SlideShare a Scribd company logo
TUBERCOLOSI:
UNA MALATTIA COMPLESSA
       VILLA REALE - MONZA
           14-15 OTTOBRE 2011


   Trattamenti ospedalieri e
         ambulatoriali
           Alfonso Maria Altieri
   UOC broncopneumologia e tisiologia
       Az. Osp. S.Camillo-Forlanini
                  Roma
Per la TB ?


      LA
 TUBERCOLOSI
       È
UNA MALATTIA
  INFETTIVA
 CONTAGIOSA
       A
TRASMISSIONE
    AEREA
Modalità di trasmissione degli agenti infettivi
    emessi con le secrezioni respiratorie




             1m
Trasmissione per via aerea
 Si verifica per la disseminazione nell’aria ambiente di nuclei di goccioline
  (droplet nuclei di diametro <5 micron) espulse dalle vie respiratorie;

 I droplet nuclei vengono generati dall’atto del parlare, starnutire o
  tossire, o anche durante l’esecuzione di procedure mediche
  (aspirazione, broncoscopia, induzione dell’espettorato, altro);

 I droplet nuclei possono permanere sospesi nell’aria per lungo
  tempo, ovvero essere risospesi dalle polveri;

 La trasmissione dei droplet nuclei può avvenire anche in tempi molto
  successivi alla loro espulsione nonché in locali diversi da quello in cui
  sono stati generati;

 Esempi di patologie infettive a trasmissione aerea sono rappresentati
  dalla tubercolosi (polmonare e laringea), dalla varicella e dal morbillo.
 Non nota la carica minima infettante per l’uomo
 E’ stimato che per ogni singolo caso di malattia attiva vengono
infettati 10 soggetti esposti/anno
 Solo il 10% dei soggetti infettati sviluppa una TB attiva
 Il 30-40% dei nuovi casi di malattia è causato dalla recente
trasmissione di M.tuberculosis
Fattori/condizioni favorenti la
   trasmissione dell’infezione tubercolare

 Contagiosità del caso indice
  (carica bacillare nell’espettorato)


 Ambiente in cui avviene l’esposizione


 Durata dell’esposizione


 Virulenza dell’organismo infettante


 Suscettibilità dell’ospite
Relazione tra intensità dell’esposizione e
            sviluppo di infezione da M.tuberculosis

      Origine e dimensione                             Percentuale di convertitori (PPD-positivi) tra
    della popolazione di studio                          i contatti di pazienti affetti da TB attiva


                                                                Coltura     Coltura     BAAR
                                                                negativa1   positiva2   positiva3

Inghilterra (709 contatti)                                        18          27         65

Canada (1876 contatti)                                            26          26         45

Olanda (148 contatti)                                             8           5          50



       1 Caso indice con TB clinicamente attiva BAAR-, coltura – (<30-100 cfu/ml)
       2 Caso indice con TB attiva BAAR-, coltura + (<5-10.000 cfu/ml)
       3 Caso indice con TB attiva BAAR+ (>5-10.000 cfu/ml)
 Studi epidemiologici su soggetti esposti, condotti negli anni 1960-70,
suggeriscono che i pazienti affetti da TB sputo-negativa sono da
considerarsi “meno” infettivi di quelli con malattia bacillifera




Studio di epidemiologia molecolare condotto a San Francisco su 1359 isolati
clinici di M.tuberculosis

Identificazione di 71 cluster, di cui 28 da attribuirsi a casi di TB sputo-negativa

Di 183 casi secondari identificati, 32 erano associati a casi di TB non bacillifera

Stima trasmissibilità TB sputo-negativa =17%
                                                                              Lancet, 1999
TB-MDR: virulenza e fitness micobatterico

 Evidenze sperimentali in vitro suggeriscono che la vitalità/sopravvivenza di
  ceppi farmaco-resistenti di Mtb è inferiore a quella di ceppi sensibili di
  controllo
  (Infect Immun, 1995)

 La virulenza di ceppi resistenti all’ INI è ridotta in modelli animali di guinea
  pigs (ridotta attività catalasica-perossidasica)
   (J Infect Dis, 1998)

 Alcuni studi di epidemiologia molecolare suggeriscono che la
  contagiosità/trasmissibilità dei ceppi farmaco-resistenti è bassa (ridotta
  frequenza di fenomeni di clustering)
  (Infect Dis, 1997; Arch Intern Med, 2000; Am J Respir Crit Care Med, 2002)
Dove va gestito il paziente
    con tubercolosi ?
Ospedalizzazione…si!
           Ospedalizzazione…no!
Il luogo in cui trattare la TB è molto dibattuto.


  Sempre ricovero in ambiente
 ospedaliero in regime di isolamento ?




  Isolamento domiciliare-gestione ambulatoriale solo in particolari
   condizioni?
 Rosenblum e coll. hanno stimato che il tasso di
  ospedalizzazione per TB polmonare negli USA era
  aumentato di 2-volte nel periodo 1985-1990 con un
  incremento della spesa sanitaria di 3.2-volte (Ann
  Intern Med, 1994)

 Uno studio retrospettivo condotto negli USA da
  Brown e coll. ha messo in evidenza che
  l’ospedalizzazione per TB polmonare (degenza media
  19.9 giorni) rappresentava il 60% della spesa globale
  per TB nel 1991 (Arch Intern Med, 1995)

 Gomes e coll. hanno recentemente dimostrato che
  solo il 42% della spesa per ospedalizzazione per TB
  polmonare viene rimborsata secondo DRG in
  Portogallo (Rev Port Pneumol, 2003)
La gestione del caso TB, oggi
 OMS:
   – attuazione di strategie tipo DOT (direct observed therapy) in regime
     ambulatoriale nei Paesi ad alta incidenza di malattia (>100
     casi/100.000/anno)
       • considerevole risparmio di risorse economiche

 CDC (1994):

    - any patient suspected of having or known to have infectious TB
      should be placed in a TB single-bed isolation room that has
      currently recommended ventilation characteristics…
      …TB isolation room should be maintained under negative pressure
La gestione del caso TB,
             oggi in Italia
 Le Linee guida del Ministero della Salute (D.L. 31
  marzo 1998)raccomandano l’ospedalizzazione in caso
  di:

  –   malattia severa (meningite, TB miliare)
  –   soggetto immunocompromesso
  –   sospetta o accertata farmaco-resistenza
  –   nei casi di malattia bacillifera per i quali non sia
      possibile attuare l’isolamento domiciliare
Chi isolare?
AGGIORNAMENTO DELLE RACCOMANDAZIONI PER LE
                     ATTIVITÀ
       DI CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSI
   “   Gestione dei contatti e della tubercolosi in
              ambito assistenziale”
                                Anno 2009

Prima dell’era antibiotica l’ospedalizzazione veniva considerata un
requisito indispensabile per il trattamento dei pazienti affetti da TB
contagiosa. Con l’avvento della terapia farmacologica moderna divenne
evidente che un paziente poteva essere trattato con successo persino al
domicilio.
Numerosi studi controllati, tra i quali il “Madras study”, hanno dimostrato
che non vi era alcuna differenza nei tassi di guarigione e nella diffusione
dell’infezione nei pazienti curati al domicilio.
Allo stato attuale alcune linee guida internazionali e le stesse linee guida
nazionali pubblicate nel 1998 danno l’indicazione del ricovero dei pazienti
tubercolari centrata sull’aspetto assistenziale (gravità del quadro clinico)
e sociale (capacità di assumere con regolarità la terapia farmacologica)
RACCOMANDAZIONI
Considerazioni cliniche, sociali, ed abitative. Isolamento domiciliare

   Il sospetto e/o la diagnosi di TB respiratoria non costituisce di per sé motivo di ricovero
in Ospedale ai fini del prosieguo dell’iter diagnostico o per le cure, a meno che non lo
richiedano :
- le condizioni cliniche,
- vi siano condizioni socio-demografiche del paziente
(es. pazienti senza fissa dimora, conviventi di soggetti immunodepressi o di bambini di
età ≤ 5 anni, residenza in comunità) che non sia possibile modificare o rispetto alle quali
non siano praticabili soluzioni alternative. Se il paziente non viene ricoverato vanno resi
disponibili servizi territoriali che gestiscano il trattamento, verifichino le condizioni
abitative, e controllino l’aderenza del paziente alla prescrizioni clinico terapeutiche e
comportamentali.

  I pazienti con nota o sospetta TB MDR vanno generalmente ricoverati in Ospedale.
Qualora non sussistano criteri clinici che motivino il ricovero, può essere valutato se
sussistano i criteri per l’isolamento domiciliare (il paziente vive da solo, è in grado di
assumere la terapia, accetta l’isolamento domiciliare e sono disponibili servizi territoriali
in grado di garantire la prosecuzione della cura e l’isolamento stesso).
Chi va posto in isolamento?

Tradizionalmente tutti i pazienti con TB
contagiosa sospetta o accertata devono essere
accolti separatamente e possibilmente in
isolamento respiratorio per minimizzare la
possibilità di trasmissione dell’infezione fino a che
non sia stata esclusa una malattia tubercolare o
venga somministrato un trattamento congruo per
un periodo di almeno 2 settimane durante il quale
si sia dimostrato un miglioramento clinico.
RACCOMANDAZIONI
Criteri per stabilire l’indicazione all’isolamento - Criteri di sospensione dell’isolamento
  Se ricoverato in Ospedale, un paziente con sospetta TB va posto in isolamento
respiratorio.
  Il paziente con “sospetta” TB respiratoria posto in isolamento respiratorio deve
permanervi fino a quando sia stata esclusa una diagnosi di TB.
  I pazienti ricoverati in Ospedale per i quali sia posta una diagnosi di TB
respiratoria e che abbiano un esame microscopico dell’espettorato positivo per
BAAR, devono permanere in isolamento fino a quando non abbiano completato
almeno 2 settimane di terapia appropriata, stiano migliorando clinicamente ed
abbiano tre espettorati consecutivi negativi all’esame microscopico per BAAR,
raccolti in giorni diversi.
  I pazienti ricoverati in Ospedale per i quali sia posta una diagnosi di TB
respiratoria e che non abbiano mai presentato positività per BAAR all’esame
microscopico dell’espettorato (avendone eseguiti almeno tre ed
indipendentemente dai risultati di esami microscopici su BAL o di esami
molecolari su campioni respiratori) devono permanere in isolamento fino a
quando non abbiano completato almeno 2 settimane di terapia appropriata e
stiano migliorando clinicamente.
I bambini e gli adolescenti di ogni età che presentino
caratteristiche di malattia simili a quelle dell’adulto (ad es. tosse
produttiva e lesioni cavitarie o lesioni estese del lobo superiore alla
radiografia del torace) dovranno essere considerati potenzialmente
contagiosi al momento della diagnosi. I bambini con sospetta o
provata TB congenita dovranno essere considerati contagiosi.


  Pazienti con “TB MDR sospetta o accertata” dovrebbero
proseguire l’isolamento finché non si sia ottenuto un esame
colturale negativo di campioni respiratori ovvero si dimostri che la
TB è causata da un ceppo non MDR e ricorrano le condizioni sopra
descritte per la sospensione dell’isolamento.
Quali sono le modalità di attuazione
    dell’isolamento respiratorio?
Il controllo ambientale per la riduzione della
trasmissione della TB in ambito assistenziale può
essere attuato isolando il paziente semplicemente
in una stanza con finestra oppure mediante
tecnologie che aiutano a rimuovere o ad
inattivare M. tuberculosis mediante la
ventilazione a pressione negativa. Questi
provvedimenti contribuiscono a prevenire la
diffusione e la concentrazione dei microrganismi
nell’aria.
RACCOMANDAZIONI

  L’isolamento in stanze a pressione negativa è necessario per:
- pazienti con TB MDR sospetta o accertata
- pazienti con TB respiratoria in reparti nei quali siano
ordinariamente presenti pazienti gravemente immunodepressi
(ad esempio pazienti con AIDS).

  Ai pazienti ricoverati in isolamento respiratorio per TB
contagiosa, accertata o sospetta, deve essere richiesto, con
spiegazioni adeguate, di indossare una maschera chirurgica ogni
qualvolta escano dalla stanza. E’ auspicabile che i pazienti con TB
MDR sospetta o accertata non lascino la stanza se non per motivi
strettamente assistenziali.
Il luogo in cui trattare la TB è
                 molto dibattuto !
E’ stato stimato che, in aree a bassa prevalenza, per ogni paziente
affetto da TB attiva, 92 casi sospetti vengono impropriamente isolati
(VPP <1.1%), con considerevole incremento della spesa sanitaria (Scott
B. Arch Intern Med, 1994)


 La tardiva identificazione dei casi di TB attiva costituisce tuttavia un
     problema di non minore gravità (Weinberger JR. Chest, 2005)


Uno studio retrospettivo ha documentato che nell’ambito di un
“outbreak” tubercolare, solo l’8.6% dei pazienti isolati era affetto da TB,
mentre il 19% dei casi di malattia non era stato isolato all’ingresso
(Tokars JI. Infect Control Hosp Epidemiol, 2001)
Come isolare?
GUIDELINES FOR ISOLATION PRECAUTIONS:
PREVENTING TRANSMISSION OF INFECTIOUS
  AGENTS IN HEALTHCARE SETTINGS, 2004
Precauzioni standard
• Lavaggio delle mani
• Uso dei guanti
• Uso della mascherina
• Uso del camice
• Manipolazione e smaltimento di
  campioni biologici e oggetti
  taglienti
• Smaltimento dei rifiuti
• Pulizia e disinfezione degli
  ambienti
Dispositivi
     di protezione individuale (DPI)

Le mascherine chirurgiche standard sono utili per ridurre l’emissione di particelle
potenzialmente contagiose ma non proteggono dalla inalazione delle stesse (efficienza
inferiore al 50% nella filtrazione di particelle di diametro compreso tra 1-5 micron).
Sono pertanto indicate nei pazienti bacilliferi per impedire la eventuale trasmissione
dell’infezione.

Le maschere filtranti facciali proteggono efficacemente dall’inalazione di aerosol
potenzialmente contaminati ma non filtrano l’aria espirata.
Sono pertanto indicate per la protezione degli esposti (operatori sanitari, familiari).
Devono essere prescritte con l’indicazione del livello di protezione più adeguato al rischio.

La normativa europea (UNI EN 149) suddivide i filtranti facciali in:
• filtri facciali FFP1S che garantiscono l’80% del filtraggio
• filtri facciali FFP2S che garantiscono il 94% del filtraggio (DIPR di classe II)
• filtri facciali FFP3S L che garantiscono il 98% del filtraggio (DIPR di classe III)
Precauzioni da adottare in ambito
 ospedaliero in caso di malattia infettiva
 a trasmissione aerea

Altre norme comportamentali:

• indicare all’esterno della stanza lo stato di isolamento respiratorio
• istruire il paziente sulle norme igieniche da osservare
• il paziente deve soggiornare nella stanza di degenza, la cui porta deve rimanere
chiusa
• limitare gli spostamenti del paziente, che per l’occorrenza deve indossare la
mascherina chirurgica
• in caso di non disponibilità di camera singola, più pazienti affetti dalla stessa
patologia possono condividere la stessa stanza
• regolamentare l’accesso dei visitatori ed informarli sulle norme igieniche
da osservare
Quando sospendere
l’isolamento respiratorio?
RACCOMANDAZIONI
  I pazienti ricoverati in Ospedale per i quali sia posta una diagnosi di TB
respiratoria e che abbiano un esame microscopico dell’espettorato positivo
per BAAR, devono permanere in isolamento fino a quando non abbiano
completato almeno 2 settimane di terapia appropriata, stiano migliorando
clinicamente ed abbiano tre espettorati consecutivi (ovvero un aspirato
gastrico) negativi all’esame microscopico per BAAR, raccolti in giorni diversi.



  Pazienti con TB MDR sospetta o accertata dovrebbero proseguire
l’isolamento finché non si sia ottenuto un esame colturale negativo di
campioni respiratori ovvero si dimostri che la TB è causata da un ceppo non
MDR e ricorrano le condizioni sopra descritte per la sospensione
dell’isolamento.
Linee guida del Ministero della Salute
              Linee guida(D.L. 31 marzo 1998)della Salute
                          del Ministero
                                 (D.L. 31 marzo 1998)
                             (D.L. 31 marzo 1998)




La contagiosita' e' piu' elevata in caso di presenza di tosse, di lesioni polmonari
escavative e di positivita' della ricerca dei bacilli alcool-acido resistenti (BAAR)
nell'esame diretto dell'espettorato.
La terapia specifica fa rapidamente diminuire la contagiosita' dei pazienti con
TB tuttavia il tempo richiesto per la fine della contagiosita' e' molto variabile e
quindi la decisione di interrompere l'isolamento va presa caso per caso. In termini
generali si puo' ritenere che un paziente che abbia assunto la terapia per 2-3
settimane, abbia una risposta clinica positiva al trattamento ed abbia tre esami diretti
dell'espettorato consecutivi negativi per BAAR sia da considerare non piu' contagioso e
non necessiti quindi piu' di isolamento.
Particolare attenzione va posta alla decisione di interrompere l'isolamento quando
il paziente con TB e' ricoverato in reparti che ospitano soggetti immunodepressi o si
Sospetti una TB MDR
Quanti campioni di espettorato sono
necessari per definire la contagiosità
   del paziente tubercolare ai fini
           della sospensione
    dell’isolamento respiratorio?
Recenti osservazioni suggeriscono che la negatività
dell’esame microscopico su soli DUE campioni di
espettorato potrebbe costituire criterio/indicazione
sufficiente per la sospensione dell’isolamento
                      respiratorio
- nella gestione di casi di sospetta TB attiva
- casi bacilliferi in corso di adeguato trattamento
farmacologico in aree a bassa prevalenza tubercolare

            Telzak EE, Clin Infect Dis 1997; Craft DW, J Clin Microbiol 2000;
            Mathew P, J Clin Microbiol 2002; Mixides G, Chest 2005
Quando si può dimettere
           Il Paziente?


La decisione di dimettere un paziente dall’ospedale è
un atto che richiede un pianificazione
multidisciplinare volta a monitorizzare i processi e
gli esiti di cura del paziente e a minimizzare la
possibilità di trasmissione dell’infezione a soggetti
suscettibili.
RACCOMANDAZIONI
La decisione di dimettere il paziente deve essere basata sulla valutazione
delle condizioni cliniche.
  Il paziente potrà essere trattenuto in Ospedale fino al realizzarsi delle
condizioni che consentano la sospensione dell’isolamento qualora la
dimissione al domicilio costituisca rischio per la comunità o i conviventi
(es. pazienti senza fissa dimora, conviventi di soggetti immunodepressi
o di bambini di età ≤ 5 anni, presenza di conviventi non
precedentemente esposti, residenza in comunità) o quando non sia
possibile una adeguata prosecuzione delle cure a domicilio.

  Nel caso in cui una persona sia affetta da una forma di TB
contagiosa, non intenda sottoporsi alle terapie necessarie e rappresenti
un pericolo per la salute pubblica, una volta espletate tutte le possibilità
alternative, compresa la somministrazione di farmaci sotto osservazione
diretta, si può proporre all’autorità sanitaria che venga disposto il
ricovero coatto ai sensi del Testo Unico delle Legge Sanitaria.
I pazienti con TB respiratoria potranno essere
dimessi dall’Ospedale qualora lo consentano le
condizioni cliniche quando abbiano completato
almeno 2 settimane di terapia appropriata e stiano
migliorando clinicamente.

Per i pazienti con TB MDR può essere comunque
presa in considerazione la dimissione ove sia
presente un chiaro miglioramento clinico e si siano
ottenuti tre espettorati consecutivi negativi all’esame
microscopico per BAAR, raccolti in giorni diversi.
Il trattamento della malattia
tubercolare: in quale “setting”?
           Conclusioni


                   Rapida
                 diagnosi &
                trattamento
                  corretto
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE !

More Related Content

What's hot

PPT Matteelli ""The infectious disease physician and the diagnosis of tubercu...
PPT Matteelli ""The infectious disease physician and the diagnosis of tubercu...PPT Matteelli ""The infectious disease physician and the diagnosis of tubercu...
PPT Matteelli ""The infectious disease physician and the diagnosis of tubercu...
StopTb Italia
 
PPT Fiorentini "TB tra ospedale e territorio"
PPT Fiorentini "TB tra ospedale e territorio"PPT Fiorentini "TB tra ospedale e territorio"
PPT Fiorentini "TB tra ospedale e territorio"
StopTb Italia
 
Catena di contagio tp
Catena di contagio tpCatena di contagio tp
Catena di contagio tp
Dario
 
Cause di febbre nel trapiantato
Cause di febbre nel trapiantatoCause di febbre nel trapiantato
Cause di febbre nel trapiantato
Dino Sgarabotto
 
Igiene generale e prev mal inf 3
Igiene generale e prev mal inf 3Igiene generale e prev mal inf 3
Igiene generale e prev mal inf 3
michelacorbelli
 
La selezione del paziente per l'immunoterapia specifica
La selezione del paziente per l'immunoterapia specificaLa selezione del paziente per l'immunoterapia specifica
La selezione del paziente per l'immunoterapia specifica
Filippo Fassio
 
Le infezioni opportunistiche nel trapiantato di rene
Le infezioni opportunistiche nel trapiantato di reneLe infezioni opportunistiche nel trapiantato di rene
Le infezioni opportunistiche nel trapiantato di rene
Dino Sgarabotto
 
Modello epidemiologico Malattie infettive
Modello epidemiologico Malattie infettiveModello epidemiologico Malattie infettive
Modello epidemiologico Malattie infettive
Dario
 
Profilassi antimicrobica delle ivu complicate da disfunzioni vescicali
Profilassi antimicrobica delle ivu complicate da disfunzioni vescicaliProfilassi antimicrobica delle ivu complicate da disfunzioni vescicali
Profilassi antimicrobica delle ivu complicate da disfunzioni vescicali
Dino Sgarabotto
 
Vaccino antiinfluenzale
Vaccino antiinfluenzaleVaccino antiinfluenzale
Vaccino antiinfluenzale
Dario
 
Prevenzione delle infezioni nelle malattie reumatiche
Prevenzione delle infezioni nelle malattie reumatichePrevenzione delle infezioni nelle malattie reumatiche
Prevenzione delle infezioni nelle malattie reumatiche
Dino Sgarabotto
 
Studio dei farmaci Lopinavir/Ritonavir per Covid-19
Studio dei farmaci Lopinavir/Ritonavir per Covid-19Studio dei farmaci Lopinavir/Ritonavir per Covid-19
Studio dei farmaci Lopinavir/Ritonavir per Covid-19
Francesco Centorrino
 
Malattie infettive speciale 5ppt
Malattie infettive speciale 5pptMalattie infettive speciale 5ppt
Malattie infettive speciale 5ppt
michelacorbelli
 
3.2 Prevenzione generale delle malattie infettive
3.2 Prevenzione generale delle malattie infettive3.2 Prevenzione generale delle malattie infettive
3.2 Prevenzione generale delle malattie infettive
LOspedaleVaaScuola
 
Endocardite infettiva gestione integrata
Endocardite infettiva  gestione integrataEndocardite infettiva  gestione integrata
Endocardite infettiva gestione integrata
Dino Sgarabotto
 
Le infezioni nel cirrotico: aspetti fisiopatologici - Gastrolearning®
Le infezioni nel cirrotico: aspetti fisiopatologici - Gastrolearning®Le infezioni nel cirrotico: aspetti fisiopatologici - Gastrolearning®
Le infezioni nel cirrotico: aspetti fisiopatologici - Gastrolearning®
Gastrolearning
 
Polmonite nosocomiale ruolo dell'infettivologo
Polmonite nosocomiale  ruolo dell'infettivologoPolmonite nosocomiale  ruolo dell'infettivologo
Polmonite nosocomiale ruolo dell'infettivologo
Dino Sgarabotto
 
L’ulcera da decubito il ruolo dell'infettivologo
L’ulcera da decubito il ruolo dell'infettivologoL’ulcera da decubito il ruolo dell'infettivologo
L’ulcera da decubito il ruolo dell'infettivologo
Dino Sgarabotto
 

What's hot (20)

6 risposte quiz
6 risposte quiz6 risposte quiz
6 risposte quiz
 
PPT Matteelli ""The infectious disease physician and the diagnosis of tubercu...
PPT Matteelli ""The infectious disease physician and the diagnosis of tubercu...PPT Matteelli ""The infectious disease physician and the diagnosis of tubercu...
PPT Matteelli ""The infectious disease physician and the diagnosis of tubercu...
 
PPT Fiorentini "TB tra ospedale e territorio"
PPT Fiorentini "TB tra ospedale e territorio"PPT Fiorentini "TB tra ospedale e territorio"
PPT Fiorentini "TB tra ospedale e territorio"
 
Catena di contagio tp
Catena di contagio tpCatena di contagio tp
Catena di contagio tp
 
Cause di febbre nel trapiantato
Cause di febbre nel trapiantatoCause di febbre nel trapiantato
Cause di febbre nel trapiantato
 
Igiene generale e prev mal inf 3
Igiene generale e prev mal inf 3Igiene generale e prev mal inf 3
Igiene generale e prev mal inf 3
 
La selezione del paziente per l'immunoterapia specifica
La selezione del paziente per l'immunoterapia specificaLa selezione del paziente per l'immunoterapia specifica
La selezione del paziente per l'immunoterapia specifica
 
Le infezioni opportunistiche nel trapiantato di rene
Le infezioni opportunistiche nel trapiantato di reneLe infezioni opportunistiche nel trapiantato di rene
Le infezioni opportunistiche nel trapiantato di rene
 
Modello epidemiologico Malattie infettive
Modello epidemiologico Malattie infettiveModello epidemiologico Malattie infettive
Modello epidemiologico Malattie infettive
 
Profilassi antimicrobica delle ivu complicate da disfunzioni vescicali
Profilassi antimicrobica delle ivu complicate da disfunzioni vescicaliProfilassi antimicrobica delle ivu complicate da disfunzioni vescicali
Profilassi antimicrobica delle ivu complicate da disfunzioni vescicali
 
Vaccino antiinfluenzale
Vaccino antiinfluenzaleVaccino antiinfluenzale
Vaccino antiinfluenzale
 
Prevenzione delle infezioni nelle malattie reumatiche
Prevenzione delle infezioni nelle malattie reumatichePrevenzione delle infezioni nelle malattie reumatiche
Prevenzione delle infezioni nelle malattie reumatiche
 
Studio dei farmaci Lopinavir/Ritonavir per Covid-19
Studio dei farmaci Lopinavir/Ritonavir per Covid-19Studio dei farmaci Lopinavir/Ritonavir per Covid-19
Studio dei farmaci Lopinavir/Ritonavir per Covid-19
 
Malattie infettive speciale 5ppt
Malattie infettive speciale 5pptMalattie infettive speciale 5ppt
Malattie infettive speciale 5ppt
 
3.2 Prevenzione generale delle malattie infettive
3.2 Prevenzione generale delle malattie infettive3.2 Prevenzione generale delle malattie infettive
3.2 Prevenzione generale delle malattie infettive
 
Endocardite infettiva gestione integrata
Endocardite infettiva  gestione integrataEndocardite infettiva  gestione integrata
Endocardite infettiva gestione integrata
 
Le infezioni nel cirrotico: aspetti fisiopatologici - Gastrolearning®
Le infezioni nel cirrotico: aspetti fisiopatologici - Gastrolearning®Le infezioni nel cirrotico: aspetti fisiopatologici - Gastrolearning®
Le infezioni nel cirrotico: aspetti fisiopatologici - Gastrolearning®
 
Polmonite nosocomiale ruolo dell'infettivologo
Polmonite nosocomiale  ruolo dell'infettivologoPolmonite nosocomiale  ruolo dell'infettivologo
Polmonite nosocomiale ruolo dell'infettivologo
 
L’ulcera da decubito il ruolo dell'infettivologo
L’ulcera da decubito il ruolo dell'infettivologoL’ulcera da decubito il ruolo dell'infettivologo
L’ulcera da decubito il ruolo dell'infettivologo
 
2 eskape
2 eskape2 eskape
2 eskape
 

Viewers also liked

igiene del lavoro - Il rischio biologico
igiene del lavoro - Il rischio biologicoigiene del lavoro - Il rischio biologico
igiene del lavoro - Il rischio biologico
Dario
 
Rischio biologico approfondimento
Rischio biologico approfondimentoRischio biologico approfondimento
Rischio biologico approfondimento
Lorenzo Bracaloni
 
Btx uv (3)
Btx uv (3)Btx uv (3)
Btx uv (3)
mauro_sabella
 
Aslbs lavaggio mani
Aslbs lavaggio maniAslbs lavaggio mani
Aslbs lavaggio mani
robypost
 
Il lavaggio delle mani
Il lavaggio delle maniIl lavaggio delle mani
Il lavaggio delle mani
vallinonline
 
Rischio biologico
Rischio biologicoRischio biologico
Rischio biologico
mauro_sabella
 
Igiene delle mani
Igiene delle maniIgiene delle mani
Igiene delle mani
Dina Malgieri
 
II INCONTRO a cura del dott. Ciro Esposito
II INCONTRO a cura del dott. Ciro EspositoII INCONTRO a cura del dott. Ciro Esposito
II INCONTRO a cura del dott. Ciro Esposito
aiserv
 
Rischio biologico
Rischio biologicoRischio biologico
Rischio biologico
seagruppo
 

Viewers also liked (10)

Sorveglianza sanitaria 2. rischio biologico
Sorveglianza sanitaria 2. rischio biologicoSorveglianza sanitaria 2. rischio biologico
Sorveglianza sanitaria 2. rischio biologico
 
igiene del lavoro - Il rischio biologico
igiene del lavoro - Il rischio biologicoigiene del lavoro - Il rischio biologico
igiene del lavoro - Il rischio biologico
 
Rischio biologico approfondimento
Rischio biologico approfondimentoRischio biologico approfondimento
Rischio biologico approfondimento
 
Btx uv (3)
Btx uv (3)Btx uv (3)
Btx uv (3)
 
Aslbs lavaggio mani
Aslbs lavaggio maniAslbs lavaggio mani
Aslbs lavaggio mani
 
Il lavaggio delle mani
Il lavaggio delle maniIl lavaggio delle mani
Il lavaggio delle mani
 
Rischio biologico
Rischio biologicoRischio biologico
Rischio biologico
 
Igiene delle mani
Igiene delle maniIgiene delle mani
Igiene delle mani
 
II INCONTRO a cura del dott. Ciro Esposito
II INCONTRO a cura del dott. Ciro EspositoII INCONTRO a cura del dott. Ciro Esposito
II INCONTRO a cura del dott. Ciro Esposito
 
Rischio biologico
Rischio biologicoRischio biologico
Rischio biologico
 

Similar to PPT Altieri "Hospital and outpatient treatments"

tubercolosi mc
 tubercolosi mc tubercolosi mc
tubercolosi mc
Dario
 
PPT Girardi "Epidemiologia della confezione TB-HIV"
PPT Girardi "Epidemiologia della confezione TB-HIV"PPT Girardi "Epidemiologia della confezione TB-HIV"
PPT Girardi "Epidemiologia della confezione TB-HIV"
StopTb Italia
 
Gestione del paziente con sospetto di tbc e
Gestione del paziente con sospetto di tbc eGestione del paziente con sospetto di tbc e
Gestione del paziente con sospetto di tbc e
martino massimiliano trapani
 
PPT Besozzi "Le multiresistenze della TB"
PPT Besozzi "Le multiresistenze della TB"PPT Besozzi "Le multiresistenze della TB"
PPT Besozzi "Le multiresistenze della TB"
StopTb Italia
 
infezioni delle basse vie respiratorie. linee guida
infezioni delle basse vie respiratorie. linee guidainfezioni delle basse vie respiratorie. linee guida
infezioni delle basse vie respiratorie. linee guida
Fabrizio Comisi
 
Malaria
Malaria Malaria
Malaria
Dario
 
Report settimanale Ulss 1 Dolomiti. Settimana dal 10 al 16 gennaio 2022
Report settimanale Ulss 1 Dolomiti. Settimana dal 10 al 16 gennaio 2022Report settimanale Ulss 1 Dolomiti. Settimana dal 10 al 16 gennaio 2022
Report settimanale Ulss 1 Dolomiti. Settimana dal 10 al 16 gennaio 2022
Moreno Gioli
 
PPT Codecasa "The Phthisiologist and the diagnosis of tuberculosis"
PPT Codecasa "The Phthisiologist and the diagnosis of tuberculosis"PPT Codecasa "The Phthisiologist and the diagnosis of tuberculosis"
PPT Codecasa "The Phthisiologist and the diagnosis of tuberculosis"
StopTb Italia
 
Infezioniospedaliere 101128094817-phpapp01
Infezioniospedaliere 101128094817-phpapp01Infezioniospedaliere 101128094817-phpapp01
Infezioniospedaliere 101128094817-phpapp01
bergonticarlo
 
Infezioniospedaliere
Infezioniospedaliere Infezioniospedaliere
Infezioniospedaliere
bergonticarlo
 
Vademecum della cura delle persone con infezione da SARS-CoV-2 non ospedalizzate
Vademecum della cura delle persone con infezione da SARS-CoV-2 non ospedalizzateVademecum della cura delle persone con infezione da SARS-CoV-2 non ospedalizzate
Vademecum della cura delle persone con infezione da SARS-CoV-2 non ospedalizzate
martino massimiliano trapani
 
X Convegno Aip Lmc - Covid 19 nel paziente ematologico
X Convegno Aip Lmc - Covid 19 nel paziente ematologicoX Convegno Aip Lmc - Covid 19 nel paziente ematologico
X Convegno Aip Lmc - Covid 19 nel paziente ematologico
AIP LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
 
Linee guide covid_19_cusumano_puccio
Linee guide covid_19_cusumano_puccioLinee guide covid_19_cusumano_puccio
Linee guide covid_19_cusumano_puccio
loretta bolgan
 
Report settimanale covid. settimana dall'11 al 17 luglio 2022
Report settimanale covid. settimana dall'11 al 17 luglio 2022Report settimanale covid. settimana dall'11 al 17 luglio 2022
Report settimanale covid. settimana dall'11 al 17 luglio 2022
Moreno Gioli
 
Influenza 16 01 2009
Influenza  16 01 2009Influenza  16 01 2009
Influenza 16 01 2009
DrSAX
 
Report Tbc piemonte 2016
Report Tbc piemonte 2016Report Tbc piemonte 2016
Report Tbc piemonte 2016
Quotidiano Piemontese
 
PPT De lorenzo "Multidrug-resistant TB"
PPT De lorenzo "Multidrug-resistant TB"PPT De lorenzo "Multidrug-resistant TB"
PPT De lorenzo "Multidrug-resistant TB"
StopTb Italia
 
Sic COVID-19
Sic COVID-19Sic COVID-19
Sic COVID-19
Francesco Megna
 
Report settimanale covid. Settimana dal 1 al 7 agosto 2022
Report settimanale covid. Settimana dal 1 al 7 agosto 2022Report settimanale covid. Settimana dal 1 al 7 agosto 2022
Report settimanale covid. Settimana dal 1 al 7 agosto 2022
Moreno Gioli
 
Le infezioni difficili in terapia intensiva
Le infezioni difficili in terapia intensivaLe infezioni difficili in terapia intensiva
Le infezioni difficili in terapia intensiva
Dino Sgarabotto
 

Similar to PPT Altieri "Hospital and outpatient treatments" (20)

tubercolosi mc
 tubercolosi mc tubercolosi mc
tubercolosi mc
 
PPT Girardi "Epidemiologia della confezione TB-HIV"
PPT Girardi "Epidemiologia della confezione TB-HIV"PPT Girardi "Epidemiologia della confezione TB-HIV"
PPT Girardi "Epidemiologia della confezione TB-HIV"
 
Gestione del paziente con sospetto di tbc e
Gestione del paziente con sospetto di tbc eGestione del paziente con sospetto di tbc e
Gestione del paziente con sospetto di tbc e
 
PPT Besozzi "Le multiresistenze della TB"
PPT Besozzi "Le multiresistenze della TB"PPT Besozzi "Le multiresistenze della TB"
PPT Besozzi "Le multiresistenze della TB"
 
infezioni delle basse vie respiratorie. linee guida
infezioni delle basse vie respiratorie. linee guidainfezioni delle basse vie respiratorie. linee guida
infezioni delle basse vie respiratorie. linee guida
 
Malaria
Malaria Malaria
Malaria
 
Report settimanale Ulss 1 Dolomiti. Settimana dal 10 al 16 gennaio 2022
Report settimanale Ulss 1 Dolomiti. Settimana dal 10 al 16 gennaio 2022Report settimanale Ulss 1 Dolomiti. Settimana dal 10 al 16 gennaio 2022
Report settimanale Ulss 1 Dolomiti. Settimana dal 10 al 16 gennaio 2022
 
PPT Codecasa "The Phthisiologist and the diagnosis of tuberculosis"
PPT Codecasa "The Phthisiologist and the diagnosis of tuberculosis"PPT Codecasa "The Phthisiologist and the diagnosis of tuberculosis"
PPT Codecasa "The Phthisiologist and the diagnosis of tuberculosis"
 
Infezioniospedaliere 101128094817-phpapp01
Infezioniospedaliere 101128094817-phpapp01Infezioniospedaliere 101128094817-phpapp01
Infezioniospedaliere 101128094817-phpapp01
 
Infezioniospedaliere
Infezioniospedaliere Infezioniospedaliere
Infezioniospedaliere
 
Vademecum della cura delle persone con infezione da SARS-CoV-2 non ospedalizzate
Vademecum della cura delle persone con infezione da SARS-CoV-2 non ospedalizzateVademecum della cura delle persone con infezione da SARS-CoV-2 non ospedalizzate
Vademecum della cura delle persone con infezione da SARS-CoV-2 non ospedalizzate
 
X Convegno Aip Lmc - Covid 19 nel paziente ematologico
X Convegno Aip Lmc - Covid 19 nel paziente ematologicoX Convegno Aip Lmc - Covid 19 nel paziente ematologico
X Convegno Aip Lmc - Covid 19 nel paziente ematologico
 
Linee guide covid_19_cusumano_puccio
Linee guide covid_19_cusumano_puccioLinee guide covid_19_cusumano_puccio
Linee guide covid_19_cusumano_puccio
 
Report settimanale covid. settimana dall'11 al 17 luglio 2022
Report settimanale covid. settimana dall'11 al 17 luglio 2022Report settimanale covid. settimana dall'11 al 17 luglio 2022
Report settimanale covid. settimana dall'11 al 17 luglio 2022
 
Influenza 16 01 2009
Influenza  16 01 2009Influenza  16 01 2009
Influenza 16 01 2009
 
Report Tbc piemonte 2016
Report Tbc piemonte 2016Report Tbc piemonte 2016
Report Tbc piemonte 2016
 
PPT De lorenzo "Multidrug-resistant TB"
PPT De lorenzo "Multidrug-resistant TB"PPT De lorenzo "Multidrug-resistant TB"
PPT De lorenzo "Multidrug-resistant TB"
 
Sic COVID-19
Sic COVID-19Sic COVID-19
Sic COVID-19
 
Report settimanale covid. Settimana dal 1 al 7 agosto 2022
Report settimanale covid. Settimana dal 1 al 7 agosto 2022Report settimanale covid. Settimana dal 1 al 7 agosto 2022
Report settimanale covid. Settimana dal 1 al 7 agosto 2022
 
Le infezioni difficili in terapia intensiva
Le infezioni difficili in terapia intensivaLe infezioni difficili in terapia intensiva
Le infezioni difficili in terapia intensiva
 

More from StopTb Italia

PPT Messa "Un tributo pagato dall'arte"
PPT Messa "Un tributo pagato dall'arte"PPT Messa "Un tributo pagato dall'arte"
PPT Messa "Un tributo pagato dall'arte"
StopTb Italia
 
PPT Rizzardini "HAART, sostenibilità di un miracolo"
PPT Rizzardini "HAART, sostenibilità di un miracolo"PPT Rizzardini "HAART, sostenibilità di un miracolo"
PPT Rizzardini "HAART, sostenibilità di un miracolo"
StopTb Italia
 
PPT Ranieri "HIV e TB in carcere"
PPT Ranieri "HIV e TB in carcere"PPT Ranieri "HIV e TB in carcere"
PPT Ranieri "HIV e TB in carcere"
StopTb Italia
 
PPT Rusconi "Le multiresistenze dell'HIV/AIDS"
PPT Rusconi "Le multiresistenze dell'HIV/AIDS"PPT Rusconi "Le multiresistenze dell'HIV/AIDS"
PPT Rusconi "Le multiresistenze dell'HIV/AIDS"
StopTb Italia
 
PPT Motta "La farmacologia clinica nella infezione e coinfezione TB/HIV"
PPT Motta "La farmacologia clinica nella infezione e coinfezione TB/HIV"PPT Motta "La farmacologia clinica nella infezione e coinfezione TB/HIV"
PPT Motta "La farmacologia clinica nella infezione e coinfezione TB/HIV"
StopTb Italia
 
PPT Concia "Localizzazioni extrapolmonari nella coinfezione"
PPT Concia "Localizzazioni extrapolmonari nella coinfezione"PPT Concia "Localizzazioni extrapolmonari nella coinfezione"
PPT Concia "Localizzazioni extrapolmonari nella coinfezione"
StopTb Italia
 
PPT Lapadula "Clinica e terapia in TB/HIV"
PPT Lapadula "Clinica e terapia in TB/HIV"PPT Lapadula "Clinica e terapia in TB/HIV"
PPT Lapadula "Clinica e terapia in TB/HIV"
StopTb Italia
 
PPT Bonora "Clinica e terapia dell'HIV"
PPT Bonora "Clinica e terapia dell'HIV"PPT Bonora "Clinica e terapia dell'HIV"
PPT Bonora "Clinica e terapia dell'HIV"
StopTb Italia
 
PPT Cirillo "La diagnosi di tubercolosi"
PPT Cirillo "La diagnosi di tubercolosi"PPT Cirillo "La diagnosi di tubercolosi"
PPT Cirillo "La diagnosi di tubercolosi"
StopTb Italia
 
PPT Gori "Immunologia TB/HIV"
PPT Gori "Immunologia TB/HIV"PPT Gori "Immunologia TB/HIV"
PPT Gori "Immunologia TB/HIV"
StopTb Italia
 
PPT Castelli "Dall'HIV all'AIDS fino alla coinfezione: una diagnosi difficile?"
PPT Castelli "Dall'HIV all'AIDS fino alla coinfezione: una diagnosi difficile?"PPT Castelli "Dall'HIV all'AIDS fino alla coinfezione: una diagnosi difficile?"
PPT Castelli "Dall'HIV all'AIDS fino alla coinfezione: una diagnosi difficile?"
StopTb Italia
 
PPT Bocchino "Diagnosi dell'infezione tubercolare"
PPT Bocchino "Diagnosi dell'infezione tubercolare"PPT Bocchino "Diagnosi dell'infezione tubercolare"
PPT Bocchino "Diagnosi dell'infezione tubercolare"
StopTb Italia
 
PPT Angarano "Storia naturale dell'HIV"
PPT Angarano "Storia naturale dell'HIV"PPT Angarano "Storia naturale dell'HIV"
PPT Angarano "Storia naturale dell'HIV"
StopTb Italia
 
PPT Casali "Storia naturale della TB"
PPT Casali "Storia naturale della TB"PPT Casali "Storia naturale della TB"
PPT Casali "Storia naturale della TB"
StopTb Italia
 
PPT Pezzotti "Epidemiologia dell'HIV"
PPT Pezzotti "Epidemiologia dell'HIV"PPT Pezzotti "Epidemiologia dell'HIV"
PPT Pezzotti "Epidemiologia dell'HIV"
StopTb Italia
 
PPT Matteelli "Epidemiologia della TB"
PPT Matteelli "Epidemiologia della TB"PPT Matteelli "Epidemiologia della TB"
PPT Matteelli "Epidemiologia della TB"
StopTb Italia
 
PPT Galli "Storia dell'HIV"
PPT Galli "Storia dell'HIV"PPT Galli "Storia dell'HIV"
PPT Galli "Storia dell'HIV"
StopTb Italia
 
PPT Perozziello "La Tubercolosi nella medicina e nella cultura: storia e rifl...
PPT Perozziello "La Tubercolosi nella medicina e nella cultura: storia e rifl...PPT Perozziello "La Tubercolosi nella medicina e nella cultura: storia e rifl...
PPT Perozziello "La Tubercolosi nella medicina e nella cultura: storia e rifl...
StopTb Italia
 
Programma "TB e AIDS: due storie parallele", 21-22 Marzo 2014 Milano
Programma "TB e AIDS: due storie parallele", 21-22 Marzo 2014 MilanoProgramma "TB e AIDS: due storie parallele", 21-22 Marzo 2014 Milano
Programma "TB e AIDS: due storie parallele", 21-22 Marzo 2014 Milano
StopTb Italia
 
Malattie Infettive Asl Milano, Num. 01.2014, Tubercolosi
Malattie Infettive Asl Milano, Num. 01.2014, TubercolosiMalattie Infettive Asl Milano, Num. 01.2014, Tubercolosi
Malattie Infettive Asl Milano, Num. 01.2014, Tubercolosi
StopTb Italia
 

More from StopTb Italia (20)

PPT Messa "Un tributo pagato dall'arte"
PPT Messa "Un tributo pagato dall'arte"PPT Messa "Un tributo pagato dall'arte"
PPT Messa "Un tributo pagato dall'arte"
 
PPT Rizzardini "HAART, sostenibilità di un miracolo"
PPT Rizzardini "HAART, sostenibilità di un miracolo"PPT Rizzardini "HAART, sostenibilità di un miracolo"
PPT Rizzardini "HAART, sostenibilità di un miracolo"
 
PPT Ranieri "HIV e TB in carcere"
PPT Ranieri "HIV e TB in carcere"PPT Ranieri "HIV e TB in carcere"
PPT Ranieri "HIV e TB in carcere"
 
PPT Rusconi "Le multiresistenze dell'HIV/AIDS"
PPT Rusconi "Le multiresistenze dell'HIV/AIDS"PPT Rusconi "Le multiresistenze dell'HIV/AIDS"
PPT Rusconi "Le multiresistenze dell'HIV/AIDS"
 
PPT Motta "La farmacologia clinica nella infezione e coinfezione TB/HIV"
PPT Motta "La farmacologia clinica nella infezione e coinfezione TB/HIV"PPT Motta "La farmacologia clinica nella infezione e coinfezione TB/HIV"
PPT Motta "La farmacologia clinica nella infezione e coinfezione TB/HIV"
 
PPT Concia "Localizzazioni extrapolmonari nella coinfezione"
PPT Concia "Localizzazioni extrapolmonari nella coinfezione"PPT Concia "Localizzazioni extrapolmonari nella coinfezione"
PPT Concia "Localizzazioni extrapolmonari nella coinfezione"
 
PPT Lapadula "Clinica e terapia in TB/HIV"
PPT Lapadula "Clinica e terapia in TB/HIV"PPT Lapadula "Clinica e terapia in TB/HIV"
PPT Lapadula "Clinica e terapia in TB/HIV"
 
PPT Bonora "Clinica e terapia dell'HIV"
PPT Bonora "Clinica e terapia dell'HIV"PPT Bonora "Clinica e terapia dell'HIV"
PPT Bonora "Clinica e terapia dell'HIV"
 
PPT Cirillo "La diagnosi di tubercolosi"
PPT Cirillo "La diagnosi di tubercolosi"PPT Cirillo "La diagnosi di tubercolosi"
PPT Cirillo "La diagnosi di tubercolosi"
 
PPT Gori "Immunologia TB/HIV"
PPT Gori "Immunologia TB/HIV"PPT Gori "Immunologia TB/HIV"
PPT Gori "Immunologia TB/HIV"
 
PPT Castelli "Dall'HIV all'AIDS fino alla coinfezione: una diagnosi difficile?"
PPT Castelli "Dall'HIV all'AIDS fino alla coinfezione: una diagnosi difficile?"PPT Castelli "Dall'HIV all'AIDS fino alla coinfezione: una diagnosi difficile?"
PPT Castelli "Dall'HIV all'AIDS fino alla coinfezione: una diagnosi difficile?"
 
PPT Bocchino "Diagnosi dell'infezione tubercolare"
PPT Bocchino "Diagnosi dell'infezione tubercolare"PPT Bocchino "Diagnosi dell'infezione tubercolare"
PPT Bocchino "Diagnosi dell'infezione tubercolare"
 
PPT Angarano "Storia naturale dell'HIV"
PPT Angarano "Storia naturale dell'HIV"PPT Angarano "Storia naturale dell'HIV"
PPT Angarano "Storia naturale dell'HIV"
 
PPT Casali "Storia naturale della TB"
PPT Casali "Storia naturale della TB"PPT Casali "Storia naturale della TB"
PPT Casali "Storia naturale della TB"
 
PPT Pezzotti "Epidemiologia dell'HIV"
PPT Pezzotti "Epidemiologia dell'HIV"PPT Pezzotti "Epidemiologia dell'HIV"
PPT Pezzotti "Epidemiologia dell'HIV"
 
PPT Matteelli "Epidemiologia della TB"
PPT Matteelli "Epidemiologia della TB"PPT Matteelli "Epidemiologia della TB"
PPT Matteelli "Epidemiologia della TB"
 
PPT Galli "Storia dell'HIV"
PPT Galli "Storia dell'HIV"PPT Galli "Storia dell'HIV"
PPT Galli "Storia dell'HIV"
 
PPT Perozziello "La Tubercolosi nella medicina e nella cultura: storia e rifl...
PPT Perozziello "La Tubercolosi nella medicina e nella cultura: storia e rifl...PPT Perozziello "La Tubercolosi nella medicina e nella cultura: storia e rifl...
PPT Perozziello "La Tubercolosi nella medicina e nella cultura: storia e rifl...
 
Programma "TB e AIDS: due storie parallele", 21-22 Marzo 2014 Milano
Programma "TB e AIDS: due storie parallele", 21-22 Marzo 2014 MilanoProgramma "TB e AIDS: due storie parallele", 21-22 Marzo 2014 Milano
Programma "TB e AIDS: due storie parallele", 21-22 Marzo 2014 Milano
 
Malattie Infettive Asl Milano, Num. 01.2014, Tubercolosi
Malattie Infettive Asl Milano, Num. 01.2014, TubercolosiMalattie Infettive Asl Milano, Num. 01.2014, Tubercolosi
Malattie Infettive Asl Milano, Num. 01.2014, Tubercolosi
 

PPT Altieri "Hospital and outpatient treatments"

  • 1. TUBERCOLOSI: UNA MALATTIA COMPLESSA VILLA REALE - MONZA 14-15 OTTOBRE 2011 Trattamenti ospedalieri e ambulatoriali Alfonso Maria Altieri UOC broncopneumologia e tisiologia Az. Osp. S.Camillo-Forlanini Roma
  • 2. Per la TB ? LA TUBERCOLOSI È UNA MALATTIA INFETTIVA CONTAGIOSA A TRASMISSIONE AEREA
  • 3. Modalità di trasmissione degli agenti infettivi emessi con le secrezioni respiratorie 1m
  • 4. Trasmissione per via aerea  Si verifica per la disseminazione nell’aria ambiente di nuclei di goccioline (droplet nuclei di diametro <5 micron) espulse dalle vie respiratorie;  I droplet nuclei vengono generati dall’atto del parlare, starnutire o tossire, o anche durante l’esecuzione di procedure mediche (aspirazione, broncoscopia, induzione dell’espettorato, altro);  I droplet nuclei possono permanere sospesi nell’aria per lungo tempo, ovvero essere risospesi dalle polveri;  La trasmissione dei droplet nuclei può avvenire anche in tempi molto successivi alla loro espulsione nonché in locali diversi da quello in cui sono stati generati;  Esempi di patologie infettive a trasmissione aerea sono rappresentati dalla tubercolosi (polmonare e laringea), dalla varicella e dal morbillo.
  • 5.  Non nota la carica minima infettante per l’uomo  E’ stimato che per ogni singolo caso di malattia attiva vengono infettati 10 soggetti esposti/anno  Solo il 10% dei soggetti infettati sviluppa una TB attiva  Il 30-40% dei nuovi casi di malattia è causato dalla recente trasmissione di M.tuberculosis
  • 6. Fattori/condizioni favorenti la trasmissione dell’infezione tubercolare  Contagiosità del caso indice (carica bacillare nell’espettorato)  Ambiente in cui avviene l’esposizione  Durata dell’esposizione  Virulenza dell’organismo infettante  Suscettibilità dell’ospite
  • 7. Relazione tra intensità dell’esposizione e sviluppo di infezione da M.tuberculosis Origine e dimensione Percentuale di convertitori (PPD-positivi) tra della popolazione di studio i contatti di pazienti affetti da TB attiva Coltura Coltura BAAR negativa1 positiva2 positiva3 Inghilterra (709 contatti) 18 27 65 Canada (1876 contatti) 26 26 45 Olanda (148 contatti) 8 5 50 1 Caso indice con TB clinicamente attiva BAAR-, coltura – (<30-100 cfu/ml) 2 Caso indice con TB attiva BAAR-, coltura + (<5-10.000 cfu/ml) 3 Caso indice con TB attiva BAAR+ (>5-10.000 cfu/ml)
  • 8.  Studi epidemiologici su soggetti esposti, condotti negli anni 1960-70, suggeriscono che i pazienti affetti da TB sputo-negativa sono da considerarsi “meno” infettivi di quelli con malattia bacillifera Studio di epidemiologia molecolare condotto a San Francisco su 1359 isolati clinici di M.tuberculosis Identificazione di 71 cluster, di cui 28 da attribuirsi a casi di TB sputo-negativa Di 183 casi secondari identificati, 32 erano associati a casi di TB non bacillifera Stima trasmissibilità TB sputo-negativa =17% Lancet, 1999
  • 9. TB-MDR: virulenza e fitness micobatterico  Evidenze sperimentali in vitro suggeriscono che la vitalità/sopravvivenza di ceppi farmaco-resistenti di Mtb è inferiore a quella di ceppi sensibili di controllo (Infect Immun, 1995)  La virulenza di ceppi resistenti all’ INI è ridotta in modelli animali di guinea pigs (ridotta attività catalasica-perossidasica) (J Infect Dis, 1998)  Alcuni studi di epidemiologia molecolare suggeriscono che la contagiosità/trasmissibilità dei ceppi farmaco-resistenti è bassa (ridotta frequenza di fenomeni di clustering) (Infect Dis, 1997; Arch Intern Med, 2000; Am J Respir Crit Care Med, 2002)
  • 10. Dove va gestito il paziente con tubercolosi ?
  • 11. Ospedalizzazione…si! Ospedalizzazione…no! Il luogo in cui trattare la TB è molto dibattuto.  Sempre ricovero in ambiente ospedaliero in regime di isolamento ?  Isolamento domiciliare-gestione ambulatoriale solo in particolari condizioni?
  • 12.  Rosenblum e coll. hanno stimato che il tasso di ospedalizzazione per TB polmonare negli USA era aumentato di 2-volte nel periodo 1985-1990 con un incremento della spesa sanitaria di 3.2-volte (Ann Intern Med, 1994)  Uno studio retrospettivo condotto negli USA da Brown e coll. ha messo in evidenza che l’ospedalizzazione per TB polmonare (degenza media 19.9 giorni) rappresentava il 60% della spesa globale per TB nel 1991 (Arch Intern Med, 1995)  Gomes e coll. hanno recentemente dimostrato che solo il 42% della spesa per ospedalizzazione per TB polmonare viene rimborsata secondo DRG in Portogallo (Rev Port Pneumol, 2003)
  • 13. La gestione del caso TB, oggi  OMS: – attuazione di strategie tipo DOT (direct observed therapy) in regime ambulatoriale nei Paesi ad alta incidenza di malattia (>100 casi/100.000/anno) • considerevole risparmio di risorse economiche  CDC (1994): - any patient suspected of having or known to have infectious TB should be placed in a TB single-bed isolation room that has currently recommended ventilation characteristics… …TB isolation room should be maintained under negative pressure
  • 14. La gestione del caso TB, oggi in Italia  Le Linee guida del Ministero della Salute (D.L. 31 marzo 1998)raccomandano l’ospedalizzazione in caso di: – malattia severa (meningite, TB miliare) – soggetto immunocompromesso – sospetta o accertata farmaco-resistenza – nei casi di malattia bacillifera per i quali non sia possibile attuare l’isolamento domiciliare
  • 16. AGGIORNAMENTO DELLE RACCOMANDAZIONI PER LE ATTIVITÀ DI CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSI “ Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale” Anno 2009 Prima dell’era antibiotica l’ospedalizzazione veniva considerata un requisito indispensabile per il trattamento dei pazienti affetti da TB contagiosa. Con l’avvento della terapia farmacologica moderna divenne evidente che un paziente poteva essere trattato con successo persino al domicilio. Numerosi studi controllati, tra i quali il “Madras study”, hanno dimostrato che non vi era alcuna differenza nei tassi di guarigione e nella diffusione dell’infezione nei pazienti curati al domicilio. Allo stato attuale alcune linee guida internazionali e le stesse linee guida nazionali pubblicate nel 1998 danno l’indicazione del ricovero dei pazienti tubercolari centrata sull’aspetto assistenziale (gravità del quadro clinico) e sociale (capacità di assumere con regolarità la terapia farmacologica)
  • 17. RACCOMANDAZIONI Considerazioni cliniche, sociali, ed abitative. Isolamento domiciliare Il sospetto e/o la diagnosi di TB respiratoria non costituisce di per sé motivo di ricovero in Ospedale ai fini del prosieguo dell’iter diagnostico o per le cure, a meno che non lo richiedano : - le condizioni cliniche, - vi siano condizioni socio-demografiche del paziente (es. pazienti senza fissa dimora, conviventi di soggetti immunodepressi o di bambini di età ≤ 5 anni, residenza in comunità) che non sia possibile modificare o rispetto alle quali non siano praticabili soluzioni alternative. Se il paziente non viene ricoverato vanno resi disponibili servizi territoriali che gestiscano il trattamento, verifichino le condizioni abitative, e controllino l’aderenza del paziente alla prescrizioni clinico terapeutiche e comportamentali. I pazienti con nota o sospetta TB MDR vanno generalmente ricoverati in Ospedale. Qualora non sussistano criteri clinici che motivino il ricovero, può essere valutato se sussistano i criteri per l’isolamento domiciliare (il paziente vive da solo, è in grado di assumere la terapia, accetta l’isolamento domiciliare e sono disponibili servizi territoriali in grado di garantire la prosecuzione della cura e l’isolamento stesso).
  • 18. Chi va posto in isolamento? Tradizionalmente tutti i pazienti con TB contagiosa sospetta o accertata devono essere accolti separatamente e possibilmente in isolamento respiratorio per minimizzare la possibilità di trasmissione dell’infezione fino a che non sia stata esclusa una malattia tubercolare o venga somministrato un trattamento congruo per un periodo di almeno 2 settimane durante il quale si sia dimostrato un miglioramento clinico.
  • 19. RACCOMANDAZIONI Criteri per stabilire l’indicazione all’isolamento - Criteri di sospensione dell’isolamento Se ricoverato in Ospedale, un paziente con sospetta TB va posto in isolamento respiratorio. Il paziente con “sospetta” TB respiratoria posto in isolamento respiratorio deve permanervi fino a quando sia stata esclusa una diagnosi di TB. I pazienti ricoverati in Ospedale per i quali sia posta una diagnosi di TB respiratoria e che abbiano un esame microscopico dell’espettorato positivo per BAAR, devono permanere in isolamento fino a quando non abbiano completato almeno 2 settimane di terapia appropriata, stiano migliorando clinicamente ed abbiano tre espettorati consecutivi negativi all’esame microscopico per BAAR, raccolti in giorni diversi. I pazienti ricoverati in Ospedale per i quali sia posta una diagnosi di TB respiratoria e che non abbiano mai presentato positività per BAAR all’esame microscopico dell’espettorato (avendone eseguiti almeno tre ed indipendentemente dai risultati di esami microscopici su BAL o di esami molecolari su campioni respiratori) devono permanere in isolamento fino a quando non abbiano completato almeno 2 settimane di terapia appropriata e stiano migliorando clinicamente.
  • 20. I bambini e gli adolescenti di ogni età che presentino caratteristiche di malattia simili a quelle dell’adulto (ad es. tosse produttiva e lesioni cavitarie o lesioni estese del lobo superiore alla radiografia del torace) dovranno essere considerati potenzialmente contagiosi al momento della diagnosi. I bambini con sospetta o provata TB congenita dovranno essere considerati contagiosi. Pazienti con “TB MDR sospetta o accertata” dovrebbero proseguire l’isolamento finché non si sia ottenuto un esame colturale negativo di campioni respiratori ovvero si dimostri che la TB è causata da un ceppo non MDR e ricorrano le condizioni sopra descritte per la sospensione dell’isolamento.
  • 21. Quali sono le modalità di attuazione dell’isolamento respiratorio? Il controllo ambientale per la riduzione della trasmissione della TB in ambito assistenziale può essere attuato isolando il paziente semplicemente in una stanza con finestra oppure mediante tecnologie che aiutano a rimuovere o ad inattivare M. tuberculosis mediante la ventilazione a pressione negativa. Questi provvedimenti contribuiscono a prevenire la diffusione e la concentrazione dei microrganismi nell’aria.
  • 22. RACCOMANDAZIONI L’isolamento in stanze a pressione negativa è necessario per: - pazienti con TB MDR sospetta o accertata - pazienti con TB respiratoria in reparti nei quali siano ordinariamente presenti pazienti gravemente immunodepressi (ad esempio pazienti con AIDS). Ai pazienti ricoverati in isolamento respiratorio per TB contagiosa, accertata o sospetta, deve essere richiesto, con spiegazioni adeguate, di indossare una maschera chirurgica ogni qualvolta escano dalla stanza. E’ auspicabile che i pazienti con TB MDR sospetta o accertata non lascino la stanza se non per motivi strettamente assistenziali.
  • 23. Il luogo in cui trattare la TB è molto dibattuto ! E’ stato stimato che, in aree a bassa prevalenza, per ogni paziente affetto da TB attiva, 92 casi sospetti vengono impropriamente isolati (VPP <1.1%), con considerevole incremento della spesa sanitaria (Scott B. Arch Intern Med, 1994) La tardiva identificazione dei casi di TB attiva costituisce tuttavia un problema di non minore gravità (Weinberger JR. Chest, 2005) Uno studio retrospettivo ha documentato che nell’ambito di un “outbreak” tubercolare, solo l’8.6% dei pazienti isolati era affetto da TB, mentre il 19% dei casi di malattia non era stato isolato all’ingresso (Tokars JI. Infect Control Hosp Epidemiol, 2001)
  • 25. GUIDELINES FOR ISOLATION PRECAUTIONS: PREVENTING TRANSMISSION OF INFECTIOUS AGENTS IN HEALTHCARE SETTINGS, 2004
  • 26. Precauzioni standard • Lavaggio delle mani • Uso dei guanti • Uso della mascherina • Uso del camice • Manipolazione e smaltimento di campioni biologici e oggetti taglienti • Smaltimento dei rifiuti • Pulizia e disinfezione degli ambienti
  • 27. Dispositivi di protezione individuale (DPI) Le mascherine chirurgiche standard sono utili per ridurre l’emissione di particelle potenzialmente contagiose ma non proteggono dalla inalazione delle stesse (efficienza inferiore al 50% nella filtrazione di particelle di diametro compreso tra 1-5 micron). Sono pertanto indicate nei pazienti bacilliferi per impedire la eventuale trasmissione dell’infezione. Le maschere filtranti facciali proteggono efficacemente dall’inalazione di aerosol potenzialmente contaminati ma non filtrano l’aria espirata. Sono pertanto indicate per la protezione degli esposti (operatori sanitari, familiari). Devono essere prescritte con l’indicazione del livello di protezione più adeguato al rischio. La normativa europea (UNI EN 149) suddivide i filtranti facciali in: • filtri facciali FFP1S che garantiscono l’80% del filtraggio • filtri facciali FFP2S che garantiscono il 94% del filtraggio (DIPR di classe II) • filtri facciali FFP3S L che garantiscono il 98% del filtraggio (DIPR di classe III)
  • 28. Precauzioni da adottare in ambito ospedaliero in caso di malattia infettiva a trasmissione aerea Altre norme comportamentali: • indicare all’esterno della stanza lo stato di isolamento respiratorio • istruire il paziente sulle norme igieniche da osservare • il paziente deve soggiornare nella stanza di degenza, la cui porta deve rimanere chiusa • limitare gli spostamenti del paziente, che per l’occorrenza deve indossare la mascherina chirurgica • in caso di non disponibilità di camera singola, più pazienti affetti dalla stessa patologia possono condividere la stessa stanza • regolamentare l’accesso dei visitatori ed informarli sulle norme igieniche da osservare
  • 30. RACCOMANDAZIONI I pazienti ricoverati in Ospedale per i quali sia posta una diagnosi di TB respiratoria e che abbiano un esame microscopico dell’espettorato positivo per BAAR, devono permanere in isolamento fino a quando non abbiano completato almeno 2 settimane di terapia appropriata, stiano migliorando clinicamente ed abbiano tre espettorati consecutivi (ovvero un aspirato gastrico) negativi all’esame microscopico per BAAR, raccolti in giorni diversi. Pazienti con TB MDR sospetta o accertata dovrebbero proseguire l’isolamento finché non si sia ottenuto un esame colturale negativo di campioni respiratori ovvero si dimostri che la TB è causata da un ceppo non MDR e ricorrano le condizioni sopra descritte per la sospensione dell’isolamento.
  • 31. Linee guida del Ministero della Salute Linee guida(D.L. 31 marzo 1998)della Salute del Ministero (D.L. 31 marzo 1998) (D.L. 31 marzo 1998) La contagiosita' e' piu' elevata in caso di presenza di tosse, di lesioni polmonari escavative e di positivita' della ricerca dei bacilli alcool-acido resistenti (BAAR) nell'esame diretto dell'espettorato. La terapia specifica fa rapidamente diminuire la contagiosita' dei pazienti con TB tuttavia il tempo richiesto per la fine della contagiosita' e' molto variabile e quindi la decisione di interrompere l'isolamento va presa caso per caso. In termini generali si puo' ritenere che un paziente che abbia assunto la terapia per 2-3 settimane, abbia una risposta clinica positiva al trattamento ed abbia tre esami diretti dell'espettorato consecutivi negativi per BAAR sia da considerare non piu' contagioso e non necessiti quindi piu' di isolamento. Particolare attenzione va posta alla decisione di interrompere l'isolamento quando il paziente con TB e' ricoverato in reparti che ospitano soggetti immunodepressi o si Sospetti una TB MDR
  • 32. Quanti campioni di espettorato sono necessari per definire la contagiosità del paziente tubercolare ai fini della sospensione dell’isolamento respiratorio?
  • 33. Recenti osservazioni suggeriscono che la negatività dell’esame microscopico su soli DUE campioni di espettorato potrebbe costituire criterio/indicazione sufficiente per la sospensione dell’isolamento respiratorio - nella gestione di casi di sospetta TB attiva - casi bacilliferi in corso di adeguato trattamento farmacologico in aree a bassa prevalenza tubercolare Telzak EE, Clin Infect Dis 1997; Craft DW, J Clin Microbiol 2000; Mathew P, J Clin Microbiol 2002; Mixides G, Chest 2005
  • 34. Quando si può dimettere Il Paziente? La decisione di dimettere un paziente dall’ospedale è un atto che richiede un pianificazione multidisciplinare volta a monitorizzare i processi e gli esiti di cura del paziente e a minimizzare la possibilità di trasmissione dell’infezione a soggetti suscettibili.
  • 35. RACCOMANDAZIONI La decisione di dimettere il paziente deve essere basata sulla valutazione delle condizioni cliniche. Il paziente potrà essere trattenuto in Ospedale fino al realizzarsi delle condizioni che consentano la sospensione dell’isolamento qualora la dimissione al domicilio costituisca rischio per la comunità o i conviventi (es. pazienti senza fissa dimora, conviventi di soggetti immunodepressi o di bambini di età ≤ 5 anni, presenza di conviventi non precedentemente esposti, residenza in comunità) o quando non sia possibile una adeguata prosecuzione delle cure a domicilio. Nel caso in cui una persona sia affetta da una forma di TB contagiosa, non intenda sottoporsi alle terapie necessarie e rappresenti un pericolo per la salute pubblica, una volta espletate tutte le possibilità alternative, compresa la somministrazione di farmaci sotto osservazione diretta, si può proporre all’autorità sanitaria che venga disposto il ricovero coatto ai sensi del Testo Unico delle Legge Sanitaria.
  • 36. I pazienti con TB respiratoria potranno essere dimessi dall’Ospedale qualora lo consentano le condizioni cliniche quando abbiano completato almeno 2 settimane di terapia appropriata e stiano migliorando clinicamente. Per i pazienti con TB MDR può essere comunque presa in considerazione la dimissione ove sia presente un chiaro miglioramento clinico e si siano ottenuti tre espettorati consecutivi negativi all’esame microscopico per BAAR, raccolti in giorni diversi.
  • 37. Il trattamento della malattia tubercolare: in quale “setting”? Conclusioni Rapida diagnosi & trattamento corretto