SURAT KETERANGAN DOMISILI

1. PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN MALINGPING
KANTOR DESA SANGHIANG
JL. Raya Sanghiang Km. 1 Bolang-malingping 42391
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomer:471/306/2039/IX/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Sanghiang Kecamatan Malingping
Kabupaten Lebak Profinsi Banten, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SUWARJO.
Tempat Tgl Lahir : Banjarnegara 04-07-1962
Jenis kelamin : Laki Laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wirasawasta
Alamat : Kp. Jarhanak Rt.006 Rw.002
Desa Sanghiang Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak
Adalah benar warga masyarakat Desa Sanghiang Kecamatan Malingping Kabupaten
Lebak Profinsi Banten, dan berdomisili di alamat tersebut di atas.
Demikian SURAT KETERANGAN DOMISILI ini kami buat atas dasar yang sebenarnya
kepada pihak terkait mohon maklum adanya.
Sanghiang, 22-09-2015
a/n Kepala Desa Sanghiang
Sekretaris
KOMARUDIN
NIP.196707062009061001