Surat keterangan ini diberikan kepada Basuni Dani Fajar Fauzi untuk bepergian dari desa Karangcangkring, Kecamatan Kedungpring, Kabupaten Lamongan ke Desa Canggu, Kecamatan Kuta Utara, Kabupaten Badung, Bali pada tanggal 15 Januari 2014 untuk keperluan bekerja.