Other-than-close contacts (medium risk)
Other-than-close contacts (low risk)
(durata e cubatura) e
• in relazione al rischio di
progressione della malattia
(suscettibilità individuale)
secondo il modello dei cerchi
concentrici

35. Gestione dei contatti
Index case
Household Contacts
Average 4 – 5/case
Out-of-Household
Contacts
(Work, school, social)
Unknown number
Uninfected, 2
Infected, 3
Uninfected, 10
Infected, 5
Morrison J, et al. Lancet ID 2008;8(6)

36. Gli interventi di sorveglianza sui contatti sono
erogati in regime di gratuità e attraverso
modalità organizzative che favoriscano la
compliance .
-Esecuzione test Mantoux e/o Rx torace-Esecuzione test Mantoux e/o Rx torace
-Chemioprofilassi
-Vigilanza sanitaria
-Terapia e follow up

37. Ulteriore verifica nella sorveglianza della TB
attraverso la Scheda di sorveglianza degli esiti del
trattamento.
Scheda di segnalazione degli esiti di trattamento:
• compilata dal medico che assume il paziente in trattamento,
anche quando provenga da un’altra struttura. Possono essere
presenti, pertanto, più schede per uno stesso paziente. Vapresenti, pertanto, più schede per uno stesso paziente. Va
compilata anche al termine.
• Il trattamento costituisce la principale azione per il controllo
della malattia, interrompe il contagio, previene la selezione di
ceppi resistenti e costituisce un’efficace misura di prevenzione
primaria nei confronti della collettività.
• La ricerca di tali schede da parte del DIPS permette un ulteriore
verifica dell’aderenza al trattamento. E’ lo stesso Servizio che le
invia all’ASL/ATS di residenza qualora il paziente abiti in un’altra
provincia

38. Flussi informativi e relative
tempistiche

39. Casi di TBC notificati

40. PRINCIPALI CARATTERISTICHE DELLE
EPIDEMIE DI TUBERCOLOSI IN
STRUTTURE ASSISTENZIALI
• Possibili in tutti gli ambiti assistenziali (reparti di
degenza, ambulatori, strutture residenziali)degenza, ambulatori, strutture residenziali)
• Alta frequenza del contagio tra gli operatori
sanitari
• Alto tasso di incidenza tra i pazienti con infezione
da HIV o altri immunodepressi (es. neonati)
• Alta letalità se resistenza farmacologica

41. Fattori che favoriscono il contagio
tubercolare in ambito nosocomiale
• Ritardo nella diagnosi (= ritardo nella terapia, ritardo nell'isolamento)
• Isolamento inadeguato
• Mancato riconoscimento della resistenza farmacologica
• Esecuzione sul paziente di manovre che aumentano l'emissione di bacilli• Esecuzione sul paziente di manovre che aumentano l'emissione di bacilli
dalle vie respiratorie (aerosolterapia, induzione dell'espettorato,
broncoscopia)

42. • Healthcare workers (HCWs) are at an increased risk of tuberculosis (TB),
especially drug resistant TB.
• TB and HIV stigma delays access to care and prevents disclosure, hiding
the problem.
• Progressively incurable TB is an occupational and public health emergency.
• HCWs are a scarce and precious resource that must be protected.
• We need urgent strengthening of TB infection control, diagnosis, and
treatment.

43. • 21 studi pubblicati nei ultimi 10 anni che riportano la prevalenza/incidenza della TB tra
gli operatori sanitari ed un gruppo di controllo 30961 operatori sanitari di 16 paesi
diversi)
• Risultati:
– Prevalenza LTBI – 37%
– Media del tasso d’incidenza – 97/100000 per anno
– Rischio pe LTBI – OR 2,27
– Rischio per la TB attiva – IRR 2,94
– Sono necessari studi ulteriori per stabilire quale test di screening dev’essere usato in alcuni gruppi a rischio
(IGRA vs Mantoux)

44. Prevenzione, controllo e sorveglianza dell’infezione
tubercolare negli operatori sanitari
• Valutazione dei rischi (DVR)
• Misure prevenzione e protezione (Misure di prevenzione
ambientale; Gestione di casi indice;Dispositivi di protezione
individuale;Vaccinazione;Chemioprofilassi)
• Sorveglianza sanitaria (I. Visita preventiva II. Controlli periodici• Sorveglianza sanitaria (I. Visita preventiva II. Controlli periodici
III. Esposizione professionale a seguito di incidente/infortunio(visita
straordinaria) )
• Formazione e informazione (– Corretto utilizzo dei DPI –
Sensibilizzazione degli operatori a richiedere visita al MC in
presenza di sintomatologia suggestiva di malattia tubercolare –
Corretta gestione dei casi infetti – Informativa sui test diagnostici
per la TBC – Informativa su terapia preventiva nelle forme latenti –
Informativa sulla vaccinazione)

45. LISTA DEI QUESITI RELATIVI ALLA GESTIONE DELLA TB
IN AMBITO ASSISTENZIALE - traccia per la costruzione
di una procedura aziendale
1. Quando avviare le indagini per sospetta TB
2.Quali sono i provvedimenti immediati per i sospetti?
3. Chi va ricoverato?
4. Chi va posto in isolamento?4. Chi va posto in isolamento?
5. Quali sono le modalità di isolamento respiratorio?
6.Quando si può dimettere il paziente
7.Come effettuare la sorveglianza sugli operatori sanitari?
8. Trattamento della ITL negli operatori sanitari
9. Come organizzare e valutare l’efficacia dei programmi
di controllo?